Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

"Грязные" опиатные препараты. Комбинированное отравление. Что считать причиной смерти?


Сообщений в теме: 31

#1 ramzes Отправлено 27 Апрель 2010 - 17:11

  • смэ
  • 386 сообщений
Уважаемые коллеги! Сразу прошу прощения, может быть не там задаю свой вопрос и спрашиваю совета.
Недавно исследовал труп молодого мужчины, 1970 г.р. Из направления СОСУСКа: "обнаружен в подъезде по адресу ... употреблял наркотические средства". Родственники умерешего ничего не поясняют. При исследовании обнаруживаю "шахту" в проекции левой бедренной вены, полнокровие, быстрый темп наступления смерти. Гистоллогически: "в сердце полнокровие, участки ишемии сердечной мышцы, контрактурные повреждения кардиомиоцитов, расстройство микроциркуляции в миокарде, в частности неравномерное кровенаполнение капилляров сердечной мышцы, стаз крови в капиллярах, волнообразная деформация мышечных волокон миокарда. Стенки интрамуральных сосудов утолщены за счет отека. В головном мозге полнокровие, периваскулярный, перицелюллярный отек. В печени полнокровие, зернистая дистрофия гепатоцитов, очаговая нейтрофильная инфильтрация вокруг терминальных печеночных вен. В почке полнокровие, зернистая дистрофия извитых канальцев. В легких полнокровие, склероз перибронхиальных пространств, капиллярные межальвеолярные перегородки переполнены кровью, гипертрофия мышечно-эластических структур легочной ткани, в альвеолах отек, участки с очаговой лейкоцитарной инфильтрацией".
Этанол в крови 1,4%о, в моче 2,4%о.
При ХМС-исследовании: в моче морфин и кодеин в следовых количествах, так же следовые количества фенобарбитала, теобромина, котинина и кофеина; в крови следовые количества фенобарбитала.
Вопрос: что это за сочетание веществ, возможно ли их присутствие в "грязных" опиатных препаратах, может раздельно употребил всего до кучи?
Можно ли по Вашему ставить диагноз: "острое комбинированное отравление наркотическим препаратом опийной группы и этанолом", либо брать в комбинацию весь обнаруженный букет?

реклама

#2 ТМВ Отправлено 27 Апрель 2010 - 18:20

  • team
  • 6 489 сообщений

Просмотр сообщенияramzes (27.4.2010, 19:11) писал:

Вопрос: что это за сочетание веществ, возможно ли их присутствие в "грязных" опиатных препаратах, может раздельно употребил всего до кучи? Можно ли по Вашему ставить диагноз: "острое комбинированное отравление наркотическим препаратом опийной группы и этанолом", либо брать в комбинацию весь обнаруженный букет?

А что следователей интересует? Только причина смерти? Или им ещё и обязательно название наркоты надо?

Я бы смешал всё в кучу, типа:

Цитата

острое отравление веществом (группой веществ?), в состав которого входят: "...фенобарбитал, теобромин, котинин, кофеин, этанол..."


#3 ramzes Отправлено 27 Апрель 2010 - 18:43

  • смэ
  • 386 сообщений
Спасибо ТМВ! Следователя случай вообще не интересует, я впервые столкнулся с подобным микстом :Р/> , интересно самому. К тому же и при формулировке диагноза хочется быть объективным.

#4 freescull Отправлено 27 Апрель 2010 - 19:23

  • смэ
  • 283 сообщений
Поддерживаю ТМВ, только выделил бы отдельно "группой лекарственных препаратов (перечисление) и этанолом"

#5 solloom Отправлено 27 Апрель 2010 - 21:00

  • K
  • 1 105 сообщений
На мой взгляд, все эти медикаменты вынести из диагноза, вписать, что в крови и моче содержится следующее вещество, алкоголь оценить по степени опьянения, причину выставить сердечную - кардиомиопатию, благо гистология поддерживает. Следовые количества веществ, 1,4%о спирта, маловато будет. Случаи такие встречались. Этот вариант компановки диагноза проходил без претензий.

#6 LEX Отправлено 28 Апрель 2010 - 10:17

  • K
  • 5 290 сообщений

Цитата

На мой взгляд, все эти медикаменты вынести из диагноза, вписать, что в крови и моче содержится следующее вещество, алкоголь оценить по степени опьянения, причину выставить сердечную - кардиомиопатию
очень политически верное решение, товагищи! :)/> как известно, наркомания у нас практически побеждена , и нечего портить статистику обществу, уверенным шагом идущему к развитому капитализму ! :)/>

Цитата

Гистоллогически: "в сердце полнокровие, участки ишемии сердечной мышцы, контрактурные повреждения кардиомиоцитов, расстройство микроциркуляции в миокарде, в частности неравномерное кровенаполнение капилляров сердечной мышцы, стаз крови в капиллярах, волнообразная деформация мышечных волокон миокарда. Стенки интрамуральных сосудов утолщены за счет отека
это кардиомиопатия ? Ну. может быть. я не гистолог. и сказал бы, что тоже самое можно найти у каждого второго умерешего ...
По заключению- согласен с ТМВ, а по факту - думаю , наелся пенталгином или седалгином, а может, развел таблетку да укололся, по причине нехватки оригинальных препаратов :)/> некотрые нарики так поступают..

#7 Edwin Отправлено 28 Апрель 2010 - 10:48

  • tеаm
  • 6 380 сообщений
По данной гистологической картине нельзя определить причину смерти. Это не кардиомиопатия. Описанные изменения миокарда вообще-то встречаются не только при ишемии, но и при отравлениях, которые рабдомиолиз вызывают, например от амфетаминов, конкретно экстази (MDMA).

Вообще-то это смерть от отравления. Я бы дал сочетание всего, что было найдено.

Что мне не понравилось, так это формулировка токсикологов "следовые количества".
Такие формулировки позволяют себе клинические лаборатории, которые не могут количественно определять вещества. Они иммуно-ферментным способом грубо качественную реакцию проведут, например сухими полосками, а большего и не могут. Оно конечно дёшево получается, но толку от этого мало. А вот судебно-медицинские лаборатории должны концентрации выдавать. И их комментировать. У нас пишут обычно " в пределах терапевтической концентрации" или например "в концентрации ниже терапевтически рекомендуемой" или ещё "в многократно превышающую терапевтически рекомендуемые концентрации".

Мы бы долго пинали нащих токсикологов до тех пор, пока они бы нам конкретно не сказали какая конкретно концентрация каждого вещества наблюдалась. На то они и судебные токсикологи. Хотя конечно от аппаратной базы много зависит. Если оснащение слабенькое, то хоть запинай их бедолаг....

Мне пока не попадался случай, когда в нелегальный препарат опия подмешивали бы вышеописанные субстанции. С точки зрения уличного торговца это не имеет никакого смысла. Обычно наркоманы просто глотают всё подряд, когда у них нет доступа к опию. Так что большое количество разнообразных психотропных веществ в крови это скорее всего просто признак тяжёлой наркотической (скорее всего опиатной) зависимости.

#8 Valerich Отправлено 28 Апрель 2010 - 11:14

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

Мы бы долго пинали нащих токсикологов до тех пор, пока они бы нам конкретно не сказали какая конкретно концентрация каждого вещества наблюдалась. На то они и судебные токсикологи. Хотя конечно от аппаратной базы много зависит.
Это зависит от отсутствия у российских судебных медиков права на работу с наркотическими и сильнодействующими препаратами. Чтобы определить концентрацию вещества необходим его стандарт для калибровки прибора.

Сегодня это, пожалуй, главная головная боль российских токсикологов.

#9 Edwin Отправлено 28 Апрель 2010 - 12:47

  • tеаm
  • 6 380 сообщений
Валерич! Ты это серьёзно :)/>

Это же анкдот получается. Те, кто должен наркотики определять, судебные токсикологи, не имеют разрешения на нормальную работу 8(/> Такой бюрократический финт придумать это тебе не :)/> у морковок скусывать, это серьёзный Бюрократизм.

Прикиньте постановление запрещающее пользоваться мукой в пекарне :)/> , это всё из той же области.

#10 qwer Отправлено 28 Апрель 2010 - 14:13

  • K
  • 3 186 сообщений
Опиаты. Патогенез, Метаболизм.

#11 solloom Отправлено 28 Апрель 2010 - 16:04

  • K
  • 1 105 сообщений
Чем же это уважаемый LEX связывает наркоманию (видимо как социальное явление) с фактом обнаружения у конкретного персонажа наркотиков в крови? Чем Вы убедите заинтересованных лиц в том, что было отравление? Следовыми количествами, или 1,4%о алкоголя в крови? У каждого 2-го подобная картина гистологии миокарда - это у сотрудников дрянного ликеро-водочного завода в глуши будет такое, ему же 40 лет тока.

#12 ТМВ Отправлено 28 Апрель 2010 - 16:41

  • team
  • 6 489 сообщений

Просмотр сообщенияsolloom (28.4.2010, 18:04) писал:

У каждого 2-го подобная картина гистологии миокарда - это у сотрудников дрянного ликеро-водочного завода в глуши будет такое, ему же 40 лет тока.

Тогда что же это? -

Цитата

периваскулярный фиброз и очаговый липоматоз стромы, очагово-диффузный фасцикулярный кардиосклероз, мелкие очаги заместительного склероза миокарда, неравномерный умеренно выраженный склероз интрамуральных артерий и артериол, сочетание атрофии и умеренно выраженной гипертрофии кардиомиоцитов, неравномерное умеренно выраженное кровенаполнение миокарда с участками полнокровия капиллярно-венозного звена и паретическим расширением венул, распространенный отек дистрофически измененных кардиомиоцитов с вакуолизацией саркоплазмы, отек стромы миокарда

По секрету сообщаю - мужчина, 25 лет.

Сообщение отредактировал ТМВ: 28 Апрель 2010 - 16:42


#13 solloom Отправлено 28 Апрель 2010 - 16:51

  • K
  • 1 105 сообщений
Уважаемый ТМВ, Вы представили гистологию с другого случая?

#14 solloom Отправлено 28 Апрель 2010 - 17:11

  • K
  • 1 105 сообщений

Цитата

Ну. может быть. я не гистолог. и сказал бы, что тоже самое можно найти у каждого второго умерешего ...


Эту ссылку хотел внести.

#15 ТМВ Отправлено 28 Апрель 2010 - 17:21

  • team
  • 6 489 сообщений

Просмотр сообщенияsolloom (28.4.2010, 18:51) писал:

Уважаемый ТМВ, Вы представили гистологию с другого случая?

Да!
Ибо ещё раз

Цитата

По секрету сообщаю - мужчина, 25 лет.


#16 Valerich Отправлено 28 Апрель 2010 - 17:41

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

Валерич! Ты это серьёзно
Абсолютно. Про судебных медиков, как это часто водится, просто забыли, когда создавали законы.

Имеющегося в нашем бюро оборудования вполне достаточно для количественного определения наркотических веществ, но проводятся только качественные. И то слава богу...

Знаю, что в некоторых бюро количественные определения всё же проводят... ...хотя в открытых разделах об этом, наверное, не стоит...

#17 solloom Отправлено 28 Апрель 2010 - 17:51

  • K
  • 1 105 сообщений
Секрет, надеюсь, не особо велик? :)/> Без акта СМИ сложно по изолированному заключению гистолога что-то вразумительно выразить. В 25 лет человеку, для наркомана со стажем (не говорю в данном случае), гистологическая картина органов может быть образчиком для кунсткамеры. Есть катамнестические данные, поделитесь.

#18 ramzes Отправлено 28 Апрель 2010 - 19:11

  • смэ
  • 386 сообщений
cудя по обмену мнениями и аргументами всетаки будет верным "острое комбинированное отравление препаратами (все обнаруженные) и этанолом". В прениях не нашел достойной внимания альтернативы. Вчара ознакомился с авторефератом "СМЭ итоксикации опиатами" Шигеева, консультатнт Жаров В.В. Так, следуея их выводам, хоронить от отравления опиатами вообще недопостимо если в крови их нет (а только в моче) или следовые количества, хотя в этой работе только выше и в ссылке предоставленной qwer (отдельное спасбо) четко говрится о том, что алкалоиды в крове держатся десятки минут и далее распределяются по органам и т.д. Как они это объясняют? :)/>

#19 dospan Отправлено 28 Апрель 2010 - 19:20

  • смэ
  • 526 сообщений

Просмотр сообщенияТМВ (28.4.2010, 18:41) писал:

Тогда что же это? -По секрету сообщаю - мужчина, 25 лет.

Это очень похоже на алкогольную кардиомиопатию. Там наверняка еще и диффузный жировой гепатоз был.

#20 solloom Отправлено 28 Апрель 2010 - 19:44

  • K
  • 1 105 сообщений
ramzes, убедительных данных за острое отравление нет (действительно тема не совсем открыта для доступа общественности). На вопрос, от чего непосредственно отрок представился, в свете данных, ответить тяжко буде.

#21 ТМВ Отправлено 28 Апрель 2010 - 20:06

  • team
  • 6 489 сообщений

Просмотр сообщенияdospan (28.4.2010, 21:20) писал:

Это очень похоже на алкогольную кардиомиопатию. Там наверняка еще и диффузный жировой гепатоз был.

Совершенно в дырочку, ибо продолжение -

Цитата

Хронический персистирующий гепатит, перипортальныйфиброз печени, диссеминированная крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов...

dospan - зачОт!

Так в чем принципиальная разница по сердцам в обсуждаемом случае по наркоте и дополнительно представленным описанием ТКМП?
Особенно, если я добавлю, что хим.анализ дал 4,7 ‰ в крови и 5,7 ‰ в моче?

#22 solloom Отправлено 28 Апрель 2010 - 20:15

  • K
  • 1 105 сообщений
Дык 4,7%о, в 25 лет хватит, да и в любом возрасте, гистология важна ли в подобном случае.

#23 ТМВ Отправлено 28 Апрель 2010 - 20:56

  • team
  • 6 489 сообщений

Просмотр сообщенияsolloom (28.4.2010, 22:15) писал:

гистология важна ли в подобном случае.

А как же иначе?

Около 20 лет назад, я задал СМЭ-корифеям тот же вопрос и получил сентенцию, что ставить диагноз "Отравление этанолом" без гистологии недопустимо!

Вся эта полемика затеяна мной для того, чтобы попытаться разобраться в следующих вопросах:

1. Эксперт, проводивший аутопсию, вправе трактовать гистологическое исследование так, как только он считает нужным и не обязан менять диагноз из-за нессответствия изложенной мИкрокартиной и увиденной мАкрокартиной?

2. Тот же эксперт, получив данные химического исследования с абсолютным результатом, должен менять диагноз в соответстви с полученными данными?

Сообщение отредактировал ТМВ: 28 Апрель 2010 - 20:56


#24 solloom Отправлено 28 Апрель 2010 - 21:39

  • K
  • 1 105 сообщений
Полемика особо вроде не затевалась, танатолог применит гистологию в пользу подтверждения своего диагноза или в опровержение, кто же из коллег трактовать гистологию на свой лад осмелиться (подвох со стороны ТМВ?) Этанол запредельный в крови, чем не самостоятельная причина смерти? Корифеи за 20 лет вероятно мнение поменяли...

#25 LEX Отправлено 29 Апрель 2010 - 10:59

  • K
  • 5 290 сообщений

Цитата

Чем же это уважаемый LEX связывает наркоманию (видимо как социальное явление) с фактом обнаружения у конкретного персонажа наркотиков в крови? Чем Вы убедите заинтересованных лиц в том, что было отравление? Следовыми количествами, или 1,4%о алкоголя в крови? У каждого 2-го подобная картина гистологии миокарда - это у сотрудников дрянного ликеро-водочного завода в глуши будет такое, ему же 40 лет тока.
ну как чем? Количество передозников - чуть ли не единственный объективный показатель распространения наркомании, все данные наркодиспансеров и соц. опросов разных по достоверности и близко не стояли...факт употребления нескольких (морфин ,кодеи , фенобарбитал) препаратов да плюс алкоголь сверху, хоть и небольшой- ИМХО, все же более обоснованная причина смерти чем КМП в данном случае ...А что такого необычного и специфического вы увидели в описанной гистологии?- ну не очаги же ишемии, наверное? если не трудно- поясните, повторяю, я не гистолог, могу и ошибаться .....:)/>

Цитата

Около 20 лет назад, я задал СМЭ-корифеям тот же вопрос и получил сентенцию, что ставить диагноз "Отравление этанолом" без гистологии недопустимо!

Цитата

Корифеи за 20 лет вероятно мнение поменяли...
они его не поменяли. они его ввели в 161 приказ :)/>

Сообщение отредактировал LEX: 29 Апрель 2010 - 11:02


#26 ТМВ Отправлено 29 Апрель 2010 - 12:45

  • team
  • 6 489 сообщений

Просмотр сообщенияLEX (29.4.2010, 12:59) писал:

они его не поменяли. они его ввели в 161 приказ :)/>

+ стопицот! :)/>
delt1

#27 Edwin Отправлено 29 Апрель 2010 - 18:17

  • tеаm
  • 6 380 сообщений

Цитата

Около 20 лет назад, я задал СМЭ-корифеям тот же вопрос и получил сентенцию, что ставить диагноз "Отравление этанолом" без гистологии недопустимо!


ТМВ! Ну мы же все тут уже взрослые мальчики. Ну зачем повторять откровенные глупости, сказанные с целью воспитательной?

Почему после токсикологии диагноз надо менять, а после гистологии нет?
Строго говоря это не всегда так, но мысль вообще-то понятна. Это из-за того, что гистология не есть самостоятельная особая наука и особый метод. Это же всё та же танатология, только с прищуром. Можно печень с расстояния в два метра рассматривать и диагнозы ставить, а можно и под лупой на неё же глянуть или на неё же, но в микроскоп. Сути не меняет. Жировой гепатоз или там цирроз, как был, так и останется.

Токсикология это нечто совсем другое и морфологии не подвластное. Ну не даёт часто яд никакой морфологии. Поэтому приходится диагноз менять если токсикология соответсвующая приходит. Так что не вижу я никакого противоречия. Ставить диагноз отравления без токсикологии сегодня(!) практически нельзя. Можно придумать некие исключения. Сам недавно такой случай поимел, но это не правило, а всё же исключение из него.

Поэтому я токсикологии жду, надеюсь и боюсь, так как она всю экспертизу с головы на ноги поставить может или наоборот, а вот гистологии - нет. Потому что сам смотрю и знаю откуда там всё взяться может. Хотя бывают конечно неожиданности, да не слабые, но вообще-то редко. Если вы глазом внимательно(!) органы просмотрели, то всю гистологию уже на 90% предсказать можете. Отсюда, какие изменения диагноза после гистологии?

Призываю всех смотреть гистологию самим, ну если условия позволяют. Отрезвляет :)/>

#28 solloom Отправлено 29 Апрель 2010 - 20:15

  • K
  • 1 105 сообщений
Чего то пост в сети затерялся. Не увидел. Цензоры? (отвлеченно) Где тружусь на почве танатологии, экспресс анализа на этолол не имеем. Сменить диагноз после химии не зазорно вовсе. Множество товарищей ходит по городу нося в себе и промилле спирта и наркопрепараты в разных содержаниях. Из них в подъездах находят не всех. Списывать на передозы, якобы скрывая статистику наркоманов, не корректно будет.

#29 ramzes Отправлено 29 Апрель 2010 - 20:36

  • смэ
  • 386 сообщений
Мне интересна не статистика и её достоверность. Мне интересно от чего человек умер? Есть макрокартина, результаты химии (то что меня и озадачило :)/> ), есть гистология. В совокупности все это склоняет к отравлению. На кардиомиопатию сердце не тянет ни макро, ни микрокартиной. Изменения острые, больше характерные для кардиотоксического эффекта какого-либо агента. А то что множество товарищей ходят, согласен, так не меньше товарищей и уже лежат - с этим тоже не поспоришь. Это все сугубо индивидуально.

#30 solloom Отправлено 29 Апрель 2010 - 20:50

  • K
  • 1 105 сообщений
Уважаемый ramzes, ежели Ваши доводы удовлетворят всех - родственников, следователей, наркобаронов(шутка), в обоснованности причины смерти при небольшом промилле спирта и следовых количествах нарковеществ, как отравление ими, то хорошо. Возможно наши школы гистологов-отцов разнятся в деталях.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru