Сообщений в теме: 81

[практик]

Хотелось бы больше информации о субэндокардиальных кровоизлияниях, их видах, характере, значимости в определении причины смерти и т.д.
Один из видов, известном как "пятна Минакова" обычно позволяет заподозрить гипеволемический шок от острой кровопотери. Когда они еще встречаются? Может есть фото? Что-то особенное в описании гистологов и макроскопические варианты? Ссылки на любую литературу.
Самое лучшее, что нашел я:
"ПЯТНА МИНАКОВА - мелкие, обычно множественные, полосовидные, темно-красные кровоизлияния под эндокардом левого желудочка сердца (субэндокардиальные экхимозы). Образуются вследствие отрицательного давления, возникающего в полости левого желудочка сердца при резкой кровопотере из-за повреждения крупного артериального ствола. Какое-то время при этом в прилежащих к эндокарду капиллярах системы коронарных сосудов давление крови остается прежним, более высоким по отношению к резко упавшему давлению внутри желудочка. Это приводит к разрыву капилляров,
подобно тому, как это происходит под медицинской банкой, и к распространению излившейся крови под эндокардом. П.М. - морфологический признак смерти от острой, резкой кровопотери. Общее количество потерянной крови в этих случаях небольшое, обескровливания внутренних органов не наблюдается. П.М. позволяют объяснить механизм наступления смерти от кровотечения на фоне достаточного полнокровия внутренних органов"

Интересны комментарии по поводу возможности их возникновения при резком перераспределении крови с опустошением камер сердца, в частности в ситуаци, изложенной в посте №193 http://www.sudmed.ru...pic=1686&st=180

Гуру того форума любезно разъяснил картину, в том числе и в приватной переписке, но хотелось бы подробно разобраться, каков механизм образования этих кровоизлияний и при отсутствии более-менее значимых находок при исследовании трупа, можно ли что-то выжать их такого сердца или нет.

В общем жду любые мысли, в том числе и подкрепленные первоисточником (необязательно).

[Andrey]

Цитата

Хотелось бы больше информации о субэндокардиальных кровоизлияниях, их видах, характере, значимости в определении причины смерти и т.д.

Значимости в определении причины смерти не имеют. Увидели - прекрасно, их наличие ложится в вашу гипотезу - еще лучше. Противоречит - фиг с ними. Ожидаете их найти, но не нашли - фиг с ними.

Пятна Минакова встречаются только в РФ. Остальные особо не заморачиваются. Ведущая гипотеза в формировании кровоизлияний - изменение уровеня катехоламинов. Соображения об отрицительном давлении при резкой кровопотере нуждаются в дальнейшем рассмотрении на предмет истинности такого суждения.

Кровопотеря при которой можно гипотетически предположить отрицательное давление в ЛЖ сердца будет сопровождаться прекрасными находками, включающими поврежденные кожный покров, мягкие ткани, разорванные сосуды, лужи крови. Чего именно подтверждать пятнами Минакова в таких случаях остается не до конца ясным.

Теоретические построения можно делать до бесконечности, одно другого красочнее и мудренее.
Мой совет - пятна Минакова в топку!

[практик]

Наверное, немного не так изложил вопрос.

При кровопотере смысл пятен ясен, и, по-моему, не так уж ничтожен. (Пусть хоть даже подтвердить ответ на вопрос о длительности жизни после повреждения).

Вопрос об их присутсвии при отсутсвии кровопотери, например при гиповолемическом шоке как в приведенном мной примере.

И по поводу субэндокардиальных кровоизлияний в общем: неужели вот так просто - "Значимости в определении причины смерти не имеют" - и все. Чей-то они возникают, и далеко не у всех. Может не причины (не всегда причины), но хоть ее механизма и особенностей?

В общем интересно ВСЕ, чтоб закрыть для себя тему.

[практик]

 сердце.jpg (396,17К)
Количество загрузок:: 131

[Boroda]

Иногда их видно при острой кровопотере,
иногда их при острой кровопотере нет,
иногда острой кровопотери нет, а кровоизлияния под эндокард есть.

Все кровоизлияния под эндокардом для меня неясной очерченности с размытыми краями, очаговые. Описание "полосчатые" на мой взгляд притянуто за уши. Ну не видел я изолированных полос до сих пор. Пару таких неявных полосок можно всегда при наличии фантазии увидеть, а остальное просто очаги более или менее большие.

Гистологически все острые кровоизлияния под эндокардом выглядят, как близнецы-братья. Скопления свежих эритроцитов без какой-либо реакции.

Если эти кровоизлияния и несут какую-то диагностическую информацию, то очень неявную и неспецифическую.

Механизм образования в виде отрицательного давления, как под банками представляется мне не очень убедительным. Сердце же не засасывающий насос, а наоборот. Но вообще-то не знаю отчего они возникают. Может действительно от отрицательного давления? Ничего путного не попадалось мне почитать на эту тему. Тут бы эксперименты на животных не помешали...

[Andrey]

Цитата

Пусть хоть даже подтвердить ответ на вопрос о длительности жизни после повреждения

И как вы это сделаете по наличию или отсутствию пятен?

Например, вы видите два трупа на ЖД путях, каждый из которых состоит из двух частей. Одна часть с одной стороны рельсы, другая - с другой.

На вскрытии вы находите пятна Минакова в сердце одного трупа и не находите таковые у другого.
Какие выводы вы сделаете? Кто жил дольше? И зачем вообще делать такие выводы?

Цитата

Вопрос об их присутсвии при отсутсвии кровопотери, например при гиповолемическом шоке как в приведенном мной примере.

Как бы вы объяснили отрицательное давление в ЛЖ при гиповолемическом шоке?

По-видимому речь идет не об отрицательном давлении, а резком изменении конечного диастолического давления (end-systolic volume) или изменении параметра afterload в систолу. Т.е. миокард сокращается с заданными параметрами и в этот момент давление в аорте резко падает (но не становится отрицательным) и он, грубо говоря, пересокращается.

Цитата

...неужели вот так просто...

Нет конечно, не просто, но в 99,99% случаев у нас нет достаточной информации для какого-либо анализа, чтобы делать точные предположения о наличии или отсутствие пятен. А коли нет, так и фиг с ними, есть признаки поважнее. Я бы на них концентрировался.

[АНТ]

После того как обнаружил пару раз кровоизлияния под эндокардом левого желудочка при смерти от ЧМТ без всякой гиповолемии, перестал обращать на них внимание.

[Chuk]

Есть славное руководство под названием "Патологическая анатомия боевой травмы" проф.А.В. Смольяникова, выпущенное в 1960г. Читаем, что при остром малокровии "под эндокардом левого желудочка в ряде случаев (до 20%) имеются множественные пятнистые кроовоизлияния (пятна Минакова) в виде неправильной формы пятен или полос темно или светло-красного цвета..." Для характерного признака не тянет...
В основу данного руководства положены результаты патологоанатомических исследований погибших в Великую Отечественную войну.

Сообщение отредактировал Chuk: 25 Май 2009 - 15:55

[Nefontan]

есть острая кровопотеря и пятна - значит они среди прочего подтверждают (украшают) диагноз кровопотери
нет кровопотери и есть пятна - ну и хрен с ними
есть кровопотеря и нет пятен тоже хрен с ними


такова реальность сегодняшняя

[Ледигист]

Вот нашла

Диагностикум причин смерти при механических повреждениях. Т.7:Причины смерти при механических повреждениях/ В.Н. Крюков, Б.А. Саркисян, В.Э. Янковский и др. - Новосибирск: Наука, 2003. - С.18
"...Признаком острой кровопотери являются полосчатые кровоизлияния под эндокардом левого желудочка сердца, получившие в судебно-медицинской литературе названием пятна П.А. Минакова. Типичная локализация этих кровоизлияний - задняя стенка левого желудочка. Реже они располагаются на межжелудочковой перегородке (со стороны левого желудочка) и на трабекулярных мышцах. Образование этих кровоизлияний П.А. Минаков, К.А. Нижегородцев связывали с резким падением давления в полости левого желудочка сердца. С.П. Ильинский и В.П. Десятов объясняли их анемической аноксией головного мозга и резким раздражением блуждающего нерва".

Хотя как по мне - видела их и при ОРК и частенько при кровопотере их не находила вовсе.
Ну описан признак...но называть его ХАРАКТЕРНЫМ, я бы не стала.

[Andrey]

Цитата

...получившие в судебно-медицинской литературе названием пятна П.А. Минакова.

Тут бы скорректировать: в русскоязычной судебно-медицинской литературе, больше о них ни кто не знает, что впрочем ничего не добавляет и не отнимает.

[практик]

Андрей.
Вопрос о скорости кровопотери при наличии "пятен Минакова", по крайней мере у нас в Бюро, решается однозначно: острая. И это фундамент для ответа на вопрос о длительности жизни после причинения повреждений, конечно, если об этом спрашивают (обычно спрашивают).
Еще несколько дней назад это была для меня ( и не только) аксиома. Литературы опровергающей это не читал, а вот подтверждающую - хоть отбавляй (выдержки есть и в этой теме), так нас учили. Честно говоря, не встречал полосчатых кровоизлияний кроме как в случаях, допускающих острую кровопотерю; но дейсвительно встречал кровопотерю без них. Этот случай 1-й без кровопотери и с преимущественно полосчатыми кровоизлияниями; но здесь возможен другой механизм "запустевания сердца" который меня и интересует. И в случае правдоподобности механизма их образования через снижение давления в сердце - все прекрасно скложилось бы (просто чем-то доказать тепловой удар хочется). Теперь даже не знаю.....

[Andrey]

Цитата

Вопрос о скорости кровопотери при наличии "пятен Минакова", по крайней мере у нас в Бюро, решается однозначно: острая. И это фундамент для ответа на вопрос о длительности жизни после причинения повреждений, конечно, если об этом спрашивают (обычно спрашивают).

Справедливо, но ведь есть и другие критерии скорости кровопотери. Причем более прямые и более толковые. Например найти откуда текло и посмотреть размеры дырки. Или посмотреть сколько крови вытекло и как. После этого пятна Минакова как-то перестают интересовать.

[практик]

Полностью согласен.
Мы, как и все Вы, смотрим и дырки, и все остальное.
Согласитесь, и Вы со мной:
Пример: смерть от кровопотери из поврежденной бедренной (плечевой) артерии. У стола сможете ответить про длительность жизни после повреждения, хотя бы отвергнуть или 30сек или 10мин без вскрытия полости ЛЖ?
У меня есть нужный инструмент - пятна Минакова. Есть они - острая. Нет их - остерегаясь, пишу массивную с указанием возможности наступления смерти, в том числе, и вслед за повреждением. ( в пределах разумного - аорту и т.д. не рассматриваю).
Считаю, что чем рассказывать судье о размерах дырки, характере сосуда, скорости кровотока, замерах объема кровопотери, возможности или невозможности потерпевшим прикрыть дырку пальцем и на сколько это могло замедлить наступление смерти (это все идет параллельно), - достаточно удобно прикрыться общепризнанным характерным (уже вижу что нет) признаком.

[Andrey]

Цитата

Согласитесь, и Вы со мной

Увы, не могу, при всем желании.

Цитата

достаточно удобно прикрыться общепризнанным характерным (уже вижу что нет) признаком

Если вы про прикрытие , то спорить не буду - тут все средства хороши. Если чисто о науке и честной практике, то слово "общепризнанным" лично меня смущает.

Хорош инструмент, который то прыгает вам в руки, когда совсем не нужен, то в нужный момент исчезает.

Я в общем не хотел бы спорить, ну пусть будет, если нравится, особого вреда-то нет, но ваша постановка вопроса, лично мне не понятна.

Цитата

Есть они - острая. Нет их - остерегаясь, пишу массивную

Кровопотери "острая" и "массивная" неальтернативны и могут сочетаться. Не имея достаточно материала в том числе с места происшествия я бы вообще не стал бы обсуждать длительность жизни.

Вообще задающих вопросы о продолжительности жизни после травмы, надо посылать сразу и навсегда, если ответ "незадолго" их не устраивает. Посылать за материалами.

А в оценке малокровия оперировать внешним видом внутренних органов и тканей. И смотреть эндокард не только в случаях травмы, а всегда. Ну и фотоаппарат держать наготове.

А в остальном согласен.

[Edwin]

практик (28.5.2009, 17:04) писал:

У стола сможете ответить про длительность жизни после повреждения, хотя бы отвергнуть или 30сек или 10мин без вскрытия полости ЛЖ?
У меня есть нужный инструмент - пятна Минакова. Есть они - острая. Нет их - остерегаясь, пишу массивную

Неужели вы по пятнам Минакова можете определить 30 секунд или 10 минут человек прожил
Это же шаманизм! Вы просто придумали себе, что это так и теперь держитесь за этот признак, который совсем и не ПРИЗНАК. И это никакой не ИНСТРУМЕНТ, как вы пишите.

Эти пятна с пятнами Тардье сравнимы. Диагностическая значимость стремится к нулю. Я понимаю, что можно юристам мозги успешно пудрить, но надо же честно экспертизы делать. Ну зачем же самого себя обманывать

Диагностическая значимость пятен Минакова с точки зрения доказательной медицины не доказана! Т.е. честный эксперт не имеет морального права обосновывать свои выводы не понятно чем. Одно дело, когда мы этими пятнами, как украшающим бантиком пользуемся (я тоже кстати ими так пользуюсь ), а другое когда мы по ним чего-то там определяем.

Коллеги! Пятна Минакова это "украшательный бантик" на наших экспертизах, который никакой экспертной инфонагрузки практически не несёт. Нельзя им ничего обосновывать.

[практик]

Edwin (29.5.2009, 12:55) писал:

...... Вы просто придумали себе... Диагностическая значимость пятен Минакова с точки зрения доказательной медицины не доказана! Т.е. честный эксперт не имеет морального права обосновывать свои выводы не понятно чем.

Это просто нечестно, честный коллега Edwin!
Я несколько раз писал, КТО придумал и описал. Да и многие уважаемые Авторы в своих книгах упоминают его и другим советуют. В руководствах и учебниках.
КАК по Вашему я должен проверять информацию, чтобы она была ДОКАЗАННОЙ??
Писал же что так нас всех учат уважаемые преподаватели на интернатуре и на курсах.


А Вы лично на каком основании его отрицаете?
Есть какое-нибудь подтверждение кроме Ваших слов? Я ( и не только) уже подтвердил здесь выдержками из литературы и могу еще намного больше!
Буду очень признателен за Вашу ссылку! (без шуток).

Так что извините, оскорбление на свой счет принимать не собираюсь!

Тем более что на моей памяти признак еще НИ РАЗУ не подвел!


Для Андрея:
Вы пишите , что "Кровопотери "острая" и "массивная" неальтернативны и могут сочетаться".
Я абсолютно не против.
В принципе, острая в большинстве случаев будет и массивной. Далеко не вся массивная будет острой.
Т.е. имеем конечную картину в большинстве случаев сходную - признаки массивной кровопотери (любые). Я так понимаю, что Вы присоединяете понятие "острая" в зависимости от поврежденного сосуда? Т.е. задаетесь вопросом "могло ли "вылиться" быстро"? Мне кажется, что в случаях с "малыми сосудами" ошибка невероятна; ну а вот в случаях с "крупными" - допустима!!! Тут может присоединяться много побочных факторов, влияющих на длительность жизни. Конечно, если всех устраивает формулировка "незадолго", то и спорить не о чем.
Я, может на сильно внятно объясняюсь, но пытаюсь сказать о том, что наличие пятен Минакова помогает как раз в таких ситуациях ( по честняку - хотелось бы соответствующую литературу почитать, а то представляю лицо Руководства Бюро и Кафедр, когда я им такое выложу).

И еще: от правил исследования трупов по приказу №6 - не отступаю. ( это про смотреть эндокард, с искренним удивлением читал про не снятые капсулы с почек и т.д.).

[практик]

Прошу модераторов добавить в тему опрос ( у меня не получилось) примерно по такой схеме:
Тема: Используете ли Вы в своих заключениях для подтверждения острой кровопотери признак "пятен Минакова"?
1. Я упоминал данный признак в своем заключении (1 и более раз).
2. Я регулярно его упоминаю.
3. Я не использую этот признак в своей практике.

Допускаю Ваше редактирование опросника.

[Andrey]

А смысл в опросе?
Я лично не верю ни в какие пятна Минакова, но время от времени их упоминал. И что с того? Упоминание или неупоминание не добавляет им веса и не делает этот признак валидным.

В медицине полно куда более ярких примеров чудовищных ошибок и ничего. А каким-то пятнам слишколм много чести.

Что вы хотите доказать из того, что еще не написано выше?

1. Пятна встречаются при острой кровопотере? Да, иногда встречаются, иногда нет.
2. Аналогичные пятна встречаются без кровопотери? Иногда встречаются, иногда нет.
Все. Этим ценность ваших с Минаковым пятен сведена к нулю. Впрочем я с того начинал и пока ни кто не опровергнул.

[qwer]

практик (29.5.2009, 18:55) писал:

Я, может на сильно внятно объясняюсь

Мы все тут не сильно внятно объясняемся... Могт договоримся сначала о терминологии?

Во избежание путанницы обычно старые практики (в науке я не встречал четкого определения этих состояний) употребляют два термина:
1. Острая кровопотеря (состояние, по существу, острейшего гиповолемического шока, вследствие повреждения кровеносного сосуда (сосудов) большого суммарного сечения. Отсюда резкое снижение венозного возврата, "пустое сердце" и нередко пятна Минакова, возникающие по принципу местной "вакатной гиперемии" в пустом малом круге и левом желудочке. Возникают они чаще всего под эндокардом в зоне прилежащей непосредственно к корню аорты. И все это при вполне наполненной артериальной сети большого круга и невыраженном малокровии органов и тканей.

2. Острое малокровие - состояние более постепенной, более длительной потери крови, вследствие чего обескровливаются все сосуда, органы и ткани, опустошаются кровяные депо - паренхиматозные органы. В этих случаях пятна Минакова не наблюдаются.

Схема эта неплохая для экспертного общения, но, естественно упрощенная, поскольку существуют переходные формы. За неимением лучшего предлагаю пользоваться этими схематическими определениями, до тех пор пока кто-нить не выдаст формулировки этих состояний, которые будут с восторгом приняты экспертным сообществом.

Пятна Минакова, с точки зрения доказательной медицины, на мой взгляд бездоказательны. Т.е. если они есть - хорошо, если их нет - тоже ничего страшного т.к. это ничего не добавляет и ничего не убавляет в доказательности исследования.