Сообщений в теме: 47

[Edward]

Гость (30.6.2010, 23:06) писал:

доказательная медицина все же не про нас. Она прежде всего для клиницистов и фармацевтических компаний.
на двух форумах СМ не было ни одного обсуждения ни одной статьи.

Уважаемый Гость!
Это не совсем так, а точнее, совсем не так. Доказательная медицина действительно когда-то понималась в том же узком смысле, что и Вами. Но сейчас это и философия, и мировоззрение, и методология. Девиз доказательной медицины в широком смысле: "Фильтруй базар", а ее самое короткое и емкое определение: ДМ - это просвещенный скептицизм. Сказанное означает, что практический врач любой специальности обязан уметь критически оценивать любые медицинские научные данные с точки зрения их достоверности, уметь искать эти данные, просеивать и внедрять в практику результаты, заслуживающие доверия.
В таком виде ДМ применима везде. Любая отрасль медицинской науки - часть великой доказательной империи. Например, ДМ изучает методологию создания и критической оценки диагностических и скрининговых медицинских технологий. А что такое судебная медицина? Это набор различных диагностических методов.
На заре становления судебной медицины ее положения и конкретные практические результаты провозносились как самые достоверные. Дескать, требование доказательности и научной обоснованности нашей работы прописано аж в законодательстве. Это сыграло с нами роль железного занавеса. Мы проворонили момент, когда клиницисты нас круто обскакали по достоверности научных исследований и даже практических результатов.

По поводу статей. Не берусь утверждать за ФСМ, а на этом форуме такие обсуждения точно были. Например, обсуждались травматический шок и статья Пиголкина про морфологию хронических наркотических интоксикаций. В целом, тот факт, что научные статьи у нас редко обсуждаются, ничего хорошего не сулит. Но, думаю, скоро, таких обсуждений будет гораздо больше.

Читать журнальные статьи просто обязательно. И не только русскоязычные.

[Andrey]

Edward, у доказательной медицины есть и иное, страшное свиное рыло.
Пятое следствие из закона Мерфи гласит:«предоставленные сами себе события имеют тенденцию развиваться от плохого к худшему». Т.е. задумка хорошая и вести должна к светлому будущему, а ведет, почему-то совсем в другую сторону.

Точно также и с доказательной медициной. Оказалось, что под ее сенью шикарно произрастает всякого рода медицинский планктон - бестолковые недумающие доктора, активно прикрывающие набором положений и процедур. Это вовсе не означает, что нормальные доктора атрофируются, наоборот, им тоже неплохо, но обильные разрастания планктона настораживают.

А вообще на пространстве РФ и рядом кто и что знает об этой доказательной медицине? Ситуация больше похожа на слухи.
Может быть имеет место сделать отдельную тему и те кто работает в условиях ДМ просветят народ основными ее положениями?

[Edward]

Andrey (1.7.2010, 13:46) писал:

Оказалось, что под ее сенью шикарно произрастает всякого рода медицинский планктон - бестолковые недумающие доктора, активно прикрывающие набором положений и процедур.
А вообще на пространстве РФ и рядом кто и что знает об этой доказательной медицине? Ситуация больше похожа на слухи.
Может быть имеет место сделать отдельную тему и те кто работает в условиях ДМ просветят народ основными ее положениями?

В РФ очень многие знают о ДМ. Зав. кафедрой клинической фармакологии в нашем вузе вообще один из основоположников ДМ в РФ (самые главари, конечно, все равно в Москве). Поэтому и кафедра его сейчас называется клинической фармакологии и доказательной медицины. А предмет сей входит в обязательную программу подготовки студентов и интернов. По линии Минздрава куча заведующих, начмедов главрачей (в т.ч. и из судебки) нашей области прошла 72 ч цикл ДМ с получением соответствующего диплома. Кто-то на этот цикл рвался, кто-то сидел там по нужде и зевал. Поэтому эффект для всех разный.

На этом цикле действительно обговаривались затронутые Вами проблемы. В частности, появилось куча народу, которые не зная ДМ, прикрываются этим названием как щитом. Появилась также прослойка специалистов, круто разбирающихся в организации научного исследования с позиций ДМ, статистике, но не видевших больного и не умеющих его попросту осмотреть. Там же было сказано, что опыт еще никто не отменял.

Для очень хорошего ознакомления с ДМ рекомендую приобрести и изучить книгу Триши Гринхальх "Основы ДМ" ( в переводе на русский язык). Эта женщина - врач общей практики, профессор, работает в Великобритании. Оригинальное название ее книги на английском другое, по-моему, переводится так: "Как читать статьи". Автор эта как раз не шарит во всяких математических наворотах, поэтому книга написана очень понятно, живо и увлекательно, на примерах из практики. Читается лучше любой ненаучной книги, на одном дыхании. Фактически этой книги достаточно. Кто прочтет, не пожалеет и обязательно откроет для себя новые горизонты. Этические проблемы, связанные с ДМ, в этой книге также разбираются особо и подробно.

[Andrey]

Это радует, но мой вопрос был обращен к русскоязычному сообществу этого форума. Народ тут разновозрастный и некоторые уже давно перестали учиться, а потому упомянутые вами курсы не застали и питаются слухами. А где слухи, там и мифы.

Думаю, было бы ценно создать топик и хотя бы тезисно изложить основы. Это конечно труд и время, но и автор получит много волн благодарности.

Вы эту книгу подразумевали:Trisha Greenhalgh. How to Read a Paper: The Basics of Evidence-Based Medicine. Неплохо, но 20 фунтов. Кстати есть много бесплатных сайтов с тоннами информации.

Гугль. Слова: Evidence-Based Medicine.

Таки есть такие кто возмется за тему? Я буду помогать.

[Boroda]

Реально такую тему поднять у нас сможет наверное только Edward.

Так что вопрос реально только к нему обращён. Если он не станет делать, то и никто не сделает.

Уважаемый Edward!
Обращаюсь к вам от имени всего нашего сообщества с просьбой взвалить на себя эту неблагодарную, по началу, работу. Дадим вам свой топик или подфорум, где параллельно несколько вопросов обсуждать можно будет. Если захотите сделать чисто информационные сообщения без наших весьма вольных комментариев, то тоже и это решим. Можно будет инфу в одном месте выкладывать, а зубоскалить в другом.

Сейчас время летних отпусков и форум, как всегда, замирает. Но к осеннему пробуждению можно было бы уже потихоньку чего-то начинать делать.

В общем, были бы вам премного благодарны

[Edwin]

Цитата

Появилась также прослойка специалистов, круто разбирающихся в организации научного исследования с позиций ДМ, статистике

Это несколько из другой оперы, хотя и на ту же тему

Я пытаюсь лихорадочно понять что же у вас на данный момент внедряется и чему это соответствует в Старом Свете. Мне кажется, что вы говорите о другом достаточно модном на Западе понятии QM - Quality-Management или Total-Quality-Management.

Это система мероприятий, направленных на эффективное выявление, исправление и предупреждение ошибок. Т.е. эта система призвана повышать качество выдаваемого медицинского продукта всего учреждения.

Эта КуЭм не совсем то, что под evidence-based medicine подразумевается. Не знаю как у вас (???), но на Западе чётко отграничивают эти два понятия.

evidence-based medicine никак не связана с качеством научного процесса, точнее, она никак о нём особо не заботится. Это направление в медицине, которое требует при выборе оптимального лечебного алгоритма для каждого конкретного пациента использования не только личного клинического опыта врача, но и анализа последних научных исследований на тему эффективности тех или иных лечебных методов и средств.

Отсюда и большая популярность так называемого мета-анализа. Это глубокий анализ литературных журнальных источников на конкретную тему. Посмотрите публикации последних 15 лет. Всё завалено мета-анализами. Это одно из проявлений evidence-based medicine.

Научные источники, т.е. статьи, естественно, анализируются авторами по определённым, выбранным ими критериям, но опубликованное принимается, как ИСТИНА. Опять же ретроспективно влиять на качество оконченного научного исследования нельзя. Новые исследования, однако, рядовыми врачами не проводятся. Поэтому evidence-based medicine не заботится о науке. Она часть практической медицины, которая использует научные журнальные статьи, как базу для анализа.

Сообщение отредактировал Edwin: 01 Июль 2010 - 16:59

[Edwin]

Кстати, получил только что последний журнал СМЭ, правда немецкий Прочитал с большим интересом мета-анализ швейцарских авторов на тему "Каталептическое трупное окоченение". Они проанализировали критически абсолютно все имеющиеся в их распоряжении литературные источники на немецком и английском языках последнего столетия кажется. Т.е. всё, что когда-либо на эту тему публиковалось.

Цель была выяснить, а есть ли действительно этот феномен, точнее есть ли научные публикации бесспорно его подтверждающие.

Оказалось, что всё сплошные мыльные пузыри и додумки г-да! Даже атлас Прокопа критикнули, типа лажанулись авторы и непроверенные факты с фото тиснули в книжку.

Нет никакого каталептического трупного окоченения Так что мета-анализ и в судебной медицине проводится. Я периодически читаю и тру глаза от изумления. Мифов полно не только в российской судебной медицине, а и в Западной тоже. Частично они конечно пересекаются, но есть и свои уникальные.

[dospan]

Гость (1.7.2010, 22:14) писал:

А вывод не верен.

Браво! Может все ж-таки уже зарегистрируетесь, уважаемый Гость

[Andrey]

Цитата

А вывод не верен.

А вы, Гость, уверены, что точно знаете, что такое мета-анализ?

[Edward]

Edwin (1.7.2010, 20:51) писал:

evidence-based medicine никак не связана с качеством научного процесса, точнее, она никак о нём особо не заботится. Это направление в медицине, которое требует при выборе оптимального лечебного алгоритма для каждого конкретного пациента использования не только личного клинического опыта врача, но и анализа последних научных исследований на тему эффективности тех или иных лечебных методов и средств.

Уважаемый Edwin!
Вы привели очень точное определение ДМ. Но чтобы не было разногласий хочу пояснить, что по мере своего развития понятие ДМ включало в себя все новые и новые грани. Самое первое и главное определение ДМ - это Ваше. Потом ДМ постепенно стала включать в себя и конфликты интересов, и взаимоотношения с фармфирмами, и тактику принятия организационных решений в медицине, и стандарты качества лечения, стандарты качества жизни после лечения, и этические аспекты научных исследований на людях и животных. Как же ДМ не может касаться научных исследований, если она учит врачей критически оценивать их результаты? Естественно, исследователи просто вынуждены были ориентироваться на ДМ, что бы не перестали финансировать их исследования и печатать их работы. Отсюда ДМ включает в себя и методологию научных исследований всех типов, а также оформления их результатов, ранжирование их по степени достоверности.

Поэтому и стало принято считать, что ДМ - это и философия, и мировоззрение. Просто учитывать технические аспекты ДМ - все равно что заниматься каким-нибудь восточным единоборством, не изучая философию народа, который это единоборство создал.

Оговорюсь, что не претендую на правильность своего понимания ДМ. Оно у меня очень широкое и нечеткое. Многие наверняка думают о том же, но просто называют это по-другому. В принципе поддерживаю Ваше определение.

Для судебных медиков следование принципам ДМ означает рациональное принятие экспертных решений (выбор методик исследования и оценки их результатов) на основе наиболее достоверных научных литературных данных. Например, признак Касьянова при общем охлаждении - полное фуфло, а ведь его еще многие эксперты используют для обоснования диагноза гипотермии! И таких всяких диагностических признаков, диагностическая эффективность которых не доказана (т.е. может есть, а может - нет), в судебной медицине - целое море. И пора уже наводить порядок. Порядок этот можно наводить и без знамени ДМ. Но зачем нам изобретать велосипед?

[Edward]

Гость (1.7.2010, 19:47) писал:

Работа Триши Гринхальх мне хорошо известна. Ничего, кроме какой-то дерганного набора малосвязанных между собой фраз, в этой работе не нашел.

Уважаемый Гость!
Ну такой уж стиль книги. Но на вкус и цвет товарищей нет. Для меня эта книга вместо Библии. Да и не зря, наверное, она была переведена на многие языки. В РФ печаталась с благословения тогдашнего министра здравоохранения. Кстати, я ее приобрел в Москве в 2005 г. всего за 92 рубля, а у Andrey она стоит 20 фунтов!

[Edward]

Boroda (1.7.2010, 16:55) писал:

Уважаемый Edward!
Обращаюсь к вам от имени всего нашего сообщества с просьбой взвалить на себя эту неблагодарную, по началу, работу. Дадим вам свой топик или подфорум, где параллельно несколько вопросов обсуждать можно будет. Если захотите сделать чисто информационные сообщения без наших весьма вольных комментариев, то тоже и это решим. Можно будет инфу в одном месте выкладывать, а зубоскалить в другом.

Уважаемый Boroda!
Спасибо за доверие! Я не против. Давайте обсудим, для чего нам нужна ДМ и нужна ли вообще.

[Andrey]

В помощь начинающим (вдруг кто забыл).

• Wikipedia (eng) много всего
  
• Википедия (рус) маловато.

И там и там есть ссылки.

[Valerich]

Да простят меня правообладатели...

Кому лень рыскать в гугле, перелопачивая множество ссылок, требующих оплаты... можно скачать второе издание, упоямнутой выше книги, переведённое на русский, 2006г, в формате djvu с depositfiles.

[LEX]

Я, как старый ( с советских времен ) оптимист вижу в попытках внедрения ДМ в РФ наш всегдашний повод- отсутствие бабла у государства
в минздравом изданных " Лекарственных средствах" уже есть деление препаратов на А.В,С,Д- по доказанности ... Приказом не разрешить применение хотя бы Д( а это элементарно- как это россиян лечат неполностью проверенными лекарствами!)- уже какая экономия- и на закупке самих лекарств экономия, и многие бабушки и прочие психосоматики не будут обращаться в ЛПУ если там не будут вводится их любимые церебролизины\актовегины и прочие препараты с недоказанной эффективностью ... при экономическом подходе - это, конечно ,хорошо и правильно, только повлечет за собой приличное сокращение коек и медиков соответсвенно.. и все при заботе о благе народном...что и требовалось доказать...

[архидьякон]

Edward (1.7.2010, 14:19) писал:

В РФ очень многие знают о ДМ. Зав. кафедрой клинической фармакологии в нашем вузе вообще один из основоположников ДМ в РФ (самые главари, конечно, все равно в Москве). Поэтому и кафедра его сейчас называется клинической фармакологии и доказательной медицины. А предмет сей входит в обязательную программу подготовки студентов и интернов.

Все это хорошо, только упомянутый Вами основоположник, в бытность мою студентом, активно вкалдывал в неокрепшие юные мозги идеи гомеопатии, кстати начисто отрицаемые доказательной медициной. Ни чего не имея против принципа "фильтрования базара", боюсь, что в РФ ДМ превратится в нечто сродни "суверенной демократии" в этом же государстве. То есть как система всё окажется извращено и искажено.

[solloom]

Edwin (1.7.2010, 20:51) писал:

Это направление в медицине, которое требует при выборе оптимального лечебного алгоритма для каждого конкретного пациента использования не только личного клинического опыта врача, но и анализа последних научных исследований на тему эффективности тех или иных лечебных методов и средств.

Лечи больного а не болезнь, своим мастерством и умением, тем, что поможет ему. (Где-то у основоположников терапевтической науки было такое)

Сообщение отредактировал solloom: 02 Июль 2010 - 14:40

[Edward]

архидьякон (2.7.2010, 17:16) писал:

Все это хорошо, только упомянутый Вами основоположник, в бытность мою студентом, активно вкалдывал в неокрепшие юные мозги идеи гомеопатии, кстати начисто отрицаемые доказательной медициной. Ни чего не имея против принципа "фильтрования базара", боюсь, что в РФ ДМ превратится в нечто сродни "суверенной демократии" в этом же государстве. То есть как система всё окажется извращено и искажено.

Дорогой архидьякон, мне ли не знать, что вкладывал в мозги студентам упомянутый основоположник, - я ведь был одним из них и не только по лекциям, но и практическим занятиям. Именно поэтому на минздравовском цикле ДМ, которым руководил этот же человек, ему сразу же был задан провокационный вопрос: "Как же так? Вы же раньше были гомеопатом, а теперь поборник ДМ".

Его ответ: ДМ предлагает равные правила проверки своей эффективности для любых лекарственных препаратов (медицинских вмешательств), в т.ч. и гомеопатических. На сегодняшний день эффективность нескольких гомеопатических препаратов доказана, большинства - нет. Применять их или нет, ваше дело. У меня конфликт интересов из-за сотрудничества с германской фирмой по производству гомеопатических средств, поэтому я буду их хвалить, а вы фильтруйте базар!

По-моему, достойный ответ. Также добавлю, что гомеопаты, оказывается, всгда стояли на позициях ДМ. Например, их конечной целью было достижение эффекта, значимого для больного, а не каких-то непрямых показателей (суррогатных конечных точек). Так, сопливого не интересует, какой у него рН соплей, ВИЧ-инфицированного - какой у него уровень CD 4. Первому важно избавиться от соплей, второму - пожить подольше и качественнее. Так что с гомеопатами не все так просто, как кажется на первый взгляд.