Сообщений в теме: 55

[Марк Мормон]

Здравствуйте!
Я первый раз здесь. Возникла затруднительная ситуация на работе. Суть изложил на ФСМе. Там мне написали пару стандартных ответов, которы я и сам знал, потом подытожил некто Филин и сказал, что б я со своими свиным рылом в их калашный ряд не лез и что мне надо сначала заслужить их доверие, тогда так и быть они ответят. Но у меня ограничен доступ к интернету и маленькая скорость передачи. Вот прилагаю переписку и прошу сосвета6

1. Мой вопрос - Скажите как оценить повреждение в следующем случае. 10 декабря 09г. мужчина получил травму - косопоперечный перелом пятой пястной кости левой кисти. В этот же день он осмотрен хирургном, сделана R-графия, наложена гипсовая иммобил. и ...все. Болше он никуда и никогда не обращался. Гипс снял самостоятельно через месяц. Признаков вреда опасного для жизни нет, расстройства здоровья - подтвержденного последующими наблюдениями - нет. Имеется только одна единственная запись в амб.карте. Понятно что это - вред здор. СРЕДНЕЙ тяж. Но как Вы написали бы заключение?

здесь было пару стандарных ответов о средней тяжести

2. Моя дальнейшая аргументация - Вот как звучит п.7.1 приказа 194-н: Временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью более трех недель (боее 21 дня). То есть если это подразумевает что какое то повреждение уже вызвало длительную нетрудоспособность.
А вы пишите что в ы з ы в а е т. Теоретически вызывает. Но длительность нетрудоспособности мы оцениваем по записям в меддокументах и в частности оцениваем адекватность и объективность описания. Вот та же резаная рана ... ну допустим предплечья. Человек через 30 мин. обратился в травмпунткт. Там ему обработали, наложили три шва Рана нагноилась ... швы через некоторое время сняли - флегмона - заживление раны через 35 дней. Что мы дадим*?
Правильно - среднюю тяжесть. А если предположительно - обычно влечет временную нетрудоспособность не более 3 недель ... легкий вред.
Так и здесь - перелом пястной кости не вызвал нетрудоспособность свыше 3 недель ибо тот чел. работал.... ну предположим "нажимальщиком кнопок" правой рукой. Если нет подтверждения в меддокументах о действительном нарушении и нетрудоспособности свыше 3 нетель мы не можем давать среднюю тяжесть.

3. Ответ Радомира - Уважаемый Марк Мормон! Про нагноение раны это еще очень даже разбираться надо с тяжестью - в том числе для этого ЭКСПЕРТИЗА производится, а не полутрезвый сержант милиции или девушка-секретарь суда с календариком и больничным тяжесть вреда здровью вычисляют... Приведу один случай из своей практики: закрытый перелом левой лучевой кости в средней трети со смещением отломков у молодой женщины. Обращается в травмпункт: рентгенография, закрытая репозиция, гипс, контрольный снимок. И все! По социальным мотивам (работает "полулегально", хозяин сказал, что если не придет на работу - просто выгонит, ребенок у неё маленький...) больше за медицинской помощью не обращалась, от больничного листа отказалась, фактически, работала все эти дни!!! Осматривал её при экспертизе на 35-е сутки с момента травмы - гипс лежит, родимый, на контрольном снимке в процессе экспертизы (в гипсе) - перелом есть, стояние отломков удовлетворительное... Вред здоровью средней тяжести, согласны? Теоретически? Или не совсем теория? Если стоять на позиции "длительность нетрудоспособности мы оцениваем по записям в меддокументах..." то, прямо таки классическое - "не повлекшее расстройство здоровья" (однократное обращение в травмпункт, больничный не открывался). Как Вы полагаете, может ли правая рука после косопоперечного прелома пястной кости стать функционально полностью состоятельной ранее 21 дня? Указанное в п.7.1. "временное нарушение функций" абсолютно неизбежно, что дает совершенно объективные основания для экспертной оценки даже не дожидаясь исхода этой травмы. На трупе же мы оцениваем повреждения исходя из "теории" (у усопшего же точно не проверить за сколько дней у него, к примеру, оскольчатый перелом диафиза лучевой кости срастется) и тяжкий вред, по признаку опасности для жизни у живых исходя из "теории" определяем (он же живой остался). Кстати, полюбопытствуйте в травматологической литературе сроками нетрудоспособности при переломах пястных костей (они разгные при оперативном и консервативном методах лечения, ни никак не меньше 3 недель).


Вот Филин как пресек все вопросы - СМЭ в этом разделе не консультируем.
Дискуссий в этом разделе не бывает.
Если хотите разобраться в териме "временная нетрудоспособность" - напишите еще пару постингов (желательно полезных) и создайте новую тему с сответствующим названием и тематикой.

Прошу у ВАС совета. Мне кажется что мы, судебномедициснкие эксперты не совсем правильно подходим к оченке того вреда, где критерием является длительность расстройства здоровья. Мы по старинке - почти по характеру даем....

[ТМВ]

Марк Мормон (2.2.2010, 8:58) писал:

Здравствуйте! Я первый раз здесь.

Приветствую на нашем форуме, Марк Мормон!

Цитата

прилагаю переписку и прошу совета...

По перелому - средний вред без вариантов.
Аргументация (банально, но работает!): переломанная кость в таком активном месте, как кисть, будет долго напоминать о себе (убита функция свыше 21 дня)

Цитата

Вот та же резаная рана ... заживление раны через 35 дней. Что мы дадим*? Правильно - среднюю тяжесть.

Неправильно! Легкий вред дадим, а осложнение - это от лукавого (хирурга) и не влияет на оценку раны.

Цитата

Мне кажется что мы, судебномедициснкие эксперты не совсем правильно подходим к оценке того вреда, где критерием является длительность расстройства здоровья. Мы по старинке - почти по характеру даем....

Вам правильно кажется. Этот вопрос дискутировался миллионы раз и никто никому ничего не доказал.
Если у Вас есть железобетонное обоснование длительности расстройства функции непосредственно связанное с травмой, то Вы - на коне и никто не осудит. Если нету - поступайте согласно рекомендациям и комментам методсовета Вашего бюро. И тоже будете на лошади!
Еще раз - очень рад приветствовать нового участника! Надеюсь, что Вы станете постоянным членом нашего сообщества!
Удачи!

[for-for]

Стародавняя проблема объективности формулировок.
Формально вы правы, что для определения вреда здоровья, всегда нужен объективный критерий. Но объективным критерием могут быть не только меддокументы, примерно, как в ответе Радомира. Обратите внимание на формулировки вреда здоровью. В них ни слова не сказано про утрату трудоспособности. Это уже в критериях и в скобочках предлагается использовать, как признак.
Таких логических несоответствий множество, которые уже обсуждались и не раз. Думаю в открытых разделах можно найти подобные темы.
А на практике эксперты не особенно заморачиваются. Кто-то использует формулировку, которую вы критикуете. Кто-то ссылается на таблицы срастания костей в учебнике Хохлова. Кто-то пишет, как предлагает Попов - раз перелом есть, значит он уже заведомо повлек вред здоровью (см. п.6.11 критериев) и т.п.
Но, как правило, все исходят из того, что анатомическая целостность и функция органа не восстановилась за 21 день. Эти формулировки вреда здоровью не противоречат правилам (не читайте критериям - это разные документы), значит их в суде легче отстоять.
Вот мое видение проблемы.

[LEX]

Действительно. уже по таким вопросам куча копий переломана...Упираясь в правила, к примеру. у трупов вообще легкий\средний по длительности не поставить- где она, длительность?Где это в правилах\рекомендациях имеются слова "как правило" или "обычно"?
ИМХО. включать обычный здравый смысл.. Я как -то, после очередной накачки начальства про эти самые критерии отказался у трупа оценивать сломанные ребра... От прокурорских последовал вполне резонный вопрос: " вот. к примеру. били двое... точно доказано, один по голове, второй по телу... Причина смерти- ЧМТ. ладно первый садится.. сломанные ребра ты не оцениваешь- а нет вреда здоровью- нет и дела, т.е. второго отпускаем с извинениями, и ты считаешь, это правильно?"
Ведь очень вряд ли адвокат приведет в суд какого -нибудь профессора, который докажет, что при переломе 5 пястной человек уже через 20 дней как огурчик- так что и нечего переживать. сколько раз там потерпевшая у хирурга была...вот про рану- там оно сомнительно,

Цитата

Неправильно! Легкий вред дадим, а осложнение - это от лукавого (хирурга) и не влияет на оценку раны.

можно поспорить , если сразу после раны обратился за мед.помощью, по мед.докам получил оную в полном объеме и как положено, а длительность все равно более 21-го... это не непредсказуемый тромбоз какой-нибудь , а целенаправленно вскрытый нестерильным орудием кожный покров , если рана достаточно обширна. то без мед.помощи, например, никак не заживет она первичным натяжением, а вторичное вряд ли в 21 уложится...так что здесь я бы средний дал,и не чувствовал ни вины перед 194-м . ни угрызений совести...

[Кузьмич]

Марк Мормон! Добро пожаловать на форум. Очень рады.
Касаемо Вашего вопроса. Я тоже за средний вред. Мое видение ситуации: имеется перелом. Причем подтвержденный документально. Есть сроки сращения переломов. Они больше 21 дня. Причем тут отсутствие дальнейшего лечения и самостоятельное снятие гипса? От этого кость раньше не срастется. Он мог ходить к врачу каждые три для. И врач бы писал: Жалоб нет. Гипс лежит хорошо. Больничный лист продлен. Ну и что? Для нас какое значение имеют такие записи? Практически, никакого. Кроме наличия возможных осложнений (неврологического, сосудистого характера). Мы и так знаем, что через 3 недели гипс снимут. Потом будет восстановительная терапия. А потом, если это пенсионерка, пол-года будут жалобы, что: ноет при смене погоды. Или типа того. Имея высшее медицинское образование, мы и так можем (и должны) предвидеть течение заболевания и травмы исходя из знания патогенеза. Насчет "нажимальщика кнопок". Расстройство здоровья, которое мы оцениваем и потеря трудоспособности-это совершенно разные вещи. И их надо четко разделять. К примеру-пенсионер. Ему больничный и на фиг не нужен. Так что, ему все повреждения оценивать как непричинившие вреда?

[ТМВ]

LEX (2.2.2010, 17:21) писал:

Цитата

Неправильно! Легкий вред дадим, а осложнение - это от лукавого (хирурга) и не влияет на оценку раны.

можно поспорить ,.....и не чувствовал ни вины перед 194-м . ни угрызений совести...

Да ну тебя LEX, чес-слово, каждый раз одна и та же х-ня... не пудри людЯм моск... Главное - сам же всё прекрасно понимает...
Швея-мотористка уколола палец иголкой - флегмона - гангрена - сепсис - кирдык... Что она, от укола иголкой померла, что ли?
Ибо сказано: осложнения - "к терапевту..."

Сообщение отредактировал ТМВ: 02 Февраль 2010 - 19:17

[Марк Мормон]

Все кто выше писал правы, но...
Говоря о том, что перелом кости всяко разно заживает более чем за 21 день. Значит это средний вред. Говоря что каждая рана заживает не более чем за 21 день. Значит это легкий вред. Но, коллеги, мы же эксперты и должны ориентироваться на реальное течение трамы и сроки заживления у каждого будут совими. Мне приходилось встречать заживлвение перелома локтевой кости за 17 (!) дней. На этот день на рентгенограмме была выраженная костная мозоль и он не давал никаких реакций на осевые нагрузки. как быть в таком случае? Приходилось видеть и заживление раны в 5 см длинной на бедре почти за 30 дней. Не было нагноения, но ни грануляций, ни рубца не было. И через мемсяц рана зияла. Как оценить в этом случае ее7
Понимая, что такие отклонения возможны мы и должны ОЦЕНИВАТЬ какждое повреждение. на то мы и эксперты. Иначе все менты зная что перелом кости - средний, рана - легкий не нуждались бы в нашей помощи.

Касаемо трупов. Когда есть повреждение опасное для жизни: перелом костей свода, проникающее ранение ну и т.д. - здесь без проблем - ТЯЖКИЙ. А вот как оценить по длительности р-ва здоровья перелом одного ребра у трупа или нечто подобное, что у живых мы оцениваем по длительности р -ва здоровья? Это считаяю фатальная недоработка составителей действующих правил. У трупа р-ва здороья не бывает. Оно и так уже расстроено - дольше некуда.

Я в таких случаях пишу: перелом ребра у живых лиц оценивается как правило по длительности р-ва здоровья которое при таком переломе составляет - как правило - не более 21 дня, по этому перелом одного ребра возможно ... останься человек живым ... легкий вред. Примерно так, в очень предположительной форме. Следаки ругались сначала, но сейчас как то привыкли.
А перелом пястной корсти не буду оценивать как средний а как не повлекшие р-ва здоровья. Посмотрим что будет. Считаю что такая т.з. имеет право на существование.
Чем закончиться в суде - напишу.
Спасибо ввсем.

[Shadimov]

Глубокоуважаемый Mark Mormon. Не знаю сколько времени Вы работаете в судебной медицине, но видимо Вас в ней больше волнует мнение "ментов", чем судьбы людей. Очень удивляет безответственно экспериментаторский подход к закону и правилам. Они конечно несовершенн но часто потому, что наша специальность только начала переход из полицейской медицины в правовую.
Нам иногда кажется, что экспертный произвол не имеет границ и им мы пытаемся оправдать свою профессиональную поверхностность и юношеский экстремизм существованием еще большей неосведомленности (в своей сфере деятельности) коллег правоохранителей или профессиональной небрежности у коллег клиницистов. Уверяю Вас это возможно до тех пор, пока это не коснется либо более подготовленных людей, либо ваших близких. Когда Вы будете вынуждены отстаивать свой экспертный волюнтаризм, глядя в глаза обиженных вами людей. Может тогда и задумаетесь над сутью своей профессии. Эксперт должен быть формалистом в хорошем понимании этого слова (все приводить в нужную, правильную форму, близкую к эталону, стандарту). В задачи эксперта входит стремление исправлять медицинские недочеты, указывать на них (составляя представления, проводя конфренции), а не прятаться за недостатки медицинских документов, используя их в своих (пусть даже вначале) не корыстных целях.
Если моё брюзжание Вы воспримите без интереса - не беда. Моей целью было лишь указать на недопустимость "слесарного" представления о судебной медицине. С уважением к Вам.

[LEX]

Цитата

А перелом пястной корсти не буду оценивать как средний а как не повлекшие р-ва здоровья.Посмотрим что будет.

круто... ... представляю. я бы дал по перелому без вреда ...думаю, первая мысль у ментов иначальства была бы- "заболел.наверное, или настолько в деньгах нуждается, что заключения в наглую продает "

[Stagman]

LEX (3.2.2010, 20:36) писал:

Цитата

А перелом пястной корсти не буду оценивать как средний а как не повлекшие р-ва здоровья.Посмотрим что будет.

круто... ... представляю. я бы дал по перелому без вреда ...думаю, первая мысль у ментов иначальства была бы- "заболел.наверное, или настолько в деньгах нуждается, что заключения в наглую продает "

Точно. О моей некомпетентности бы, сто процентов, следователи и начальники не подумали. "Неспособность отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими".
Думаю, так бы охарактеризовали мой поступок, напиши я такое.
Ну и - соответствующие меры...фбабруйск.

[ТМВ]

Марк Мормон (3.2.2010, 5:04) писал:

Все кто выше писал правы, но... перелом пястной кости не буду оценивать как средний а как не повлекшие р-ва здоровья. Посмотрим что будет. Считаю что такая т.з. имеет право на существование. Чем закончится в суде - напишу.

А-а-абалдеть!
Ждем с нетерпением!

Сообщение отредактировал ТМВ: 03 Февраль 2010 - 16:26

[Марк Мормон]

Глубокоуважаемый Шадымов! Ни в коем случае не приму Ваше брюзжание без интереса. Ваше «брюзжание» имеет большую практическую ценность и с тем что Вы сказали, я конечно же согласен. В целом! И не пытаюсь произвол – как Вы сказали - возводить в систему.
Мне просто непонятно все-таки, почему человек, получивший такую травму и нигде не лечившийся должен получать среднюю степень вреда? Я это написал к тому, что нам, прежде всего надо думать и быть экспертами в своей узкоспециальной области. А иначе, зачем мы нужны? Я пытаюсь донести все таки что если есть какие-то исключения из обычного течения и заживления той или иной травмы, мы должны их учитывать, а не просто штамповать ставя свой экспертный оттиск: ага, перелом пястной кости вчера – сегодня уже средняя степень и нас вроде как не волнует а сколько на самом деле будет длиться расстройство здоровья. Или та же пресловутая рана полученная 3 дня назад и сегодня мы штампик – Легкий вред и леший его знает за сколько на самом деле она заживет.
Вдумайтесь в формулировку: « …7.1. Временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня) (далее - длительное расстройство здоровья)….».
Ведь здесь ясно написано – нарушение свыше трех недель! То есть уже состоявшее нарушение функций свыше трех недель и другого толкования этой формулировки здесь нет! А мы зачастую говорим в предположительной форме, вставляя что то вроде – обычно вызывает. Но ведь это неправильно!!! Мне кажется что мы как герои Гоголя вышли из шинели – то есть из старых правил, когда не взирая на сроки писали – это повреждение, по своему характеру причиняет вред здоровью такой то степени и так в этой шинели-правилах остаемся до сих пор.
И почему, мы в таком случае сами себе противоречим и становимся непоследовательными, когда с нагноившейся раной зажившей за 30 дней мы позволяем себе невзирая на длительное р-во здоровья отклонять этот критерий давая Легкий вред? А вот с переломом кости мы при 17 днях сращения перелома не соглашаемся и все равно даем средний вред??? Это – не экспертный подход, а как раз очень формальный. И я только это и имел в виду. Просто мне кажется, что читая новые правила и критерии мы действуем еще по старым.
И последнее – о судьбах людей. Судьбы каких людей Вы имели в виду? Потерпевших, или обвиняемых? А они, как знаете – диаметрально противоположны, потому то мы и должны думать, а не штамповать. Поэтому мы должны поднимать такие дискуссии на форуме (в частности) и менять свои взгляды и точку зрения под напором хорошей аргументации той или иной стороны.
С еще большим уважением, и очень искренне - Марк Мормон.

[Konst&INN]

Марк Мормон (4.2.2010, 8:14) писал:

Мне просто непонятно все-таки, почему человек, получивший такую травму и нигде не лечившийся должен получать среднюю степень вреда?

У меня сложилось впечатление, что потенциальных подэкспертных нужно загонять на принудительное лечение. Иначе вред здоровью не определять.

Согласен, что подходить к экспертной оценке нужно индивидуально. Дык, и определяйте! Наблюдайте подэкспертного, как врач. Сами собирайте сведения медицинского характера (через следователя).

Цитата

А перелом пястной корсти не буду оценивать как средний а как не повлекшие р-ва здоровья. Посмотрим что будет. Считаю что такая т.з. имеет право на существование. Чем закончиться в суде - напишу.

Тогда уж не оценивайте вред здоровью. Всё равно прямой путь на повторку. Но так меньше наказание.

[Andrey]

Shadimov сказал:

Моей целью было лишь указать на недопустимость "слесарного" представления о судебной медицине.

Хорошая фраза, но в контексте обсуждаемого предмета (оценка тяжести) выглядит как-то извращенно. Сей предмет недотягивает не только до уровня слесаря (весьмя уважаю слесарей-профессионалов, судебникам учиться и учиться их точности и аккуратности), но недотягивает даже до уровня слесарной болванки.

[Shadimov]

Глубокоуважаемый Марк Мормон! Во-первых, проблема небезупречности существующих Правил для нас очевидна. Во-вторых, взяв на вооружение предлагаемый Вами подход, экспериментировать с длительностью расстройства здоровья можно бесконечно. (Вы не пробовали усомниться в % стойкой утраты трудоспособности? Я бы не стал обижать этот квалифицирующий признак.) Кроме того, в судебно-медицинской полемике тема о закономерных и не закономерных осложнениях повреждений и их влиянии на оценку тяжести такая же вечная, как установление давности смерти. Но альтернативой мысли о достоверности каждого конкретного случая является проблема ответствен ости. Представьте себе, что (реальная текущая экспертиза от 1.02.10г.) у пациента ссадина на кисти и подозрение на перелом пястной кости. Тактика: ссадина побоку, перелом в гипс. В принципе верно? Но исход непредсказуем. Рука поражена анаэробной гангреной, которая в течении полусуток привела к смерти больной (несмотря на ампутацию конечности). Перелома костей кисти на вскрытии не обнаружено. По Вашей версии груз опасного для жизни состояние и следовательно тяжкого вреда здоровью должен лечь на плечи нанесшего ссадину?
Если в какой-либо оценке нет стандарта, а есть лишь впечатления "оценщика", то неизбежны подтасовки. Сначала кто-то обрадуется врачебному недочету в диагностике и лечении повреждения, потом "посодействует" этому.
Проблема не в вашем конкретном случае, а в подходе. С уважением, Я.

[Марк Мормон]

Вот что в результате вышло: я запросил следователя о том, что бы гр-ну Х. (потерпевшему) был проведена рентгенография имевшегося перелома пястной кости. От следователя получил письменный ответ, что гр. Х от проведения рентгенографического исследования отказался категорически и поэтому свое заключение написал так:

1. Согласно медицинским документам 02 декабря 2009 года у гр-на Х. был обнаружен косопоперечный перелом пятой пястной кости левой кисти. В данном случае определить тяжесть вреда причинного здоровью человека не представляется возможным, так как на основании приказа МЗ и СР РФ 194н от 24.04.2008г. п.27 если не ясен исход вреда здоровью не опасного для жизни человека, а также вследствие того, что живое лицо отказалось от медицинского обследования, что и произошло в данном случае, судебно-медицинский эксперт вправе уклониться от определения степени тяжести вреда причиненного здоровью человека.

[Konst&INN]

Согласен. Только я бы ходатайствовал об осмотре и рентгенографии.

[Lana]

Да ходатайствовать можно сколько влезет, если от тебя пытаются что-то утаить.
В Правилах четко прописан ответ на данную ситуацию:" отказ свидетельствуемого от дополнительного обследования, лишающий эксперта возможности правильно оценить характер повреждения, его клиническое течение и исход, не позволяет эксперту объективно оценить тяжесть вреда здоровью". Поверь, когда по твоему заключению следователь не сможет принять решения, быстро найдется и потерпевший, и все необходимые документы.
Проверено неоднократно

Сообщение отредактировал Lana: 05 Февраль 2010 - 09:00

[LEX]

Цитата

п.27 если не ясен исход вреда здоровью

ну так , конечно, можно, по правилам- все законно.. нет подтверждения срокам нетрудоспособности- до свидания, хоть там половина костей переломана ...по буковке закона не придерешься.... но логически- лишнее крючкотворчество , которого и так выше крыши у нас во всех сферах ...

[Konst&INN]

LEX (5.2.2010, 14:45) писал:

но логически- лишнее крючкотворчество , которого и так выше крыши у нас во всех сферах ...

Исход мы должны определять. То, что мы не всегда это делаем - минус нам же. А если человек не хочет проходить экспертизу до конца - проблема следователя.