Сообщений в теме: 24

[Edwin]

Уважаемые коллеги вскрыл сегодня, собственно, ничем особо не примечательный случай с маленькой судебно-медицинской рождественской историей.

Женщина 50 лет проживала в "обычном" браке с разделяющим её увлечение (крепкие алкогольные напитки) мужем. Всё было бы хорошо если бы не периодические побои со стороны мужа.

В преддверии рождества пара собралась пойти по магазинам для закупки подарков родственникам. Проходив пол дня, к вечеру они удовлетворённые пришли домой. Подарки получились следующие: две бутылки водки и булка хлеба. Поход по магазинам решено было отметить. Выпив и съев закупленное супруги расстались. Муж пошёл спать, а супруга была обнаружена нарядом полиции в 2 часа ночи на остановке автобуса. Пульс ещё был. Вскоре, однако, пропал. После успешной реанимации была доставлена в больницу, где и умерла....

Так как я решил выставить этот случай в форме загадки, то остальное не рассказываю, так как гадать нечего будет.

Вот такая картина на вскрытии.
 basal_ganglia.jpg (70,67К)
Количество загрузок:: 66

Прошу предлагать варианты от которых такое может возникнуть.

[Vil]

Метанол?

[АНТ]

Зеркальные аневризмы?

[Andrey]

Воздействие w-лучей из космоса?

[Печкуренко]

Мягкие ткани вроде бы тщательно отсепарованы, видны только кости черепа. ПОчему??? скрыть повреждения в мягких тканях?Два кровоизлияния, одно больше, другое меньше, Оба свежие. Почти зеркальная идентичность и локализация. Цепочек кровоизлияния к коре мозга уазывающих на травму( так писали) вроде нет, да и не всегда они бывают. Где мягкие ткани? Рискну предположить, что ЧМТ в какой то интересной позе, за это же говорит наличие мелких, единичных кровоизлияний в стволовой части мозга. А может и без позы. Два удара кулаком по голове с двух сторон. ИЛи с одной.


Вот она судебная медицина, без обстоятельств дела-хренчто докажешь. Трактуй как хочешь! Согласен и на в-лучи.


Дверьми автобуса с двух сторон хлопнуло, ей хватило.

Сообщение отредактировал Печкуренко: 06 Январь 2010 - 23:01

[Andrey]

Судя по условиям задачи (слого "гадание", на мой взгляд, как-то не очень сюда годится), достаточно сказать еще слово и все станет предельно ясно. Что-ж, посмотрим позже как оно на самом деле.

Пока из условий задачи однозначно не ясно имеет место травматический процесс или спонтанный - чисто патологический. И то и это дает симметричные геморрагические поражения подкорковых ядер. И при травме и при патологии подобные случаи наблюдаются редко и народ активно ищет статьи в литературе.

В случаях патологии такие изменения чаще наблюдаются в области таламуса и и называются "Bilateral Thalamic Hemorrhage". Замечено, что иногда они носят рекурентный (по сути рецидивирующий) характер: в начале образуется один очаг, спустя некоторое время - второй, что резко ухудшает состояние пациента и меняет неврологическую клинику. Иногда сочетаются с миокардитами и, как считают, индуцированными ими поражениями сосудов мозга (васкулиты).

В случаях травмы выделяют "Traumatic basal ganglia hematoma" иначе TBGH. Редки. Среди них описаны и симметричные поражения. Механизм их, однако, точно неизвестен. Говорят о срезывающем воздействии на сосуды базальных ядер вредного тентория при травмах затылочных отделов, о сопутствующей всему этому симметричной ишемии этих отделов мозга. Заикаются также о микроаневризмах (фигня полная и не объясняет симметричности), о предсуществующих поражениях сосудов, и пр.

А больше и нечего сказать в свете имеющихся данных. Разве что и вправду гадать.

[myt]

Она сильно думала задними частями скорлупы. Причем мысли были симметричными.

[Edwin]

Гадание предполагает предложение различных вариантов. Их, действительно, наверное пару десятков набрать можно.
Случай выставил из-за симметричности!

Начнём с варианта травмы. Коллега A. Kolisko в 1911 году описал травматические кровоизлияния в базальных ганглиях. С тех пор кое где в литературе такие кровоизлияния описывает по автору "Очаги Колиско" или "Кровоизлияния Колиско". Неужто это они?

Повреждения на трупе были. В мягких тканях обоих теменных областей по средней линии определялось кровоизлияние 7х5 см. Переломов костей не было. Кровоизлияний между, над и под мозговыми оболочками не наблюдалось. Макроскопически были видны признаки отёка и сдавления гол. мозга.

Далее были видны кровоизлияния в области коленных чашечек примерно 5х5 см. На тыле левого запястья были видны множественные ссадины от 0,5 до 2,5 см в диаметре и кровоизлияние.

Перелом грудины и 2-7 рёбра с двух сторон явно, как следствие реанимации. Повреждений внутренних органов не было.

Прошу не ждать от меня однозначного 100% ответа на загадку, так как телеморфология в рамках нашего форума дело не однозначное и спорное. Так что все варианты имеют право на существование.

Вопрос я бы, однако, поставил иначе. Не что это такое, а например:

Типична такая картина для травматического генеза? Так выглядят типичные кровоизлияния Колиско?

[Vil]

Чесно признаюсь, что про "кровоизлияни Колиско" первый раз слышу, более того, в своей библиотеке на компе нашел только одно упоминание о Колиско - признак кровоизлияний в надпочечниках. Заинтриговал Эдвин. Надо будет порыться в бумажных источниках.
Я бы не сказал, что это кровоизлияния травматические. Уж больно симметричность и локализация похожа на отравление, хотя там должна вроде длительная кома быть. Но все равно первое, что пришло на ум - метанол. Я пару раз встречал такую картину. Да и описанные Эдвином обстоятельства наводят на мысль о всяких суррогатах.

Цитата

Р.В.Бабаханян Л.В.Петров ПРИНЦИПЫ ПОСМЕРТНОЙ ДИАГНОСТИКИ
ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Симметричные кровоизлияния в подкорковых областях, иногда изоли-
рованные кровоизлияния в желудочки могут иметь место в случаях наступ-
ления смерти от отравления метанолом на 2-3 сутки от момента интоксикации.
Симметричные очаги размягчения в полушариях мозга наблюдаются в
случаях поздней смерти от отравления метанолом, окисью углерода. Эти
очаги, представляющие собой серовато-розового цвета зоны, располагаются в
области внутренней капсулы, полосатого тела, иногда в полушариях
мозжечка. Последняя локализация нехарактерна для оксиуглеродной инток-
сикации. Следует отметить, что, как правило, при отравлениях такие
расстройства наблюдаются после продолжительного коматозного состояния.
Очаги геморрагических инфарктов мозга нередко встречаются при
эфедроновой интоксикации и могут наблюдаться как при остром отравлении,
так и служить одним из маркеров хронической наркомании.

Р.В.Бабаханян Л.В.Петров ПРИНЦИПЫ ПОСМЕРТНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

[Печкуренко]

Учитывая два кровоизлияния в теменных областях мягких тканях головы, расценивая все остальные обнаруженные на теле повреждения в виде ссадин и кровоподтеков, которые могли возникнуть при падении потерпевшей, я бы склонился к травматической этиологии возникновения этих внутримозговых гематом. Каким образом она могла самопроизвольно удариться теменными областями?,это умудриться надо, а это точки приложения силы

Второй довод против отравления. Было отравление, была явно кома или какое то другое расстройство сознания, перед этим, достаточно длительное, о нем не упоминается, значит заметным оно не было. Так что интоксикация не так глубока была, если она и была

И еще одно. Уж больно они аккуратные эти кровоизлияния. При геморрагических инсультах разрушение мозга более выражено, более деструктивно. Это весьма похоже на две внутримозговые гематомы травматичаского происхождения.


Вот давай представим такую ситуацию. Она умирает в больнице, после ряда тяжелых операций, после пунктирования мозга, отсасывания гематом, с последующими растройствами кровобращения и прочими прелестями. Клинический диагноз стоит -Закрытая ЧМТ, а дальше все расписано. Стал бы ты оспаривать такой диагноз и на чем бы ты обосновывал свои доводы? Чем бы ДОКАЗЫВАЛ?

[Andrey]

Чего-то я не понял идеи формата загадок.
В первом сообщении темы ясно намекается на некую информацию, раскрыв которую, загадка будет решена:

Цитата

Так как я решил выставить этот случай в форме загадки, то остальное не рассказываю, так как гадать нечего будет.

Т.е. в этой загадке есть "остальное", которое прольет свет на отгадку.

Оказалось, что все обстоит иначе, никакого ответа не ожидается, наоборот есть вопросы. Но тогда это никакая не загадка.

Цитата

Типична такая картина для травматического генеза?

Нет, не типична, но допустима. Однако в литературе есть отдельные наблюдения подобных явлений. Их так мало, что вероятность ошибки и неправильной интерпретации достаточно высока.

Вот похожий случай травмы >>>.

Вообще этот случай достоин того, чтобы его как следует исследовать, попробовать добыть катамнестические данные и медицинскую историю и написать полезную статью.

Правда несколько странный способ исследования мозга может быть не всеми понят.

А причина смерти-то какова?

[Edwin]

Ага!

Большинство за то, что на типичные кровоизлияния в результате травмы это не похоже. В статье процитированной Андреем был перелом в окципитальной области и поэтому там проще было определяться.

Вообще-то в литературе описан не один уже случай с гистологически доказанными травматическими разрывами мелких артерий в результате ротационной травмы. Проблема, однако в том, что они чуть ли не все односторонние. Билатеральные тоже описаны, но как редчайшая казуистика.

Так в 1965 году Minauf и Schacht описали 150 случаев секций ЧМТ. В 43 случаях (28%) они обнаружили и кровоизлияния в области базальных ганглиев. Однако макроскопически видимые массивные кровоизлияния они описали в 17 случаях. При этом наблюдались и кровоизлияния под оболочки мозга и во многих случаях переломы свода и основания черепа. Ещё есть старая работа Peters 1943 года, который описал, что в 10,5% случаев ЧМТ наблюдались и кровоизлияния в базальные ганглии.

Mosberg и Lindenberg в 1959 году описали несколько случаев кровоизлияний в таламус в результате разрывов A. chorioidea ant. Чуть позднее доказали на 20 наблюдениях, что разрывы веточек этой артерии (и сопровождающих вен ), которая отходит от A. carotis int. сразу за A. communicans posterior приводят к кровоизлияниям в верхушку Pallidum. Кровоизлияния распространяются затем и наверх во внутреннюю капсулу, а также латерально или краниолатерально в Putamen. Авторы считают, что надрывы сосудов возникают при смещении полушарий книзу.

В общем, предоставленный мною случай не особо вписывается в предлагаемые в литературе варианты, т.е. вариант травмы крайне маловероятен.

А не возникло ли у кого-нибудь случайно ощущения, что это спонтанные кровоизлияния? Ведь локализация более чем типична для спонтанных кровоизлияний.

ДАЛЕЕ доп. инфа
При доставке в больницу у женщины было диагностицировано переохлаждение 31 град в прямой кишке. Отравление этанолом 4,5 промилле.

Да и прошу не напрягаться особо на случай и не вычитывать чего-то там между строк. Это же не экзамен, а расслабленный обмен мнениями с пристрелкой чего бы это могло быть.

[Печкуренко]

НЕт, а действительно, твоя тактика при других обстоятельствах смерти, я уже говорил. Хрен с ним -31 в прямой кишке, 4,5 алкоголя, два этих кровоизлияния , две шишики в мягких тканях, -больничка, куча операций, умирает на 8 сутки от всего присоединившегося. Вот что поставить можно, если в истории черным по белому ЧМТ итд, по нарастающей. Той картины, что на вскрытии уже давно нет, да и её никто не видел, там уже все по другому, трепаны, вклинения, куча мелких кровоизлияний и все остальное. Можно ли в таких случаях доказать свою правоту? Ведь насколько я понял, все твои доказательства не базируются на видимых разрывах соответсвующих мелких артерийартерий.

Вообще,я всегда со скепсисом отношусь к своим заключениям по чмт после оперативных вмешательств. Если нет четкого описания повреждений, клиники, и и других дел, то после нейрохирургов понять что-либо конкретное трудно. Вот один раз я осколок снаряда из головы вытащил, после уже проведенной операции, только тогда все понял. Как у вас с этим делом? Чему верить- медокументам или тому что уже в руках нераспознаваемо?

[Vil]

Эдвин!

Два вопроса:
Исследовалась кровь на метанол? Сколько пролежала пострадавшая в клинике?

[Andrey]

1. Я бы все же с морфологией до конца разобрался.
Уточнил бы локализацию на протяжении. В частности залезают или в таламус?
Применительно к мозгу термин "кровоизлияние" страдает недостаточностью. Какое именно кровоизлияние? Типа гематомы или геморрагического пропитывания. Последнее не очень характено для подкорковых ядер, но тут и случай не совсем типичный.

А может там вообще первичной будет ишемия. Красные инфаркты никто не отменял. Все это может серьезно поменять дело. Короче красить нейроморфологически и консультировать с нейропатологами.

2. Симметрия всегда подозрительна в плане системности. Уверенности добавило бы исключение такого рода патологии. Ну хотя бы сердца. На миокардит бы проверил.

Все же спрошу еще раз. Какова причина смерти?

[Бабай]

Выкладывайте остальные фотографии,в угадайки играть не очень интересно.

[Edwin]

До таламуса кровоизлияния не добирались.
Пережила в клинике 6 дней не приходя в сознание и находилась на ИВЛ всё время.
В приёмном отделении на КТ м МРТ в головном мозге никакой локальной картины не наблюдалось. Были описаны лишь признаки системного отёка. Через несколько дней появились на МРТ локальные изменения в базальных ганглиях.

Клиническая лаборатория делала скрининг на яды, но должен признаться я не знаю точно на какие яды клиницисты стандартно кровь исследуют. Точно знаю, что наркотики, алкоголь и психофармакологические препараты типа бензодиазепинов они проверяют, а вот метанол???? Думаю, что не проверяли.

Дело в том, что отравлений суррогатами алкоголя в Германии практически нет. Ну не припомню за последние 15 лет у меня ни одного случая. Не исключаю, что и такая казуистика есть, но по редкости она должна быть ещё реже билатеральных кровоизлияний в базальные ганглии. Просто уровень жизни у алкоголиков в ФРГ несколько отличается от такового в других странах. Им же всем соц. пособие 400 евро в месяц на еду и мелкие карманные расходы дают, плюс оплачивают квартиру. На одёжку отдельно деньги два раза в год дают, на зиму и на лето (Штаны, куртка, пару рубах, носки, трусы, пулловер, женщинам чуть больше). Так что местные даже и не знают, что можно пытаться суррогаты какие-то пить. За 3 евро можно купить бутылку водки в немецком магазине, т.е. не палёную, а проверенную всяческими лабораториями многократно. Я поэтому и острые панкреатиты практически не вижу. Так что метанол я даже не знаю где купить если вдруг понадобится. Т.е. алкоголь здесь настолько дёшев, что желающие упиваются в усмерть по 30 дней в месяц и ещё на еду хватает. Не пьют только два раза в месяц, когда пособие получать ходить надо. Кстати им ещё и телевизор положен, шторы и минимальная обстановка в квартире типа койки, стульев, шкафа, стола. Больше конечно не дадут, но на постельное бельё денег тоже особо выделят. Так что социальные условия существования нижнего слоя в Германии несколько отличаются от... Правда и иждивенцев эта система порождает. Есть семьи, которые уже в третьем поколении на соцпособии живут. Ещё по чёрному подрабатывают помаленьку. Но пить гадость заставить никого не получится. Им проще подойти к магазину, пять минут с протянутой рукой постоять и скорбной миной на лице, а потом зо 60 центов банку пива 0,5 литра купить. Выпить, опять попрошайничать и далее пить. Некоторые так днями около магазинов с банкой пива в руке и отираются. У них свои коллективы, женщины такие же, хобби, драки. На ночь по квартирам своим расползаются или в ночлежку идут. В общем полноценная жизнь у граждан

[Vil]

Понимаете коллеги, были бы еще какие кровоизлияния, к примеру, под оболочки или хоть что-нить противоударное... А так мне травматическая природа таких кровоизлияний уж о-о-о-очень сомнительна.
Что до кровоизлияни в мягкие ткани, то тоже никак не получается их привязать к патологии мозга.

[Dr_Bob]

В моей практике были 3 случая симметричных кровоизлияний в базальные ганглии мозга:
- при отравлении метанолом (переживание около 12 часов)
- при отравлении СО (карбоксигемоглобин в крови 58 % от общего гемоглобина, там были кровоизлияния типа пурпуры)
- при переохлаждении с переживанием, причем в больнице вводили внутривенно теплые кристаллоиды и низкомолекулярный гепарин - фраксипарин.
Тут похоже на третий вариант. Переохлаждение, потом инфузии теплых растворов с гепарином, колебания давления, двусторонняя руптура а. striatolenticularis, кровотечение.
О кровоизлияниях Колиско, к сожалениию, ничего не знаю.

Сообщение отредактировал Dr_Bob: 08 Январь 2010 - 13:46

[Vil]

Вот и мне кжется, что что-то подобное я как-то наблюдал при переохлаждении, но найти акт не могу. Сеодня утром перекопал свою библиотеку, но тоже ничего не нашел про кровоизлияния при переохлаждении.