Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Критерии достоверности сотрясения головного мозга


Сообщений в теме: 54

#1 Edwin Отправлено 30 Декабрь 2010 - 20:36

  • tеаm
  • 6 247 сообщений
В преддверии нового года предлагаю всем желающим поучаствовать в новом проекте в рамках доказательной медицины в СМЭ. Проект предлагаю стартануть в январе 2011. А пока обменяться смутными идеями как и чего.

Идея простая по задумке, но очень непростая по выполнению и требует напряга многих участников с критическими и другими предложениями.

При освидетельствовании живых лиц часто встаёт вопрос о наличии сотрясения головного мозга. Ответ на него приходится давать после анализа клинической картины. Она часто смазана и плохо отражена в первичной мед. документации.

Всё чаще и чаще больных обследуют на КТ и дают описания находкам, причём нередко вразрез с клинической картиной.

Предлагаю совместными усилиями разработать каталог признаков, которые следует искать/находить при исследовании потерпевшего с подозрением на сотрясение, ушиб головного мозга.

После создания такого каталога предлагаю дать количественную оценку (в баллах наверное) каждому признаку и создать некую шкалу по типу APGAR у акушеров. Смутно припоминаю, что встречал я как-то работу в этом направлении со статистикой, но чья она была, убей не помню.

Т.е. было бы неплохо сделать совместными усилиями обзор литературы на эту тему чтобы велосипедов, особо, не выдумывать. Потом накидать каталог признаков, каждый их них обсудить на предмет важности с точки зрения практики, а потом статистически это всё пригладить и попробовать на конкретных примерах.

Так что кто хочет в этой затее участвовать, прошу прямо тут и выссказываться и делать предложения....

реклама

#2 myt Отправлено 30 Декабрь 2010 - 23:06

  • tеаm
  • 7 881 сообщений
Давайте начнем с вопроса, у кого что есть по данной теме.

  • Воскресенская О.Н., Шоломов И.И. Методы нейровизуализации в диагностике последствий легкой черепно-мозговой травмы // Судебно-медицинская экспертиза. -№4, 2003. -стр. 10
  • Поpоденко В.А., Будник В.Е. Значение гистохимических показателей каталазной активности эpитpоцитов для диагностики сотpясения и ушиба головного мозга легкой степени // Судебно-медицинская экспертиза №2 2002 стр. 7
  • Гайвоpонская В.И., Майновская О.А. Диагностическая оценка основных пpизнаков кpисталлогpамм ликвоpа у живых лиц пpи чеpепно-мозговой тpавме pазной степени тяжести // Судебно-медицинская экспертиза №3 2000 стр. 7
  • Сотрясение головного мозга / Б.А. Саркисян, Н.В, Бастуев, И.В. Паньков, B.C. Трубченков. — Новосибирск: Наука. Сибирская издательская фирма РАН, 2000. — 104с.
  • Судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью при черепно-мозговой травме / Под. ред.: В.В.Колкутина. - М. : 2000. - 10 с.
  • Пашинян Г.А., Тучик Е.С., Колбина Е.Ю. Судебно-медицинская оценка тяжести вpеда здоpовью пpи легкой чеpепно-мозговой тpавме в отдаленном пеpиоде // Судебно-медицинская экспертиза №5 2000 стр. 13
  • Мартыщенко Ю.В., Мартыщенко К.К., Кудинова Е.Ю. Недостатки клинической диагностики алкогольного опьянения у лиц с сотрясением головного мозга // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Новосибирск, 1999. - Вып. 4. - С. 103-105.
  • Мачинский П.А., Цыкалов В.К., Кудаев Н.П. К вопросу о степени аргументации диагноза "сотрясение головного мозга" в медицинской документации // Современные научные и практические разработки судебных медиков Мордовии // - Саранск, 1999. - В. 2. - С. 64 - 67.
  • Бастуев Н.В., Паньков И.В., Саркисян Б.А. Сотрясение головного мозга // Клинические и судебно-медицинские аспекты. - Ханты-Мансийск, 1998. -III с.
  • Коржевская В.Ф. Сотрясение мозга как причина смерти // // I съезд судебных медиков Латв. ССР. Тезисы докладов-Рига, 1985.- с. 239-241.
  • Дралюк Н.С. Сотрясение головного мозга // Актуальные вопросы черепно-мозговой травмы и другой ургентной патологии при поражениях и заболеваниях нервной системы.-С. 15-19 (1981-1995?).
  • Ворончук В.И. К оценке степени тяжести телесных повреждений при клиническом диагнозе <Сотрясение головного мозга> // Вопросы судебной медицины и экспертной практики. Чита, 1973, 5, 122-123.
  • Кузнецова М.Г. Сотрясение головного мозга и его оценка в судебно-медицинской экспертизе // Материалы судебных медиков Казахстана. Алма-Ата. 1968, 159-161.
  • Мельников Ю.Л. Сотрясение мозга в судебно-медицинском отношении // Вопросы судебно-медицинской экспертизы. М., 1958, 3, 142-144.
  • Мельников Ю.Л. Экспертные критерии для определения тяжести несмертельных повреждений при диагнозе: <Сотрясение мозга> // Здравоохранение Белоруссии. 1956, 10, 40 - 44.
  • Мельников Ю.Л. Экспертные критерии для определения тяжести несмертельных повреждений при диагнозе <Сотрясение мозга> // М., 1954.


#3 Konst&INN Отправлено 31 Декабрь 2010 - 07:49

  • team
  • 3 309 сообщений
А почему только отечественные авторы? В своё время изучал лёгкую ЧМТ. Так оказалось, что в Европе иной подход к диагностике и классификации травмы.

#4 ТМВ Отправлено 31 Декабрь 2010 - 08:06

  • team
  • 6 237 сообщений

Просмотр сообщенияmyt (31.12.2010, 0:18) писал:

Вопрос - в достоверности диагностики и дифдиагностики диагноза СГМ клиницистами и в качестве предоставляемых медицинских документов. С этим у многих беда.

Подписываюсь.

И ещё вопрос о легитимности лечения установленного СГМ в хирургических стационарах.

Нигде не видел ни одного разумного объяснения, почему даже "чистые" сотрясы лежат в хирургии, а неврологи ходят к ним "в гости". Учитывая, что они, как правило, наведываются всего два раза за весь период, да ещё и смотрят, как попало, а то, что пишут при этом (если почерк разберешь) - глаза б мои не смотрели.

#5 for-for Отправлено 31 Декабрь 2010 - 08:20

  • смэ
  • 1 944 сообщений
У меня есть разработка. Не помню откуда, но похоже, что пришла от военных экспертов. Уже много систематизировано.

Прикрепленные файлы

  • Прикрепленный файл  kriteri.rar (26,15К)
    Количество загрузок:: 173


#6 Maxim Отправлено 31 Декабрь 2010 - 12:32

  • K
  • 1 154 сообщений
Во всех этих разработках дается полный перечень симптоматики, на которой надо делать свои выводы. Но в мед.документах мы видим лишь часть признаков, на которые можно ссылаться для доказательства.

Мне кажется самая, главная задача произвести выборку тех признаков, по которым мы уже конкретно можем определиться о какой-то форме ЧМТ.

Можно начать с СГМ - потом переходить уже дальше.

Что нужно, я так думаю:
1. Течение, длительность.
2. Субъективные признаки.
3. Объективные - лаб. методы.
4. Взаимозаменяемость симптомов для оценки (все врачи описывают по разному и не всегда полно).

Могу попробовать для СГМ сделать большую выборку всех симптомов с источниками, чтобы потом уже отсеивать что-то из них.

По литературе - есть методичка 1974 года, Колкутина метод.рекомендации, коментарии к правилам. Вроде и все.

#7 Alex Отправлено 31 Декабрь 2010 - 15:01

  • K
  • 2 548 сообщений

Просмотр сообщенияТМВ (31.12.2010, 9:06) писал:

И ещё вопрос о легитимности лечения установленного СГМ в хирургических стационарах.

Нигде не видел ни одного разумного объяснения, почему даже "чистые" сотрясы лежат в хирургии, а неврологи ходят к ним "в гости". Учитывая, что они, как правило, наведываются всего два раза за весь период, да ещё и смотрят, как попало, а то, что пишут при этом (если почерк разберешь) - глаза б мои не смотрели.

Дык сотряс это же травма, поэтому и лечится по хирургическому профилю. В идеале, конечно, должен сотряс лечиться в нейрохирургии, а за неимением таковой хотя бы в травме. У нас, к примеру, нет отдельного травматологического отделения и поэтому весь сотряс лежит в хирургии.

ЗЫ: у нас есть местные алгоритмы, постараюсь выложить на каникулах.

Сообщение отредактировал Alex: 31 Декабрь 2010 - 15:04


#8 ТМВ Отправлено 31 Декабрь 2010 - 19:58

  • team
  • 6 237 сообщений

Просмотр сообщенияAlex (31.12.2010, 16:01) писал:

Дык сотряс это же травма, поэтому и лечится по хирургическому профилю. В идеале, конечно, должен сотряс лечиться в нейрохирургии, а за неимением таковой хотя бы в травме. У нас, к примеру, нет отдельного травматологического отделения и поэтому весь сотряс лежит в хирургии.

Именно это объяснение и кажется мне наиболее, как бы это?... сомнительным.

Никто не спорит, что сотряс - это травма! Но травма травме - рознь! В медицине (да и в юриспруденции) есть понятие - "душевная травма". И люди реально страдают и получают ТЯЖКИЙ вред здоровью (если доказано!) Но никому ведь в голову не приходит лечить такую травму в хирургии.

Это я к тому, что сотряс - травма неврологическая и лечит её по сути - невролог. Хирурги, как правило, в СГМ нихрена не петрят и пишут всякую лабуду, которую даже в основу заключения "ЛОЖИТЬ" западло. А неврологу - ему некогда всяких "хирургических" больных консультировать, пишет он от случая к случаю, "на коленке" (в начале и в конце), есссно, качество истории болезни ниже плинтуса, вот и вынуждены мы "снимать" диагноз...

#9 Konst&INN Отправлено 31 Декабрь 2010 - 20:08

  • team
  • 3 309 сообщений
Нашел интересную статью. Нужно поискать более подробно:

Цитата

Таким образом, иммунологические и биохимические исследования выявили достоверное увеличение по сравнению с контрольной группой уровня ЦИК и ТБК-активных продуктов, наиболее выраженное в 1-е сутки после ЧМТ. Однако к моменту клинического выздоровления, т.е. исчезновения субъективной и объективной неврологической симптоматики, концентрация ЦИК и ТБК-активных продуктов хотя и снижается, но не достигает нормы. Что касается концентрации исследованных иммуноглобулинов, то выявить четких различий в динамике нам не удалось. Аналогичные данные при изучении уровня иммуноглобулинов получены у взрослых с ЧМТ [9, 10].


И ещё там же:

Цитата

Как видно из полученных данных, у больных в остром и отдаленном периодах ТБГМ, независимо от ведущего клинического синдрома, уровень секреции ИЛ-beta, ФНО-alpha, ИЛ-6 и ИЛ-4 отличается от такового у здоровых доноров. Статистически достоверно определено повышение уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-beta, ФНО-alpha и ИЛ-6 и понижение уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4.

Полученные данные свидетельствуют о том, что иммунный ответ при СГМ сопровождается активацией синтеза соответствующих цитокинов.

По-видимому, возникающие реакции иммунной системы приобретают патогенную направленность и в тканях развивается хронический деструктивный процесс, что проявляется усугублением течения ТМБМ и формированием различных последствий, ухудшающих исходы травмы мозга.


#10 Konst&INN Отправлено 31 Декабрь 2010 - 20:25

  • team
  • 3 309 сообщений

Просмотр сообщенияТМВ (31.12.2010, 10:06) писал:

И ещё вопрос о легитимности лечения установленного СГМ в хирургических стационарах.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН

Цитата

По мнению многих современных зарубежных и некоторых отечественных исследователей, СГМ – это амбулаторная травма и поэтому подлежит преимущественно лечению на дому. Однако необходимо неукоснительно соблюдать следующие условия:
• провести тщательный неврологический осмотр, обязательно подкрепленный данными КТ или МРТ для исключения очагового повреждения мозга;
• наличие клинического состояния больного с учетом его возраста и преморбида, не требующего активной медикаментозной терапии;
• наличие благоприятных домашних условий в сочетании с возможностью периодического врачебного контроля и срочной госпитализации при ухудшении состояния.


#11 FILIN Отправлено 03 Март 2011 - 20:32

  • смэ
  • 45 сообщений

Цитата

Предлагаю совместными усилиями разработать каталог признаков, которые следует искать/находить при исследовании потерпевшего с подозрением на сотрясение, ушиб головного мозга.

Хороший пример того, как не надо поступать экспертам.

Предлагается провести НАУЧНОЕ исследование, да еще с разработкой каких-то таблиц с оценкой важности симптомов.

Кто должен заниматься этим?
Невропатологи или нейрохирурги.
Но уж никак не СМЭ.
Обоснование предельно простое - вопрос компетенции.

Невропатологи не вступают в споры с экспертами по вопросу динамике изменений трупных пятен. Даже если прочитают десяток книг по СМ о трупных пятнах.
Возражение, что невропатологи и не сталкиваются с трупными пятнами, парируется простым напоминанием, что СМЭ то же не сталкиваются с больным с СГМ, а изучают всю симптоматику по меддокументам.

Вдаваться в анализ достоверно/недостоверно - явный выход за пределы компетенции СМЭ. Вам указали на наличие повреждения вот и давайте ему свою судебно-медицинскую оценку.
А не оценку качества осмотра и записей.

#12 Кузьмич Отправлено 03 Март 2011 - 22:07

  • team
  • 5 385 сообщений

Цитата

Вам указали на наличие повреждения вот и давайте ему свою судебно-медицинскую оценку.
Отлично! Эксперт-знай место. Раз невролог сказал-сотрясение, то внимай ему затаив дыхание. Ибо он специалист, а ты так-не пойми что. И не беда, что этот специалист, хорошо, если опишет хоть пару неврологических симптомов. А может и вообще без них. Может он конечно и слышал, что существуют медицинские стандарты диагностики и лечения и что диагноз должен быть подтвержден объективной клинической симптоматикой и результатами дополнительных методов обследования, а не высосан из пальца. А может и не слышал. Но в любом случае, он специалист!

#13 Гость_Гость_* Отправлено 03 Март 2011 - 22:27

  • Гости
Раз кроме зубоскальства ничего нет - значит я не далек от правильного решения вопроса.

Не смотря на зубоскальство отмечу, что если Вы сомневаетесь в правильности установления повреждения лечащим врачем - приглашайте для решения этого вопроса другого специалиста-непропатолога.
Я как раз ожидал этого вопроса, но раз позубоскалить решили - приходится самому его и задавать и отвечать.
А Вы продолжайте зубоскалить. Говорят жизнь продлевает.

Тема не нова, не плохо обкатана, серьезных аргументов contra и не ожидаю.

#14 ТМВ Отправлено 03 Март 2011 - 22:43

  • team
  • 6 237 сообщений

Просмотр сообщенияКузьмич (3.3.2011, 23:07) писал:

Отлично! Эксперт-знай место.

Погоди, Кузьмич!
Насколько я понимаю, уважаемый Гость_F предлагает заниматься только экспертной работой и только по тем нормативным актам, которые относятся непосредственно к СМЭ, например, по Критериям (а также УК, УПК и т.п., в частях, относящихся к экспертизам).

Иными словами, эксперт не должен быть неким третейским судьей с правом снятия любого, даже абсурдного, диагноза. Поставил хирург (не невролог) СГМ? А нам-то что? Даем ЛЕГКИЙ вред. И пусть в судах рубятся адвокаты, доказывая, что указанный диагноз не обоснован, приглашая всевозможных светил-консультантов, рассуждая о правомочности постановки СГМ... гинекологом, к примеру.

Возникший, в итоге, бардак, в итак уже непотребной системе судопроизводства РФ, рано или поздно всех приведет к мысли о снятии с экспертов "высокой" миссии экспертиз живых лиц. И поручат эту миссию, кому положено - клиницистам! К тому же, возникшая на этой основе практика вовсе не противоречит текущим нормам УПК, ибо экспертом может быть назначено любое лицо, компетенция которого по вопросу, требующему производства экспертизы, не вызывает сомнений у следствия и суда. В силу сложившейся в РФ практики, судебные медики, как наиболее "юридизированные", по умолчанию считаются самыми подходящими переводчиками сугубо медицинских понятий на общедоступный (юридический?) язык. Однако, незнание закона не освобождает от ответственности, в т.ч. и по ст. 307 УК. Отсюда логически вытекает необходимость для клиницистов заполнять пробелы в знаниях юриспруденции и повышать меру ответственности за свою деятельность, что, наверное, есть хорошо.

Если я верно понял мысль уважаемого Гостя_F, то у меня возникает только один вопрос:

Как быть в тех случаях , когда нет возможности однозначно вписать какой-либо "интересный" диагноз в пока ещё не заполненные дыры Критериев?

Сообщение отредактировал ТМВ: 03 Март 2011 - 22:57
дополнение


#15 Кузьмич Отправлено 03 Март 2011 - 23:20

  • team
  • 5 385 сообщений

Цитата

А Вы продолжайте зубоскалить. Говорят жизнь продлевает.
Вообще-то не я первый начал. А для чего эксперту приглашать другого специалиста? Во-первых, для такого "приглашения" существуют определенные условия. Так например, назначение комиссионной экспертизы. Во-вторых. При сомнении эксперта в обоснованности диагноза, он его просто не будет оценивать. И это не значит, что что эксперт отрицает наличие диагноза как такового. Это значит только, что данный диагноз не подтвержден тем, чем он должен быть подтвержден. Почувствуйте разницу. К примеру. Если потерпевший разово обращается в травмпункт и там ему на основании лишь жалоб на головную боль, травматолог ставит сотрясение головного мозга. Может эксперт принять данный диагноз? Нет. После этот же потерпевший ложится в стационар в профильное отделение. Там проводят все необходимые диагностические мероприятия, имеется объективная неврологическая симптоматика и т.п. Словом диагноз подтверждается. В таком случае, эксперт будет возражать? Нет, конечно. Больной один и тот же. Но оценка повреждений в данном случае, разная. И это ни в коем случае не свидетельствует от том, что при обращении в травмпункт у него не было сотрясения. Просто эксперт при оценке повреждений должен прежде всего оценивать объективную сторону. Или Вы предлагаете любому врачу верить просто на слово?

#16 Гость_Гость_* Отправлено 03 Март 2011 - 23:41

  • Гости
Уважаемый ТМВ.
Вы совершенно правильно поняли и мой посыл и возможный результат его реализации.

Очень любопытно было бы узнать, как проводятся такие экспертизы в других странах. В Германии, например. Там эксперт то же выступает "третейским судьей", снимая и устанавливая диагнозы?

Уважаемый Кузмич.
Любую идею можно довести до абсурда (если не верите - напишите какую нельзя). Это я про пример со справкой травмапункта.
Что касается проблем с приглашением эксперта-консультанта, то она решена во многих Бюро ( в том числе и в в двух соседних с Вашим).

#17 Edwin Отправлено 04 Март 2011 - 00:15

  • tеаm
  • 6 247 сообщений

Цитата

В Германии, например.
Приветствую, давно не заглядывали... Очень рад!

Ну а по сути вопроса... конечно сравнивать разные системы можно, но как показывает мой опыт, ничего это сторонам не даёт. Судебная медицина уж очень жёстко к правовой практике (причём даже не правовой законодательной базе, а именно к сложившейся практике) привязана.

В ФРГ я отношусь к выставленному клиницистом диагнозу очень осторожно. Лишь в очень явных случаях, когда я 100% могу доказать и объяснить ошибку в постановке диагноза я пишу особое мнение и не оцениваю диагноз, который был выставлен в клинике. Однако, это редкое исключение.

Бодаться с клиницистами на их территории у нас считается большой неосторожностью на грани с глупостью. Поэтому мы стараемся этого избегать. Из практических соображений куда проще брать клинические диагнозы на веру, ну а в случае чего указывать пальцем на клиницистов. Дело в том, что адвокаты у нас наглые сильно. Все мед. бумаги сами читают и свои представления имеют. При этом любой выгодный им диагноз будут защищать до последнего. Юридически мое заключение равно заключению любого клинициста. Мы оба выссказываем своё мнение. Суд решает... У нас просто опыта судебных заседаний больше, поэтому зная досконально всю бухгалтерию судебного крючкотворства мы легче убеждаем юристов в своей правоте, чем клиницисты. Т.е. побеждаем не столько мед. знаниями, сколько умениями понять суть юридического вопроса и его подоплёки.

#18 Valerich Отправлено 04 Март 2011 - 08:37

  • смэ
  • 4 606 сообщений
F..., рад приветствовать!

Давайте для начала отделим сложившуюся практику от того, что должно быть, по нашему мнению, в идеале.

Я, например, тоже абслютно согласен с тем, что в идеале диагноз, поставленный пациенту врачом, не должен вызывать никаких особых сомнений. Что это за система оказания медицинской помощи такая, если за каждым врачом нужен контролер, который будет всё проверять и перепроверять? Плохая это система! Плохая, в первую очередь, своей безответственностью перед пациентом... Эксперту бы только "перекодированием" уже имеющейся медицинской информации для юридических потребностей заниматься, а не лезть не в свое дело...

Однако сложившаяся на сегодняшний день практика имеет целый ряд особенностей, никак не укладывающихся, к сожалению, в такую систему.

Во-первых, врачи исходят из принципа гипердиагностики, а не из презумпции невиновности, действующей в юридическом пространстве. Так везде происходит, и благополучная Германия, наверняка, не является исключением. Вопрос в пределах этого "гипер". Каков предельный допустимый интервал такого отклонения?

Во-вторых, мы живем в условиях страховой (правильнее было бы сказать псевдостраховой) медицины. Страховая компания не будет оплачивать стационарное наблюдение пациента с подозрением на ... , особенно, если подозрение в итоге не подтвердилось. Руководство лечебного учреждения по понятным причинам тоже вряд ли погладит за это врача по голове. Опять же за что-то страховая заплатит больше, за что-то меньше. Что остается делать рядовому врачу в этой ситуации? Особенно если...

В-третьих, уголовную ответственность за дачу заведомо ложного заключения несет именно судебно-медицинский эксперт, а не врач-клиницист, который диагноз поставил. Иными словами, если представить себе гипотетическую ситуацию, когда доказано, что исходя из представленных данных эксперт понимал, что диагноз СГМ поставлен безосновательно, и тем не менее его подтвердил, то именно он будет подлежать уголовной ответственности. Врачу, вероятнее всего, вообще ничего не будет.

А что делать рядовому эксперту в этой ситуации? :)/>

Конечно, не стоит заниматься изобретением велосипеда. Никто здесь этого и не предлагал. Идея, на сколько я понял, как раз и заключалась в том, чтобы обратиться к опыту наших коллег клиницистов (невропатологов и нейрохирургов, офтальмологов, специалистов в области лучевой диагностики), проанализировать их научные наработки и попытаться понять, что они сами(!) считают обоснованным, а что нет. При необходимости у многих из нас есть возможности получить и очную консультацию весьма компетентных клиницистов. А по итогам сделать "каталог признаков" черепно-мозговой травмы, дабы было легче ориентироваться тому же рядовому СМЭ.

Так чем Вам не понравилась идея?

#19 Vil Отправлено 04 Март 2011 - 10:42

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Valerich! Действительно, зачем изобретать велосипед? В любом учебнике по неврологии или руководсвте по нейрохирургии есть полный "каталог признаков". Но, как извесно, черт скрывается за нюансами. Консультант-невролог гораздо эфективнее разберется в описаной клинике с учетом именно нюансов (возраст, алкоголь, предыдущие ЧМТ) чем эксперт.

#20 ТМВ Отправлено 04 Март 2011 - 11:11

  • team
  • 6 237 сообщений

Просмотр сообщенияVil (4.3.2011, 11:42) писал:

Действительно, зачем изобретать велосипед?

Определенный смысл есть.
Полагаю, что в итоге должна родиться некая методичка со стандартным набором признаков, регламентирующих снятие/постановку СГМ. Весьма полезная была бы весчь для районных СМЭ, лишенных возможности регулярного приглашения консультантов.

Поясню.

Как правило, в районной ЦРБ (мелкий городок) один (редко два) невролог. Будучи лечащим врачом, он консультантом, по идее, быть уже не может.
Снимаю, к примеру, я его СГМ. И пишу заключение: - нету нихрена!

Грамотный адвокат: "А поясните, уважаемый, почему это диагноз СГМ так небрежно выброшен?"

Полунеграмотный эксперт: "А давайте этого невролога в суд дёрнем и послушаем его обоснование."

Независимый судья: "Давайте!" Невролог прибыл.

Полунеграмотный эксперт: "Привет, коллега! (Здорово, вредитель! :)/> )"

Бледный невролог: "Чё надо?"

Полунеграмотный эксперт: "Тут... эта... вот... какими признаками ты руководствовался, выставляя такую херь?"

Бледный невролог: "Ну, а чё? То-сё... пятое-десятое..."

Вновь рожденная методичка: "Ряд признанных светил мировой неврологической науки и практики (см. пост № 2 данного топа) говорят, что в данном конкретном случае, уважаемый бледный районный невролог - к..., б..., п..., х... (непечатный эпитет)!"

Бледный невролог: "....?...!... :)/> :?/> :ass/> ..."

Грамотный адвокат: "ЁПРСТ!"

Незвисимый судья: "Бл...!"

Полунеграмотный эксперт: "Ну что? Сначала по водке, затем по бабам?" ;)/>

ЗАНАВЕС.

Извините, накипело... :)/>

Сообщение отредактировал ТМВ: 04 Март 2011 - 11:14


#21 Гость_Гость_* Отправлено 04 Март 2011 - 12:35

  • Гости
Собственно, после постинга ув. Vil"а дискутировать уже не о чем.
Точнее и убедительнее не скажешь.

Особая благодарность ув. Edwin за пояснения методики в ФРГ.
Не будем забывать, что исторически Россия, в массе своей, всего лишь заимствовала опыт некоторых европейских стран ( в медицине - как раз на первом месте - Германия). Заимствование было и прямым, непосредственным , косвенным, опосредованным, полным или частичным.

Этот "метод Петра" себя оправдал.
Не пора ли вернуться к нему снова?

Что касается моих предложений, то как и предполагал, убедительных аргументов kontra не услышал. Аргументация Варерича - частным случаям совершенно не корретно придается функция всеобщности и логической необходимости.

Всего доброго.

#22 Vil Отправлено 04 Март 2011 - 13:03

  • смэ
  • 3 675 сообщений
ТМВ

Цитата

Вновь рожденная методичка: "Ряд признанных светил мировой неврологической науки и практики (см. пост № 2 данного топа) говорят, что в данном конкретном случае, уважаемый бледный районный невролог - к..., б..., п..., х... (непечатный эпитет)!"


В качестве такой методички возьмите п4 из поста 2. Перед судом освежаете в памяти Саркисяна, а именно Глава 4
КЛИНИЧЕСКИЕ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ ОШИБКИ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ СОТРЯСЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА (стр. 56-62). И кроете на чем свет стоит, а вместо "ряда светит" просто можете прочесть список литератуты оттуда же :)/>

#23 Valerich Отправлено 04 Март 2011 - 13:17

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

Консультант-невролог гораздо эфективнее разберется в описаной клинике с учетом именно нюансов (возраст, алкоголь, предыдущие ЧМТ) чем эксперт.
Vil, как ты, наверное, знаешь, в настоящее время я выполняю экспертизы только в отделе особо сложных комиссионных экспертиз. Поэтому имею счастливую возможность решать подобные вопросы исключительно с участием невропатолога и окулиста, а чаще ещё и травматолога, и других специалистов. Буквально на днях было заседание комиссии, где внештатных специалистов было шесть. И это далеко не предел. Причем тех, которые постоянно с нами сотрудничают и хорошо знают нашу специфику. Больше того, в основном я занимаюсь как раз спорными случаями, а потому очень хорошо представляю, о чем говорю.

Опять же, как ты наверняка помнишь, я немножко занимался вопросами коллегиальности и в этом аспекте пределов компетенции, а ещё кое что писал о пределах компетенции эксперта при определении степени тяжести вреда здоровью. Очень рад, что то видение, которое я уже несколько лет активно пропагандирую, начинает восприниматься многими как само собой разумеющееся.

В общем, в том, что касается пределов компетенции и необходимости привлечения соответствующих специалистов, Вы оба с Гостем, мягко говоря, ломитесь в открытую дверь.

Однако, есть нюансы. Согласно действующему в РФ законодательству, привлечение экспертов, для которых производство экспертизы по уголовному делу не входит в должностные обязанности, должно осуществляться за счёт средств федерального бюджета. Не буду морочить тебе голову всякой ерундой, не имеющей отношения к вопросу, скажу лишь, что это о-о-очень замороченная процедура, на практике способная часто вообще похоронить все надежды на производство экспертизы.

Так стоит ли во всех случаях привлекать консультантов, тем более, когда диагноз уже установлен? Насколько это практически целесообразно? Мне так кажется, что во многих случаях, эксперт вполне может подтвердить написанное. А вот уж если у него возникли какие-то сомнения, появилась информация о предшествующих ЧМТ (о которых пациенты, кстати, часто не рассказывают лечащему врачу), сопутствующей патологии или ещё какая заковыка, так тут сразу надо заявлять о необходимости соответствующих специальных знаний.

Вот только где граница между: "вполне может сам" и "тут бы надо с консультантами покумекать"? Отсылки на специальную литературу я и сам могу дать :)/> Мне конкретно, пожалуйста :)/>

Гость, всего доброго! Заглядывайте почаще!

#24 Boroda Отправлено 04 Март 2011 - 13:18

  • tеаm
  • 3 821 сообщений

Цитата

В любом учебнике по неврологии или руководсвте по нейрохирургии есть полный "каталог признаков".
Уважаемые коллеги!
Не смогли бы вы для пробы тут выложить копии таких катологов признаков с указанием первоисточника конечно.

Во-первых можно было бы их сравнить друг с другом.
Во-вторых можно было бы оценить их практикабельность и актуальность для конкретного районного звена с его диагностическими реалиями.

#25 Valerich Отправлено 04 Март 2011 - 13:43

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Недавно в одной экспертизе...

Потерпевшая, которая поначалу отказалась от госпитализации, всё же легла на стационарное лечение через 2 дня. Поначалу ей ставили сотрясение, затем ещё через несколько дней описано ухудшение состояния и поставлен ушиб легкой степени, который к выписке превратился в ушиб средней степени.

В обоснование выводов мы ссылались на Методические указания "Клиническая классификация и построение диагноза черепно-мозговой травмы" (утверждены МЗ СССР 18.08.1986 г. № 10-11/83). К сожалению, указания есть только в печатном виде, а эту выжимку делал специально для аналитико-сопоставительной части:

Сотрясение головного мозга характеризуется следующими проявлениями:
- выключением сознания после травмы в пределах от нескольких секунд до нескольких минут;
- может быть ретро-, кон-, антероградная амнезия на узкий период времени;
- рвота;
- вегетативные проявления (приливы крови к лицу, потливость и др.);
- лабильная негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, мелкоразмашистый нистагм, легкие оболочечные симптомы, исчезающие в первые 3-7 суток.
Ушиб головного мозга легкой (1-ой) степени характеризуется следующими проявлениями:
- выключением сознания после травмы в пределах от нескольких минут до 1 часа;
- наличием ретро-, кон-, антероградной амнезии;
- рвота, иногда повторная;
-клонический нистагм, легкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы, регрессирующие за 2-3 недели.
Ушиб головного мозга средней (2-ой) степени характеризуется следующими проявлениями:
- выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких десятков минут до 4-6 часов;
- выраженной ретро-, кон-, антероградной амнезией;
- многократная рвота;
- нарушения психики;
- преходящие расстройства жизненно важных функций (брадикардия или тахикардия, повышение артериального давления, тахипное, субфебрилитет);
- менингеальные признаки;
- стволовые симптомы: нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двухсторонние патологические знаки и др.;
- отчетливая очаговая симптоматика, определяемая локализацией ушиба: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и т.д., сглаживающиеся в течение 3-5 недель.

#26 АНТ Отправлено 04 Март 2011 - 15:17

  • team
  • 3 451 сообщений
Была уже похожая тема

Вот хорошо в областных и республиканских бюро. Там есть штатные консультанты, которые безусловно лучше чем один эксперт оценят симптоматику СГМ. А вот как быть в районных подразделениях, где невролога в качестве консультанта привлечь невозможно, так как именно он выставил СГМ по двум симптомам (тошнота и ослабление конвергенции) и усиленно "лечил" больного, правда, не оставив больше ни одной записи в меддокументации. Задавал как-то давным-давно на ФСМ примерно такой вопрос: Сколько минимально симптомов и каких должно быть записано в медкарте, чтобы считать СГМ доказанным диагнозом? Понятно, что чем больше будет таких симптомов и чем лучше описана их динамика, тем легче оценивать. Опять все упирается в отсутствие клинических стандартов обследования и методических рекомендаций. Вот и не остается экспертам в РФ выбора, кроме 27 пункта Медкритериев, который многие уже выучили наизусть :)/> :

Цитата

27. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не определяется, если:

в процессе медицинского обследования живого лица, изучения материалов дела и медицинских документов сущность вреда здоровью определить не представляется возможным;

на момент медицинского обследования живого лица не ясен исход вреда здоровью, не опасного для жизни человека;

живое лицо, в отношении которого назначена судебно-медицинская экспертиза, не явилось и не может быть доставлено на судебно-медицинскую экспертизу либо живое лицо отказывается от медицинского обследования;

медицинские документы отсутствуют либо в них не содержится достаточных сведений, в том числе результатов инструментальных и лабораторных методов исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Сообщение отредактировал АНТ: 31 Март 2011 - 11:46


#27 Кузьмич Отправлено 04 Март 2011 - 16:11

  • team
  • 5 385 сообщений

Цитата

Опять все упирается в отсутствие клинических стандартов обследования
Они есть. Пару лет назад, когда сильно надо было, нашел. Одни минздравовские, другие- фонда ОМС. Там есть стандарт обследования. Если найду, выложу.

#28 LEX Отправлено 04 Март 2011 - 16:35

  • K
  • 5 077 сообщений
хм, принимать безусловно на веру диагнозы клиницистов- ИМХО. просто подставлять свою (_!_) за них ... как верно подмечено, за заключение отвечает эксперт. и когда его ткнут в диагноз, подтвержденный только жалобами, именно он окажетя крайним...клиницист спокойно может твердить- у меня много больных. точно не помню. поставил такой-то диагноз- значит. так оно и було ...опять же страховая им платит за количество, врачу просто финансово невыгодно снимать диагноз СГМ и выгонять пациента на улицу- таковы реалии нашей медицины...и никто не будет заморачиваться- за перестраховку в медицине у нас еще никого не наказали...ну так и ладно, пусть неверный диагноз остается на их совести. ну так оформите , блин. нормально хотя бы- наберите в той же литературе признаков, забейте в шаблон- и пишите этот шаблон- что. никто не сталкивался, когда видно. что клиника явно описана чересчур
" как надо" - и никуда не денемся. подтверждаем .. ну а если им лень даже шаблон набить- я то почему должен потом в суде с адвокатами лаяться. их небрежно намалеванный диагноз отстаивать?

#29 Stagman Отправлено 04 Март 2011 - 17:36

  • K
  • 1 633 сообщений
Мне знаете что не понятно? Откуда у многих моих коллег понимание проблемы таково, что надо "подтверждать/не подтверждать" СГМ, "снимать/не снимать диагноз", "остаивать/не остаивать". Откуда вообще это взялось? Это "снимаем диагноз", "оставляем диагноз"?!? Что за...
Да не нужно нам с вами решать - было СГМ или не было его! НЕ НУЖНО!
Следует решить - оценивать его или не оценивать по степени вреда здоровью.
Содержатся достаточные сведения и обоснования - оценивать, только жалобы на головную боль и тут же сразу диагноз - не оценивать.
Если мы не оценили СГМ в заключении - это не значит, что мы его исключили, или как бесяче выражаются некоторые - "сняли".
Потом все судьи, адвокаты, следователи из-за вас же и читают ваше заключение как "тута на самом деле не было никакого СГМ - так эксперт установил". Да ну это же ввод в заблуждение!
Не имеем никакого права мы опровергать, убирать их диагноз, провозглашать, что на самом деле повреждения этого не было.
Эксперт, написав, что "выставленный в медучреждении диагноз СГМ...данными не подтвержден, поэтому оценке по степени вреда здоровью не подлежит" не говорит этой фразой, что СГМ не было и невролог его придумал!
Да может, и было оно, было!
Мы просто его оставили без оценки. Да, невролог диагностировал у парня СГМ. Но в меддокументе его не обосновал. Потому про вред не пишем.- п.27.

#30 solloom Отправлено 04 Март 2011 - 17:52

  • K
  • 1 077 сообщений

Просмотр сообщенияValerich (4.3.2011, 9:37) писал:

...сделать "каталог признаков" черепно-мозговой травмы, дабы было легче ориентироваться тому же рядовому СМЭ...
Так чем Вам не понравилась идея?


Прямая дорога в бродильный чан. Каталог будет доступен клиницистам со всеми вытекающими. "Рядовому" эксперту :)/> этим каталогом будут на суде проверять, если он при отсутствии повреждений у потерпевшего на освидетельствовании, при наличии написанных клиницистом по каталогу признаков ЧМТ, скажет, что оснований для ЧМТ нет. Тупошарые есть и среди клиницистов и среди других медицинских специалистов. Каталог признаков, грамотному СМЭ, не особо нужен. Адвокату нужен, клиницисту :)/> прикрыть от омсов нужен, Если вводить - для служебного пользования, под расписку, с правом не объяснять органам юстиции свое решение.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru