Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Если бы "правила" разрабатывал я...


Сообщений в теме: 22

#1 for-for Отправлено 03 Апрель 2007 - 19:10

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Итак, если бы я создавал критерии определения степени тяжести вреда здоровью, я бы выбрал подход, который используется в медико-социальной экспертизе и в страховых компаниях. Это определение процента от условного значения. В нашем случае это ЗДОРОВЬЕ.
Все эти дни пытался найти хоть какую-нибудь информацию или осмыслить принцип подхода авторов, которые составляли таблицы процентов стойкой утраты трудоспособности (страховая 1986 г.) и профессиональной трудоспособности.
Вот чувствую, что написано «от фонаря», но ведь как красиво перевели в цифры.
Переход на количественное определение мог выглядеть так: тяжкий вред – свыше 35%; средней тяжести вред – 10-34%; легкий вред – 5-9%.
Процент определяется, естественно, по таблице. И хотя я пока так и не смог аргументировано перейти на количественное определение значения ЗДОРОВЬЕ, таблицу уже можно создать, используя опыт работы по действующим правилам. Т.е. все повреждения, перечисленные в разделе тяжкий вред, соответствуют значениям свыше 35% . Переломы, растяжения и все то, что мы обычно оцениваем как средний вред – 10-34% и т.д.
Но, повторяю, без исходного значения ЗДОРОВЬЕ (100%), этот подход выглядит коряво.
Еще сложность, значение ЗДОРОВЬЕ, это не идеальное состояние, а индивидуальное до причинения повреждений (со всеми болезнями и недомоганиями).
Вот такую «громозду» я соорудил.

реклама

#2 qwer Отправлено 04 Апрель 2007 - 09:03

  • K
  • 3 185 сообщений
Метода, по идее, хорошая. :(/>
Интересна она, главным образом тем, что потом этими таблицами можно оснастить все дежуоные части райотделов и любой милицейский сержант, научившись читать, может точно определить степень причиненного вреда здоровью :)/> :)/> Так мы снизим нагрузку на СМЭ. И сократив штат экспертов и их помощников по стране, получим колосальный экономический эффект.
А то развелось их, млин.
Жаль только, что разных повреждений и иных состояний существует такая масса, что это будет многотомное издание таблиц, с приложением многотомного научно-практического комментария (поскольку в таблицы наверняка не втиснешь всех возможных отклонений и осложнений от повреждений).

Это шутка. А всерьез полагаю, что существующие методические критерии, используемые для медико-юридической квалификации, опробированы многими годами практики и показали свои принципиальную состоятельность. Единственно, что требуется, это уточнение определений и формулировок понятий квалифицирующих признаков, применяемых данных из анатомической номеклатуры и МКБ, различных исключений. Это, сама по себе, большая научно-методическая работа для хорошего коллектива (с использованием федеральных данных медстатистики по нозологиям).

Боюсь, что за неимением такого коллектива и средств на его содержание, на "общественных началах" подгримируют старый прииказ № 1208 и все так и останется.

#3 for-for Отправлено 04 Апрель 2007 - 18:15

  • смэ
  • 1 944 сообщений
QWER, не спешите с заявлениями о том, что применение таблиц гораздо проще применения ныне действующих "текстовых" правил. К счастью - эксперт не только сравнивает диагнозы с критериями правил, но и выявляет повреждения, оценивает обоснованность диагнозов, длительность расстройства здоровья, да и много чего...
Вы когда-нибудь определяли процент утраты профессиональной трудоспособности по действующим "Правилам" МЗ РФ для МСЭ при нарушениях функции нижних конечностей? Все подробно расписано, все критерии, но после каждого заключения остается чувство неудовлетворенности, а все ли состыковал.
А таблицы, если их по-умному систематизировать, не такие уж и громоздкие получатся. Но главное в идее - максимальный переход от субъективного к объективному.
Еще хочу обратить внимание. Настоящие правила хоть и говорят о вреде здоровью, но по сути со своими критериями остались в "старом" варианте, когда оцевалась тяжесть телесных повреждений. Это к Вашему замечанию об "многолетней апробации". Может это простая костность?

#4 ТМВ Отправлено 04 Апрель 2007 - 18:46

  • team
  • 6 386 сообщений
12.10.06
Здоровье - особая ценность для каждого человека и человечества в целом.
Здоровье - ключевая характеристика человека, важнейший жизненный приоритет, определяющий возможность реализовать все его индивидуальные и социальные устремления.

Человек связывает воедино здоровье и жизнь, здоровье и смерть, здоровье и болезнь. Понятие "здоровье" развивалось в связи с понятием "болезнь" и прошло определенные этапы. Первоначально под здоровьем подразумевали отсутствие заболевания. Здоровым считали человека, у которого нет признаков болезни. Для первого этапа характерно противопоставление понятий "здоровье" - "болезнь".

Второй этап трактовки здоровья связан с включением в его определение понятия внешней среды: здоровье - такое состояние (естественное) организма, при котором функции его органов и систем уравновешены с внешней средой и отсутствуют какие-либо болезненные изменения. При этом надо подчеркнуть, что однозначной, всеми признанной, формулировки термина "здоровье" не существует. В настоящее время насчитывается более 60 определений этого понятия, но раскрыть его в полном объеме ни одно из них не может. Поэтому в Уставе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) понятие "здоровье" формулируется достаточно абстрактно: "Состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие физических дефектов или болезней".

При этом под физическим здоровьем следует понимать совершенство саморегуляции функций организма, оптимальное протекание физиологических процессов и максимальная адаптация к различным факторам внешней среды. Психическое здоровье предполагает гармонию психических процессов и функций, а также отрицание и преодоление болезни. Социальное здоровье отражает меру социальной активности, деятельного отношения человека к миру, его социальной востребованности. Таким образом, неправомерно узкое истолкование здоровья как чисто медицинской (тем более только соматической) категории. Следует подчеркнуть интегральный характер этого понятия, что выводит понимание проблемы охраны и укрепления здоровья на качественно иной уровень, чем принято традиционно.

Современная медицина подразделяет здоровье на общественное, или популяционное, которое характеризует совокупное здоровье общественных и демографических групп населения или всего населения страны, и индивидуальное.

Здоровье населения - понятие статистическое, описываемое комплексом демографических показателей, таких как:

- рождаемость и смертность, в том числе младенческая (смертность детей первого года жизни);

- средняя продолжительность жизни;

- возрастно-половой состав населения;

- физическое развитие;

- заболеваемость.

В международной практике важнейшими показателями, отражающими общественное здоровье, принято считать наряду с общей смертностью населения среднюю продолжительность жизни (в годах) и уровень детской смертности до 1 года (на тысячу родившихся живыми). В отличие от данных об общей смертности, показатель средней продолжительности жизни не зависит от различий в возрастном составе населения и потому особенно пригоден для сопоставления состояния общественного здоровья в различные периоды времени и в разных странах.

Последние 15 лет в России наблюдается ухудшение практически всех демографических показателей. Специалисты говорят о депопуляции, т. е. практически о вымирании населения нашей страны. Действительно, начиная с 1992 г. наблюдается так называемый отрицательный баланс прироста населения, т. е. смертность превышает рождаемость и с каждым годом нас становится все меньше. По некоторым подсчетам, за прошедшие годы численность населения сократилась за счет естественной убыли на 9-10 млн. человек. В настоящее время число рождений в расчете на 1 женщину в нашей стране составляет 1, 2, в то время как для простого воспроизводства необходимо не менее 2, 2 рождений. По мнению некоторых демографов, если не принять срочных мер, снижение численности населения России может оказаться катастрофическим, и к 2060 г. в нашей стране будет всего 65-69 млн. граждан. Уже через 25-30 лет может наступить качественная деформация, т. е. число пожилых людей и инвалидов превысит половину населения и встанет вопрос о возможности поддержания жизнеобеспечения государства. Конечно, речь идет о самом катастрофическом варианте развития событий.

Очень неблагоприятна динамика средней продолжительности жизни и смертности в нашей стране. На сегодняшний день средняя продолжительность жизни в России меньше, чем в развитых странах, где давно уже преодолен 70-летний рубеж. В 1964 г. в России (СССР) средняя продолжительность жизни равнялась 70 годам, в том числе у мужчин - 66, 1, у женщин - 73, 7 года. В тот период отставания от наиболее передовых в этом отношении стран практически не было. Но затем продолжительность жизни начала снижаться и в настоящее время не достигает 70 лет (точнее, составляет 67, 66 лет).

По данным ООН, в 2004 г. по этому показателю Россия занимала 142-е место в мире. Надо отметить, что большинство стран Западной Европы входит в первую двадцатку в этом списке. Интересно, что первые три места занимают крохотные государства: Андорра (продолжительность жизни 83, 49 лет), Макао (81, 87 лет) и Сан-Марино (81, 43 лет).

Какие же факторы определяют продолжительность жизни? Чтобы ответить на этот вопрос, следует познакомиться со структурой заболеваемости и смертности населения.

Заболеваемость населения России в основном определяют 5 классов болезней. Они составляют более 2/3 всех заболеваний. Наиболее распространены болезни органов дыхания - более 1/3 всех заболеваний. Второе место занимают болезни нервной системы и органов чувств. Далее следуют болезни сердечно-сосудистой системы, болезни органов пищеварения, а также несчастные случаи, травмы и отравления. Из других заболеваний следует отметить сахарный диабет. Частота его быстро растет и за последние 15 лет увеличилась вдвое. Растет и число вирусных заболеваний, к которым относится и новое для человека заболевание - СПИД. У женщин чаще возникает гипертоническая болезнь, холецистит, неврозы, у мужчин - язвенная болезнь, травмы, инфаркт миокарда.

Структура смертности в России имеет определенные отличия от других стран мира. Как в развитых странах, так и в России большинство людей умирают от сердечно-сосудистых заболеваний (в настоящее время это причина смерти почти 56% россиян). Однако следует заметить, что в развитых странах Запада смертность от болезней кровообращения снизилась в последние годы на 50-60%. В России же она не просто выросла вдвое, но приобрела характер эпидемии.

На втором месте среди причин смертности не злокачественные новообразования, как везде, а несчастные случаи, травмы, отравления, самоубийства и убийства. Скажем, на дорогах гибнут ежегодно более 30 тыс. человек, а от самоубийств - около 60 тыс.

Очень тревожит высокая доля несчастных случаев, травм и отравлений среди людей, способных к труду. Это является причиной смерти не менее чем в 1/3 случаев, причем у мужчин в 4-5 раз чаще, чем у женщин. Ежегодно травмы и отравления получают 12 млн. россиян. Вероятность смерти от неестественных причин в течение жизни в России вдвое выше, чем в США и Японии, втрое - чем в Великобритании.

В далеком 1986 г. в результате антиалкогольной кампании уменьшилась как общая смертность трудоспособного населения (на 21%), так и особенно смертность от несчастных случаев, травм и отравлений (на 36%). Эффект борьбы с пьянством был быстрым и выраженным, но ограниченным по времени.

Далее среди причин, вызывающих смерть, идут онкологические заболевания и болезни органов дыхания. Следует отметить, что в России больные умирают на 5-8 лет раньше, чем в большинстве развитых стран, и этим обусловлены большие потери трудового и жизненного потенциала населения в нашей стране. Особенно высока смертность в первый год жизни, а также среди людей трудоспособного возраста (смертность сейчас выше, чем даже в периоды мировых войн). Уровень младенческой смертности у нас в настоящее время в 4 раза превышает соответствующие показатели в развитых странах Запада. А ведь чем ниже смертность младенцев, тем состояние здоровья детей, а значит, и всего населения, лучше. Высокий уровень младенческой смертности указывает на серьезное неблагополучие в здоровье населения. Острейшей проблемой остается материнская смертность, более чем в 10 раз превышающая показатели развитых стран.

Более высокая смертность населения трудоспособных возрастов - одна из основных причин снижения средней продолжительности жизни россиян. Нам не удалось пока оттеснить болезни и смерть к более поздним возрастам в такой мере, в какой это сделано в развитых странах. Особенно тревожит тотальное ухудшение состояния здоровья детского населения нашей страны. Число абсолютно здоровых детей и подростков составляет всего 3-8%, до 35-38% увеличилось за последние годы число школьников, имеющих какие-либо функциональные нарушения или дисгармоничное развитие, и до 59-62% возросло число хронически больных учащихся. За время обучения 70% функциональных расстройств переходят к окончанию школы в стойкую хроническую патологию.

Анализ специалистов Института гигиены детей и подростков МЗ РФ показывает, что только 20% юношей призывного возраста, если пользоваться мировыми стандартами при оценке их здоровья, могут служить в армии. Что касается девушек, то уже в подростковом возрасте у каждой четвертой из них отмечается дисгармоничное развитие. Почти 2/3 девушек имеют хронические заболевания и нуждаются в оздоровлении, причем около 25% из них имеют проблемы, связанные с нарушениями репродуктивной системы, - т. е. новое поколение родителей имеет специфические показатели здоровья, несущие повышенную угрозу здоровью следующих поколений. Педиатры сообщают: до 80% современных детей рождаются физиологически незрелыми, что резко снижает уровень их адаптационных возможностей и увеличивает вероятность заболеваний. Таким образом, круг замыкается.

Приведенная здесь достаточно мрачная демографическая статистика должна вызывать не уныние и безнадежность, а желание действовать. Объективную социальную реальность творят люди, которые вполне способны изменить ход событий и направить их в сторону, в наибольшей степени обеспечивающую интересы самосохранения и выживания общества в целом и каждого отдельного человека в частности.

Часто приходится слышать, что решение демографических проблем связано с повышением уровня жизни населения. Резон в этом, безусловно, есть. Чем лучше живет человек, тем, как правило, больше внимания уделяет своему здоровью. Но напрямую связывать уровень здоровья с экономическими показателями все же не стоит. Социально-психологические факторы, видимо, не менее важны. Об этом свидетельствует хотя бы наша недавняя история. Так, резкое улучшение всех демографических показателей в России было отмечено специалистами в середине и второй половине 1980-х годов.

Читатели, вероятно, помнят эти времена всеобщего дефицита, когда многие продукты питания население получало по талонам, когда начали разлаживаться многие системы и связи, обеспечивающие нормальную жизнедеятельность гражданина. И вот несмотря на ухудшение качества жизни резко снизились заболеваемость и смертность (число суицидальных проявлений, например, сократилось вдвое! ), начала увеличиваться продолжительность жизни. В чем причина? Ответ представляется очевидным: просто стало интересно жить. Это было время перемен, надежд на лучшее... Но наступили 1990-е, и эти радужные упования оказались несостоявшимися для большой части населения. Разочарование, опустошенность, утрата надежд и являются, на наш взгляд, одной из основных причин нынешнего ухудшения демографической ситуации.

Интересно отметить, что специалисты обнаруживают четкую связь между социально-экономической ситуацией в стране и смертностью. Ее пики приходятся на начало 1990-х годов - развал СССР; конец 1990-х - дефолт; первая половина 2005 г. - монетизация льгот. Правительство России приняло в конце 2001 г. "Концепцию демографического развития до 2015 года", в которой главной целью объявлена стабилизация численности населения и создание предпосылок для демографического роста на основе увеличения ожидаемой продолжительности жизни, улучшения репродуктивного здоровья населения, создания условий для повышения рождаемости, всестороннего укрепления института семьи. В президентском Послании 2006 г. демографическая проблематика вновь была поставлена во главу угла.

Конечно, конкретные средства изменения нынешней ситуации еще далеко не разработаны. Но необходимо особое внимание уделить оздоровлению морального климата общества. Утрата идеалов, социальная несправедливость и неравенство, боязнь будущего - вот что разрушает физическое и психическое здоровье человека. Отдачу от принятых мер в силу инерционности демографических процессов можно будет ощутить только через 25-30 лет. Однако, повторимся, во имя самосохранения общества решить весь комплекс проблем, связанных с поддержанием и улучшением общественного здоровья, необходимо. И, очевидно, мы должны с уважением относиться к собственному, личному здоровью и здоровью наших близких, всех, кто нас окружает, как-то связан с нами. В конце концов общественное здоровье складывается из суммы индивидуальных показателей.

Говоря об индивидуальном здоровье, имеют в виду сохранение и развитие биологических и психических функций человека, оптимальной работоспособности и социальной активности при наибольшей продолжительности активной жизни. Для детей школьного возраста индивидуальное здоровье определяет, в частности, способность овладения всеми знаниями, умениями и навыками, предусмотренными учебной программой. Утрату ребенком познавательной активности следует расценивать как потерю здоровья.

Возрастные, половые и индивидуальные особенности человека определяют границы его функциональных возможностей, степень приспособления организма к условиям окружающей среды, ее физическим и социальным воздействиям, а именно это и характеризует уровень его здоровья. Болезнь с этой точки зрения является результатом истощения и поломки адаптационных механизмов, когда сопротивляемость неблагоприятным воздействиям резко снижается. Функциональные возможности организма, которые определяют степень реализации жизненно важных биологических и социальных потребностей, составляют так называемый адаптационный потенциал. Отсюда понятно, как важно правильно оценивать адаптационный потенциал каждого человека, создавая условия для полноценной реализации личности.

Понимание здоровья как определенного уровня приспособительных возможностей является очень плодотворным. Такое понимание позволяет, например, количественно оценить состояние здоровья человека. Так, уровень заболеваемости достаточно четко свидетельствует о степени сопротивляемости организма, т. е. устойчивости иммунной системы к неблагоприятным воздействиям внешней среды. Анализ частоты и длительности перенесенных за год острых заболеваний и обострений хронической патологии наряду с некоторыми другими количественно-качественными критериями лежит в основе определения медицинских групп здоровья детей.

Безусловно, одним из непременных условий поддержания здоровья являются психическое равновесие, устойчивость. Жизнеспособность проявляется, в частности, как уже сказано, в умении преодолеть недуг. Именно это умение имел в виду Абдул Фарафис, врач Древней Сирии, который, начиная прием, приветствовал своего пациента словами: "Нас трое: ты, болезнь и я. Если ты станешь на сторону болезни, то вас будет двое, и вы победите меня, ведь я буду одинок. Но если ты будешь со мной, мы одолеем болезнь, ведь у нее не будет союзников".

Для человека как уникального биосоциального субъекта социальная компонента существования необычайно важна. Понятно, что человек, не вписавшийся в микро- и макросоциум (а сколько у нас сейчас "лишних" людей? ! ), не может считаться здоровым, даже если у него нет признаков соматических нарушений. Заметим, кстати, что в этом случае рано или поздно какие-либо хвори неизбежно проявятся, что связано, разумеется, и с переживаемым психологическим дискомфортом. В Уставе ВОЗ говорится о высшем уровне здоровья как одном из основных прав человека. Не менее важно право человека на информацию о тех факторах, которые определяют здоровье человека или являются факторами риска, т. е. факторами, воздействие которых может привести к развитию болезни.

Одним из важнейших приобретенных по наследству свойств здорового организма является относительное постоянство его внутренней среды - гомеостаз. Это понятие ввел французский ученый Клод Бернар, считавший постоянство внутренней среды условием свободной и независимой жизни человека. Внутренняя среда образовалась в процессе эволюции. Она определяется в первую очередь составом и свойствами крови и лимфы. Постоянство внутренней среды - замечательное свойство организма, которое в какой-то мере освободило его от физических и химических влияний внешней среды. Однако это постоянство имеет свои границы, определяемые наследственностью. А потому наследственность является одним из важнейших факторов здоровья.

Человек, как и все живые организмы, подвержен внешним воздействиям, которые приводят к мутационным изменениям наследственных свойств. Особенно возросло количество мутаций за последнее время. Отклонения от определенных привычных свойств окружающей среды можно отнести к факторам риска заболевания. Организм человека приспособлен к определенному качеству физических (температура, влажность, атмосферное давление и т. п.), химических (состав воздуха, воды, пищи), биологических (разнообразные живые существа) показателей окружающей среды. Если человек длительно находится в условиях, значительно отличающихся от тех, к которым он приспособлен, нарушается постоянство внутренней среды организма, что может неблагоприятно повлиять на здоровье и нормальную жизнь.

Итак, здоровье представляет собой интегральный показатель, результат сложного взаимодействия наследственных особенностей человека с природой и обществом. Оно зависит не только от качества окружающей среды, но также от условий труда, обучения и быта, от привычек и поведения людей, материальной обеспеченности, уровня развития здравоохранения и многих других факторов. Степень их влияния на организм различна. Специалисты, характеризуя удельный вес для здоровья тех или иных факторов, объединили их в 4 группы (см. табл.).

Приведенные данные свидетельствуют о том, что заболеваемость и смертность связаны прежде всего с образом жизни людей. Не случайно "тремя китами здоровья" называют важнейшие составляющие нашего образа жизни: правильный режим труда и отдыха, рациональное питание и оптимальный двигательный режим. Большое значение имеет качество окружающей среды. Вкупе с образом жизни эти две группы факторов в 57% случаях обусловливают неправильное физическое развитие и становление личности, в 77% случаев служат причиной болезни, в 55% - причиной преждевременной смерти.

Каждый из нас имеет право знать обо всех экологических изменениях, происходящих и в местности, где он живет, и во всей стране. Мы должны знать все о пище, которую едим, о состоянии воды, которую пьем, а медики обязаны объяснить опасность жизни в зонах радиационного или химического загрязнения. Человек должен осознавать грозящую ему опасность и соответственно действовать.

Итак, человек имеет право на здоровье. Но права человека тесно связаны с его ответственностью. Ответственность - это особенное свойство личности, оно включает сознание и чувство заботы, сострадания, милосердия. Моральная ответственность основана не на страхе, а на чувстве совести и долга, сознании ценности человеческой жизни, уникальности каждого человека. Морально ответственный человек понимает необходимость следования нормам и правилам, запретам и предписаниям, связанным с отношением к своему здоровью и здоровью окружающих.

Так, издавна сложились традиционные правила поведения будущей матери. Спокойная обстановка в семье, отказ от курения и алкоголя, движение и свежий воздух - таков "кодекс" ее поведения. Если бы все матери следовали ему, гораздо меньше детей рождались бы физиологически незрелыми (а значит, с угрозой возникновения какого-либо заболевания) или вовсе больными. Доказано, что ранняя детская смертность во многом зависит от того, насколько будущая мать связана со специалистами женской консультации. При редких и несвоевременных контактах матери со специалистами уровень ранней детской смертности выше в 3 раза.

К. сожалению, не все понимают свою ответственность за сохранение здоровья. Более 2/3 населения страны не занимаются спортом, до 30% имеют избыточный вес, около 70 млн. человек - курильщики. Широкое распространение имеют наркомания и алкоголизм. В ряде стран ответственность по отношению к своему здоровью поощряется государством и фирмами, где трудится человек. Предусмотрены, например, доплаты работникам, отказавшимся от курения, а также тем, кто следит за постоянством своего веса, регулярно занимается физкультурой. И эти деньги возвращаются с лихвой, так как резко сокращаются расходы предприятий на здравоохранение, уменьшаются пропуски работы по болезни, улучшаются отношения людей в коллективе.

Для развитого общества характерно понимание самоценности человека. Человек - не винтик государственной машины, а бесценная неповторимая вселенная. Только научившись понимать и ценить свою уникальность и необходимость для этого мира, мы в должной мере будем ценить и беречь свое здоровье.




В.И.Кирпичев, Экология и жизнь


Извините за длинную цитату, но, на мой взгляд, прежде чем начать разрабатывать новые правила, сначала нужно разработать "понятия"
Эксперты, как мне кажется, под здоровьем понимают (по отношению к повреждениям) анатомическую целостность организма без учета факторов заболеваний. И оценивают вред здоровью как синоним повреждения. (правила 1208) по сути произошла подмена "понятий" - степень тяжести заменена на вред здоровью. Здесь надо согласиться с for-for.
Но как быть с квалифицирующими признаками - опасность для жизни, длительность расстройства, утрата трудоспособности - исключить и (или) поменять на %?

#5 АНТ Отправлено 04 Апрель 2007 - 22:21

  • team
  • 3 479 сообщений

Просмотр сообщенияТМВ (4.4.2007, 16:46) писал:

Но как быть с квалифицирующими признаками - опасность для жизни, длительность расстройства, утрата трудоспособности - исключить и (или) поменять на %?

УК никто подгонять под новые правила не станет, даже в перспективе

#6 Valerich Отправлено 05 Апрель 2007 - 07:03

  • смэ
  • 4 606 сообщений
К сожалению, сейчас маловато времени на большие серьезные посты, поэтому выскажу лишь тезисно свои основные мысли на этот счет.

1. Прежде, чем начинать разрабатывать правила, необходимо решить КТО должен определять тяжесть вреда здоровью. Мое мнение, которое давно известно, что не СМЭ, а юристы. СМЭ должны определять лишь медицинские критерии, а затем юристы, оценив юридическую сторону, определять на основе уже имеющихся медицинских критериев вред здоровью. Необходима большая и серьезная работа по достижению в этом вопросе взаимопонимания (сейчас оно начинает намечаться), но без этого переходить к разработке новых правил, на мой взгляд, не имеет смысла.

2. Привязка к длительности расстройства здоровья, как мне кажется, была сделана для того, чтобы упростить себе задачу и уменьшить количество квалифицирующих признаков. Подход ущербный... ущербный еще и потому, что все эти правила от начала до конца разрабатывали сами СМЭ и исключительно из своих "медицинских" соображений. Но причем они здесь? В уголовном процессе должна оцениваться не столько тяжесть вреда здоровью, сколько тяжесть противоправного деяния. Если один и тот же человек стукнул двум людям в абсолютно одинаковых условиях с одинаковой силой в нос и сломал его обоим, но у одного не было нарушения носового дыхания, а у другого было, то к самому противоправному деянию это не должно иметь никакого отношения - все было одинаково, а разница возникла из-за индивидуальных особенностей, стечения обстоятельств и оказания медицинской помощи! Более того, в крупном городе, где пострадавшему может быть оказана качественная медицинская помощь и в "мухосранске", где ее совсем нет, за одно и тоже деяние два обвиняемых получат разное уголовное наказание. Бред! Все это должно решаться в рамках гражданского процесса, а не уголовного, в котором ответственность должна быть одинаковой, независимо ни от чего другого, кроме самого противоправного деяния. Это сложно (недостижимо), но стремиться к этому нужно.

3. Есть МКБ-10, в которой все уже давным давно систематизировано. Что-то очевидно, что-то спорно, но достаточно полно и, главное, унифицировано. На мой взгляд, вполне благодатная почва для разработки квалифицирующих признаков.

Вкратце пока все...

#7 qwer Отправлено 05 Апрель 2007 - 13:47

  • K
  • 3 185 сообщений

Просмотр сообщенияfor-for (4.4.2007, 19:15) писал:

Вы когда-нибудь определяли процент утраты профессиональной трудоспособности по действующим "Правилам" МЗ РФ для МСЭ при нарушениях функции нижних конечностей?

Был грех... Много грехов. :)/>

Цитата

А таблицы, если их по-умному систематизировать, не такие уж и громоздкие получатся. Но главное в идее - максимальный переход от субъективного к объективному.
Прикинул я тут, для примера изолированный, простенький перелом поперечного отростка шейного позвонка. Он занял у меня 11 пунктов будущей таблицы. С диапазоном вреда здоровью от легкого до тяжкого.

#8 qwer Отправлено 05 Апрель 2007 - 14:09

  • K
  • 3 185 сообщений

Просмотр сообщенияValerich (5.4.2007, 8:03) писал:

1. Прежде, чем начинать разрабатывать правила, необходимо решить КТО должен определять тяжесть вреда здоровью. Мое мнение, которое давно известно, что не СМЭ, а юристы. ..
2... В уголовном процессе должна оцениваться не столько тяжесть вреда здоровью, сколько тяжесть противоправного деяния.
Дискуссия старая.
ИМХО. Определения тяжести вреда здоровью (телесных повреждений) это медико-юридическая процедура. Т.е. СМЭ занимается тем, что "переводит" медицинские (биологические) изменения происшедшие в организме человека после травмы в термины пригодные для формализованной юридической логики.
У юристов существует метода определения тяжести противоправного деяния, но она отражает социальный, а не медицинский (или медико-социальный) аспект процесса.

Если удасться переложить эти задачи на юристов, тогда действительно нужно строить всю эту квалификацию типа "Таблиц" для МСЭ. Только сомневаюсь, что удасться всучить юристам хоть что-либо, что касается медицины.

Если же это остаеться прерогативой СМЭ, то принципиально годиться и существующая метода с существенной доработкой Правил.

#9 АНТ Отправлено 05 Апрель 2007 - 19:03

  • team
  • 3 479 сообщений

Просмотр сообщенияqwer (5.4.2007, 12:09) писал:

принципиально годится и существующая метода с существенной доработкой Правил.

Согласен с Вашей точкой зрения. Мое мнение, что 407 был лучше 1208. Его и нужно принимать за основу. Установить, что перелом носа - средний, внутрисуставные переломы (колено, тазобедренный,локтевой, голеностопный, плечевой) - тяжкий, длинные трубчатые - тяжкий (чтобы не спорить об открытых и закрытых). Т.е. "утяжелить" спорные повреждения. В основном это ДТП. Может будут тише ездить?

Сообщение отредактировал АНТ: 05 Апрель 2007 - 19:05


#10 for-for Отправлено 05 Апрель 2007 - 19:26

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Господа модераторы! Я не успеваю за вами. Открытию этой темы предшествовала дискуссия о методологии определения тяжести вреда здоровью, где и возникло предложение QWER попробовать найти новый принципиальный подход в созднии критериев. Я выдал свой вариант, а вы вместо того чтобы "ругать" критерии, сваливаетесь на методологию.
Об изменении УК с его признаками (опасность для жизни, расстройство здоровья и т.п.) - не идет речь, оставляю их без изменения, и в первом посте я об этом писал с примерами (предлагаю заменить списочный перечень и виртуальные понятия на язык цифр.
Попробую направить ваши мысли в помощь мне. ТМВ прислал цитату в которой есть определения здоровья. Помогите перевести медицинское поняте здоровье в подходящую для нас исходную формулировку со значением 100%.
С уважением.

Подскажите, откуда берутся в постах цитаты?

#11 qwer Отправлено 06 Апрель 2007 - 07:53

  • K
  • 3 185 сообщений
Уважаемый for-for Мы ценим Вашу инициативу. Не воспринимайте мое "ворчание" как личные выпады, типа "дурак - сам дурак". Они предназначаются для того, чтобы Вы и все мы попробовали создать логическую и устойчивую к критике концепцию. Т.е. это просто конструктивная дискуссия, направленная на осмысление доводов и контрдоводов. Ничего личного. И не думайте, что Ваша концепция не обдумывается, а просто отбрасывается.
И от меня и от других "старожилов" форума неоднократно тут "летели перья". Ничего страшного, это только укрепило наши дружеские отношения друг к другу. Важно только, чтобы это делалось с уважением к оппоненту.

Теперь об определениях. Предлагаю:

Здоровье - правильная, нормальная деятельность организма, его полное физическое и психическое благополучие.

Расстройство здоровья - нарушение нормальной морфологии или (и) функции органа или организма в результате заболевания, повреждения.

#12 Konst&INN Отправлено 06 Апрель 2007 - 08:14

  • team
  • 3 333 сообщений

Просмотр сообщенияqwer (6.4.2007, 9:53) писал:

Теперь об определениях. Предлагаю:
Здоровье - правильная, нормальная деятельность организма, его полное физическое и психическое благополучие.
Расстройство здоровья - нарушение нормальной морфологии или (и) функции органа или организма в результате заболевания, повреждения.

Споткнемся о понятии норма. Кто её определять будет?

#13 Valerich Отправлено 06 Апрель 2007 - 08:46

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Просмотр сообщенияKonst&INN (6.4.2007, 11:14) писал:

Споткнемся о понятии норма. Кто её определять будет?

Вот и я вам про это же.

for-for, прошу не обижаться. Но начинать нужно не с разработки правил, а с разработки концепции.

Прежде всего нужно отграничить уголовное судопроизводство от гражданского - это совершенно разные вещи. В уголовном праве должно оцениваться, в первую очередь, противоправное деяние, а в гражданском - неблагоприятные последствия. В уголовном праве исходное состояние здоровья вообще не должно иметь никакого значения! Здорового ударили или калкеку - без разницы, ответственность должна быть одинаковой (понимаю, что немного упрощаю, юристы должны учитывать различные отягчающие и смягчающие обстоятельства, но это уже их лично дело, не имеющее отношение к самому вреду здоровью).

Для целей гражданского процесса подход for-for мне кажется ОЧЕНЬ перспективным.

#14 Boroda Отправлено 06 Апрель 2007 - 09:06

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Извините за "взгляд сбоку", но не кажется ли Вам, что прежде чем концентрироваться на медицинских особенностях задачи надо бы определиться с тем, зачем это всё надо и для кого СМЭ это делает и зачем.

Всё это делается, как интерфейс между медиком и юристом. Это перевод мед. информации на понятный юристу язык. Делается это не (как почему-то большинству представляется!) для врачей, а для юристов. Врачам эта система вообще не нужна. Если вы это прочувствовали, то на мой взгляд не надо на медицинских тонкостях спотыкаться и концентрироваться. Да и некоторые медицинские условности надо забросить. Они не для юристов.

Проблема понятия здоровья. Мне ещё в институте привили, что это не медицинское понятие, а философское. Наиболее близко к понятию здоровья подходит понятие "норма", т.е. среднестатистические лабораторные показатели, которые определяются у 95% клинически здорового населения. Давление, пульс, количество лейкоцитов и всё остальное из толстого тома "Нормы клин. лаб. показателей".

Но если задуматься над проблемой здоровья с точки зрения юриста, то не всё так однозначно будет.
Что требуется юристу? Ему надо знать, как сильно надо наказать преступника, который навредил здоровью жертвы. И тут начинается свистопляска. Старушка - божий одуванчик получает перелом шейки бедра после того, как её грубо толкают вырывая сумочку с деньгами из рук. Она падает. Получает жировую эмболию через пару дней, пневмонию и уходит через две недели от этой пневмонии и тысячи других болячек, которые у неё и так были.

Что вы будете брать за исходный уровень? Ведь старушка не была здорова. Абстрактно говоря уровень её здоровья в сравнении с молодым и действительно здоровым человеком так примерно процентов 30% до нападения составлял. Если исходить из предлагаемого вами гипотетического 100% здоровья, то старушку вообще "тяжко" повредить нельзя. Если её до "полусмерти" повредить, т.е. половину имеющегося у неё "здоровья" отнять, то потеряет она всего-то 15%.

Но юриста это не столько волнует. Ему нужно компромисс найти между тяжестью содеянного и объёмом причинённого вреда для жертвы. Давая степень тяжести СМЭ занимается вообще-то чуждой его профессией задачей, он решает юридическую задачку. Так что при оценке телесных повреждений для юристов надо постоянно эти два аспекта учитывать:
- Тяжесть содеянного (просто толкнул или молотком долбанул)
- Объём причинённого вреда (наступила в результате смерть или всё быстро зажило)

Действующая система даёт юристу не столько много возможностей для учёта тяжести содеянного (отсидка от - до при такой-то тяжести). Тяжесть-то уже медик определяет, т.е. львиную доли оценки на себя берёт.
Объём причинённого вреда медик установить часто не в силах, так как исходный уровень не ясен. Насколько старушка больна была до повреждения не известно. Т.е. сколько здоровья в ней было от 100% не понятно. Что может врач? Он может только факт травмы установить. Может конечный результат аттестировать (смерть, столько-то дней болела, такие-то стойкие последствия...). И конечно причинно-следственную связь между травмой и конечным состоянием.

Остальное от лукавого и относится к задачам юристов. Так что я не вижу особого смысла в спорах по понятию здоровья. Это юристам не интересно, да и не надо. Я бы понятие здоровья таким образом изменил, что под ним бы не здоровье, как таковое понималось, а исходный уровень, состояние потерпевшего до нанесения телесных повреждений. Это для меня и была бы точка отсчёта, а не какое-то абстракное здоровье, которого у данного человека может никогда в жизни и не было (инвалид детства).

#15 qwer Отправлено 06 Апрель 2007 - 10:10

  • K
  • 3 185 сообщений

Просмотр сообщенияBoroda (6.4.2007, 10:06) писал:

. Я бы понятие здоровья таким образом изменил, что под ним бы не здоровье, как таковое понималось, а исходный уровень, состояние потерпевшего до нанесения телесных повреждений. Это для меня и была бы точка отсчёта, а не какое-то абстракное здоровье, которого у данного человека может никогда в жизни и не было (инвалид детства).
Точно, Борода.

Итак, исходный уровень здоровья индивида -есть морфо-функциональное состояние его организма, определяемое медико-социальными адаптивными резервами, в момент непосредственно предшествующий вновь возникающим повреждениям, заболеваниям. Т.е., иными словами, комплексом патологических морфо-функциональных изменений и степенью их компенсации (декомпенсации).

Расстройство исходного уровня здоровья индивида есть нарушение исходного морфо-функционального состояния его организма, в момент следующий непосредственно за возникновением нового заболевания (повреждения), обусловивших временное, либо постоянное ухудшение его медико-социальной адаптации (расстройство здоровья).

Фу-у-х ...Почитаю. .. Может сам пойму, что сказал. :)/>

#16 Boroda Отправлено 06 Апрель 2007 - 12:29

  • tеаm
  • 3 821 сообщений

Цитата

Может сам пойму, что сказал. icon_smile.gif
Уважаемый qwer!
Ну мы же все здесь свои. Ну нельзя ли простым человеческим языком написать. Это уж потом, когда юристы подтянутся можно будет терминологического тумана поддать чтоб ни свои не чужие не поняли куда чего и откуда. :)/>

Правильно ли я Вас понял, что перед шифрованием исходное предложение выглядело так:
Исходный уровень здоровья - здоровье на момент, предшествующий повреждению.

"медико-социальные адаптивные резервы" Это сколько человек выпить может чтобы голова потом не болела? Или это сколько он за грыжу в поликлинике заплатить может? Или это из области политики? 8(/>

#17 qwer Отправлено 06 Апрель 2007 - 12:42

  • K
  • 3 185 сообщений

Просмотр сообщенияBoroda (6.4.2007, 13:29) писал:

Правильно ли я Вас понял, что перед шифрованием исходное предложение выглядело так:
Исходный уровень здоровья - здоровье на момент, предшествующий повреждению.

"медико-социальные адаптивные резервы" Это сколько человек выпить может чтобы голова потом не болела? Или это сколько он за грыжу в поликлинике заплатить может? Или это из области политики? :)/>

Абсолютно верно, Борода,"уровень здоровья на момент, предшествующий повреждению".

Что касается "медико-социальных адптивных резервов". Это я, конечно, завернул. Под впечатлением Вашего поста о старушке-инвалиде. Хотел коротко и умно сказать о разном исходном уровне здоровья (начиная от абсолюто здорового до инвалида со стойкой утратой трудоспособности).

Помогите, парни, перевести это на человеческий, но наукообразный язык. У Вас есть к этому большие способности.
А то я "попал уже в колею", трудно выбираться. Проще написать заново или поручить кому-нибудь 8(/>

#18 myt Отправлено 06 Апрель 2007 - 15:34

  • tеаm
  • 7 957 сообщений
Делаю попытку 8(/>:

1) состояние здоровья индивида до инцидента (какое-бы оно не было) = 100%, смерть принимается за 0%;
2) Х% - "количество" здоровья индивида, оставшегося после инцидента (фиксируется экспертом);
3) Вред здоровью = 100%-Х%, чем больше, тем больше ответственность (это и юристы сами могут посчитать).

Вот такая квага получается :)/>, не знаю, как юристы, но подростки нас точно поймут!

#19 for-for Отправлено 06 Апрель 2007 - 19:38

  • смэ
  • 1 944 сообщений

Просмотр сообщенияqwer (6.4.2007, 8:53) писал:

Теперь об определениях. Предлагаю: Здоровье - правильная, нормальная деятельность организма, его полное физическое и психическое благополучие.
Расстройство здоровья - нарушение нормальной морфологии или (и) функции органа или организма в результате заболевания, повреждения.


С определениями-то все ясно. А как перейти к математике? Например: если в результате повреждения (теоретически без медицинской помощи) возникает потеря саморегуляции более 35% - тяжкий вред. Вот не могу подобрать я этот самый субстрат здоровья типа саморегуляции. Если и вы не сможете - моя идея фикция.

#20 for-for Отправлено 06 Апрель 2007 - 20:12

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Не стал использовать слово концепция. Но я и не изобретаю новые правила. Все о чем говорят уважаемые участники (медико-юридические аспекты), действуют и в настоящих правилах. Пример со старушкой по старым правилам - не вызвал бы у вас никаких вопросов при определении тяжкого вреда. И вы не задумываетесь, почему любой разрыв (например печени) оценивается, как тяжкий. Хоть у старушки, хоть у младенца. И действительно ли была реальная опасность для жизни. Все отброшено и остается указание - делай так. А вот у этой же старушки повреждение средней тяжести или легкий может вызвать затруднение. Почему? Потому что появляется фактор учитывающий ее предыдущее здоровье и качество медицинской помощи. Методология резко меняется. Правильно ли это?
Так вот моя концепция в том, чтобы по примеру определения стойкой утраты трудоспособности (где, кстати фактор предшествовавшего состояния здоровья учитывается тоже в отдельных случаях) перевести все в цифры (проценты), при этом полностью исключить факторы состояния здоровья до травмы и медицинскую помощь. Например (прошу не обсуждать, написан без обоснования): перелом лучевой кости без смещения всегда 20%, со смещением всегда 25%, если есть рана в области перелома +5%. Вот примерно так.
Последний довод в пользу моей концепции. Если вас раздельно друг от друга попросить написать список повреждений которые вы оцениваете как средний вред или легкий, а потом сравнить. Думаю различия будут минимальные. Да и начальство следит, чтобы не оценивали перелом носа, как средний вред. Так зачем нам какие-то расстройства здоровья? А к списку или цифрам, мне кажется, привыкнем быстро...

#21 АНТ Отправлено 06 Апрель 2007 - 21:33

  • team
  • 3 479 сообщений
Начинаю понимать: речь идет о новой концепции оценки тяжести вреда здоровью или тяжести телесных повреждений. При попытке перевести все в цифры или проценты возникает масса сложностей. Работа с цифрами требует арифметической точности. Нужно иметь перечень повреждений, соответствующих цифре 1 или 1%. Предположим, что одним из таких "минимальных" повреждений может быть ссадина в 1 кв. см. Но, тогда сотня таких ссадин уже должна оцениваться как 100%-ный вред. Уже возникает сложность при подсчете. Значит размер "минимальной ссадины" нужно увеличивать, скажем, до 10 кв. см. Тогда тридцать таких ссадин должны быть оценены в 30%, а практически с такими повреждениями наступит смерть. Опять плохо получается с цифрами. То есть, если мы говорим о 100% гомеостазе до травмы, то должны быть четко определены повреждения или их группы, уменьшающие это равновесие на 1,2 3 и т.д. процентов. Может я песимист :)/>

Сообщение отредактировал АНТ: 07 Апрель 2007 - 20:58


#22 for-for Отправлено 07 Апрель 2007 - 19:28

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Без пессимизма и оптимизма просто предлагайте разные варианты. Давайте "обстреляем" эту тему со всех сторон. Может быть для каждой системы органов найти свои 100%. Тогда проще будет. А если применить принцип поглощения большего меньшим (в принципе это делается сейчас).

#23 for-for Отправлено 12 Апрель 2007 - 20:59

  • смэ
  • 1 944 сообщений
На днях попались кандидатские диссертации инженеров, которые защитились по медицинской тематике. А темы-то какие - математическое моделирование здоровья и оценка отклонения показателей в результате лечения или экологических факторов. Попробую проанализировать и поделиться в свете этой темы. Если интересно могу скачать на FTP сервер. Кстати есть масса медицинских программок и тестов.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru