Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

ЧМТ vs. асфиксия. Обсуждение тактики действий


Сообщений в теме: 23

#1 Andrey Отправлено 17 Июнь 2006 - 08:05

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Ситуация, описанная ниже, умозрительная, но имела место в прошлом. Предлагаю поэтапно представить свои действия в подобной ситуации.

Мужчина 28 лет, обнаружен мертвым в квартире в положении лежа на диване. По показаниям соседей квартира неблагополучная, шумная.
Сотрудниками милиции случай был расценен как скоропостижная смерть.

При наружном осмотре кровоподтеки в правых глазничной и скуловой областях, припухлость в правой височно-теменной области, небольшие ссадины неопределенной формы в щечных областях, в лобной области слева, кровоподтеки разного цвета в области грудной клетки и верхних конечностей.
На вскрытии обнаружены две основные группы повреждений:
1. Обширное кровоизлияние в правой височной области с распространением на теменную и частично затылочную области. Линейный перелом правых теменной и височной костей, выраженное очаговое конвекситальное субарахноидальное кровоизлияние и небольшой участок ушиба мозга справа.

2. Очаговое кровоизлияние в подкожно-жировой клетчатке передне-левой поверхности средней трети шеи, полные переломы левого верхнего рога щитовидного хряща и левого большого рога подъязычной кости с очаговыми кровоизлияниями.
Слизистая гортани немного синюшная, без выраженной отечности, голосовая щель слабо зияет.

В целом отмечено умеренное полнокровие внутренних органов, отек и слабо выраженная эмфизема легких, жидкое состояние крови, мелкоточечные субплевральные и единичные субконъюнктивальные кровоизлияния, отек мозга (1470 г), слабо выраженный атеросклероз, жировая дистрофия печени, увеличение размеров и толщины стенки левого желудочка сердца (1.6 см, 510 г) с дряблым, дистрофичным миокардом.

На судебно-химическое исследование взяты кровь и моча. На гистологию взят обычный набор, плюс фрагменты мягких тканей головы из краев кровоизлияния, дополнительно кусочки головного мозга, мягкие ткани шеи и из области переломов подъязычной кости и хряща.
Подъязычная кость и гортань изъяты (что с ними делать эксперт пока не решил).

Эксперт только что закончил основные манипуляции. Труп еще на столе. Лаборант дописывает направления в лаборатирии. Санитары не проявляют признаков беспокойства. Еще не поздно вернуться и что-то подправить, что-то пересмотреть.

Вопросы, чтобы не было мучительно больно после.
1. Что еще надо сделать прямо сейчас? Что пересмотреть подробно, на что обратить особое внимание?
2. Какие еще исследования назначить?
3. Как сформулировать причину смерти и выдать похоронку?
4. Какова тактика на ближайшую перспективу?
5. Как интерпретировать случай при условии, что нет результатов дополнительных исследований?

Изложено кратко. Если нужна дополнительная информация по находкам на вскрытии (лаборатория еще не пришла), спрашивайте.

реклама

#2 Отправлено 17 Июнь 2006 - 18:47

  • Гости
1. Что еще надо сделать прямо сейчас? Что пересмотреть подробно, на что обратить особое внимание?
Посмотреть кожу шеи спустя сутки (могут проявиться слабозаметные ссадины, вплоть до странгуляционной борозды)
2. Какие еще исследования назначить?
Если в МК проводят исследование органов шейного комплекса - направить подъязычную кость и хрящи гортани им.
3. Как сформулировать причину смерти и выдать похоронку?
Предварительное - причина смерти не установлена.
4. Какова тактика на ближайшую перспективу?
Ждать патогистологию и результат МК.
5. Как интерпретировать случай при условии, что нет результатов дополнительных исследований?
Вот здесь и важен механизм повреждения шейного комплекса - боковое сдавление или предне-заднее.
А пока - сочетание причин: ЧМТ+механическая асфиксия.

#3 vulture Отправлено 17 Июнь 2006 - 19:50

  • смэ
  • 3 032 сообщений
Допустим это был мой коллега, только что закончивший интернатуру, который подошел ко мне с этими же вопросами :)/>.
Для начала я его сам спрошу: "...(1) что такое, любiй дружэ, "небольшой" ушиб мозга в твоем понимании? В следующий раз будь другом, пиши- ка точные размеры. (2) а на ствол ты не забыл посмотреть? Не было ли там следов дислокации?".

Далее беседа продолжается с учетом вопросов, поставленных автором топика:
1. "...Эт хорошо, что ты гортань и подъязычную кость оставил. Кстати, а на перстневидный хрящ обращал ли внимание? Давай-ка ее вместе попрепарируем и под стереомикроскопом посмотрим. Думаю, что сами с механизмом определимся. Кусочки мягких тканей маркировал, надеюсь?"
2. "Ну вот и молодца! Вроде все необходимые доп. иссл-ия назначил".
3. "Свидетельство советую выдать предварительное: механическая асфиксия от сдавления органов шеи тупым предметом. Окончательное, вероятнее всего, будет тем же самым".
4. " Надо бы материалы уголовного дела запросить. Хорошо бы, если бы они были. А потом гистологию получим, посмотрим, что гистологи о давности кровоизлияний на голове и шее скажут".
5. "Что? Следак достал вопросами? Ну скажи ему, что смерть, вероятнее всего, наступила от механической асфиксии в результате сдавления шеи тупым предметом. Каким? А шут его знает каким? Потом скажем. Пусть лучше свидетелей ищет".

Вот, примерно так.
5.

#4 Boroda Отправлено 18 Июнь 2006 - 20:48

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
1. Поискать признаки борьбы и самообороны на предплечьях. Отпрепарировать кожу на задне-наружных поверхностях и поискать кровоизлияния в подкожке.

2. Отпечаток кожи шеи на липкую ленту для микрочастиц.
Пробу волос взять (наркотики или для микроскопического сравнения). Мазки на сперму.
Подногтевое содержимое со свободными краями ногтей на ДНК.
Кровь для ДНК и серологии заморозить.
Кусочек миокарда заморозить. Вдруг на вирусы придётся исследовать потом. Уж сильно "не хорошее" сердце для 28 летнего.

3. Механическая асфиксия от массивного воздействия на органы шеи...

4. Напугать дознавателей тем, что парня "похоже убили" :D .

5. Судя по всему тупое воздействие - голова и воздействие на шею. Судя по всему воздействия со стороны постороннего/них. Воздействия массивные (переломы) поэтому необходимо искать виновников. Окончательная причина смерти после химии. Ждать пока следствие новые материалы добудет или подозреваемых.

Относиться к случаю, на предварительном этапе, как к убийству. Во всяком случае до того момента, пока кто-нибудь не докажет обратное. :wink:

#5 vulture Отправлено 19 Июнь 2006 - 17:27

  • смэ
  • 3 032 сообщений

Цитата

Отпечаток кожи шеи на липкую ленту для микрочастиц.

Ну конечно! При отсутствии петли на трупе отпечаток на дактоленту (или на скотч на худой конец) надо делать обязательно! Оплошал...:)/>

И по поводу образцов волос, тампонов с содержимым из естественных отверстий на наличие спермы, срезов ногтевых пластин с подногтевым содержимым - тоже обязательная процедура. У нас это в обязательном порядке делают санитары, как только эксперт заикнется о подозрении на убийство. Поэтому не упомянул, а следовало бы.

—————
Описание методики взятия отпечатков с кожи на микрочастицы перенесено в тему:
Отпечатки с кожи на микрочастицы. Методика

—————

#6 Andrey Отправлено 21 Июнь 2006 - 00:47

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
...Итак, эксперт все еще у стола (что-то застоялся он там), прикидывает, что еще надо сделать...
Первое, что он решает – направить телефонограмму сотрудникам правоохранительных органов. Ну, тут все понятно и пояснений не требует.
Второе – показать случай коллегам и начальству. В этом есть несколько положительных моментов: один глаз хорошо, а несколько – лучше. Может быть кому-то случится поучаствовать – будет собственное впечатление от случая.
Вообще коллективный разбор сложных случаев – хорошая практика для отделения.

Начальству показать – тоже полезно. Во-первых многие начальники любят, когда им показывают случаи, признавая, тем самым, в них авторитетов. Во-вторых, показывание начальству пригодится, если возникнут проблемы и случай так или иначе придется обсуждать. В третьих если начальник въедливый и любит задавать обилие вопросов. Плохо, если нет ни коллег, ни начальников, или вы уже начальник, а случай все еще непонятный.

Теперь эксперт решил порассуждать о дополнительных методах исследования.

Исследования безусловно полезные в диагностическом плане.
1. Гистология – тут все понятно. Давность и прижизненность. Поскольку есть две группы повреждений, то гистология нужна по каждой из них и материал должен быть тщательно промаркирован.
2. Подъязычная кости и гортани на медкрим. Пусть посмотрят и опишут. Хотя можно и самому заняться, но им сподручнее. Механизм воздействия на шею – важный диагностический критерий.
Исследования относительно полезные в диагностическом плане.
3. Кровь и моча на алкоголь. Позволит оценить состояние на момент травмы.
4. Миокард на вирусы – дельное предложение... для тех у кого это делают. Как диагностический способ для найденных повреждений не нужен, но миокард действительно плоховат.
5. Отпечаток кожи шеи на микрочастицы – годится.

Все остальное, что насоветовали коллеги: подногтевое содержимое, кровь для ДНК и серологии, мазки и т.п – рутинные процедуры, которые как правило выполняются в случаях убийств.

Биохимия... нужна ли она в подобных случаях? С одной стороны пользы от нее никакой, с другой – всегда можно нарваться на любителя этого метода из числа разного уровня начальства.

На этом вскрытие закончено.
Остался только последний вопрос.
Поскольку труп в начале расценивался как скоропостижный, вскрытие было выполнено по обычной методике. Т.е. без послойного препарирования тканей шеи. (см.Методика препарирования мягких тканей шеи). Вопрос как лучше всего действовать в подобных случаях? Провести обычное препарирование уже сложно, а подробнее изучить мягкие ткани желательно.

#7 Boroda Отправлено 21 Июнь 2006 - 10:06

  • tеаm
  • 3 821 сообщений

Цитата

Провести обычное препарирование уже сложно, а подробнее изучить мягкие ткани желательно.
Всё равно тогда надо постараться мышцы послойно отпрепарировать и сориентироваться где какая. Их опять же лучше на большую картонку положить, простым карандашом подписать и в формалин поместить. Так можно мышцы для гистологии спасти.

Второй вариант - все органы шеи, целиком, в формалин положить. Но он хуже. Потом уже точно не разобраться, где кровонатёк посмертный, а где прижизненное кровоизлияние.

#8 vulture Отправлено 21 Июнь 2006 - 18:15

  • смэ
  • 3 032 сообщений
Если органокомплекс еще не выделен (предположим, что автор исследования оказался сообразительным и сразу после обнаружения кровоизлияний приостановил исследование и позвал vulture'a как старшего товарища :)/>), то обычный срединный разрез дополняется воротникообразным и МТ послойно исследуются как описано в соответствующеи разделе форума.

Если же санитар успел все вынуть до подхода эксперта к трупу, то я б посоветовал ограничиться серией разрезов с внутреней поверхности кожно-мышечного лоскута. "Соскабливать" с него мышцы трудоемкая и малополезная (ИМХО) процедура. Из зоны, где кровоизлияние распространяется и на мышцы и на пк жировую клетчатку надо вырезать кусочек (ки) на гистологию (желательно вместе с кожей, смотреть под микроскопом и оценивать будет удобнее).

#9 Andrey Отправлено 22 Июнь 2006 - 21:08

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Тем временем пришел опер. Рассказал, что по их данным в квартире была длительная, в несколько дней пьянка, есть данные, что имела место драка. Есть задержанные.
Ему была объяснено, что случай скорее всего на убийство тянет. Конкретнее – после прихода дополнительных методов исследования. Пока есть две причины: ЧМТ и механическая асфиксия. Обе под вопросом.
На следующий день опер не пришел, зато пришел газохром. В крови – 2.7, в моче – 2.

В ожидании остальных результатов, эксперт решил немного почиталь теорию.
Какую литературу вы бы посоветовали?

#10 Forens Отправлено 23 Июнь 2006 - 22:22

  • участник
  • 201 сообщений
Кое-какая литература есть у нас. Немного пока, но мы работаем над этим.
Здесь немного разного по ЧМТ...
Здесь и здесь по асфиксии...

#11 Andrey Отправлено 29 Июнь 2006 - 09:17

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Гистология.
Установлено (если кратко), что повреждения в области головы и шеи образовались примерно за сутки до смерти. Некоторые повреждения в области головы имеют давность больше суток. Выявлено полнокривие внутренних органов, выраженный отек мозга; в легких отек, хронических бронхит, эмфиземы нет; миокард дистрофичный; выраженная жировая дистрофия печени.

МК.
Воздействие на шею преимущественно в направлении спереди назад.

Материалы уголовного дела (краткое резюме).
После неоднократного и длительного (примерно 4 дня) распития в компании из 5 человек произошла драка. Погибший был неоднократно избит (избивали в течении 2 дней). Однако периодически приползал к продолжающемуся застолью. Били руками и ногами по голове (показания крайне путаные). Избиение происходило в соседней комнате.
Примерно за сутки до смерти, в ходе драки, один из избивавших схватил, зайдя сзади, за шею и сдавил ее локтем. После этого погибший был оставлен в соседней комнате.
Ночью (т.е. спустя несколько часов после последнего избиения) он самостоятельно перебрался на кухню, где его видели остальные (последние сутки его не били). Последний день он лежал в углу, хрипел (дыхание было неравномерным и шумным), со слов остальных, спал и не реагировал на окрики.
Вечером того же дня был обнаружен мертвым. На него обратили внимание после того как не пришел на продолжение очередного застолья.

Как все это интерпретировать?

#12 Boroda Отправлено 29 Июнь 2006 - 14:08

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Кратко:
Смерть от травмы шеи.
Способствовало наступлению смерти: ЧМТ и алкогольная интоксикация

Остальное - дело юристов. В особые дискуссии не стал бы включаться.

#13 Andrey Отправлено 04 Июль 2006 - 18:46

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Boroda сказал:

Смерть от травмы шеи.

Мне тоже этот вариант казался наиболее разумным. Но как объяснить тот факт, что после воздействия нашею пострадавший еще примерно сутки жил и даже совершал активные действия?

Т.е. в общем виде вопрос заключается в том как и чем обосновать вывод о причине смерти?

#14 Boroda Отправлено 04 Июль 2006 - 20:05

  • tеаm
  • 3 821 сообщений

Andrey сказал:

в общем виде вопрос заключается в том как и чем обосновать вывод о причине смерти?

Это ситуация с методом исключения. Смерть наступила. С этим никто не спорит. Вопрос не как обосновать причину смерти, а как найти наиболее обоснованное объяснение факту наступления смерти, т.е. что вероятнее всего привело к смерти.

Если начать обосновывать по Вашему варианту, то можно легко сказать, что все имеющиеся находки это ерунда и от этого не умирают. Т.е. можно дойти до абсурда и утверждать, что по данным современной медицины труп должен жить. Вот поэтому и надо обратно поступать.

Наиболее вероятная причина эта травма шеи. Больше признаков за неё чем за другие варианты, что строго говоря эти другие варианты не исключает. Но в подобном случае о 100% диагнозах говорить и не приходится. Это просто не возможно. Но это понимают и юристы и потому и не требуют обычно невозможного.

#15 gas Отправлено 30 Июнь 2007 - 12:06

  • смэ
  • 630 сообщений
Я понимаю, господа, несколько запизднился, но почему дополнительно не покрутить на Вашу несколько нелюбимую рефлекторку, при этом удар или сдавление в передне-боковую область шеи имел место.А из дополнительного набора препаровка нервного узла шеи, взятие на гистологию.

#16 Andrey Отправлено 03 Июль 2007 - 05:36

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

...но почему дополнительно не покрутить на Вашу несколько нелюбимую рефлекторку...

Почему бы и нет, но я слабо представляю, как сделать это доказательным. А как в самом деле?

Цитата

...препаровка нервного узла шеи, взятие на гистологию...

Тот же вопрос, что там искать?

#17 qwer Отправлено 03 Июль 2007 - 09:02

  • K
  • 3 186 сообщений
Как всем понятно дифференцировать нужно ЧМТ и асфиксию. Морфологические субстраты той и иной нозологий ничего они нам по-существу для диффдиагностики не дают.

Нужно определяться с непосредственной причиной смерти.

1. ЧМТ есть. Выраженный отек мозга есть (при САК это вполне закономерно). Но нет данных о дислокациях мозга. Если бы была установлена дислокация - не было бы проблем с дифдиагностикой.
Похоже, она все-таки была: клиника нарушения дыхания (патологические виды дыхания) свидетельствует о нарушении функции дыхательного центра т.е. заинтересованности в травматическом процессе ствола мозга.

2. Асфиксия (и рефлекторные дела). Противоречит асфиксии (и рефлекторным делам) длительный промежуток активной жизни, отсутствие отсроченных стенотических изменений гортани и трахеи-дыхательные пути вполне проходимы.

Склоняюсь к ЧМТ.

#18 vulture Отправлено 03 Июль 2007 - 09:30

  • смэ
  • 3 032 сообщений
Данная задача - пример влияния сведений из материалов дела на окончательные выводы. С учетом этих сведений мех. асфиксия как причина нкаступления смерти потерпевшего представляется сомнительной. Переломы подъязычной кости или щитовидного хряща сами по себе, т.е. когда не сопровождаются механической асфиксией, относятся к легкому вреду здоровью.
Причиной отека мозга , вероятно, явилось не собссно САК, а тот самый "небольшой" ушиб ГМ в зоне расположения обширного САК.
Поэтому я бы рассуждал как qwer.
"Рефлексы" с отсрочкой на сутки не могу себе представить.

#19 gas Отправлено 04 Июль 2007 - 11:20

  • смэ
  • 630 сообщений
Прошу прощения за модерирование этого сообщения
См. в РМ
Валерьич


#20 Гость_Гость_* Отправлено 04 Сентябрь 2007 - 20:38

  • Гости
Если кратко.
ОСН, алкогольная кардиомиопатия.

Остальное - ЧМТ, травма шеи - сопуствующее, не способствующее наступлению смерти.

#21 Кузьмич Отправлено 04 Сентябрь 2007 - 21:00

  • team
  • 5 588 сообщений
Абаснуй.

#22 person Отправлено 03 Март 2008 - 19:20

  • участник
  • 1 сообщений
На следующий день опер не пришел, зато пришел газохром. В крови – 2.7, в моче – 2.

Это как?

#23 Deni Отправлено 03 Март 2008 - 20:17

  • K
  • 3 102 сообщений

Просмотр сообщенияqwer (3.7.2007, 14:02) писал:

Склоняюсь к ЧМТ.

Согласен. Основное - чмт. Возможность "светлого промежутка" никто не оспорит, литература подтвердит (это если придется в суде цапаться...). Тяжкий вред.
Асфиксия без эмфиземы (гистологически) представляется нонсенсом... Т.о. сдавление шеи руками было, но не смертельно. В плане квалификации - сроки надо глянуть про "заживает обычно"...От легкого до среднего.
Алкогольная кардиомиопатия? Если честно, то во избежание жалобы со стороны обуреваемых праведным гневом родственников, я бы от такого "смелого" диагноза воздержался... В любом случае, признаков декомпенсации хронической сердечной недостаточности (отеки, жидкость в полостях, бурая индурация и т.д.) не описано, а значит жить с этой кардиомиопатией и жить бы...
алкоголь - сильное. Если был ацетальдегид, то можно было бы глянуть на предмет отравления метаболитами алкоголя, но без этого - молчим...

#24 LEX Отправлено 05 Март 2008 - 19:20

  • K
  • 5 285 сообщений
Да уж, при описаной ЧМТ и переломах щитовидного- выставить ОССН- нарваться на хорошие неприятности , ИМХО. По данному случаю- я за ЧМТ. Что в стволе-то было, ну неужто эксперт не глянул и не взял на гистологию? (занят был, наверное, миокард на вирусы исследовал :)/> ?)
Газохром тоже заинтересовал- лежал в углу целый день, спал-хрипел..Но пить не бросил ?Ну,вообще-то, как раз в этом - ничего невероятного :)/>.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru