Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Черепно-мозговая травма с переживаемостью 5-10 дней и после трепанаций


Сообщений в теме: 19

#1 Печкуренко Отправлено 08 Январь 2010 - 08:06

  • смэ
  • 1 368 сообщений
Уважаемые коллеги! Все мы сталкивались и не раз, с чмтэшками, когда больной погибал уже в процессе лечения, иногда длительного, иногда нет. Некоторые случаи интереса не вызывают своей ясностью даже по прошествии времени. Но в некоторых случаях градация между чмт с внутримозговой гематомой и геморрагическим инсультом, с развившейся субдурой, после 2-3 операций, пункций, наслоившихся нейротрофических дел, весьма затруднительна, да если еще вопросы стоят, такие конкретные.....


Единой тактики по эеспертизам таких случаев по моему нет. Напортачтиь можно- боже мой и все по бумагам медиков. Возможности районов ограничены, и все таки у кого какая привычка в этих делах??

реклама

#2 Andrey Отправлено 08 Январь 2010 - 09:17

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
А тактика непременно должна быть единой?

Все зависит, на мой взгляд, от того что спрашивают и кто спрашивает (и зачем). Так ли уж непременно надо стараться восстановить точную последовательность событий и дать им ясные морфологические ориентиры? Нет, не спорю, это было бы здорово, но кому это надо. Как правило никому не надо, а вопросы формальны, что упрощает дело.

В любом подобном случае есть много клинической информации. Допустим, что проанализировав ее еще до вскрытия, мы приходим к определенным выводам. Это в лучшем случае. В худшем - приходим к альтернативным выводам. Задача проверить морфологию на вскрытии и сопоставить с полученными данными. Что совпадет, то и "правда".

Как-то банально получилось, но и вопросы тоже широковаты.

#3 Vil Отправлено 08 Январь 2010 - 10:16

  • смэ
  • 3 675 сообщений
В сложных и неясных случаях, когда это действительно необходимо, во многом полагаюсь на гистологию. Беру по схеме 20-30 кусочков. Иногда помогает внести ясность или ее видимость :?/> . Редко, но изымаю весь мозг с дальнейшей фиксацией и детальным исследованием после. Практически всегда картина становится намного яснее, особенно хорошо дифференцируются противоудары. На свежем мозге возле стола, когда все под руками расползается многое теряется, а так в спокойной обстановке можно и поковыряться.
Иногда помогают беседы с нейрохирургами.

Навскидку не могу вспомнить случая особой трудности дифдиагнстики из своей практики между травмой и геморрагическим инсультом. Да и нейрохирургическое лечение при геморрагических инсультах достаточно редкое явление.

#4 Печкуренко Отправлено 08 Январь 2010 - 13:05

  • смэ
  • 1 368 сообщений
Я не только инсульт имел в виду. Инсульт обычно особых затруднений не вызывает. Один трепан, второй трепан, набухание, отек, пунктирование, да сами все понимаете. И на любой круг вопросов на 90% нам остается только история болезни. Упал, ударился, ударили, упали, итд. Гистология в этих случаях может только весьма ориентировочно дать картину удара или противоудара, (и то, если мы себе это хорошенько внушим!!)


Практически в данных случаях мы проводим экспертизу по данным меддокументов, подтвержденных некоторыми следами врачебных манипуляций.

Если бы еще не ставили точных, бескомпромиссных вопросов, ответ на каждый которого является ложными показаниями по своей сути- можно сказать-, эксперт руководствуясь революционным медосознанием... как там говорили в те времена.....

Мутнейшее это дело , по моему мнению.

#5 Кузьмич Отправлено 08 Январь 2010 - 19:03

  • team
  • 5 631 сообщений
Че то ни хрена я не понял. Что обсудить-то хотели? По моему скромному мнению, тактика решения вопросов (каких??) в таких (опять же, каких??) случаях возносится к азам ППС. Есть травма, есть осложнение, есть сопутствующая патология. Есть осложнение течения заболевания на фоне травмы. Есть травма болезненно измененного органа. Что обсуждать-то будем?

#6 Edwin Отправлено 09 Январь 2010 - 00:44

  • tеаm
  • 6 398 сообщений
Проблема на уровне ощущения понятна :(/>

Общих рекомендаций не дашь, всё от случая зависит. Однако разобраться всё равно можно. Согласен с Vil, что в подобных случаях надо гол. мозг полностью изымать и пару дней в формалине фиксировать, а уже потом при наличии времени, фотоаппарата, хорошего света и массы капсул для гистологии можно попытаться аккуратненько прицелиться на источник кровоизлияния.

Собственно говоря во всех подобных случаях стоит банальный вопрос: А откуда кровило? Источник кровоизлияния.

Вопрос банальный, а ответ на него дать очень непросто. Классически его решают в науке(!) путём серийных срезов. На практике это непозволительная роскошь. Серийные срезы мы делаем примерно так:

Лаборантка на микротоме строгает и периодически срезы на стекло вылавливает и показывает доктору. Доктор в микроском лупится и говорит выбросить или покрасить. Стараемся не более трёх-четырёх десятков срезов делать. Уходит на всю процедуру у доктора пол дня. У лаборантки целый день. Потом ещё в мелкоскоп лупиться надо.

Очень муторное это занятие. Я лично такие трудовые подвиги делал исключительно с целью публикации. Если реально посчитать сколько подобная экспертиза будет стоить и выставить счёт прокуратуре, то они точно отлупят с оплатой. А потерять пару дней и всё за свой счёт делать просто в лом. Мы же всё же в капитализме живём. Благотворительностью мы на работе редко занимаемся, хотя бывает. ;)/>

#7 Печкуренко Отправлено 09 Январь 2010 - 07:40

  • смэ
  • 1 368 сообщений

Просмотр сообщенияКузьмич (9.1.2010, 5:03) писал:

Че то ни хрена я не понял. Что обсудить-то хотели? По моему скромному мнению, тактика решения вопросов (каких??) в таких (опять же, каких??) случаях возносится к азам ППС. Есть травма, есть осложнение, есть сопутствующая патология. Есть осложнение течения заболевания на фоне травмы. Есть травма болезненно измененного органа. Что обсуждать-то будем?

В том то и дело, то ли травма, то ли нет?? Доказуха??? Что Сосускам отвечать? само или помогли?

#8 Andrey Отправлено 09 Январь 2010 - 07:51

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

то ли травма, то ли нет??

А морфология не помогает?
Все же травматические внутримозговые кровоизлияния и патологические спонтанные как правило отличаются.

#9 Печкуренко Отправлено 09 Январь 2010 - 07:56

  • смэ
  • 1 368 сообщений

Просмотр сообщенияAndrey (9.1.2010, 17:51) писал:

Цитата

то ли травма, то ли нет??

А морфология не помогает?
Все же травматические внутримозговые кровоизлияния и патологические спонтанные как правило отличаются.

Никто не спорит. Я про те случаи, когда время и медманипуляции и репарационные процессы убили изначальные признаки травмы, оставив мозговую патологию, которая хрен от чего возникла.

#10 Andrey Отправлено 09 Январь 2010 - 08:21

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Уже конкретнее.

Цитата

убили изначальные признаки травмы

А какие именно?
— Перелом скорее всего останется.
— СДГ даже удаленная оставит следы.
— САК -"-"-"-
— Ушибы вроде бы существуют достаточно долго.

Вот , например, конкретная тема:
Как отличить ушибы мозга от вторичных дислокационных кровоизлияний в кору?
Сразу скажу отличаются при внимательном изучении и наличии опыта, а также предшествующий опыту тычек пальцем более опытного коллеги, типа вот это (палец упирается в кровоизлияние) ушиб, а это (палец упирается в другое) вторичное.

Если такого тычка не было, то ситуация сложнее.

#11 Alexey Отправлено 09 Январь 2010 - 09:22

  • смэ
  • 716 сообщений
Andrey, ни разу не встречал вторичных дислокационных кровоизлияний в кору. :(/> Может, как раз, не было рядом того, кто бы ткнул пальцем?
А можно предположить какие отличия будут?

Наверное, локализация - на противоположной объёмному процессу стороне.
Наверное, вид - вторичные ДК не возникают сразу же, необходимо какое-то время, может быть, за это время очаги ушиба будут сливаться, пропитывать окружающую мозговую ткань. (?)
Может быть, при ВДК вообще не будет точечных кровоизлияний, а будут какие-то другие?

в любом случае, хотелось бы, что бы ты тыкнул пальцем и рассказал всё-таки в чём отличия, тем более, что ты говоришь, что они столь явны.

#12 Печкуренко Отправлено 09 Январь 2010 - 09:25

  • смэ
  • 1 368 сообщений

Просмотр сообщенияAndrey (9.1.2010, 17:21) писал:

Уже конкретнее.

Цитата

убили изначальные признаки травмы

А какие именно?
— Перелом скорее всего останется.
— СДГ даже удаленная оставит следы.
— САК -"-"-"-
— Ушибы вроде бы существуют достаточно долго.

Вот , например, конкретная тема:
Как отличить ушибы мозга от вторичных дислокационных кровоизлияний в кору?
Сразу скажу отличаются при внимательном изучении и наличии опыта, а также предшествующий опыту тычек пальцем более опытного коллеги, типа вот это (палец упирается в кровоизлияние) ушиб, а это (палец упирается в другое) вторичное.

Если такого тычка не было, то ситуация сложнее.

Это если мы с тобой над покойником. А если все это проделалось до наступления смерти хирургами? У Меня и вопрос то на некоторую дебильность нашего положения- должны давать четкие ответы по нечеткой и неясной морфологии, в частности по морфологии после медицинских манипуляций. Все прекрасно понимают, что там в 90%, что кажется верным то и пишешь, а кажется верным верное далеко не всегда.

#13 Andrey Отправлено 09 Январь 2010 - 10:24

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Никто не говорит, что такие случаи просты. Надо
— разбираться,
— добывать и анализировать информацию и
— строить гипотезы и проверять их.
А к примеру хирургические случаи, особенно после операций просты? Их, правда, реально меньше у СМЭ.

Цитата

Наверное, локализация - на противоположной объёмному процессу стороне.

М-м-м тут ведь проблема как определить "объемный процесс". Мозг - ky водянист и мал и реагирует быстро и целиком. Потому я бы не стал искать стороны.

Цитата

вторичные ДК не возникают сразу же, необходимо какое-то время

Справедливо, но это не морфологический подход. Жаль, что мы не можем вскрыть в начале, после отдать нейрохирургам, а после вскрыть в конце и сравнить.

Вторичные кровоизлияния в коре нечасты, но встречаются в нейрохирургических случаях. При чем не только в случаях травм. Т.е. их можно встретить тогда, когда имела место длительная борьба за жизнь. Хорошо бы найти знакомцев, работающих в патанатомии с нейрохирургами и попросить закинуть в формалин образцы при случае или сфоткать (я бы не надеялся на это).

Различия.
Первое - внешний вид. Ушибы больше по вершинам извилин, вторичные - более равномерно.
Второе - ожидаемая локализация. Локализацию ушибов можно предвидеть, разобравшись в механизме травмы. Эти же чаще там, где мозг реально сдавливается.
Условно можно это дело охарактеризовать так. Представьте себе что вы заглянули внутрь половинки мяча, затем посмотрите на основание черепа и сравните увиденное. Все выступы на основании могут давать ущемления при смещениях мозга. Плюс плащ.

Цитата

должны давать четкие ответы по нечеткой и неясной морфологии

А точно должны?
Тут бы от общего к частному перейти. Какие, например, вопросы?

#14 Кузьмич Отправлено 09 Январь 2010 - 10:51

  • team
  • 5 631 сообщений

Цитата

Представьте себе что вы заглянули внутрь половинки мяча, затем посмотрите на основание черепа и сравните увиденное. Все выступы на основании могут давать ущемления при смещениях мозга
. Тогда все ушибы должны локализоваться исключительно на основании. данный механизм образования ушибов, мне кажется, работает при наличии переломов черепа (механическое травмирование). Но в таком случае часто имеется не только ушиб, но и размозжение вещества мозга. В иных случаях, мне более импонирует кавитационная теория. Она же и объясняет наличие противоударных повреждений мозга.

#15 Andrey Отправлено 09 Январь 2010 - 11:11

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Ты не понял, Кузьмич, речь о вторичных кровоизлияниях. При чем тут ушибы и импонирующая тебе кавитация?
Сколько видов и проявлений дислокации ты помнишь? Сопоставь их с указанными ориентирами и станет яснее.

#16 Печкуренко Отправлено 09 Январь 2010 - 12:18

  • смэ
  • 1 368 сообщений
Вторичных кровоизлияний может быть миллион и они ни в какой мере не связаны с прижизненной патологией, ушиб, инсульт. Или легкий ушиб переведенный манипуляторами черт знает во что. Рассуждать по методам дедукции и индукции,- это не те случаи при данной патологии. Основная база- история болезни, а она написана зачастую так, как требуют стандарты, а не так как было. То есть ложно составлена. Я вот про это говорю. Короче чувствую тема скатилась с горы, дальше и нечего лыжами дергать.

#17 Кузьмич Отправлено 09 Январь 2010 - 13:25

  • team
  • 5 631 сообщений

Просмотр сообщенияAndrey (9.1.2010, 12:11) писал:

Ты не понял, Кузьмич, речь о вторичных кровоизлияниях. При чем тут ушибы и импонирующая тебе кавитация?
Сколько видов и проявлений дислокации ты помнишь? Сопоставь их с указанными ориентирами и станет яснее.

Ты хочешь сказать, что механизм вторичных кровоизлияний-механическое давление отечного и набухающего мозга на костные выступы черепа? Я таких кровоизлияний не наблюдал. Ну если только о края трепанационных отверстий пр резком набухании.

#18 Andrey Отправлено 09 Январь 2010 - 20:02

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

Ты хочешь сказать, что механизм вторичных кровоизлияний...

Ну не совсем так прямо. Я бы не стал непременно механизм таких кровоизлияний давать. Непременно все объяснять - это пережитки социализма. Просто ограничиваюсь наблюдениями и тем фактом, что большинство источников связывает это с дислокацией. А дислокация не только давление, но и выдавливание.

Цитата

Я таких кровоизлияний не наблюдал.

А у тебя есть нейрохирургическая клиника и нетравматические случаи (аневризмы, опухоли и пр)? Мож ты их за ушибы примимаешь...
Для меня они были не столь редки в пору работы в Склифе и специализации на нейрохирургических случаях.

Но подчеркиваю они встречаются не повсеместно, а только в длительных случаях, когда пациента долго тянут в тяжелом состоянии, комие и пр.

Цитата

о края трепанационных отверстий

Насчет трепанации я бы осторожнее. Это последнее место, где бы я их искал. Трепанация всегда нравится мозгу. И хотя он иногда выпирает весьма значительно, но ущемляется не так уж и часто. Хотя... наверное это еще и от клиники зависит.

#19 Кузьмич Отправлено 09 Январь 2010 - 20:12

  • team
  • 5 631 сообщений
У меня клиники нет. Но есть НХО центральной больницы. Это конечно не Склиф, но тем не менее. А когда больного долго тянут на ИВЛ, то такие мозги не перепутаешь. Кровоизлияния там искать практически бесполезно.

#20 Vil Отправлено 10 Январь 2010 - 00:15

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Я после нейрохирургов довольно часто работаю (крупная клиническая больница). В итоге дискуссии решил упорядочить свои мысли.

Что я делаю:
1. Читаю диагноз. Если есть переломы, то при исследовании основное внимание уделяю им. Если нет, то:
2. Ищу обтоятельства случая в документации и направлении, из разговора с родственниками. Прикидываю, что при таких обстоятельствах я могу увидеть. И вообще важность моего исследования.
3. Сколько дней в стационаре? Какие операции и в какие сроки? Что при операциях обнаружено и сделано? Прикидываю, как все это может повлиять на морфологию травмы мозга.
4. Перед исследованием обязательно внимательно вычитываю историю на предмет картины умирания.
5. Вскрываю начиная с головы.
6. Сравниваю то, что я себе напредставлял с "оригиналом". Обычно не далеко от истинны.
7. Основной упор делаю на исследования очагов тяжелых ушибов головного мозга с повреждениями мягкой мозговой оболочки + мелкопятнистые кровоизлияния на базальных поверхностях и полюсах. Диффузно-ограниченные кровоизлияния на конвекситальных поверхностях особо не заморачиваю. Не знаю я как их оценивать: толи это операционные артефакты, толи проявления травмы в своем развитии. По крайней мере к механизму травмы их особо не привязываю.

:Р/> Очень не хватает вторых рук для фиксации всего этого :Р/> .



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru