Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Мацерированный плод - срок смерти?


Сообщений в теме: 15

#1 Official (Mrs.) Отправлено 19 Март 2010 - 19:38

  • смэ
  • 60 сообщений
Уважаемые коллеги!
Пришло и мое время просить совета и помощи.
Предысторию, с вашего позволения, опущу.
Имеется протокол вскрытия по случаю перинатальной смерти.

Цитата

Протокол
Перинатального вскрытия
Дата рождения 03.02.2010 00,35
Дата смерти 03.02.2010 00,35

Возраст матери – 20 лет Национальность - русская
Семейное положение матери - состоит в браке, образование матери – общее среднее
Место работы – домохозяйка
Какая по счету беременность – 2
Какие по счету роды – 1
Предшествующие беременности закончились – самопроизвольным выкидышем 1 (замершая беременность на сроке 8-9 недель)
Дата последней менструации 02.05 – 09.05.2009г.
Продолжительность настоящей беременности 39 – 40 недель
Срок беременности при первой явке к врачу – акушеру – 12 недель
Заболевания и осложнения во время настоящей беременности: Анемия, урогенитальный уреаплазмоз, гарднереллёз. Маловодие.
Особенности течения родов: время отхождения околоплодных вод 02.02.2010г. в 18.00
Вид предлежания – головное, продолжительность родов 6 ч 15 мин, осложнения родов – нет.
Операции и оперативные пособия с целью родоразрешения – не было.
Роды приняли врач. Акушерка.
Ребенок родился при одноплодных родах.
Вес ребенка при рождении 2290гр, рост 55 см.
Ребенок родился доношенным, мацерированным.
Наследственность не отягощена.
Начало и основные проявления болезни ребенка:
Ребенок от 2 беременности, 1 родов в 39 – 40 недель. ОАА (в 2008г. самопроизвольный выкидыш в 8 недель – замершая беременность). С 01.02.2010 плохо ощущала шевеление плода. УЗИ (02.02.2010г.) Антенатальная гибель плода. Гипотрофия плаценты. Выраженное маловодие. 03.02.2010 в 00.35 роды мертвым плодом женского пола. Околоплодные воды зеленые с меконием. Течение беременности: в 12 недель ОРЗ, анемия с 15 нед., урогенитальный уреаплазмоз, гарднереллез.

Послед и его особенности:
Вес плаценты 225гр, размеры 17 на 12 на 1,8 см, длина пуповины 42 см, прикрепление боковое.
Оболочки тонкие, зеленые. Материнская поверхность: дольчатость не выражена, есть дефекты долек, свертков крови и кальцификатов нет. На разрезе ткань плаценты бледно – красная с участками бледно – розового.
Микроскопические изменения:
Преобладающий тип ворсин промежуточно дифференцированные и терминальные, увеличенные в размерах. Гиповаскуляризация ворсин, капилляры локализуются преимущественно в центре ворсин, малосинцитио – капиллярных мембран, эпителий ворсин утолщен. Умеренное количество фибриноида в межворсинчатом пространстве, в одном из кусочков ишемический инфакрт.
Пуповина – сосуды паретически расширены.
Заключение: Хроническая плацентарная недостаточность, декомпенсированная форма (вариант замедленного созревания). ППК – 0,1 (низкий).
Вес органов:
Мозг 350 гр, легкие 48 гр, сердце 20 гр, печень 98 гр, почки 19/20 гр, селезенка 10 гр.
Вес трупа 2290, рост 55 см.

Текст протокола:


Пол женский, вес 2290, рост 55 см, окружность головы 34 см. Форма головы овоидная, цвет кожи бледная, цианотичная. Мацерация на голове, шее, конечностях. Развитие жировой клетчатки – слабое, отек клетчатки – нет. Культя пуповины длиной 32 см, багрового цвета.
Пупочная ямка – прочерк
Пупочные сосуды пустые, спавшиеся.
Аномалии костного скелета – нет
Ядро Беклара +
Положение внутренних органов правильное.
Отек, кровоизлияния в мягкие ткани головы – отек в мягкие ткани головы
Кефалогематома – нет, трещины костей черепа – нет
Целостность отростков твердой мозговой оболочки – сохранена, багрового цвета.
Содержимое субдурального пространства – нет
Мягкие мозговые оболочки – полнокровные. Мозг форму не держит, кашицеобразной консистенции, цианотичный, полнокровный. Извилины сглажены, борозды уплощены.
Вес мозга 350 гр.
Спинной мозг, позвоночник без изменений.
Содержимое полостей:
Плевральной – следы коричневатой жидкости. Брюшной – следы коричневатой жидкости.
Плевральные листки с точечными кровоизлияниями. Эпикард с пятнистыми кровоизлияниями. Брюшина серо – красного цвета. Тимус массой 11 гр., размеры 3,0 на 2,0 на 1,0 см.
Капсула синюшно – красного цвета, аномалии нет.
Дыхательные пути: содержимое отсутствует, цвет слизистой синюшно – красный. Легкие: тестоватой консистенции, синюшно – красного цвета. Аномалии – нет. Воздушность - все кусочки тонут в формалине. Очаги уплотнения – нет.
Сердце: размеры 2,8 на 3,0 на 1,5 см, вес 20 гр., аномалии - нет.
Эндокард, створки клапанов – темно – красного цвета.
Миокард – темно – красного цвета, на разрезе однородный, толщина в области левого желудочка 0,4 см, правого 0,3 см В полостях сердца темная жидкая кровь.
Аномалии сосудов – нет
Цвет слизистых: пищевода – синюшно – красный, желудка – синюшно – красный, кишечника: тонкого – синюшно – красный, толстого – темно – зеленый.
Содержимое: желудка – слизь, кишечника – меконий содержится в нисходящем отделе ободочной кишки и сигмовидной кишке.
Аномалии желудочно – кишечного тракта – нет.
Печень: обычных размеров и формы. Вес 98 гр., консистенция тестоватая, поверхность гладкая. Структура, цвет поверхности разрезов – структура однородная, цвет на разрезе темно – коричневый.
Содержимое желчного пузыря – темно – зеленая желчь.
Аномалии печени и желчных путей, поджелудочной железы – нет.
Селезенка: вес 10 гр., цвет темно – вишневый., консистенция – плотно-эластичная.
Почки: бобовидной формы, вес: правая: 19 гр., левая – 20 гр., структура дольчатая.
Цвет коркового слоя – красновато – синюшный, мозгового – красновато – синюшный, слизистой лоханок – красный, мочевыводящих путей – красновато – синюшный. Аномалии почек и мочевыводящих путей – нет.
Аномалии щитовидной железы – нет.
Надпочечники обычных размеров, листовидной формы, корковый слой красного цвета, мозговой – темно – красного.
Аномалии гипофиза – нет.

Гистологическое исследование:



Головной мозг: дистрофия нейронов, незначительные аутолитические изменения, широкий камбиальный слой, периваскулярный отек, парез, полнокровие сосудов, стазы, сладжи.
Сердце: аутолитические изменения, отек стромы, субэпикардиальные кровоизлияния, сосуды паретически расширены, неравномерного кровенаполнения.
Легкие: аутолитические изменения, парез полнокровие сосудов, стазы, сладжи.
Печень: выраженные аутолитические изменения
Почки: аутолитические изменения, сосуды паретически расширены.
Поджелудочная железа: выраженные аутолитические изменения.
Селезенка: выраженные аутолитические изменения
Надпочечники: выраженные аутолитические изменения
Тимус: аутолитические изменения, отек стромы, парез сосудов, тимические тельца в небольшом количестве.,
Пупочная область: аутолитические изменения, расширение просвета вены типа варикозного.

Клинический диагноз заболевания ребенка (плода)


1. Основное заболевание: Антенатальная гибель плода. Мертворожденный.
2. Осложнения – прочерк
3. Сопутствующие – прочерк.

Диагноз заболеваний (патологии, состояний) ребенка (плода), последа, матери по клиническим и патологоанатомическим данным:



1. Патологоанатомический диагноз заболевания ребенка (плода)
а) основное заболевание: Антенатальная асфиксия плода (мацерация кожных покровов, темная жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудах, субэпикардиальные, субплевральные кровоизлияния, аутолитические изменения внутренних органов).
б) осложнения основного заболевания– прочерк
в) сопутствующие заболевания – прочерк

2. Патология последа:
а) Основная, обусловившая смерть ребенка (плода) – Хроническая плацентарная недостаточность, декомпенсированная форма (вариант замедленного созревания). ППК = 0,1 (низкий)
б) Способствовавшая смерти ребенка – прочерк
в) Сопутствующая патология – прочерк

3. Заболевания и состояния матери:
а) основное, обусловившая смерть ребенка (плода) - прочерк.
б) способствовавшее смерти ребенка (плода) - прочерк
в) сопутствующие заболевания – урогенитальный уреаплазмоз, гарднереллез. ОАА (самопроизвольный выкидыш)

Медицинское свидетельство о перинатальной смерти
Серии *** №*****
Дата выдачи 03.02.2010



а) Основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти – Внутриутробная асфиксия плода (P20.0)
б) Другие заболевания или патологические состояния ребенка (плода) - прочерк
в) Основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на ребенка – Хроническая плацентарная недостаточность
г) Другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка – прочерк
д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к смерти – пусто


Патологоанатомический эпикриз



В данном случае основным заболеванием плода следует считать антенатальную асфиксию плода, причиной которой явилась хроническая плацентарная недостаточность в виде замедленного созревания ворсин (дефицит массы плаценты составил 49%, морфологическая зрелость ворсин соответствует 32 неделям беременности).

Дата, подпись, присутствовали.

У меня есть конкретные вопросы:
1. Можно ли определить с шагом 6 часов давность смерти плода по представленному протоколу?
2. Корректно ли из причин перинатальной смерти исключена инфекция?
3. Совпало бы ваше заключение с вынесенным в протоколе?
4. Если нет - что явилось причиной гибели плода?
5. Есть ли какие-то явные нестыковки?

На дополинительные вопросы отвечу по мере возможности. Имею в распоряжении карту наблюдения беременности, историю родов.
Спасибо!

реклама

#2 Dissector Отправлено 20 Март 2010 - 13:08

  • смэ
  • 53 сообщений
Я не судебно-медицинский танатолог, и не эксперт комиссионного отдела. В настоящее время, я - СМ гистолог, однако, за плечами есть опыт работы в отделении детской патологии. На Ваши вопросы, Official (Mrs.), отвечу так:

1.Нет нельзя. Критерии определения времени внутриутробной гибели не разработаны.
2.Корректно, если быть абсолютно объективным. В данном случае есть косвенные признаки внутриутробной инфекции и вероятный источник ее развития, но бактериологической верификации возбудителя из биоматериала нет!
3.По сути - совпало бы.
4.-
5.Явных не стыковок в представленных данных нет.

#3 Official (Mrs.) Отправлено 20 Март 2010 - 15:45

  • смэ
  • 60 сообщений
Ок, тогда я немного более узко поставлю первый вопрос.
Возможно ли, что менее чем за сутки до родов плод был жив?

Сообщение отредактировал Official (Mrs.): 20 Март 2010 - 15:46


#4 vulture Отправлено 20 Март 2010 - 16:21

  • смэ
  • 1 724 сообщений
Хочу заметить, что протокол па-кого исследования крайне лаконичен, мягко говоря. Мы себе в смэ такого е позволяем.
Отчасти поэтому нет оснований не согласиться с мнением Dissector'a. И на последний "узкий вопрос" ответа нет. Dissector по этому поводу уже написал.
PS. Сам судмедэксперт, но по молодости защитил диссер по нроворожденным трупам. Антенатальных вскрыл несколько десятков. Давность никогда не устанавливали. Интервал в 6 часов вообще ИМХО невозможно обосновать. Можно только в пару-тройку недель давность дифференцировать.

#5 Official (Mrs.) Отправлено 20 Март 2010 - 16:42

  • смэ
  • 60 сообщений
Вот это вот жалко до невозможности.
Поскольку переисследовать в нашей ситуации невозможно - придется опираться на противоречия в документации.

#6 Edward Отправлено 17 Май 2010 - 11:14

  • K
  • 2 039 сообщений

 Official (Mrs.) (19.3.2010, 21:38) писал:

У меня есть конкретные вопросы:
1. Можно ли определить с шагом 6 часов давность смерти плода по представленному протоколу?
2. Корректно ли из причин перинатальной смерти исключена инфекция?
3. Совпало бы ваше заключение с вынесенным в протоколе?
4. Если нет - что явилось причиной гибели плода?
5. Есть ли какие-то явные нестыковки?

Отвечу на вопросы:
1. По степени мацерации можно определять давность внутриутробной гибели плода. Мацерация классифицируется по 3 степеням. Точность определения по этим степеням примерно одни сутки. Среди доступных литературных источников классификация мацерации изложена в руководстве Милованова "Патология системы мать-плацента-плод". Гораздо точнее срок внутриутробной гибели плода определяется по клиническим данным, изложенным в "Истории родов". Даже слова матери о моменте прекращения шевелений плода имеют приоритет. По данному протоколу несоответствий морфологических данных с катамнестическими и клиническими сведениями о сроках внутриутробной гибели плода нет.
2. Корректно. Инфекция вообще морфологическими данными не подтверждена. Среди данных гистологического исследования последа микроскопическое описание внеплацентарных оболочек просто отсутствует. А указание гинекологов на ХУГИ (хламидиоз, уреаплазмоз и т.д.) имеется почти у каждой беременной.
3. Принципиально мое заключение совпадает. Просто нужно полнее писать диагноз. Например:
Основное заболевание - Внутриутробная гипоксия плода: асимметричная задержка внутриутробного развития плода (масса 2290 г при росте 55 см и сроке гестации 39 недель); острое общее венозное полнокровие; внутриутробное выделение мекония с окрашиванием амниона; аспирация амниотической жидкости (она в протоколе не описана, а должна быть). Мацерация 2-3 ст.
Патология последа - Гипоплазия плаценты (масса 225 г. при гестационной норме не менее 400 г.). Инфаркты плаценты (объем их в протоколе не указан). Патологическая незрелость плаценты, вариант промежуточных дифференцированных ворсин. Хроническая плацентарная недостаточность 3 ст.
Непосредственная причина смерти - внутриутробная гипоксия.
Медицинское свидетельство о перинатальной смерти тоже написал бы полнее, но шифр все равно тот же.
4. -
5. Принципиальных нестыковок нет.

#7 Official (Mrs.) Отправлено 17 Май 2010 - 14:24

  • смэ
  • 60 сообщений
Спасибо большое! Вы подтвердили выводы, сделанные на основе неполной информации. В конечном итоге основной накат пришелся на женскую консультацию. Было за что.

#8 maneki Отправлено 03 Январь 2013 - 16:36

  • участник
  • 3 сообщений
Здравствуйте.
У меня похожий вопрос.
Родила мертвого ребенка. перестала чувствовать шевеления, но врач в ЖК уверила, что сердцебиение есть. когда сама пошла на УЗИ и КТГ в платную клинику, сердцебиение не обнаружили, сказали, что плод мертв, у него уже жидкость в легких и началась деформация гловки. А значит, погиб он не вчера и не позавчера. В итоге экстренное родоразрешение. ребенок весь синий.

УЗИстка сказала, что такое разложение возможно при сроке гибели от 5 до 10 дней назад (что совпадает и с моими ощущениями, когда я перестала чувствовать шевеления)

Но в патанатомии заключение дали очень маленькое. Сказали, что по плоду вообще ничего нельзя сказать, сильно разложи влся, только по плаценте и пуповине нашли следы инфекции. На мой вопрос , а можно ли хоть приблизительно определить время смерти - патологоанатом сказала, что нет, от 1 суток и более .

И вот мне совсем непонятно, неужели нет никаких методов хотя бы прибллизительно определить срок смерти (при том, что сам эксперт говорит, что ребенок "сильно разложился")?!

#9 maneki Отправлено 03 Январь 2013 - 16:55

  • участник
  • 3 сообщений
по самой экспертизе:

ПРОТОКОЛ патологоанатомического исследования.
(персональные данные опускаю)
Дата вскрытия 24.12. (Ребенок родился 22.12.)
Клинические диагнозы... антенатальная гибель плода
Патологоанатомический диагноз:

антенатальная смерть плода, мацерация кожи, трупный аутолиз внутренних органов
фон: гематогенная инфекция (внутриутробная)

клинико-патологоанатомический эпикриз - причиной смерти доношенного ребенка вероятно послужила гематогенная ВЧИ

ТЕКСТ ПРОТОКОЛА

Труп плода мужского пола с выраженной мацерацией кожи III степени, кости черепа разошлись, глаза "провалились", внутренние органы - трупный аутолиз гистологическому исследованию не подлежат.

плацента 420 г округлой формы, оболочки (слово неразборчиво), боковое прикрепление пуповины, длина 48 см

оболочки плаценты хориодецидуит
пуповина - трупный аутолиз, начинающийся сосудистый (слово неразборчиво, похоже на "фуникулит")
Плацента повсеместно множество сину.. (неразборчиво).. альных почек, базальный децидуит

Гематогенная ВЧИ

#10 Vil Отправлено 03 Январь 2013 - 17:02

  • смэ
  • 3 300 сообщений

Цитата

от 1 суток и более
Совершенно корректный ответ.

#11 maneki Отправлено 04 Январь 2013 - 10:09

  • участник
  • 3 сообщений

 Vil (03 Январь 2013 - 17:02) писал:

Цитата

от 1 суток и более
Совершенно корректный ответ.


но все-таки, сутки или более - есть же разница? за сутки ребенок не мог разложиться настолько, что по органам уже ничего не поймешь?!

#12 Vil Отправлено 04 Январь 2013 - 12:43

  • смэ
  • 3 300 сообщений

Цитата

но все-таки, сутки или более - есть же разница?
Очевидно, что есть, но нашими методами и по имеющимся данным что-либо утверждать нет возможности.

#13 Пантера Отправлено 05 Январь 2013 - 20:44

  • K
  • 879 сообщений

 Vil (04 Январь 2013 - 12:43) писал:

Цитата

но все-таки, сутки или более - есть же разница?
Очевидно, что есть, но нашими методами и по имеющимся данным что-либо утверждать нет возможности.

Иногда мертвый плод не изгоняется, а задерживается в матке и подвергается в ней мумификации, мацерации или гнилостному разложению. Бывает , что плод 2-3 суток мёртвый, а мацерация слабая, бывает - сутки прошли, а плод достаточно подвергся гнилостным изменениям. Здесь много причин, в т.ч. и какая внутриутробная инфекция ...При гемолитическом "поражении" плода - мацерация и гниение происходят довольно быстро.

Сообщение отредактировал Пантера: 05 Январь 2013 - 20:46


#14 Edwin Отправлено 06 Январь 2013 - 13:01

  • tеаm
  • 5 599 сообщений

Цитата

задерживается в матке и подвергается в ней мумификации
Блин всякого повидал, но такого :(/>
Неужто бывают такие сушёные матки?

#15 Vil Отправлено 06 Январь 2013 - 13:23

  • смэ
  • 3 300 сообщений
Замершая беременность, но я сам никогда не видел. Оно и понятно, такие объекты в нашей профессии крайне редки.

#16 Пантера Отправлено 06 Январь 2013 - 14:23

  • K
  • 879 сообщений

 Edwin (06 Январь 2013 - 13:01) писал:

Цитата

задерживается в матке и подвергается в ней мумификации
Блин всякого повидал, но такого :(/>
Неужто бывают такие сушёные матки?

Мумификация — сухое омертвение плода, наблюдается при смерти одного из плодов при многоплодной беременности, обвитии пуповины вокруг шеи плода. Плод сморщивается («бумажный» плод), околоплодные воды рассасываются. В редких случаях, чаще при внематочной беременности, мумифицированный плод подвергается петрификации (отложение солей кальция в тканях) — образуется так называемый литопедион, или окаменелый плод, который может находиться в организме матери многие годы бессимптомно.
Петрифицированного плода не видывала, мумифицированный - показывали в студенческие годы.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2018 Forens.ru