Сообщений в теме: 38

[vulture]

Обсуждение случая комбинированной травмы (ЧМТ+ асфиксия) в соседней ветке навело на мысль обсудить вопрос о заполнении свид-ва о смерти в случаях, когда полной уверенности в причине смерти нет.
ИМХО в таких случаях следует оформлять предварительное свид-во о смерти (в РФ, по крайней мере, это допускается) и указывать наиболее вероятную на момент окончания исследования причину. Впоследствие ее можно поменять. Если у следствия возникнут вопросы (в личной практике ни разу не было, но теоретически ситуация возможна), можно их разрешить путем допроса.

Формулировку типа "причина смерти не установлена" следует по возможности избегать (опять ИМХО), однозначно применяя ее лишь для случаев гнилостно измененых, скелетированных и рачлененных трупов.

Какие будут мысли, господа?

[Boroda]

vulture сказал:

"причина смерти не установлена" следует по возможности избегать

Согласен по политическим, но не медицинским соображениям. У меня подобной "палочкой-выручалочкой", когда как бы вообще ничего нет, выступают следующие органы:

сердце - если увеличено немного, дрябловатое или мышца желтоватая - пишу подозрение на кардиомиопатию или, у пожилых, редко проблемы бывают, так как коронаросклероз немного есть, дилатация желудочков.

лёгкие - эмфизему и отёк выставляю иногда "зажмурившись" :wink: или при наличии вязковатой слизи выставляю подозрение на статут астматикус.

ну а если кровь жидкая, человек молодой и больше ничего нет - отравление чем-нибудь предполагаю.

Ещё иногда на поводу у обстоятельств дела иду. Напишут, что эпилепсией страдал, ну соответственно ия предполагаю, что могло быть.

У детей часто вирусами следствие запугиваю. Их же не видно :-P

[Andrey]

Раньше я бы согласился с предложенными мнениями. Как-то неудобно писать «не установлена...». Получается вроде бы как расписываться в собственном бессилии. Пусть даже и временно.

Сейчас думаю немного иначе. Рассмотрим, зачем писать что-то вероятностное? Что дает это участникам и окружающим?

Вам принципиально безразлично, что вы напишите. Рано или поздно вы дадите окончательное заключение, где и изложите свою концепцию.

Вашему начальству тоже безразлично и по тем же причинам, что и вам. Впрочем вам, возможно, безразлично мнение начальства.

Родственникам, что получают предварительную похоронку возможно и не безразлично. Но они могут спросить у вас.

Ментам обычно безразлично все. То что им важно мы и так знаем. Выдав «не установлена...» вы закономерно получите или визит или звонок опера. В этом случае можно осторожно и на словах объяснить ситуацию.

Так зачем писать что-то в чем вы не уверены, чем написать правду – «не знаю пока...»?

Есть и другой аспект этой проблемы, касающийся написания «не установлена» в окончательном свидетельстве. Но об этом позже...

[Valerich]

В нашем Бюро в подобных случаях пользуются формулировкой: "Установление причины смерти отложено до окончания лабораторных исследований" (R 99.9).
При этом, мы и не расписываемся в беспомощности и не указываем конкретного диагноза. Следователей такая формулировка тоже хорошенько стимулирует - сразу же прибегают узнавать какие есть варианты.

Полностью поддерживаю позицию Андрея. Не нужно боятся показаться некомпетентным, нужно стараться быть честным: пока определенно сказать не могу и точка.

[vulture]

Цитата

нужно стараться быть честным

Кто б возразил ?!

Однак к теме обсуждения тактики СМЭ при заполнении предварительного свидетельства о смерти понятие "честность" непосредственного отношения не имеет, а вернее изначально подразумевается, что эксперт - честный человек.

Тут надо рассуждать с другой стороны:
1. свидетельство ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ, а стало быть может быть впоследствие откорректировано и даже ПОЛНОСТЬЮ изменено, что вовсе не ставит под сомнение честь эксперта, заполнившего его первоначально.
2. выходить из секционного зала эксперт должен с определенным мнением о причине смерти. Т.е. эксперт конечно же может иметь в голове 2-3 вероятные причины смерти. Случаи, когда вероятные причины смерти абсолютно равнозначны, крайне редки. В случае дифференцирования между ЧМТ и асфиксией (особенно, если ЧМТ такая, как в обсуждавшемся случае) мех. асфиксия несомненно вероятнее, чем ЧМТ. Поэтому именно эту причину я бы указал в свидетельстве, абсолютно не испытывая при этом каких-либо угрызений совести.

Был задан также вопрос "А зачем и кому это нужно?".
Но другим автором до этого уже был дан ответ: "по политическим соображениям". Во-первых, в потенциально криминальных случаях запись "причина смерти не установлена" будет "резать глаз" родственникам (особенно актуально для РФ с тотальным недоверием населения к правоохранительным органам и связанным с ними службам) и провоцировать подозрения в умышленном сокрытии правды. Не уверен, что легко будет объяснить почему эта запись не исключает "серьезного" отношения к рассматриваемому случаю.
К тому же время, затраченное на увещевание родственников время можно использовать с большей пользой для разработки собственно случая.

[Valerich]

Помниться мне, что уважаемый myt предложил в случаях экспертиз вообще никогда не ставить причину смерти в свидетельстве. А вдруг кто-то из родственников имеет отношение к убийству... А вы ему все свои предположительные суждения на блюдечке с голубой каемочкой.
Чем вам не нравится предложенная мной формулировка "установление причины смерти отложено до окончания лабораторных исследований"? Если начнут приставать родственники всегда можно сказать, что все результаты исследования трупа являются тайной следствия и со всеми вопросами необходимо обращаться в прокуратуру. Следователей такая формулировка еще больше стимулирует на контакт с вами, чем любые ЧМТ и мехасфиксии!

[Andrey]

vulture сказал:

Тут надо рассуждать с другой стороны...

Логика вполне понятна. Возможно это соответствует реалиям...
Я рассуждал со своей стороны (и в прямом и в переносном смысле).

vulture сказал:

...в потенциально криминальных случаях запись "причина смерти не установлена" будет "резать глаз" родственникам...

Может быть и будет, но всегда можно объяснить, что означает эта запись. Объяснять должен не эксперт, а сотрудники, занимающиеся выдачей похоронок. Подробности дела роджственники должны узнавать в соответствующих учреждениях, но ни как ни у эксперта.

У нас было несколько случаев, когда выдавалась предварительная похоронка с убийством, которое впоследствие не подтверждалось и наоборот, когда имело место убийство (и родственники знали это), а в похоронке было написано что-то иное. В обоих случаях родственники строчили жалобы... На всех не угодишь.
...

Если после вскрытия у вас есть одна причина смерти, но вы до конца не уверены в таковой и ждете результатов, то это уже означает, что причина смерти не установлена (пока).

Если после вскрытия у вас есть две причины смерти, сам этот факт также свидетельствует, что причина смерти не установлена (пока).

Зачем усложнять, тратя время на формулирование причины смерти, которая хоть в небольшом проценте случаев, но может оказаться ложной?

[vulture]

Цитата

Объяснять должен не эксперт, а сотрудники, занимающиеся выдачей похоронок.

Категорически не согласен! С формальной точки зрения в условиях РФ обязанность оформления свид-ва возложена на эксперта, проводившего исследование трупа (подчеркивается в бланке). Чтобы не загружать эксперта рутинной писаниной в реальности эксперт заполняет (или надиктовывает) непосредственно причину смерти, а остальные графы заполняются лаборантом или регистратором.
Доверять им "беседы" с родственниками нецелесообразно и даже вредно, поскольку вследствие ограниченности теоретической подготовки (некоторые не имеют медобразования) они либо будут "мычать", либо начнут фантазировать (худший вариант). И закончится это все равно личной беседой с экспертом.

Эксперт же, имеющий необходимую подготовку и в полной мере осознающий ответственность по ст. УК и УПК, вполне может объяснить все родственникам так, чтобы не сообщить какие-либо сведения, имеющие отношение к оперативно-розыскной информации. Более того, первым делом после вскрытия о результатах сообщается в правоохранительными органы и с ними же согласуется объем информации "для родственников", ч.н. Были случаи, когда нас просили задержать родственников разговорами под любым предлогом и "брали" подозреваемых прямо в помещении отделения у стойки, где оформлялось свид-во о смерти.

Почему мне не нравится формулировка "причина смерти не установлена"? Именно такая формулировка ИМХО усложняет, а не упрощает ситуацию.

[Boroda]

Я в случаях подозрения на убийство вообще ничего никогда родственникам не докладываю. Говорю, что не имею право информацию о вскрытии в обход следствия давать. Извиняюсь очень долго, но потом прошу обратиться к дознавателю, "а то меня с работы уволить могут". Обычно понимают и особо не пристают.

Ситуация, что убийство "вылезает" только по приходу доп. методов исследования считаю очень преувеличенной. Да нет таких доп. методов исследования, которые этот вопрос решают. Даже химики и то не очень помогают.

Вопрос криминал или нет решается на вскрытии. Тут же эксперт должен чётко просчитать ситуацию и среагировать "политически корректно". Т.е. он не должен поставить под удар следствие дачей "нефильтрованной" пусть и корректной информации родственникам (подозреваемым). С другой стороны я прежде чем что-либо предпринимать связываюсь прямо в секционном зале по телефону с дознавателем или его шефом и всё докладываю. Потом прямо спрашиваю, что будем делать?

Слушаю очень внимательно! И записываю себе, если сильно гнилое дело, в дневничок и сразу шефу своему всё в подробностях докладываю (свидетелей делаю себе на будущее).

После этого писать можно всё, что угодно, так как потом можно объяснить потребностями следствия.

[Andrey]

vulture сказал:

Категорически не согласен!...  
Эксперт же, имеющий необходимую подготовку и в полной мере осознающий ответственность

Уважаемый vulture!
Такую риторику можно применить к чему угодно.
Например.

некто сказал:

Нельзя доверять санитарам уборку морга, поскольку они вследствие ограниченности теоретической подготовки не смогут сделать это правильно.
Эксперт же, имеющий необходимую подготовку и в полной мере осознающий значение важности уборки в плане профилактики заболеваний может сделать это правильно.

Значит ли это, что эксперт должен убирать морг? Нет не значит. Но он должен контролировать этот процесс и корректировать, если санитары его нарушают (что случается повсеместно).

Объяснить, что означают слова "...не установлена" может и попугай, надо только его научить. Тем более человек.

Другое дело, если нужна какая-то специфическая информация. Тут, конечно, можно и доктора позвать. Это только при условии, что доктор имеет право разговаривать с родственниками. В некоторых странах (кажется и в РФ тоже) такие разговоры запрещены законодательно.

Пара дополнительных тезисов.
При правильной организации работы:
1. Родственники вообще не должны появляться в морге. И не должны получать никаких бумажек (за редким исключением).

2. Эксперт вообще не должен заполнять какие-либо бумажки, бланки, протоколы и т.д. Не говоря уж о том, что что-то подклеивать, скреплять, вкладывать и прошивать.
Он должен только читать и подписывать.

Но, понимаю, это невозможно...

[vulture]

С дополнительными тезисами абсолютно согласен!

[qwer]

Valerich сказал:

В нашем Бюро в подобных случаях пользуются формулировкой: "Установление причины смерти отложено до окончания лабораторных исследований" (R 99.9).
При этом, мы и не расписываемся в беспомощности и не указываем конкретного диагноза.

У нас тоже так. Большей частью в районах. В ОБСМЭ немного проще т.к. на базе танатологического отдела развернута полная хроматографическая лаборатория ( 10 минут и готов ответ). А "причина смерти не установлена" только в случаях далеко зашедшего гниения, бесперспективных для дальнейшей лабораторной диагностики.

[Alexey]

Во втором морге принято писать "Причина смерти устанавливается".Причём эта формулировка используется довольно часто, даже при некоторых явных случаях(про переохлаждение я писал в другой ветке).

[Konst&INN]

Ледигист (29.1.2008, 21:19) писал:

Традиционно R99.9 у нас считается причиной ПОЛОВОГО (читать как профессионального) БЕССИЛИЯ ЭКСПЕРТА. Интернов учу, что если вскрытие окончил, а причины смерти нет - начинай исследование сначала. Пусть будет две, три причины смерти - это лучше. чем никакой.

У меня у трупа могут быть 2-3 причины смерти. Могли быть состояния, влияющие на наступление смерти. Но только после проведения ВСЕХ исследований могу сказать определённо. До этого - ставлю либо что-то наиболее вероятное, либо R99.9. Смотрю по обстоятельствам (читай - родственники, менты, прокурорские, ...). Причём здесь бессилие?

[Yablok_By]

Я пишу "Причина смерти временно не установлена" и вообще без кода. Приходят результаты анализов, тогда выписываю окончательный. Делаю это достаточно часто, практически всегда когда есть сомнения между отравлением эт. спиртом, ИБС, кардиомиопатией.

[Stagman]

Яблок Бы (29.1.2008, 20:39) писал:

и вообще без кода.

И без проблем проходят такие свидетельства? Потрясающе...Зачем вообще МКБ-10 после этого?

Цитата

"Родственники вообще не должны появляться в морге. И не должны получать никаких бумажек"

А где ж им мед.свидетельство о смерти получать? Ну и не менее важно - кто тогда покойника заберет и похоронит, если закрыть родственникам к нам дорогу? Странная мысль...
А причину смерти, за исключением скелетов, до углей обгоревших и подобных случаев я всегда пишу конкретную - при сомнениях: наиболее вероятную (свидетельство-то ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ - кто мне что-то прдъявит?) Вопросов меньше, чем в случаях с предлагаемыми вариантами использования формулировки "...не установлена" везде и всюду.

[Andrey]

Цитата

Традиционно R99.9 у нас считается причиной ПОЛОВОГО (читать как профессионального) БЕССИЛИЯ ЭКСПЕРТА.

Ок. Умер М, 35 лет - вроде бы как рановато. Катамнеза нет. Физически сложен неплохо, даже атлетически. По одежде - чуть лучше бомжа (ветхая, грязноватая). Трупные пятна фиксированы, окоченение потихонечку разрешается. На вскрытии - признаки острой смерти: немного кровоизлияний, жидкая в основном кровь, но и свертки встречаются, вроде бы как запах алкоголя (но уверенности нет). Есть изменения в сердце: некоторая гипертрофия и дрябловатость. Атеросклероз минимальный.

И что писать? Вариантов при таком описании масса. Вы точно не знаете, что у вас вылезет на первый план после анализов и гистологии. А ежели еще обстоятельства, предшествовавшие смерти подгонят неожиданные?

Можно, следуя Бороде или vulture написать свою наиболее явную версию. Особых возражений нет - дело вкуса. Но по сути это тычек пальцем в небо. Вот просто не пойму - зачем? Единственный аргумент - требование начальства. Ну требует босс, чтобы писали, так ему комфортнее и пишем, не споря - себе дороже.

Но представьте вы свободный человек и начальник к вас с респектом. Что принципиально изменится от того, что мы сыграем в рулетку или просто напишем, как советует Валерьич - R 99.9?

И в чем здесь проявится ПОЛОВОЕ БЕССИЛИЕ ЭКСПЕРТА? Что надо еще сделать у стола, чтобы это бессилие опровергнуть?

[АНТ]

Andrey (29.1.2008, 22:28) писал:

Умер М, 35 лет...И что писать?

Выберу ОКН для МСС, причем оно будет окончательным. Так меньше писанины. Основновные варианты в данном случае - отравление или ОКН. Если химия будет с небольшим алкоголем, то причина смерти останется прежней и не нужно будет переписывать предварительное свидетельство на окончательное с тем же диагнозом. Если не "угадал", то пишу окончательное взамен окончательного. С этим также проблем не возникало.

По этой же причине не буду ставить в таких случаях R99. За все время работы никогда не возникало вопросов ни от родственников, ни от дознания. Родственникам объясняю, что диагноз ОКН предварительный и может измениться после получения анализов. Единицы из них звонят через некоторое время и интересуются результатами анализов. Подавляющее большинство до вскрытия прекрасно знают причину смерти и хотят "доктора проверить". Особо дотошные раздевают трупы дома, фотографируют разлитые трупные пятна и микроскопические повреждения. Что написано в справке о смерти их не интересует. Им нужна своя правда, и жалоба, скорее всего, обеспечена.

[Andrey]

Цитата

Выберу ОКН...

Я чего-то запутался. ОКН - это что? "Острая коронарная недостаточность" или "острая кишечная непроходимость"? В данном случае обе они одинаково не подходят ибо нет никакой морфологии ни за ту, ни за эту.

[Valerich]

Ледигист, как-то давно эту "задачку" уже задавали, но не грех и повторить. Вот поступает к вам труп молодого мужчины, никакой соматической патологии вы не находите, из повреждений: колото-резаное ранение сердца (при наличии признаков умеренной кровопотери) и посмертное отчленение головы на уровне нижней трети шеи (сама голова на исследование не представлена). Будете однозначно утверждать, что причиной смерти явилось колото-резаное ранение сердца?