Сообщений в теме: 20

[vulture]

Предлагаю для обсуждения случай коллеги.
Краткие обстоятельства:
БОМЖ, 61 год, доставлен в районную блольницу с улицы с повреждениями на голове и туловище (обстоятельства травмы неизвестны). Осмотрен дежурным травматологом (рентгенография черепа и грудной клетки не проводилась), который исключил ЧМТ и перенаправил его в отделение сестринского ухода одной из участковых больниц (есть такая практика в районе, чтобы "не перенагружать" районную больницу БОМЖ'ами без особой нужды. Там он скончался через 2 недели. Заключительный клинический диагноз: ДЭП смешанного генеза. Последствия травмы головного мозга. Повреждение спинного мозга. Мозговая кома.

На вскрытии обнаружено кровоизлияние 6х8х0,7 см в мягких тканях лобной области, два субарахноидальных кровоизлияния на теменных долях справа 4х3 см, слева 3х1,5 см, участок размягчения 7х4 см на базальной поверхности височной и затылочной долей справа с явлениями геморрагического пропитывания; перелом грудины; абсцедирующая пневмония.

ПАД: ОСНОВНОЙ: Смешанный инфаркт в коре базальной поверхности височной и затылочной долей головного мозга справа с распространением в субкортикальное белое вещество с организацией, инфильтрирующими, ангионекротическими кровоизлияниями.
ФОН: Ангиоэнцефалопатия.
ОСЛОЖНЕНИЕ: Отек головного мозга.
СОПУТСТВУЮЩИЙ: Очаговые субарахноидальные кровоизлияния на теменных долях, слева с выраженной макрофагально-гистиоцитарной реакцией. Очаговый фиброз мягкой мозговой оболочки. Правосторонняя абсцедирующая гнойная пневмония. Коронаросклероз, очагово-диффузный кардиосклероз, умеренная гипертрофия кардиомиоцитов.
Полный поперечный перелом тела грудины. Очаговое кровоизлияние в мягких тканях лобной области слева.


Гистологический диагноз: Распространенные участки ишемического некроза ткани мозга в коре больших полушарий с распространением в субкортикальное белое вещество с организацией, инфильтрирующими, ангионекротическими кровоизлияниями; выраженный отек ткани мозга. Ангиоэнцефалопатия. Очаговое субарахноидальное кровоизлияние с выраженной макрофагально-гистиоцитарной реакцией. Очаговый фиброз мягкой мозговой оболочки. Абсцедирующая гнойная пневмония. Склероз интрамуральных артерий; очагово-диффузный кардиосклероз, умеренная гипертрофия кардиомиоцитов.

Случай разбирался на КИЛИ в связи с расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов. Было озвучено мнение одного из оппонентов (невропатолога), что локализация очага инфаркта не характерна для ЦВБ, и, по его мнению, обнаруженные САК могли быть как последствием просмотренной Ч МТ, так и осложнением имевшейся у него алкогольной ангиоэнцефалопатии.

Потом был разбор случая на конференции в Бюро, где мнения разделились. Одни считают, что все выявленные изменения укладываются в комплекс последствий ЧМТ. Другие - что тут обычная ЦВБ в виде смешанного инфаркта, осложнившаяся вторичными дисциркуляторными САК. Третьи - что тут имела место несмертельная ЧМТ (кровоизлияние в мягкие ткани+САК) на фоне Ц ВБ в виде смешанного инфаркта основания затылочной и височной долей мозга.

Интересно было бы послушать ваше мнение (свое, если не возражаете, выскажу позже, хотя некоторые участники о нем знают ).

[Исмагилов Рауль]

Судя помягким тканям головы, отсутствует место приложения силы. Учитывая гистологию, высказался бы о нетравматическом САК. По такому же принципу оценил бы изменения по базальной поверхности височной и затылочной долей.

[vulture]

Цитата

исследовались ли мягкие ткани шеи,связочно-суставной аппарат шейных позвонков,спинной мозг?  

Не исследовались.

[umar]

Эксперт наблюдал за тем, как пилят череп, сам ли выделял мозг из полости черепа? Мутный случай, грубо недоисследованный клиницистами и экспертом - юношеская самонадеянность... Вы были в отпуске, а зональный на что, а ОМО, а начальник в конце концов... Не научили их зад свой прикрывать.
Попробую порассуждать... Что имеем:
1. Ссадина в теменной области, кровоподтеки на лице, кровоизлияние в МТ лобной области - однозначно можно говорить о травме. Вероятнее всего несмертельной, поскольку ни ушибов мозга, ни переломов нет.
2. Симметричные, абсолютно несерьезные по размерам САК у верхних концов сильвиевых борозд. Их сравнительная свежесть, отсутствие гемосидероза исключают травматическое их происхождение и, наиболее вероятно, свидетельствует о вторичном дисциркуляторной происхождении.
3. Несимметричный очаг ишемического некроза, с нетипичной для сосудистой патологии локализацией в коре, с распространением на белое вещество, при свободных сосудах основания. позволяет предположить его образование от

Цитата

сдавления объемным образованием оболочек или между ними

, будь то гигрома или опухоль.
Думаю, что на момент поступления мозг и его оболочки уже были изменены, но готовы к лавинообразному срыву компенсации. И данное состояние было компенсировано до последних дней в стационаре.
Разница во времени между "загрузкой" больного и травмой исключает даже случайную ПСС травмы (ссадин и кровподтеков) со смертью. Другой разговор пневмония.

Мое мнение - просмотреная СД гигрома. Не исключено как казуистика - недосмотреная опухоль ТМО с локализацией на намете мозжечка (недавно наш нейрохирург оперировал такую больную)
Хотя доказать и того и другого существование крайне трудно, ТМО не взято ни в работу, ни на гистологию.

[АНТ]

Меддокументацию вообще обсуждать нет желания. Абсцедирующая пневмония с везикулярным дыханием, без хрипов и температуры. Не удивлюсь, если и анализ крови в норме. Из той же оперы отсутствие активных движений в ногах при сохраненных физиологических отправлениях. Одна область приложения силы - лоб. При этом категорически не могли образоваться симметричные САК. За травму больше ничего нет. Все остальное ЦВБ.

[vulture]

Дорогой Umar, давайте оставим благоверные причитания типа

Цитата

Эксперт наблюдал за тем, как пилят череп, сам ли выделял мозг из полости черепа? Мутный случай, грубо недоисследованный клиницистами и экспертом - юношеская самонадеянность...

Эксперт не имеет патологоанатомической подготовки, не видела раньше ишемических/смешанных инфарктов - обычное дело в РФ, фигля тут сокрушаться!

"зад прикрывать", как Вы говорите, никогда подчиненных не учил. Учил работать с полной отдачей сил, НО НИЧЕГО ДРУГОГО.

По сути дела:
Мое мнение ближе к мнению ВВФ на конференции. Мнение ВВЕ оригинально, заслуживает обдумывания и принятия во внимание, но обосновать его в экспертном заключен не удастся!
Вот мнение ВВФ гораздо более живуче, хотя я и считаю, что вся морфокартина вполне объясняется без травмы...

И еще - опухоль любого вида исключается категорически! Ну ей-богу, ну!

[umar]

Цитата

оставим благоверные причитания

Ну извини, работа такая (ОМО). С другой стороны, то ли служба в СА наложила отпечаток, то ли постоянное общение с Вась Васичем развило убеждение - чем жестче подготовка в первый год, тем меньше "подарков" в будущем... Как она сама на конференцию отреагировала?

Цитата

"зад прикрывать", как Вы говорите, никогда подчиненных не учил. учил работать с полной отдачей сил, НО НИЧЕГО ДРУГОГО

...пока они не вставили твою ass ass. Извини, а на кой нам тогда такой консультационный штат и телефон

[Andrey]

А почему случай недоисследованный?
Все там исследовано. Описано скудновато, но то обычное дело.

Я бы сразу влез с традиционным пожеланием: основные находки описывать подробнее.

Цитата

На базальной поверхности височной и затылочной долей справа на участке 7х4 см мягкая мозговая оболочка утолщена, напряжена, под ней в коре и подлежащем белом веществе буровато-красное кровоизлияние с размягчением ткани мозга.

1. Очаг размягчения мне непонятен. 7х4 см - плоскость. Какова, примерно, глубина была?
Прим. Лучше писать не "справа", а "правых височной и затылочной"...</span>
Если теоретически допустить, что сей очаг был, грубо говоря, в виде плоской пластины в коре и белом в-ве, то сомнительно за ЦВБ. Не верю я в такие ни ишемические размягчения, ни геморрагические... Как вы назовете сей процесс? Под дислокацию тоже не подтянешь - слишком здоровый.

Цитата

Правое легкое на протяжении с грязно-серыми неправильно округлыми уплотнениями.

2. Легкое с пневмонией тоже бы описать немного подробнее следовало. По данному описанию я бы все что угодно заподозрил, в том числе и аспирационную.

Специалистов социального отделения - расстрелять как врагов народа. Но даже из таких описаний ясно, ЧТО НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ - 0.
Состояние было достаточно стабильным, чем обусловлена тяжесть я пока не понял. Да и как тут поймешь?

Цитата

При осмотре состояние тяжелое. АД 140/80 мм рт.ст., пульс 76 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот втянут, резко болезненный… Печень не увеличена. Отеков нет…

Все на сегодня. Пока мне кажется (не пинайте, я еще почитаю), что-то типа слабенькой ЧМТ у ослабленного несчастного бомжа, умершего от интоксикации, обусловленной пролежнями и пневмонией.
Есть мысль, что была таки травма спинного мозга... но...

[umar]

Цитата

Есть мысль, что была таки травма спинного мозга.

Каудальных отделов?
Вот и про грудину я чего-то не понял - при поступлении нет, на вскрытии есть - в отделении мочили. Полный прямой перелом верхнет трети без повреждения прилегающих ребер совсем не у младенца - что-то не верится...

[qwer]

По локализации и характеру участков размягчения подумалось о ОНМК в русле вертебро-базилярной системы. Дисплазия или атеросклероз с тромбозом позвоночной артерии, остеохондроз? Или всего понемногу...
Отсюда и ДЭП, а м.б. и небольшая травма от падения при системном головокружении

[Andrey]

qwer сказал:

По локализации и характеру участков размягчения подумалось о ОНМК в русле вертебро-базялярной системы.

Верно, дорогой qwer! Как раз зона корковой части задней мозговой артерии. Но смущает характер процесса в мозге (если допустить, что он описан правильно).
Допустим это так называемый красный (геморрагический) инфаркт***. Но белое вещество обычно не вовлекается в процесс.
Если допустить, что это не ишемия а кровоизлияние типа геморрагического пропитывания***, то они не характерны для коры.
Что еще? Гематома исключается.
Т.е. я так разумею, что это либо что-то от травмы (хотя здороват очаг для легкой травмы), либо не совсем корректное описание.
Но конвекситальные САК (опять же если допустить, что описано правильно) тоже сомнительны в данном случае просто так... как следствие ЦВБ...
Я бы еще допустил бы, что их вообще не было... на гнилом трупе чего только не увидишь, э... да простит меня Vulture...

Я еще не въехал в случай, но я бы вообще воздержался от категоричных оценок. Полугнилой труп - объект для фантазмй. Ни макро толкового не получишь, ни гистологии толковой. Потому 100% доказухи не будет по определению.

Я бы частично, хотя и являюсь противником этого, согласился с тезисом umar о прикрытии собственной ass
Исключительно в случаях как этот...

Но это не последнее мое слово...

——
Прим. *** использована терминология по А.Колтовер

[vulture]

Труп подгнивший - факт, но САК там были! И это тоже факт, подтвержденный гистологически. А вот на основании затылочной и височной долей, там, где была основная "бяка" их не было! Опять-таки факт. Кстати, мозг подвергается аутолизу позднее других органов.

Отсюда вопрос к сторонникам связать изменения на основании полушария с ЧМТ: как расценить эти изменения?
Ушибов коры без надлежащих САК не бывает. Подобные изменения могут наблюдаться при объемной патологии соответственно ковексу полушария в результате придавливания последнего к основанию черепа.
Но! Во-первых, слишком большого размера очаг. А, во-вторых, никакого объемного образования не выявлено. СД гигрома могла быть просмотрена, допускаю, однако ее наличие теперь уже никак не докажешь. Следовательно, исходим из того, что имеем.

Геморрагическое пропитывание могло иметь место, но для этой патологии характерно наличие сливающихся очаговых кровоизлияний с интактным веществом головного мозга между ними. Картине, выявленной при гистологическом исследовании (см. приложение), это не соответствует. Там обнаружены ишемические изменения вещества мозга с наличием ангионекротических кровоизлияний в перифокальной зоне. Смешанный инфаркт в бассейне задней мозговой артерии. Такие изменения вполне могут быть поверхностными и если присутствуют на значительном протяжении, то обзываются "гранулярной атрофией коры" (Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская "Патология ГМ при атеросклерозе и артериальной гипертонии", 1997 г.).

[umar]

Сегодня проверяю инерционную ЧМТ. БОМЖ, около 45 лет, в стационаре 2 суток. И макро, и микроскопия один в один. И место приложения на лбу, даже размеры очага 7х3см. Но здесь СДГ, однако...

[umar]

Надо избегать случаев, когда отходишь от стола, а в голове каша. Пока труп на столе зову зав. отделением, звоню зональному, в сложные, зам. начальника, трясу из них все, что знают. И пусть потом скажут, что я не показал... Всегда говорю молодым - берите, пользуйтесь мозгами старших, тем более, что совершенно бесплатно.

[qwer]

Патологию вертебро-базилярной системы СМЭ знают плохо. Это не их вина. Их никто и нигде этому не учил. А зря, поскольку не только на трупе, но при экспертизе живых (сотрясения ГМ) эту патологию нужно знать. Предлагаю ОМО запланировать тематическое занятие.

Такое решение начальника было бы правильным.
А "втыкать" человеку - самое простое дело.

[umar]

Цитата

Патологию вертебро-базилярной системы СМЭ знают плохо.Предлагаю ОМО запланировать тематическое занятие.

Уважаемый Qwer, неплохо бы, если тезисами такого занятия с нами поделились. Я к сожалению, ПА подготовки тоже не имею.

Цитата

А "втыкать" человеку - самое простое дело.

Может и не втыкал бы наш босс, если бы его самого этим актом эксперт не поставил бы в неловкое положение

[qwer]

umar сказал:

... неплохо бы, если тезисами такого занятия с нами поделились. Я к сожалению, ПА подготовки тоже не имею...

Простое это занятие.
Кто-то должен напомнить анатомию вертебро-базилярной системы, доложить о клинике (дисциркуляторная энцефалопатия и ОНМК), патоморфологических проявлениях: - травма шейного отдела позвоночника или дисплазии позвоночных артерий или остеохондроз, атеросклеротическое поражение их; характер и локализация очагов поражения ГМ при этом виде патологии. Сказать, что при выявлении очагов ишемического или смешанного некроза в характерных отделах ГМ нужно обязательно нужно перейти к исследованию шейного отдела позвоночника, позвоночных и основной артерии.
Неплохо бы пригласить нейротравматолога, чтобы расказал о сотрясении ГМ на фоне патологии ВБС и шейного отдела позвоночника, их дифдиагностике.

[qwer]

Подробнее можно посмотреть здесь - http://www.pathogene...%81%d1%82%d1%8c

[LEX]

Цитата

Труп подгнивший - факт,

хм, а как труп из стационара оказался подгнившим-то? О_о

[Ledokol]

LEX (10 Ноябрь 2011 - 15:10) писал:

Цитата

Труп подгнивший - факт,

хм, а как труп из стационара оказался подгнившим-то?...

Он, видимо, еще при жизни гнить начал.