Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Смотрим в микроскоп - тема 1


Сообщений в теме: 21

#1 Edwin Отправлено 06 Июль 2010 - 15:56

  • tеаm
  • 6 299 сообщений
Уважаемые коллеги!

Много лет мы собираемся начать совместными усилиями разглядывать органы в микроскоп и обсуждать увиденное. Дело в том, что гистология крайне интересная наука, но обычному танатологу она практически не доступна. Интерес, однако, у них к ней есть, но есть и страх, что сильно всё сложно и непонятно. Так как по техническим и другим причинам у нас так и не нашлось ни одного гистолога, который бы попытался нам "на пальцах" разъяснить чего там и как, то решил я сам долго не ждать, а просто выставить свой случай с потока.

Писать я и представлять увиденное собираюсь просто, с точки зрения удивлённого танатолога, коим и являюсь. Для предотвращения недоразумений сразу заявляю, что в гистологии ничего не понимаю, но в микроскоп смотрю с воодушевлением и заставил себя сегодня даже пофотографировать. Надеюсь, что гистологи и микроскопирующие танатологи имеющиеся у нас на форуме подхватят эту тему и разъяснят, объяснят чего и как.

Решил я по темам начать. С самого обыденного. С инфаркта миокарда.

Случай 1
Мужчина средних лет, живущий одиноко в своей квартире останавливает такси и просит таксиста отвезти его на работу. Вскоре после этого он обращается к таксисту с просьбой срочно доставить его в больницук, так как ему очень плохо. Через пару минут теряет сознание и на момент доставки в клинику он уже мёртв. Анамнеза нет.

На вскрытии
adipositas per magna, масса сердца 910 гр. В перегородке сердца ближе к верхушке участок более светлой окраски с очаговыми кровоизлияниями. В задней стенке левого желудочка распространённый рубец. В RIVA сероватый тромб.

Диагноз:
Коронаротромбоз передней межжелудочковой.... Акт отсылается, дело закрывается и более никого не интересует.

Смотрим теперь гистологический срез задней стенки из области рубца. Окраска на всех срезах ГЭ.
Фото 1 Увелич. х25
Прикрепленное изображение: infarkt1.jpg
Я начинаю всегда с грубой оценки строения среза (слоистость, однородность, строма, оболочки и т.д.)
Собственно, картина на обзорном увеличении мало отличается от макроскопической. Видна соединительная ткань рубца с сосудами по периферии. Видно, что вокруг рубца волокна миокарда не одинаковые. Нормой является, когда все волокна относительно одинаковы, особенно по толщине. Тут же видно, что некоторые волокна явно гипертрофированы. Кроме того по верхнему краю большого рубца видны группой тёмно-синенькие точки - это лимфоциты. Т.е. по краю рубца признаки хр. воспаления.

Теперь смотрим пространства между волокнами. А они явно расширены за счёт разрастания соединительной ткани. Т.е. это фиброз межволоконных пространств.

Т.е. уже на первом обзорном снимке отмечаем
- старый обширный рубец с признаками хр. воспаления
- гипертрофия волокон миокарда
- перимезиальный фиброз

(Коллеги! Я не стал стрелки расставлять. Если чего-то не видите, то спросите)

Для прояснения ситуации и из любопытства смотрим границу рубца.

Фото 2 ув. х200
Прикрепленное изображение: infarkt2.jpg
В левой верхней половине снимка видны заново сформированные коллагеновые волокна на месте резорбированного миокарда. Вдоль границы видны большие пустые круглые "дырки". Это пустые жировые клетки. Пустые потому что при парафиновой проводке спиртами все жиры вымываются, но дырки остаются. Это могут быть и запустевшие сосуды микроциркуляторного русла (они ведь образуются по периферии очага некроза при его организации), и просто "дырки" в межклеточном веществе из-за отека или не вполне удачной проводки.

Опять же перимизиальный фиброз и гипертрофию миокарда автоматом отмечаем. Теперь всматриваемся в волокна. Ядра сохранены, округлые, т.е. нормальные. Волокна с поперечной исчерченностью. Т.е. это волокна без видимых острых повреждений.

Теперь берём срез из области межжелудочковой перегородки.

Фото 3 ув. х200
Прикрепленное изображение: infarkt3.jpg
Начинаем с грубой оценки. Волокна на снимке идут косо сверху-справа на лево-вниз. Я постарался чтобы вверху слева одни волокна попали, а внизу справа другие. В чём отличие?

Всмотритесь в цвет волокон. Слева они более красные, а справа-внизу более бледные. Это гиперхромия, точнее ацидофилия волокон, которые за счёт этого лучше окрашиваются эозином, чем неповреждённые.

А теперь попытайтесь ядра в волокнах поискать. Справа внизу их много, крупные с неоднородным хроматином. Вверху слева ядер практически не видно. Они лизированы, т.е. лопнули. Это состояние кариолизиса.

Т.е. мы видим повреждённые и неповреждённые волокна.

Теперь присмотритесь к пространствам между волокнами. Там красные круглые эритроциты и синие клетки. Лежат не в сосудах, а между волокнами. Т.е. это эритроцитарная и какая-то другая инфильтрация. Надо увеличение менять чтобы клетки посмотреть.

Опять добавляем описаний
- эозинофилия волокон
- некроз миокардиоцитов с кариолизисом
- геморрагии

Фото 4 ув. х400
Прикрепленное изображение: infarkt4.jpg
Ещё раз рассматриваем волокна. Они и идут опять косо и различаются также. Всмотритесь в структуру волокон справа-снизу. Знакомая нам эозинофилия и кариолизис. Но не только. Практически утрачена поперечная исчерченность волокон. Кроме того видны некоторые крупные перетяжки или валики. Обратите внимание на контуры волокна. Признаю, что фиговый пример так как я хотел вообще-то waving, т.е. волнистость показать, но в этом срезе не нашёл. Ну при хорошей фантазии можно дофантазировать :)/> Кажется в галерее у нас был хороший снимок.

Распад волокна или сарколизис.

Фото 5 ув. х400
Прикрепленное изображение: infarkt5.jpg
Теперь разглядываем клетки. В центре фото видны клетки с синими гранулами и розовой цитоплазмой. Это нейтрофильные гранулоциты. Кое где видны и эритроциты. Обратите внимание на то, где клетки лежат. Принципиально определиться в сосудах или за их пределами. В центре снимка справа вы видите пустую полость. Это сосуд. Гранулоциты лежат над ним, т.е. вроде вышли уже в межтканевое пространство. Но при внимательном (!) рассмотрении не исключено, что все нейтрофилы и эритроциты лежат в просвете сосуда.

По этому снимку нельзя однозначно сказать, что мы видим зону лейкоцитарного и эритроцитарного валика вокруг зоны некроза. Нужно другие срезы смотреть или стекло дальше двигать. Но нам не столько сам диагноз интересен, сколько сам процесс и поэтому предлагаю просто поверить мне на слово, что там валик был :)/>

Не специалист и потому я бы не стал узко давать границы давности процесса. Признаков организации нет, поэтому наверное до 24 часов, но лейкоцитов уже много, что наверное после 6 часов видно будет. Т.е. в заключении можно дать осторожно давность что-то "первые сутки после коронаротромбоза"...

В конце макроскопический коррелят.
Фото 6
Прикрепленное изображение: infarkt6.jpg

Прим. Замечания от Ciaсona приняты и учтены в тексте.

Сообщение отредактировал Edwin: 07 Июль 2010 - 12:23


реклама

#2 Vil Отправлено 06 Июль 2010 - 16:36

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Ай да снимки! Любое руководство может пальчики облизать. Браво Эдвин! И пояснения вполне вменяемые.

Вот бы так с пояснениями дойти до клеточных реакций :)/>

#3 Dodger Отправлено 06 Июль 2010 - 17:09

  • смэ
  • 208 сообщений

Цитата

Там красные круглые эритроциты и синие клетки. Лежат не в сосудах, а между волокнами. Т.е. это эритроцитарная и какая-то другая инфильтрация.


синенькие клетки это нейтрофилы (хорошо видно на последнем микрофото).

Сообщение отредактировал Dodger: 06 Июль 2010 - 17:09


#4 Dr_Bob Отправлено 06 Июль 2010 - 18:14

  • K
  • 103 сообщений
Респект Эдвину - отличное качество снимков! Завидую. Микроскоп - LEICA, или что-то круче? Не похоже на среднесдельный OLYMPUS BX... Камера тоже класс, где-то в районе 12 млн пикселов. Хотелось бы посмотреть еще, как она будет "рисовать" с водной или масляной иммерсией при увеличении 100х10. Наведите на лейкоцит из предпоследнего снимка или на миофибриллы из предпредпоследнего...

#5 KUKSA Отправлено 06 Июль 2010 - 18:20

  • смэ
  • 1 870 сообщений
Класс!

#6 Dr_Bob Отправлено 06 Июль 2010 - 18:32

  • K
  • 103 сообщений
Еще бы там какую-нибудь склеротизированную ветвь коронарной артерии приложить... Я у себя в старых файлах такую нашел. Правда, без тромбоза...
Прикрепленное изображение: koron_arteria.jpg

#7 Dissector Отправлено 06 Июль 2010 - 19:58

  • смэ
  • 55 сообщений
Вот это фотографии!! Просто сказка! Восхитительно! После таких фото свои как то стыдно показывать...

#8 solloom Отправлено 06 Июль 2010 - 21:39

  • K
  • 1 081 сообщений
До безобразия красиво и качественно. Как обычный танатолог рад, что видел представленное.

#9 Ciacona Отправлено 07 Июль 2010 - 01:55

  • K
  • 136 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (6.7.2010, 17:56) писал:

Принципиально определиться в сосудах или за их пределами. В центре снимка справа вы видите пустую полость. Это сосуд. Гранулоциты лежат над ним, т.е. вышли уже в межтканевое пространство.

Т.е. мы видим зону лейкоцитарного и эритроцитарного валика вокруг зоны некроза.


Не фантазируйте. Все нейтрофилы и эритроциты - в просвете сосуда (даже те, которые Вы упоминаете). Посмотрите внимательно.

Так что никакого лейкоцитарного валика на данном снимке НЕТ. Четких эритроцитарных экстравазатов - тоже.
"Краевое стояние лейкоцитов" - про это еще можно подумать, число лейкоцитов в сосудах явно выше нормы, и кое-где они даже "прилипли" к стенке сосуда. Но не более.

А так - снимки хороши, чего уж там.

Кстати, не делаете ли при инфарктах окраску РТАН? Очень наглядно выявляет деструкцию миофибрил, гораздо четче, чем Г.-Э.

#10 Ciacona Отправлено 07 Июль 2010 - 02:45

  • K
  • 136 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (6.7.2010, 17:56) писал:

1. Кроме того по верхнему краю большого рубца видны группой тёмно-синенькие точки - это лимфоциты. Т.е. по краю рубца признаки хр. воспаления.

2. Вдоль границы видны большие пустые круглые "дырки". Это пустые жировые клетки. Пустые потому что при парафиновой проводке спиртами все жиры вымываются, но дырки остаются.


1. Ох, надо это показывать прицельно и при большом увеличении, а так остается только верить на слово. На "больших"-то снимках никаких лимфоцитов нет. А вообще-то для постинфарктного кардиосклероза лимфоцитарная инфильтрация не слишком типична...

2. А вот и не факт. Это могут быть (и скорее всего!) и запустевшие сосуды микроциркуляторного русла (они ведь образуются по периферии очага некроза при его организации), и просто "дырки" в межклеточном веществе из-за отека или не вполне удачной проводки, и да, жировые клетки, в том числе.

#11 Alexey Отправлено 07 Июль 2010 - 11:13

  • смэ
  • 716 сообщений
Эдвин, большущий респект :)/>
а где на 3 фото повреждённые и неповреждённые волокна?

#12 Edwin Отправлено 07 Июль 2010 - 12:09

  • tеаm
  • 6 299 сообщений
Спасибо за отзывы и, особо, за поправки и комментарии. Именно так я и представлял себе обсуждение. Обсуждать гистологические фото технически крайне неудобно. Я не случайно про синенькие точки написал. Действительно на таком увеличении ничего не разберёшь и приходится верить на слово, что не оптимально и не по экспертному конечно. С другой стороны я при выкладывании тоже размышлял а сколько же фото выставить. В реале револьвер крутнул, коротко глянул, да стекло подвинул и через пять секунд всё ясно. На форуме это значит обзор - фото 1, револьвер крутнул - фото 2, фото 3, подвигал прицельно стекло - фото 4, фото 5, фото 6. И это всего по одному мелкому вопросу. А фото делать надо, выставлять, описывать. В общем, большие объёмы получаются. Но, главное, их же смотреть и читать кому-то надо. Это скучно и народ не будет тягомотину просматривать.

Вот и решил попробовать новый трудный жанр "Смотрим гистосрезы на форуме". По минимуму фото и по минимуму описаний. Иначе не пойдёт вообще.

Комментарии от Ciakona настолько понравились, что решил их сразу в первый текст интегрировать, т.е. также уйти от классической формы форумного топика. Т.е. не удивляйтесь, что основной текст топика будет подправляться. Глядишь совместными услиями и слепим нечто полезное.

Спасибо Dr_Bob за фото сосуда! Прошу не стесняться и смело выставлять гистофото по теме в этом топике.

Дорогой Алесей! Повреждённые волокна на фото №3 более красные (я же в тексте вроде описал).

#13 Edwin Отправлено 07 Июль 2010 - 12:41

  • tеаm
  • 6 299 сообщений

Цитата

Кстати, не делаете ли при инфарктах окраску РТАН?
Нет не делаем. Должен признаться, что у нас всего одна лаборантка на весь институт, которая всё и делает. Мы только вырезаем и смотрим. Особо с окрасками не разбежишься. Но, главное, интереса играться с ними нет. Используем реально только старые кондовые и проверенные десятилетиями окраски:
на эластику,
серебрим грибы
гимзой бактерии смотрим,
Шик на кишках
суданом жир красим.
клюве-барера на головном мозге

Остальное экзотика и только если доктор особо захочет. Но чего-то у нас никто другого особо не хочет. У нас, в данный момент, науки никакой по гистологии не делается поэтому наверное и течёт всё так рутинно и скучно. Исключительно для нужд следствия работаем. А им гистология вообще по барабану.

Фото действительно делаю Лейкой, камера не самая дорогая, но специальная Leica DFS295 и мне нравится. У неё всего три мегапикселя. Оригинальные фото 2048x1536 пикселей, а я их ещё уменьшаю до 1000х750, но хватает. Уже с десяток гистофото в разных журналах опубликовано с ней. Нареканий от редакций не поступало, так что можно без проблем с ней работать. Большое количество пикселей не даёт улучшения картинки, так как оптическое разрешение оптики достаточно мало. Банально оптика не может большее количество точек выдавать. И два мегапикселя бы хватило.

Сообщение отредактировал Edwin: 07 Июль 2010 - 12:43


#14 dospan Отправлено 07 Июль 2010 - 16:55

  • смэ
  • 526 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (7.7.2010, 14:41) писал:

Должен признаться, что у нас всего одна лаборантка на весь институт, которая всё и делает.

Ох, памятник ей нужно поставить :)/>

#15 Ciacona Отправлено 07 Июль 2010 - 20:11

  • K
  • 136 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (7.7.2010, 14:41) писал:

1. клюве-барера на головном мозге


2. Фото действительно делаю Лейкой, камера не самая дорогая, но специальная Leica DFS295 и мне нравится. У неё всего три мегапикселя. Оригинальные фото 2048x1536 пикселей, а я их ещё уменьшаю до 1000х750, но хватает. Уже с десяток гистофото в разных журналах опубликовано с ней. Нареканий от редакций не поступало, так что можно без проблем с ней работать. Большое количество пикселей не даёт улучшения картинки, так как оптическое разрешение оптики достаточно мало. Банально оптика не может большее количество точек выдавать. И два мегапикселя бы хватило.


1. Что за зверь?

РТАН не открывает, конечно, высот и глубин, но, например, с ней фото 3-4 ни у кого бы не вызвали вопросов (хотя, разумеется, все и без спецокрасок увидеть можно). Вот пример из сети:
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/comm...281%29_PTAH.JPG
(некротизированные волокна как бы посыпаны темно-синими соринками - поврежденными миофибриллами, а несколько сохранившихся волокон представляют правильный рисунок миофибриллярной исчерченности синего цвета; прочие структуры красятся в розовый цвет, кроме ядер, которые тоже синие).
В Европе его патологи вроде часто используют. Окраска весьма проста: окисление срезов в марганцовке, отбеливание в щавелевой кислоте и окрашивание в растворе гематоксилина, куда добавлена фосфорновольфрамовая кислота и чуточку раствора марганцовки для окисления гематоксилина. Дополнительная окраска не нужна. Точная пропись тут http://www.hoslink.com/histo/2.htm

Кстати, выходит, что у Вас ни Гизона, ни Маллори, ни Массона, ни Мовата - т.е. никаких окрасок на соединительную ткань не делают?

2. А отчего не Цайсс?
Похвастаюсь: в августе в мою лабораторию придет это:
http://www.optec.zei...med/?n=23407503
с вот этим
http://www.optec.zei...med/?n=23442243 (МRc5)

Фаллометрия, конечно, но приятно...

#16 Edwin Отправлено 08 Июль 2010 - 12:48

  • tеаm
  • 6 299 сообщений
Ван Гизона я просто забыл написать. Остальное практически не пользуем.
Спасибо за новую окраску! Красиво получается, хотя наверное это опять бантик очередной. На ГЭ всё и так видно. Для фото и науки несомненно можно и красивые окраски применять.

У нас подход очень прагматичный и направлен на экономию средств. Лишнего конечно можно и заказать и сделать, но не часто :)/> Мы же не университет, а прокуратура крайне не любит дополнительные деньги налогоплательщиков нам перегонять. Вот и тягаем этот финансовый канат туда-сюда.

Zeiss серьёзная фирма. У меня на столе микроскоп лабораторный от них и фотоприставка сверху тоже. Я раньше все фото на ней делал. Но это дешёвый вариант был, так как камера от Canon к нему прикручена. Фото терпимые получаются, но не фонтан.

У нас практически все доктора на Цейсах срезы смотрят. Мы микроскопы никаких других фирм последние 20 лет и не покупали в институт. Но я решил приличную камеру для гистоконференций прикупить, пробил деньги в бухгалтерии. А что покупать решает комиссия. Пригласили представителей трёх фирм. Лейку, Олимпус и Цейс. Посмотрели мы их аппараты и поняли, что они сильно похожи и разница в технике минимальна. Представитель от Лейки предложил нам резко цену сбросить на свой аппарат, вроде как микроскоп с выставки нам продаёт. В результате получилось, что Цейс в полтора раза дороже чем Лейка и Олимпус выходит. Мы ещё хотели комп к системе с 30 дюймовым экраном. Цейс нам какую-то дешёвую фигню от Dell предложил, а Лейка и комп с последней на тот момент графической картой предложила.

К микроскопу софт идёт. На цейсовском я уже несколько лет работал и знал, как и что, а тут попробовал софт с Лейки. Похоже конечно всё на Цейс, но поудобнее мне показалось.

В общем, мы картинки срезов посравнивали и решили, что по качеству Олимпус немного уступает Лейке и Цейсу, но обе последние фирмы предлагают оптику и механику одинакового уровня. И решили более выгодный вариант от Лейки купить. Точнее мы обязаны деньги налогоплательщиков экономить и более дешёвый вариант покупать если технически предложения одинаковы.

Микроскопом этим и камерой с компом мы очень довольны. Пока что не пожалели. Единственно камеру они нам поставили с соринками на чипе. Я увидел при первой же съёмке артефакты и отослал камеру на фирму. Они тут же извинились и новую прислали с чистым чипом :)/>

Профессиональная специальная камера для микроскопа снимает в 10 раз лучше чем мой тоже якобы профессиональный вариант от Цейса. Так что советую всем при возможности не размениваться на всякие приставки. Если есть деньги надо брать специальную камеру. Всё остальное это компромисы. :)/>

#17 Ciacona Отправлено 08 Июль 2010 - 17:21

  • K
  • 136 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (8.7.2010, 14:48) писал:

1. В общем, мы картинки срезов посравнивали и решили, что по качеству Олимпус немного уступает Лейке и Цейсу, но обе последние фирмы предлагают оптику и механику одинакового уровня. И решили более выгодный вариант от Лейки купить.

2. Профессиональная специальная камера для микроскопа снимает в 10 раз лучше чем мой тоже якобы профессиональный вариант от Цейса. Так что советую всем при возможности не размениваться на всякие приставки. Если есть деньги надо брать специальную камеру. Всё остальное это компромисы. :)/>


Да, PTAH - по большому счету, бантик. Он полезен для педагогических целей, а еще, кстати, когда надо диагностировать рабдомиосаркому или миоэпителиому без ИГХ (если, например, в лаборатории совсем нет антител/антитела не разрешается использовать для трупного материала) - позволяет увидеть миофибриллярный аппарат в клетках опухолей.
Вы, кстати, не заметили мой вопрос про окраску по Клюве-Бареру. Что это?

1. По моим наблюдениям, Олимпус весьма серьезно уступает Цейссу в качестве изображения, а с Лейковской оптикой работать не приходилось. Я тоже для рутинной работы закупил для лаборатории Цейссы, но попроще - Primo Star'ы по девятьсот евро штука. Для просмотра текущего материала другого и не надо (один даже домой увез, чтобы не каждый день на работу ходить :)/> ) А ту штуку, которую упомянул (Axio Scope 1) - это, т.с., общелабораторный Гросс-микроскоп, с флюоресценциями, поляризациями и специальной комплектной камерой для фотографирования. Весь комплект (микроскоп с камерой и с софтом, со сборкой и настройкой) - что-то около 1 300 000 руб. Ставить такую машину на стол каждому прозектору - по силам, наверное, только Арабским Эмиратам.

2. Я правильно понял, что Вы противопоставляете профессионального Цейсса для "обычных (макро) фотографий" - профессиональной же камере для микрофотографирования?

#18 Aklim Отправлено 31 Март 2011 - 22:03

  • K
  • 281 сообщений
несколько фото в тему. Leica DMD 108Прикрепленное изображение: inf1.jpg повторный инфаркт. В центре слайда практически сформировавшийся рубец с вновь образованными тонкостенными сосудами. Здесь же пролиферация фибробластов, эритродиапедез. В нижней части структура кардиомиоцитов практически сохранена, сетчатый кардиосклероз. В верхней правой части участок некроза кардиомиоцитов на границе которого начинает образовываться лейкоцитарный вал.

#19 Aklim Отправлено 31 Март 2011 - 22:10

  • K
  • 281 сообщений
Извините! Больше места для загрузки не осталось

#20 Vil Отправлено 31 Март 2011 - 23:09

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Aklim! Замечательное по качеству фото, четкость как будто карандашом рисовано!

Не могли бы Вы хотя бы вкратце прокомментировать, что здесь как и к чему. Например: почему инфаркт повторный? Ну и конечно с учетом того, что тема создана в основном для судебно-медицинских танатологов, которые в институтах прогуливали занятия гистологии и патанатомии :kiss:/> .

Думаю, что админы поправят проблему с загрузкой для Вас.

#21 Aklim Отправлено 01 Апрель 2011 - 11:50

  • K
  • 281 сообщений
морфометрия. стеноз коронарной артерии. нетрудно точно подсчитать степень стеноза.

Прикрепленные изображения

  • Прикрепленное изображение: c05.jpg


#22 Джонни Отправлено 01 Апрель 2011 - 17:28

  • смэ
  • 59 сообщений
Даже далеким от мелкоскопа трупорезам все понятно! Спасибо!



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru