Сообщений в теме: 54

[Edwin]

В преддверии нового года предлагаю всем желающим поучаствовать в новом проекте в рамках доказательной медицины в СМЭ. Проект предлагаю стартануть в январе 2011. А пока обменяться смутными идеями как и чего.

Идея простая по задумке, но очень непростая по выполнению и требует напряга многих участников с критическими и другими предложениями.

При освидетельствовании живых лиц часто встаёт вопрос о наличии сотрясения головного мозга. Ответ на него приходится давать после анализа клинической картины. Она часто смазана и плохо отражена в первичной мед. документации.

Всё чаще и чаще больных обследуют на КТ и дают описания находкам, причём нередко вразрез с клинической картиной.

Предлагаю совместными усилиями разработать каталог признаков, которые следует искать/находить при исследовании потерпевшего с подозрением на сотрясение, ушиб головного мозга.

После создания такого каталога предлагаю дать количественную оценку (в баллах наверное) каждому признаку и создать некую шкалу по типу APGAR у акушеров. Смутно припоминаю, что встречал я как-то работу в этом направлении со статистикой, но чья она была, убей не помню.

Т.е. было бы неплохо сделать совместными усилиями обзор литературы на эту тему чтобы велосипедов, особо, не выдумывать. Потом накидать каталог признаков, каждый их них обсудить на предмет важности с точки зрения практики, а потом статистически это всё пригладить и попробовать на конкретных примерах.

Так что кто хочет в этой затее участвовать, прошу прямо тут и выссказываться и делать предложения....

[myt]

Давайте начнем с вопроса, у кого что есть по данной теме.

• Воскресенская О.Н., Шоломов И.И. Методы нейровизуализации в диагностике последствий легкой черепно-мозговой травмы // Судебно-медицинская экспертиза. -№4, 2003. -стр. 10
  
• Поpоденко В.А., Будник В.Е. Значение гистохимических показателей каталазной активности эpитpоцитов для диагностики сотpясения и ушиба головного мозга легкой степени // Судебно-медицинская экспертиза №2 2002 стр. 7
  
• Гайвоpонская В.И., Майновская О.А. Диагностическая оценка основных пpизнаков кpисталлогpамм ликвоpа у живых лиц пpи чеpепно-мозговой тpавме pазной степени тяжести // Судебно-медицинская экспертиза №3 2000 стр. 7
  
• Сотрясение головного мозга / Б.А. Саркисян, Н.В, Бастуев, И.В. Паньков, B.C. Трубченков. — Новосибирск: Наука. Сибирская издательская фирма РАН, 2000. — 104с.
  
• Судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью при черепно-мозговой травме / Под. ред.: В.В.Колкутина. - М. : 2000. - 10 с.
  
• Пашинян Г.А., Тучик Е.С., Колбина Е.Ю. Судебно-медицинская оценка тяжести вpеда здоpовью пpи легкой чеpепно-мозговой тpавме в отдаленном пеpиоде // Судебно-медицинская экспертиза №5 2000 стр. 13
  
• Мартыщенко Ю.В., Мартыщенко К.К., Кудинова Е.Ю. Недостатки клинической диагностики алкогольного опьянения у лиц с сотрясением головного мозга // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Новосибирск, 1999. - Вып. 4. - С. 103-105.
  
• Мачинский П.А., Цыкалов В.К., Кудаев Н.П. К вопросу о степени аргументации диагноза "сотрясение головного мозга" в медицинской документации // Современные научные и практические разработки судебных медиков Мордовии // - Саранск, 1999. - В. 2. - С. 64 - 67.
  
• Бастуев Н.В., Паньков И.В., Саркисян Б.А. Сотрясение головного мозга // Клинические и судебно-медицинские аспекты. - Ханты-Мансийск, 1998. -III с.
  
• Коржевская В.Ф. Сотрясение мозга как причина смерти // // I съезд судебных медиков Латв. ССР. Тезисы докладов-Рига, 1985.- с. 239-241.
  
• Дралюк Н.С. Сотрясение головного мозга // Актуальные вопросы черепно-мозговой травмы и другой ургентной патологии при поражениях и заболеваниях нервной системы.-С. 15-19 (1981-1995???).
  
• Ворончук В.И. К оценке степени тяжести телесных повреждений при клиническом диагнозе <Сотрясение головного мозга> // Вопросы судебной медицины и экспертной практики. Чита, 1973, 5, 122-123.
  
• Кузнецова М.Г. Сотрясение головного мозга и его оценка в судебно-медицинской экспертизе // Материалы судебных медиков Казахстана. Алма-Ата. 1968, 159-161.
  
• Мельников Ю.Л. Сотрясение мозга в судебно-медицинском отношении // Вопросы судебно-медицинской экспертизы. М., 1958, 3, 142-144.
  
• Мельников Ю.Л. Экспертные критерии для определения тяжести несмертельных повреждений при диагнозе: <Сотрясение мозга> // Здравоохранение Белоруссии. 1956, 10, 40 - 44.
  
• Мельников Ю.Л. Экспертные критерии для определения тяжести несмертельных повреждений при диагнозе <Сотрясение мозга> // М., 1954.

[Konst&INN]

А почему только отечественные авторы? В своё время изучал лёгкую ЧМТ. Так оказалось, что в Европе иной подход к диагностике и классификации травмы.

[ТМВ]

myt (31.12.2010, 0:18) писал:

Вопрос - в достоверности диагностики и дифдиагностики диагноза СГМ клиницистами и в качестве предоставляемых медицинских документов. С этим у многих беда.

Подписываюсь.

И ещё вопрос о легитимности лечения установленного СГМ в хирургических стационарах.

Нигде не видел ни одного разумного объяснения, почему даже "чистые" сотрясы лежат в хирургии, а неврологи ходят к ним "в гости". Учитывая, что они, как правило, наведываются всего два раза за весь период, да ещё и смотрят, как попало, а то, что пишут при этом (если почерк разберешь) - глаза б мои не смотрели.

[for-for]

У меня есть разработка. Не помню откуда, но похоже, что пришла от военных экспертов. Уже много систематизировано.

Прикрепленные файлы

•  kriteri.rar (26,15К)
  Количество загрузок:: 142

[Maxim]

Во всех этих разработках дается полный перечень симптоматики, на которой надо делать свои выводы. Но в мед.документах мы видим лишь часть признаков, на которые можно ссылаться для доказательства.

Мне кажется самая, главная задача произвести выборку тех признаков, по которым мы уже конкретно можем определиться о какой-то форме ЧМТ.

Можно начать с СГМ - потом переходить уже дальше.

Что нужно, я так думаю:
1. Течение, длительность.
2. Субъективные признаки.
3. Объективные - лаб. методы.
4. Взаимозаменяемость симптомов для оценки (все врачи описывают по разному и не всегда полно).

Могу попробовать для СГМ сделать большую выборку всех симптомов с источниками, чтобы потом уже отсеивать что-то из них.

По литературе - есть методичка 1974 года, Колкутина метод.рекомендации, коментарии к правилам. Вроде и все.

[Alex]

ТМВ (31.12.2010, 9:06) писал:

И ещё вопрос о легитимности лечения установленного СГМ в хирургических стационарах.

Нигде не видел ни одного разумного объяснения, почему даже "чистые" сотрясы лежат в хирургии, а неврологи ходят к ним "в гости". Учитывая, что они, как правило, наведываются всего два раза за весь период, да ещё и смотрят, как попало, а то, что пишут при этом (если почерк разберешь) - глаза б мои не смотрели.

Дык сотряс это же травма, поэтому и лечится по хирургическому профилю. В идеале, конечно, должен сотряс лечиться в нейрохирургии, а за неимением таковой хотя бы в травме. У нас, к примеру, нет отдельного травматологического отделения и поэтому весь сотряс лежит в хирургии.

ЗЫ: у нас есть местные алгоритмы, постараюсь выложить на каникулах.

Сообщение отредактировал Alex: 31 Декабрь 2010 - 13:04

[ТМВ]

Alex (31.12.2010, 16:01) писал:

Дык сотряс это же травма, поэтому и лечится по хирургическому профилю. В идеале, конечно, должен сотряс лечиться в нейрохирургии, а за неимением таковой хотя бы в травме. У нас, к примеру, нет отдельного травматологического отделения и поэтому весь сотряс лежит в хирургии.

Именно это объяснение и кажется мне наиболее, как бы это?... сомнительным.

Никто не спорит, что сотряс - это травма! Но травма травме - рознь! В медицине (да и в юриспруденции) есть понятие - "душевная травма". И люди реально страдают и получают ТЯЖКИЙ вред здоровью (если доказано!) Но никому ведь в голову не приходит лечить такую травму в хирургии.

Это я к тому, что сотряс - травма неврологическая и лечит её по сути - невролог. Хирурги, как правило, в СГМ нихрена не петрят и пишут всякую лабуду, которую даже в основу заключения "ЛОЖИТЬ" западло. А неврологу - ему некогда всяких "хирургических" больных консультировать, пишет он от случая к случаю, "на коленке" (в начале и в конце), есссно, качество истории болезни ниже плинтуса, вот и вынуждены мы "снимать" диагноз...

[Konst&INN]

Нашел интересную статью. Нужно поискать более подробно:

Цитата

Таким образом, иммунологические и биохимические исследования выявили достоверное увеличение по сравнению с контрольной группой уровня ЦИК и ТБК-активных продуктов, наиболее выраженное в 1-е сутки после ЧМТ. Однако к моменту клинического выздоровления, т.е. исчезновения субъективной и объективной неврологической симптоматики, концентрация ЦИК и ТБК-активных продуктов хотя и снижается, но не достигает нормы. Что касается концентрации исследованных иммуноглобулинов, то выявить четких различий в динамике нам не удалось. Аналогичные данные при изучении уровня иммуноглобулинов получены у взрослых с ЧМТ [9, 10].

И ещё там же:

Цитата

Как видно из полученных данных, у больных в остром и отдаленном периодах ТБГМ, независимо от ведущего клинического синдрома, уровень секреции ИЛ-beta, ФНО-alpha, ИЛ-6 и ИЛ-4 отличается от такового у здоровых доноров. Статистически достоверно определено повышение уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-beta, ФНО-alpha и ИЛ-6 и понижение уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4.

Полученные данные свидетельствуют о том, что иммунный ответ при СГМ сопровождается активацией синтеза соответствующих цитокинов.

По-видимому, возникающие реакции иммунной системы приобретают патогенную направленность и в тканях развивается хронический деструктивный процесс, что проявляется усугублением течения ТМБМ и формированием различных последствий, ухудшающих исходы травмы мозга.

[Konst&INN]

ТМВ (31.12.2010, 10:06) писал:

И ещё вопрос о легитимности лечения установленного СГМ в хирургических стационарах.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН

Цитата

По мнению многих современных зарубежных и некоторых отечественных исследователей, СГМ – это амбулаторная травма и поэтому подлежит преимущественно лечению на дому. Однако необходимо неукоснительно соблюдать следующие условия:
• провести тщательный неврологический осмотр, обязательно подкрепленный данными КТ или МРТ для исключения очагового повреждения мозга;
• наличие клинического состояния больного с учетом его возраста и преморбида, не требующего активной медикаментозной терапии;
• наличие благоприятных домашних условий в сочетании с возможностью периодического врачебного контроля и срочной госпитализации при ухудшении состояния.

[Кузьмич]

Цитата

Вам указали на наличие повреждения вот и давайте ему свою судебно-медицинскую оценку.

Отлично! Эксперт-знай место. Раз невролог сказал-сотрясение, то внимай ему затаив дыхание. Ибо он специалист, а ты так-не пойми что. И не беда, что этот специалист, хорошо, если опишет хоть пару неврологических симптомов. А может и вообще без них. Может он конечно и слышал, что существуют медицинские стандарты диагностики и лечения и что диагноз должен быть подтвержден объективной клинической симптоматикой и результатами дополнительных методов обследования, а не высосан из пальца. А может и не слышал. Но в любом случае, он специалист!

[ТМВ]

Кузьмич (3.3.2011, 23:07) писал:

Отлично! Эксперт-знай место.

Погоди, Кузьмич!
Насколько я понимаю, уважаемый Гость_F предлагает заниматься только экспертной работой и только по тем нормативным актам, которые относятся непосредственно к СМЭ, например, по Критериям (а также УК, УПК и т.п., в частях, относящихся к экспертизам).

Иными словами, эксперт не должен быть неким третейским судьей с правом снятия любого, даже абсурдного, диагноза. Поставил хирург (не невролог) СГМ? А нам-то что? Даем ЛЕГКИЙ вред. И пусть в судах рубятся адвокаты, доказывая, что указанный диагноз не обоснован, приглашая всевозможных светил-консультантов, рассуждая о правомочности постановки СГМ... гинекологом, к примеру.

Возникший, в итоге, бардак, в итак уже непотребной системе судопроизводства РФ, рано или поздно всех приведет к мысли о снятии с экспертов "высокой" миссии экспертиз живых лиц. И поручат эту миссию, кому положено - клиницистам! К тому же, возникшая на этой основе практика вовсе не противоречит текущим нормам УПК, ибо экспертом может быть назначено любое лицо, компетенция которого по вопросу, требующему производства экспертизы, не вызывает сомнений у следствия и суда. В силу сложившейся в РФ практики, судебные медики, как наиболее "юридизированные", по умолчанию считаются самыми подходящими переводчиками сугубо медицинских понятий на общедоступный (юридический?) язык. Однако, незнание закона не освобождает от ответственности, в т.ч. и по ст. 307 УК. Отсюда логически вытекает необходимость для клиницистов заполнять пробелы в знаниях юриспруденции и повышать меру ответственности за свою деятельность, что, наверное, есть хорошо.

Если я верно понял мысль уважаемого Гостя_F, то у меня возникает только один вопрос:

Как быть в тех случаях , когда нет возможности однозначно вписать какой-либо "интересный" диагноз в пока ещё не заполненные дыры Критериев?

Сообщение отредактировал ТМВ: 03 Март 2011 - 20:57
дополнение

[Кузьмич]

Цитата

А Вы продолжайте зубоскалить. Говорят жизнь продлевает.

Вообще-то не я первый начал. А для чего эксперту приглашать другого специалиста? Во-первых, для такого "приглашения" существуют определенные условия. Так например, назначение комиссионной экспертизы. Во-вторых. При сомнении эксперта в обоснованности диагноза, он его просто не будет оценивать. И это не значит, что что эксперт отрицает наличие диагноза как такового. Это значит только, что данный диагноз не подтвержден тем, чем он должен быть подтвержден. Почувствуйте разницу. К примеру. Если потерпевший разово обращается в травмпункт и там ему на основании лишь жалоб на головную боль, травматолог ставит сотрясение головного мозга. Может эксперт принять данный диагноз? Нет. После этот же потерпевший ложится в стационар в профильное отделение. Там проводят все необходимые диагностические мероприятия, имеется объективная неврологическая симптоматика и т.п. Словом диагноз подтверждается. В таком случае, эксперт будет возражать? Нет, конечно. Больной один и тот же. Но оценка повреждений в данном случае, разная. И это ни в коем случае не свидетельствует от том, что при обращении в травмпункт у него не было сотрясения. Просто эксперт при оценке повреждений должен прежде всего оценивать объективную сторону. Или Вы предлагаете любому врачу верить просто на слово?

[Edwin]

Цитата

В Германии, например.

Приветствую, давно не заглядывали... Очень рад!

Ну а по сути вопроса... конечно сравнивать разные системы можно, но как показывает мой опыт, ничего это сторонам не даёт. Судебная медицина уж очень жёстко к правовой практике (причём даже не правовой законодательной базе, а именно к сложившейся практике) привязана.

В ФРГ я отношусь к выставленному клиницистом диагнозу очень осторожно. Лишь в очень явных случаях, когда я 100% могу доказать и объяснить ошибку в постановке диагноза я пишу особое мнение и не оцениваю диагноз, который был выставлен в клинике. Однако, это редкое исключение.

Бодаться с клиницистами на их территории у нас считается большой неосторожностью на грани с глупостью. Поэтому мы стараемся этого избегать. Из практических соображений куда проще брать клинические диагнозы на веру, ну а в случае чего указывать пальцем на клиницистов. Дело в том, что адвокаты у нас наглые сильно. Все мед. бумаги сами читают и свои представления имеют. При этом любой выгодный им диагноз будут защищать до последнего. Юридически мое заключение равно заключению любого клинициста. Мы оба выссказываем своё мнение. Суд решает... У нас просто опыта судебных заседаний больше, поэтому зная досконально всю бухгалтерию судебного крючкотворства мы легче убеждаем юристов в своей правоте, чем клиницисты. Т.е. побеждаем не столько мед. знаниями, сколько умениями понять суть юридического вопроса и его подоплёки.

[Valerich]

F..., рад приветствовать!

Давайте для начала отделим сложившуюся практику от того, что должно быть, по нашему мнению, в идеале.

Я, например, тоже абслютно согласен с тем, что в идеале диагноз, поставленный пациенту врачом, не должен вызывать никаких особых сомнений. Что это за система оказания медицинской помощи такая, если за каждым врачом нужен контролер, который будет всё проверять и перепроверять? Плохая это система! Плохая, в первую очередь, своей безответственностью перед пациентом... Эксперту бы только "перекодированием" уже имеющейся медицинской информации для юридических потребностей заниматься, а не лезть не в свое дело...

Однако сложившаяся на сегодняшний день практика имеет целый ряд особенностей, никак не укладывающихся, к сожалению, в такую систему.

Во-первых, врачи исходят из принципа гипердиагностики, а не из презумпции невиновности, действующей в юридическом пространстве. Так везде происходит, и благополучная Германия, наверняка, не является исключением. Вопрос в пределах этого "гипер". Каков предельный допустимый интервал такого отклонения?

Во-вторых, мы живем в условиях страховой (правильнее было бы сказать псевдостраховой) медицины. Страховая компания не будет оплачивать стационарное наблюдение пациента с подозрением на ... , особенно, если подозрение в итоге не подтвердилось. Руководство лечебного учреждения по понятным причинам тоже вряд ли погладит за это врача по голове. Опять же за что-то страховая заплатит больше, за что-то меньше. Что остается делать рядовому врачу в этой ситуации? Особенно если...

В-третьих, уголовную ответственность за дачу заведомо ложного заключения несет именно судебно-медицинский эксперт, а не врач-клиницист, который диагноз поставил. Иными словами, если представить себе гипотетическую ситуацию, когда доказано, что исходя из представленных данных эксперт понимал, что диагноз СГМ поставлен безосновательно, и тем не менее его подтвердил, то именно он будет подлежать уголовной ответственности. Врачу, вероятнее всего, вообще ничего не будет.

А что делать рядовому эксперту в этой ситуации?

Конечно, не стоит заниматься изобретением велосипеда. Никто здесь этого и не предлагал. Идея, на сколько я понял, как раз и заключалась в том, чтобы обратиться к опыту наших коллег клиницистов (невропатологов и нейрохирургов, офтальмологов, специалистов в области лучевой диагностики), проанализировать их научные наработки и попытаться понять, что они сами(!) считают обоснованным, а что нет. При необходимости у многих из нас есть возможности получить и очную консультацию весьма компетентных клиницистов. А по итогам сделать "каталог признаков" черепно-мозговой травмы, дабы было легче ориентироваться тому же рядовому СМЭ.

Так чем Вам не понравилась идея?

[Vil]

Valerich! Действительно, зачем изобретать велосипед? В любом учебнике по неврологии или руководсвте по нейрохирургии есть полный "каталог признаков". Но, как извесно, черт скрывается за нюансами. Консультант-невролог гораздо эфективнее разберется в описаной клинике с учетом именно нюансов (возраст, алкоголь, предыдущие ЧМТ) чем эксперт.

[ТМВ]

Vil (4.3.2011, 11:42) писал:

Действительно, зачем изобретать велосипед?

Определенный смысл есть.
Полагаю, что в итоге должна родиться некая методичка со стандартным набором признаков, регламентирующих снятие/постановку СГМ. Весьма полезная была бы весчь для районных СМЭ, лишенных возможности регулярного приглашения консультантов.

Поясню.

Как правило, в районной ЦРБ (мелкий городок) один (редко два) невролог. Будучи лечащим врачом, он консультантом, по идее, быть уже не может.
Снимаю, к примеру, я его СГМ. И пишу заключение: - нету нихрена!

Грамотный адвокат: "А поясните, уважаемый, почему это диагноз СГМ так небрежно выброшен?"

Полунеграмотный эксперт: "А давайте этого невролога в суд дёрнем и послушаем его обоснование."

Независимый судья: "Давайте!" Невролог прибыл.

Полунеграмотный эксперт: "Привет, коллега! (Здорово, вредитель! )"

Бледный невролог: "Чё надо?"

Полунеграмотный эксперт: "Тут... эта... вот... какими признаками ты руководствовался, выставляя такую херь?"

Бледный невролог: "Ну, а чё? То-сё... пятое-десятое..."

Вновь рожденная методичка: "Ряд признанных светил мировой неврологической науки и практики (см. пост № 2 данного топа) говорят, что в данном конкретном случае, уважаемый бледный районный невролог - к..., б..., п..., х... (непечатный эпитет)!!!"

Бледный невролог: "....???...!!!... ..."

Грамотный адвокат: "ЁПРСТ!"

Незвисимый судья: "Бл...!"

Полунеграмотный эксперт: "Ну что? Сначала по водке, затем по бабам?"

ЗАНАВЕС.

Извините, накипело...

Сообщение отредактировал ТМВ: 04 Март 2011 - 09:14