Коллеги, не знаком со случаем, упомянутым Edward'ом, но думаю, что прежде, чем поднимать шумиху, да ещё и в открытых разделах, было бы неплохо владеть всей информацией. Какую, кстати, причину смерти в итоге установили?
Что касается возможностей изъять органы и вывести за границу, то ещё раз повторюсь – это бред! Зачем рисковать, провозя органы через границу, да ещё и создавать столь длительный период холодовой ишемии органа, если проще вывести живого человека?
Я хорошо знаком с процессом забора органов, поэтому могу вкратце описать, как это происходит в нашем регионе.
Изъятие таких внутренних органов, как почки, печень, сердце, легкие, поджелудочная железа производится непосредственно в реанимационных отделениях тех лечебных учреждений, в которых наступила смерть. В нашем регионе пока пересаживают только почки и дважды пересаживали печень. Роговицы, кости имеют гораздо большую переживаемость, и их действительно можно забирать уже в моргах.
Почки более терпимы к тепловой ишемии, поэтому их можно забирать, в том числе после констатации биологической смерти. Печень тепловую ишемию не переносит, поэтому её можно забирать только при сохраненном кровообращении, т.е. только после констатации смерти мозга.
Производить забор органов можно не везде, а только в тех лечебных учреждениях, перечень которых утвержден на уровне министерства. Врачи-анестезиологи-реаниматологи, на основании соответствующих министерских и внутренних приказов, обязаны сообщать в отделение забора органов о потенциальных донорах. Как правило, сообщается о потенциальном доноре тогда, когда он уже де-факто находится в состоянии смерти мозга.
После этого в лечебное учреждение приезжает представитель отделения забора органов, осматривает пациента, знакомится с документацией. Если пациент полностью обследован, диагноз не вызывает никаких сомнений, а состояние пациента относительно стабильное, то производится процедура констатации смерти мозга (
инструкция). Параллельно забираются объекты для исследования на ВИЧ, гепатиты (трансплантологи сами всё перепроверяют) и для предварительного типирования. Довольно часто заборы отменяются, не начавшись, в основном из-за гепатитов.
В констатации смерти мозга обязательно участвуют врачи самого лечебного учреждения, как правило, дополнительно привлекаются специалисты из клиник нашего университета, специализирующиеся на этом вопросе. Проводится не только внешний осмотр с обязательной фиксацией массы признаков (перечень можете посмотреть в инструкции), но и инструментальные исследования, в частности ЭЭГ, разъединительный тест (когда ненадолго отключают искусственную вентиляцию легких) с оценкой газового состава крови до и после. Если ни у кого нет никаких сомнений, и пациенту не вводилось никаких лекарственных препаратов, которые могли бы симулировать смерть мозга, то тест считается пройденным. После этого обязателен 6-часовой период ожидания! И повтор всех исследований через 6 часов. Если опять ни у кого нет никаких сомнений, то второй тест тоже считается пройденным. Только после этого оформляется акт, который подписывается всеми участвовавшими лицами, а смерть мозга считается установленной де-юро. И уже только после этого "труп с функционирующим кровообращением" может быть передан бригаде по забору органов, представители которой в констатации смерти участвовать не имеют права.
Мне не раз доводилось присутствовать при констатации смерти мозга. Врач-невролог из клиник нашего университета, участвующий во всех констатациях, никогда не подпишет акт, если ему хоть что-то не понравилось. Бывали случаи, когда он отказывался констатировать смерть мозга при всех положительно пройденных инструментальных тестах, просто потому что ему зрачки показались слишком узкими. И всё! Никто никогда ему слова по этому поводу не сказал, не то чтобы давление оказывать. Все понимают, что речь идёт о принятии решения, определяющего чужую человеческую жизнь.
Мы с ним не раз обсуждали замороченность процедуры констатации смерти мозга. Я сам видел довольно много таких пациентов и убедился, что ошибиться с диагнозом невозможно даже просто после беглого взгляда. Атония такая, что даже у тучных людей видно пульсацию аорты через переднюю брюшную стенку. Из-за того, что мозговое кровообращение стоит на фоне полной атонии, голова довольно ощутимо покачивается в такт пульса. Про всё остальное даже говорить не приходится.
Тем не менее, все процедуры всегда выполняются в полном объёме, проводятся все тесты и выдерживаются все временные интервалы. Могу это лично засвидетельствовать.
Именно поэтому для констатации смерти мозга де-юро необходимо, чтобы пациент был достаточно стабилен, что в состоянии смерти мозга бывает нечасто. Т.е. он должен минимум часов 7-8 прожить (пока комиссия для констатации соберётся, пока первый тест пройдут, потом ещё 6 часов ждать). Поэтому почки достаточно часто забираются на основании констатации биологической смерти.
Здесь уже, также, как и со всеми остальными пациентами, полностью всё решается врачами-анестезиологами-реаниматологами самого лечебного учреждения. Они ведут пациента, они констатируют клиническую смерть, они осуществляют реанимацию, они констатируют биологическую смерть. В нашем регионе вместе с врачами лечебного учреждения акт о констатации биологической смерти подписывает также судебно-медицинский эксперт, хотя федеральное законодательство этого не требует. Опять же только после этого труп передается бригаде по забору органов, которая всё это время просто ожидает в лечебном учреждении. Бывали случаи, когда пациент стабилизировался, и переходили на констатацию смерти мозга, а бывали случаи, когда и просто уезжали.
Судебно-медицинский эксперт должен дать разрешение на изъятие органов с учётом последующей возможности проведения экспертизы. Т.е. он, осмотрев пациента и ознакомившись с медицинской документацией (как правило, принципиальное решение принимается заранее), должен решить, насколько забор органов затруднит решение экспертных задач. Понятно, что затруднит всегда. Но не будет ли это критичным.
Забор почек в случаях констатации биологической смерти, должен проводиться в самые кротчайшие сроки после прекращения реанимационных мероприятий. Потому что почки хоть и переносят тепловую ишемию, но очень недолго. Счёт идёт буквально на минуты. Поэтому делается почти секционный разрез (от лобка, примерно до средней трети грудины), выделяется всё единым блоком очень быстро, можно даже сказать грубо. Ничего не разделяют, не перевязывают - на это просто нет времени. Понятно, что и крови в брюшной полости будет довольно много, особенно после пересечения аорты. Дальше всё целиком помещают в лёд и начинают заливать через сосуды консервирующие вещества. И уже только после этого почки разделяют, убирают жировые капсулы и т.д. После этого пересадку лучше осуществить в ближайшие 24 часа, но у нас стараются укладываться в 12-14 часов.
Конечно, столь грубый забор органов, который просто неизбежен, вызывает у экспертов, которым приходится потом вскрывать трупы, возмущение. Ведь там куча повреждений и кровоизлияния будут. Поди потом разберись, что прижизненно было, что в раннем посмертном причинено, что при сохраненном кровообращении в случае констатации смерти мозга. Именно поэтому в случаях травмы я всегда сам внимательно осматриваю пациента на предмет наружных повреждений туловища. И всегда же лично присутствую при заборе органов, прошу после вскрытия брюшной полости мне всё показать и обо всех находках сообщить, чтобы потом можно было всё в протоколе изъятия органов зафиксировать.
Кроме этого, перед забором органов в абсолютном большинстве случаев проводится УЗИ брюшной полости, на предмет наличия патологии почек (печени), а также повреждений органов брюшной полости. Поэтому, как правило, всё и так заранее известно. Если есть какие-то сомнения, что имела место закрытая травма живота, то трансплантологи сами от забора органов откажутся, им даже запрет эксперта не потребуется. Поэтому я ещё ни разу не сталкивался с ситуацией, когда после вскрытия брюшной полости какие-то серьёзные повреждения органов находили. Если такая ситуация вдруг возникнет, то забор тут же будет остановлен.
После забора органов трансплантологи составляют протокол, в котором описывают, что ими было сделано, что было и чего не было в брюшной полости. Эти данные эксперт смело может использовать при производстве экспертизы, тем более что протокол изъятия органов подписывается и экспертом, присутствовавшим при заборе.
В случаях, если травмы не было, а имело место церебро-васкулярная патология, труп в последующем направляется на патолого-анатомическое исследование. Федеральное законодательство не предусматривает необходимости присутствия в таких случаях судебно-медицинских экспертов. В нашем регионе участие эксперта обязательно во всех случаях забора именно для дополнительных гарантий соблюдения законности в ходе изъятия органов.
Оплата специалистам, участвующим в констатации смерти мозга и констатации биологической смерти, в т.ч. привлекаемым из других учреждений и экспертам, производится по часам, независимо от того, состоялся забор органов или нет. Т.е. даже при отрицательном результате, врачу работу оплатят. Никаких дополнительных премиальных в случае успешного забора не предусмотрено.
Между нашим Бюро и центром трансплантации заключен договор, на основании которого бюро своих специалистов выделяет, а центр производит почасовую оплату их участия. Деньги поступают в Бюро, а уже Бюро выплачивает деньги участвовавшим специалистам. Если мне не изменяет память, то за 1 час работы центр перечисляет бюро что-то около 130 или 150 рублей. Специалисты получают большую часть, но не всё. В общем, за 12 часовую ночную поездку в соседний город, эксперт получит около 1 тыс. рублей.
Не могу сказать, что это вообще не деньги, но для меня, например, это не есть достаточное основание, чтобы целую ночь не спать, а потом ещё ехать на основную работу. Изначально я решил участвовать в выдаче разрешений именно начитавшись жёлтой прессы. Мне хотелось быть абсолютно уверенным, что наше бюро и его сотрудники не будут втянуты в какие-либо махинации с органами.
Очень быстро я убедился, что в нашем регионе среди участников забора органов просто нет людей, способных на убийство за деньги. Все они – врачи, искренне верящие в то, что спасают человеческие жизни. А они их и спасают на самом деле!
Сейчас, когда я абсолютно уверен, что никаких махинаций в этом вопросе нет и быть не может, продолжаю участвовать в этой работе отнюдь не из-за денег, а потому что действительно считаю эту работу важной и полезной для общества. Не всё же нам только для мёртвых стараться, хочется и живым чем-то помочь.
О законодательных и этических аспектах презумпции согласия постараюсь написать как-нибудь в следующий раз. Это отдельная тема.
0
за то, чтобы изымать органы у живых людей. А если так, то с какого перепоя тогда "врачи будут избирать пассивную тактику ведения"? Ведь ведение пациента и констатация смерти осуществляется врачами того, лечебного учреждения, в котором он находится. Они никакого отношения к трансплантации не имеют и денег за это не получают. Если только они в принципе негодяи, но тогда это и к трансплантации никакого отношения не имеет.
