Сообщений в теме: 12

[Edwin]

Уважаемые коллеги! Хочу слегка дополнить описанную мною ранее методику препарирования мягких тканей шеи и расширить её и на грудную аорту. Просто подходящий случай подвернулся и было время...

Методика препарирования крупных сосудов шеи и грудной аорты.
Edwin Ehrlich
Landesinstitut fuer gerichtliche und soziale Medizin Berlin
(используется стандартно при всех судебно-медицинских вскрытиях не зависимо от причины смерти во всех странах Западной Европы)

Грудной органокомплекс располагается на препаровочном столике передней поверхностью к исследователю. Сердце отсекается от крупных сосудов, затем отрезается сердечная сорочка по краю крупных сосудов (не обязательно!). Лёгкие лучше не отсекать до исследования устий легочных артерий, но это не принципиально, так как можно сразу отсечь и оба лёгких и исследовать оставшиеся сосуды средостения и органы шеи.

Фото 1 Вид на крупные сосуды на задней поверхности сердечной сумки.

Для быстрой ориентировки обозначил сосуды:
A - Aorta ascendens
B - Vena cava superior
C - A. pulmonalis dextra, A. pulmonalis sinistra
D, E - Vv. pulmonales

Препарировать лучше специальными маленькими коронарными ножницами с пуговичным утолщением на конце.

Фото 2 Отпрепарированны вены правой стороны шеи.
1. Препарирование крупных вен шеи. Проводится ретроградно начиная с верхней полой вены (B на фото 1).
1.1 Вены правой стороны. Вначале вскрывается V. brachiocephalica dextra (F на фото 2). Обычно пуговочка ножниц упирается в клапаны вены на переходе к Vena jugularis interna dextra (G). На фото клапаны видны, как перетяжка, примерно на середине между F и G. Делее разрез идёт по передней повехности Vena jugularis interna dextra максимально наверх до места отсечения органокомплекса обычно на уровне вливания Vena submandibularis. Для улучшения обзора лучше слегка повернуть органы шеи вокруг основной оси влево и вывести вену на переднюю поверхность. После вскрытия вен их промывают слабой тсруёй воды и осматривают (фото 2).

Фото 3 Отпрепарированы вены левой стороны шеи.
1.2 Вены левой стороны. Далее находим устье V. brachiocephalica sinistra (стрелка) и начинаем вскрывать вены левой стороны шеи (фото 3) по стрелочке начиная с V. brachiocephalica sinistra (H на фото 3), доходим до клапанов и переходим в Vena jugularis interna sinistra (I). Для улучшения обзора, как на фото, лучше слегка повернуть органы шеи вокруг основной оси вправо и вывести вены на переднюю поверхность.

Примечание: На фото 2 видны массивные кровоизлияния в окружающие мягкие ткани в области V. brachiocephalica dextra (F на фото 2), которые возникли в результате массивной тупой травмы грудной клетки при ДТП.

[Edwin]

2. Препарирование крупных артерий шеи.
2.1 Артерии правой стороны. Начинается по току крови с Aorta ascendens (A), затем Truncus brachiocephalicus (K на фото 4), A. subclavia dextra (L) A. carotis communis dextra (M), A. carotis interna dextra (N), A. carotis externa dextra (O). При этом разрез ведётся медиальнее уже вскрытой вены, так, чтобы она, по возможности, не повреждалась дополнительно. При этом приходится, однако, для получения доступа к правой подключичной артерии разрезать V. brachiocephalica dextra (F на фото 2).
 Fig4_a_carotis_d.jpg (81,74К)
Количество загрузок:: 56
Фото 4 Отпрепарированы крупные артерии правой стороны шеи.

2.2 Артерии левой стороны. Перед началом препарирования следует также, как и при препарировании вен повернуть боковую поверхность органокомплекса к исследователю. По мере отхождения сосудов вскрывается A. carotis communis sinistra (P на фото 5) и A. subclavia sinistra (Q).
 Fig5_a_carotis_s.jpg (86,88К)
Количество загрузок:: 46
Фото 5 Отпрепарированы крупные артерии левой стороны шеи.

Полноразмерные фотографии в ГАЛЕРЕЕ

[Edwin]

3. Препарирование грудной аорты (должно проводиться всегда, не зависимо от причины смерти) и межкостальных артерий (препарируются лишь по специальным показаниям).
Перед началом препарирования следует перевернуть весь органокомплекс дорзальной стороной к исследователю таким образом, чтобы разрез нисходящей и грудной частей аорты шёл по дорзальной срединной линии.
 Fig6_aorta_des.jpg (66,82К)
Количество загрузок:: 48
Фото 6 Нисходящий и грудной отдел аорты.

После промывки сосудов лёгкой струёй проточной воды продольными разрезами в направлении стрелок (фото 7) вскрываются межкостальные артерии. При этом необходимо помнить, что после поворота органокомплекса слева от исследователя (там где стрелки) находится левая сторона, а справа, соответственно, правая сторона органокомплекса. В начале препарирования всё наоборот!
 Fig7_aorta_intercost1.jpg (94,14К)
Количество загрузок:: 51
Фото 7 Aorta thoracica c частично уже вскрытыми устьями межрёберных артерий.

Полноразмерные фотографии в ГАЛЕРЕЕ

Примечание 1: При тупой травме аорты с перерастяжением сосудов необходимо внимательно осмотреть интиму грудного отдела аорты. Так как грудная аорта фиксирована к позвоночному столбу межрёберными артериями, то на дорзальной поверхности грудной аорты можно увидеть отслойки интымы в области отхождения сосудов (как в районе нижней стрелки). Обнаружение манжетообразного кровоизлияния вокруг грудной аорты и отслойки интимы на дорзальной поверхности являются признаками тупой травмы грудного отдела аорты и являются показаниями для проведения препаровки данных сосудов!

Примечание 2: При эвисцерации органов грудной полости нередко аорта грубо так называемым "тупым способом" вырывается из грудной полости. Метод этот пришёл в патанатомию уже достаточно давно, скорее всего, из мясницких лавок, где именно так, до сих пор, выделяются внутренние органы животных. Однако в морфологии так называемый "тупой способ" приводит не только к отрыву межкостальных артерий от аорты, но и артефактам в виде дорывов уже имеющихся мелких разрывов аорты или к усилению отслойки интимы сосудов. В связи с этим в случаях травм, в обязательном порядке(!), при выделении грудного органокомплекса нельзя с усилием тянуть органокомплекс вниз, а следует острым ножом рассекать мягкие ткани вдоль передней и передне-боковой поверхности позвоночного столба.
 Fig8_aorta_intercost2.jpg (56,45К)
Количество загрузок:: 47
Фото 8 Не повреждённая межрёберная артерия.

 Fig9_aorta_intercost3.jpg (66,5К)
Количество загрузок:: 45
Фото 9 Неполный разрыв первой левой межрёберной артерии.

 Fig10_aorta_intercost4.jpg (70,67К)
Количество загрузок:: 43
Фото 10 Неполный разрыв одной из межрёберных артерий слева

Полноразмерные фотографии в ГАЛЕРЕЕ

Множественные отрывы межкостальных артерий являются нередкой причиной смертельного гемоторакса. На приведённых выше фото видно, что разрывы имеют типичное расположение на месте отхода от аорты. На фото 10 также видно, что на интиме самой межрёберной артерии имеются множественные поперечные надрывы, которые свидетельствуют о имевшем месте растяжении сосуда.
Вышеприведённые фото сделаны во время вскрытия молодого мужчины, который погиб в результате столкновения легкового автомобиля с деревом. Он находился на переднем правом сиденье пассажира и получил смертельную травму при повороте автомобиля и ударе передней правой дверкой в дерево. На вскрытии имелись правосторонние переломы нескольких рёбер справа, гемототоракс 600 мл справа и 500 мл слева. Лёгкие и сердце без повреждений! Мягкие ткани средостения в месте прикрепления к позвоночному столбу вдоль грудной аорты имели множественные разрывы.

[Edwin]

Иллюстрация к методике препарирования с достаточно редкой находкой.

Полный отрыв левой общей сонной артерии от дуги аорты при ДТП.
 arteria_carotis_communis_injury.jpg (73,89К)
Количество загрузок:: 89
Подросток 17 лет при переходе проезжей части на красный свет светофора для пешеходов был сбит легковым автомобилем при скорости столкновения около 70-80 км в час. Умер на месте. Гемоторакс слева 100, справа 150 мл. Переломы 1-2 рёбер справа, разрыв передних отделов позвоночного столба между Th3 и Th4. Повреждений на шее практически нет. Лёгкие и сердце с кровоизлияниями в подвешивающий аппарат, но не более. Аорта без повреждений.

Удивило, что 17 летний подросток уже с артериосклерозом!

[LEX]

Извиняюсь, что не по теме . а по приведенному случаю- это при отрыве общей сонной кровопотеря 250 мл всего? А причиа смерти тогда какая?

[Andrey]

Цитата

при отрыве общей сонной кровопотеря 250 мл всего?

Гемоторакс не показатель кровопотери. В клетчатке средостения могла пара литров запросто вместиться... ну полтора, но запросто.

[LEX]

Ну. я думаю,Edwin про кровоизлияние в средостенье намекнул бы?

[Edwin]

Не было массивного кровоизлияния в средостение.
Извините, что я не подумал, что вас причина смерти и экстаторакальные повреждения заинтересуют.
Черепно-мозговая травма.
Да и все берцовые кости сломаны были и одна бедренная с размозжением мышц и разрывами кожи на высоте контакта с бампером и другими выступающими частями автомобиля. Печень, почка разорваны с гемоперитонеумом...

[Andrey]

Цитата

Не было массивного кровоизлияния в средостение.

При отрыве сонной артерии? А что там такое красное на фотографии вокруг сосудов? Оно не будет особо выраженным, если смерть наступила на месте. Но тогда зачем вообще вскрывать такие трупы. Чего искать?

[Edwin]

Под массивным кровоизлиянием я подразумевал большой объём. Его не было, хотя кровоизлияние, естественно, было.

Пешеходы у нас вскрываются из-за последующей реконструкции ДТП. Откуда шёл, стоял, лежал, от чего умер....??? А вот пассажиров автомобилей действительно не всех вскрывают. Мол, виновник за рулём и мёртв, так чего же вскрывать... Правда крайне редко такое случается. Как правило всю транспортную травму вскрываем. Вот висельники у нас редки. Их прокуратура нередко даёт без вскрытия закапывать.

[Andrey]

Цитата

Пешеходы у нас вскрываются из-за последующей реконструкции ДТП.

А если все произошло на людной улице, на глазах десятков свидетелей, или даже под камерой наблюденимя, то тоже вскрываете?

[Edwin]

Ни одного случая чтобы видео ДТП было ещё не проходило у нас. Так что это не актуально.

Выссказывания свидетелей субъективны. Есть даже целая наука у юристов: психология свидетельского показания. Я достаточно много часов в месяц просиживаю в судебных заседаниях и слушаю свидетелей. В одном из 10 случаев показания независимых свидетелей совпадают, но это редчайшие исключения!

При опросе 10 свидетелей должно получится примерно от 3 до 5 взаимоисключающих вариантов ДТП. Это практика! Никого в суде такое вообще не удивляет. Будет топик на эту тему я расскажу чего-нибудь...

Так что экспертиза относится к объективным методам исследования. В вышеизложенном примере имеются два свидетеля. Оба сказали, что парень переходил дорогу справа-налево по ходу движения автомобиля, т.е. удар был по левой стороне тела пешехода.. Я же на вскрытии нашёл классические бампер-переломы Мессерера от воздействия справа-налево на всех берцовых костях и такой-же на бедре. На голове центр перелома также справа. Повреждения на коже также. У меня никаких сомнений нет. А вот что свидетели рассказывают меня мало интересует...

И это не редкое исключение в моей практике, а достаточно частые случаи. Причём, это свидетели, которым врать ни к чему. Есть ещё свидетели, которым какой-то вариант больше подходит, так вот они врут явно. А что бедному судье потом делать? Какой версии верить? Вот тут нас и инженеров зовут и спрашивают. Так что наличие большого кол-ва свидетелей не есть повод отказаться от вскрытия! Видео - это другое, но не встречал пока.

[Vil]

Цитата

Оба сказали, что парень переходил дорогу справа-налево по ходу движения автомобиля, т.е. удар был по левой стороне тела пешехода.. Я же на вскрытии нашёл классические бампер-переломы Мессерера от воздействия справа-налево

Я с таким неоднократно сталкивался, особенно часто в показаниях водителей.
Я так думаю, что и свидетели не врут, ну а тебе я верю безоговорочно . В последний момент пострадавший, пытаясь спастись, разворачивается в обратную сторону, но за скоротечностью события и его эмоциональной напряженностью этот разворот часто не фиксируется в памяти. В заключениях всегда пишу: "в момент первичного контакта был обращен ... стороной к автомобилю", а в суде всегда стараюсь обратить внимание суда на то, что направление перехода дороги пешеходом далеко не всегда соответствует стороне первичного контакта.