Сообщений в теме: 17

[Edwin]

Случай банальный, но морфология прямо студенческая. Поэтому решил фото для галереи (если Vulture достойным сочтёт) выставить.

Женщина 35 лет, обнаружена мёртвой в постели общежития. Последние месяцы постоянно избивалась сожителем, но опять мирились и всё начиналось по новой. В анамнезе наркотическая зависимость и, последние десятилетия, алкоголизм. Сожитель утверждает, что никаких рукоприкладств последние дни не было, но соседи заявили, что слышали накануне вечером громкую ругань. Что, собственно, и каждый день слышно было.

Наружный осмотр на месте происшествия: Комната без признаков борьбы. Женщина "мирно" лежит укрытая одеялом на постели. На лице, шее, туловище, конечностях массивные гематомы до 10 см в диаметре. Часть не свежие, некоторые явно свежие. Петехий на лице и в коньюнктивах нет.

На вскрытии: левосторонняя субдуральная гематома 140 мл. На фото вверху левое полушарие (там где лежала гематома) с подчёркнутой структурой борозд и извилин. Правое полушарие на поверхности сглажено.
 sdh3.jpg (133,25К)
Количество загрузок:: 96

На следующем фото видно, что слева от моста начала образовываться мозговая грыжа на краю намёта мозжечка (стрелка). Поверхность левого полушария слегка прокрашена в жёлтоватый цвет, как и твёрдая мозговая оболочка.
 sdh2.jpg (135,62К)
Количество загрузок:: 115

На горизонтальном распиле/срезе видна линзовидная субдуральная гематома со сдвигом срединных структур гол. мзга более чем на 1 см (стрелка) направо (на снимке из-за вида снизу естественно наоборот).
 sdh1.jpg (132К)
Количество загрузок:: 124

Источник кровотечения я не нашёл. Гематома была влажной, желеобразной с небольшим количеством жидкой фракции по краям. По причине наличия цирроза печени с асцитом (400 мл) и распространённости гематом можно предполагать, что прижизненно у потерпевшей имелось нарушение свёртываемости крови. В таком случае, уже небольшое повреждение в виде надрыва например переходной вены может приводить к развитию субдуральных гематом, которые могут увеличиваться в размерах в течении многих часов и даже дней.

Мягкие покровы головы были в области лобной кости отёчны, с обширным кровоизлиянием, которое переходило на всю правую половину лица. Пепреломов костей не наблюдалось.

Вопрос самый интересный: Падение или удар? Я ответить на него не могу. В связи с этим дело явно закроют, но какая красивая морфология

Сообщение отредактировал Edwin: 17 Март 2010 - 16:11

[Vil]

Классные иллюстрации и разбор подстать. Спасибо.

Цитата

Вопрос самый интересный: Падение или удар?

Наличие выраженных кровоизлияний в цистерны на снимке базальной поверхности склоняет к мысли о нетравматическом характере.

Эдвин, а рентгенангиография с контрастом не делали?

[myt]

Эдвин, а на втором снимке, на конвекситальной поверхности левой височной доли кровь или субарахноидальные кр-я?

[Бабай]

Vil (17.3.2010, 21:31) писал:

Наличие выраженных кровоизлияний в цистерны на снимке базальной поверхности склоняет к мысли о нетравматическом характере.

Да,похоже базальное САК с прорывом под ТМО

[Andrey]

один сказал:

Наличие выраженных кровоизлияний в цистерны на снимке базальной поверхности склоняет к мысли о нетравматическом характере.

второй сказал:

Да,похоже базальное САК с прорывом под ТМО

O_o! Никогда САК не прорвется под ТМО таким образом как на втором фото. Какое там нетравматическое. Самая настоящая травматическая СДГ без вуопросов. Точнее вопрос тут действительно один:

Цитата

Падение или удар?

Самый простой и надежный ответ: да какая разница! А точнее и не скажешь, если нет ушибов мозга, переломов и повреждения мягких тканей головы не позволяют хоть как-то охарактеризовать травмирующую поверхность.

[Vil]

Цитата

O_o! Никогда САК не прорвется под ТМО таким образом как на втором фото.

Почему? Да еще так категорично. Очевидно есть какие-то бесспорные научные истины, которые я не знаю. Просветил бы меня.

[Andrey]

Цитата

Почему? Да еще так категорично. Очевидно есть какие-то бесспорные научные истины, которые я не знаю. Просветил бы меня.

А ты знаешь все истины? Типа, помимо науки есть еще практика.

Вот ты много видел нетравматических прорывов в субдуральное пространство из субарахноидального? Я - нет.

Я наблюдал чудовищные САК из огроменных аневризм, ориентированных в разные стороны, благо у нас такого материала было навалом. Там давление крови было не хилым, кровь буквально надувала цистерны, рыла толстенные каналы в желудочки через ткань мозга... и ни капли в субдуральное пространство. Можешь это объяснить? Я - могу.

САК вполне может излиться в субдуральное пространство, но только если паутинная облочка повреждена и то это будут следы крови, ну пластинка, если кровь успеет свернуться. А повреждена мягкая оболочка будет скорее всего в результате травмы или хирургическим путем. И не надует она такой гематомы как видна на фотографии, просто не хватит мощи. Не то соотношение сил. Чего крови передь в субдуральное пространство, если рядом мягкий мозг и навалом места в субарахноидальном?


...и это... убери пальцы изо рта...

[qwer]

Еще в монографии Касьянова описывался "геморрагический пахименингит" у алкоголиков. Сам видел несколько таких, на различных стадиях формирования.
Не из той ли серии это наблюдение?

[Vil]

Ок. Значит "научные истины" оставляем в стороне, обратимся к практике, закону Паскаля, и здравому смыслу.

Существует теоретически два варианта пути распространения крови: или из субахноидалки (из цистерн в данном случае) в субдуралку или из субдуралки в субарахноидалку. Первый вариант склоняет меня к мысли о нетравматической природе, а второй, естественно, больше соответствует травме. Что там было субдурально на базальных поверхностях нам пока неведомо - Эдвином не уточнено, написано просто субдуралка. А теперь прикинь как субдуралка могла так "накачать" цистерны? Даже под артериальным давлением максимум, что может базальная гематома, это сдавление цистерн.
Кроме того обрати внимание на синие стрелки, какое было распространение крови в субарахноидальном простанстве? Ответ - малиновая стрелка. Следовательно сосудистая катастрофа произошла где-то в районе цистерн, моста, или других центральных структур.

Другой вопрос: может ли быть такое при травме? Может, от того я пишу об нетравматической природе осторожно, но все же, это ближе к сосудистому поражению.

ЗЫ.

Цитата

...и это... убери пальцы изо рта...

а как мне тогда ногти грызть?

Прикрепленные файлы

•  sdh2.jpg (170,77К)
  Количество загрузок:: 44

[Andrey]

Непохоже на пахименингит. Тут же СДГ полновесная. Кстати на ее фоне мог бы и развиться, но уж больно здоровая гематома.

[Edwin]

Действительно и нас напрягло субарахноидальное кровоизлияние в области сосудов основания мозга. Ну не подходит оно к класическому варианту СДГ. Но, слово из песни не выкинешь.

Мы тоже увидели и напряглись автоматом. С чего бы там кровоизлиянию быть? Мальформация какая? Что делать? Времени на игры с контрастом у меня не было и потому решили просто отпрепарировать сосуды и посмотреть под стереомикроскопом на них. Отпрепарировал я их и ничего не нашёл. Очень гладенькие, как у молодых алкоголиков и ожидается, симметричные сосуды в области велизиевого круга без каких-либо особенностей.

Так что у нас после ковыряния в носу объяснений этому кровоизлиянию нет. Может вторичное оно? Всё же грыжа начала образовываться. Может там какой мелкий сосуд поджало, растянуло, надорвало? Венозный застой опять же должен был быть. Вот из мелкого повреждения возможно и натекло.

Вторая наша мысль была, что немного накачало крови из субдурального пространства в субарахноидальное. Заметьтте, что слева кровоизлияние распространилось несколько дальше чем справа. Свёртки крови в субарахноидальном пространстве были свежими. СДГ была уже с лёгким намёком на несвежесть, а вот субарахноидальная гематома была мокрая не сухая. Но это эдакое субъективное мнение, которое фиг куда подошьёшь.

Против версии первичной катастрофы в субарахноидальном пространстве говорит тот факт, что ткань мозга (!) вообще не затронута была. Все кровоизлияния были на поверхности. Никакого проникновения крови внутрь, даже в намёке не было.

Несколько лет назад мой учитель проф. Максайнер, который ушёл к сожалению из жизни совсем недавно, проводил сравнение форм субдуральных гематом. Распространённость и толщина в центре и по краям. Он доказал, что гематомы из венозных источников более плоские и распространённые, имеют похожую толщину во всех отделах на горизонтальном срезе. Мы много лет так все головы вскрывали и фото делали, а он потом все фото заставил одного ассистента проанализировать для кандидатской при помощи системы компьютерного анализа.

Приличный коллектив получился. Так вот артериальные СДГ действительно со временем, с приходом опыта глазом видно. Но конечно на нашем типичном срезе.

Чтобы тут не распыляться на многих страницах я скажу просто. Мой опыт говорит - форма СДГ в данном случае типична для венозного источника кровотечения. Я переходные вены конечно тоже смотрел. Разрывов не было, не было и кровоизлияний в них, т.е. надрывов больших также не видно было.

Откуда начало кровить? Не знаю. Косвенные улики склоняют меня к варианту повреждения мелкой вены или небольшого повреждения большой вены.

Болезненных изменений, которые могли бы сделать такую СДГ не нашли мы. Так что в варианте травмы сомнений у нас нет.

Дорогой qwer!
Как выглядит этот былинный геморрагический пахоменингит? Ну неужто, как на моих фото? Было бы интересно описание почитать.

Сообщение отредактировал Edwin: 18 Март 2010 - 15:38

[qwer]

Edwin (18.3.2010, 18:33) писал:

Как выглядит этот былинный геморрагический пахоменингит?

Несмотря на окончание (-ит) к воспалению никакого отношения эта патология не имеет.

Его еще назвают Вирховским васулезным пахименингитом.
На фоне фиброза ТМО локальные, односторонние, часто рецидивирующие кровоизлияния под ТМО. Более ранние кровоизлияния организуються, более поздние накладываються на более ранние и "цветут". Свежие кровоизлияния потоньше, чем на фото топикстартера, а в целом такие же.
На поперечном разрезе это выглядит как утолщение ТМО и слоистые наложения разных оттенков и кровоизлияния на ее внутренней поверхности.

[Edwin]

Спасибо qwer за описание! Но ТМО была без особенностей.

Забыл сообщить, что алкоголь в крови был у неё 3,7 промилле, а в гематоме 4,4 промилле. Хоть начинай опять дискуссию отчего умерла

[LEX]

Цитата

а гематому на химию берёте на основании какого приказа?

хм, а при чем здесь приказы? алкоголь в гематоме покажет концентрацию его в крови на момент получения травмы,может и пригодится подобное знание.. У Эдвина, как я понимаю, приказов практически и нет. в чем ему белой зависть завидует всё постсоветское пространство

[Edwin]

Если бы у нас были приказы по профессии, то мы бы подали на их инициаторов в суд и выполнять не стали бы просто уже из принципа.

Дело в том, что в ФРГ есть такое юридическое понятие, как "свобода лечения". Суть этого понятия заключается в том, что врач имеет законодательно закреплённую свободу в выборе средств диагностики и лечения. Все попытки ввести жёсткие лечебные стандарты по типу, как в США, разбиваются об этот принцип. Т.е. реально всё, что разрешено - не запрещено. Врач имеет право пользоваться любым общепризнанным методом, действенность которого доказана методами доказательной медицины.

Это не однозначный подход. Единые стандарты для всех это мечта юристов, страховщиков от больничных касс и инвесторов, статистиков и бухгалтеров от медицины. Стандарты всё упрощают до неимоверности, да и врача, работающего по ним, защищают здорово.

Но польза для больных от наличия жёстких стандартов сомнительна. Ибо лечи больного, а не болезнь. А стандарты, это как раз всё с точностью наоборот. Хотя для РФ это наверное единственно правильный путь, так как подразумевает обеспечение наличия мат. базы и расходных материалов на уровне стандартов, плюс стандарты обучения и сертификации мед. персонала.

Но в ФРГ ситуация другая. Врачи за свободу врачевания на баррикады идут и не дают себя под единые стандарты, а значит под удар юристов с финансовыми исками по поводу неправильного лечения поставить.

В судебке ситуация такова. Есть общепринятые подходы к исследованиям, они изложены в учебниках по судебке. Но всё течёт и изменяется, поэтому раз в год подавляющее большинство всех СМЭ Германии (около 300 врачей на всю страну) собираются на годовой конгресс, где заслушивают в три дня массу всяких научных докладов длительностью в 6-7 минут с дискуссией в конце. Т.е. раз в год, всё, что было наработано за год докладывается на этом конгрессе. В конце сентября каждого года каждый получает представление что актуально, а что не очень.

Параллельно заседают комиссии по разным секциям и разрабатываю рекомендации для всех. Потом они озвучиваются. Но эти тексты носят рекомендательный характер. Обычно новые подходы начинают внедряться постепенно. Часть крачей, приехав домой с конгресса, сразу начинает новое испытывать, часть ждёт год-два и смотрит что коллеги посоветуют. Если новая метода за год себя не показывает, то в следующем сентябре про неё сразу несколько докладов идёт и её парафинят открыто. Обычно после этого этим уже никто не занимается. А если резонанс положительный, то народ просыпается и начинает сам внедрять.

Критерием необходимости применения того или иного метода является его ПОЛЕЗНОСТЬ для следствия. Если я знаю, что концентрация этанола в гематоме может помочь мне решить вопрос о длительности переживания гематомы, то я, естественно, заберу гематому на анализ. Хотя меня никто к этому никогда не обязывал! Могу и не забирать, ничего страшного не произойдёт, только я могу споткнуться позднее в суде. Меня могут спросить почему я не забрал гематому??? Знаю ли я что такой метод есть? В конце, мне может ничего и не будет, но выставят полным идиотом и оправдываться придётся. В общем, подмочить слегка репутацию может. Поэтому я беру всегда гематому на алкоголь в подобных случаях.

Кстати, вскрытие проводится в ФРГ двумя экспертами и оба подписывают экспертизу. Если один забыл, то второй у стола напомнит или спросит, а взял ли ты коллега и гематому... Если забудут, то оба. Обоим потом краснеть. Потому я за коллегами зорко слежу чего они делают на вскрытии и как (если подписываю естественно), а они за мной. Им пролёты из-за меня не нужны. Каждый о своём экспертном имени заботится и лелеит его, ибо на него заказы идут и денежка капает.

Сообщение отредактировал Edwin: 22 Март 2010 - 16:21

[LEX]

Цитата

Врач имеет право пользоваться любым общепризнанным методом, действенность которого доказана методами доказательной медицины.

хм, да таких методов ....да маленько... тоже мне , свобода .. вот у нас любая вытяжка из теленка или еще что в этом духе сразу применяется направо\налево... или вообще нет нужного , а лечить как-то надо. вот и изворачиваются\исхитряются доктора ... сорри за офф ...

[Aloon]

Цитата

вот и изворачиваются\исхитряются доктора

хм.....на мой взгляд потому и изворачиваются, что нет стандартов. закупают больницы всякой фарм.хрени на все случаи жизни. был бы стандарт, так драли бы в первую очередь главврача с минздравом субъекта РФ на тему зачем не купил то что нужно. тогда и рядовому бы лекарю не пришлось бы изворачиватся. а так у нас вечно: извините, гемодез закончился, купите у меня реамберин..и т.д. вообще, создается впечатление, что если не всеЮ но многие, исхитрения доктора направлены на личную выгоду.
может, мне только так кажется. сорри за оффтоп. просто жутко завидно не отсутствию приказа, а положению вещей, когда ты не дешевая тряпка для затычки следствия и медпомощи, и

Цитата

Каждый о своём экспертном имени заботится и лелеит его, ибо на него заказы идут и денежка капает.