Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Мертво- или живорождение?


Сообщений в теме: 29

#1 Dissector Отправлено 17 Декабрь 2009 - 00:00

  • смэ
  • 55 сообщений
Уважаемые коллеги. Прошу помощи с определением живо- или мертворожденности в конкретной ситуации.

Ребенок найден на свалке мусора, доношенный, весом 2680 гр. и длиной 50 см. Диагноз эксперта – танатолога, указанный в направлении на гистологическое исследование «Тупая травма головы. Кровоизлияния в ткань головного мозга и под его оболочки». Со слов эксперта (по телефону) - родовой опухоли нет, кефалогематомы нет, легочная и желудочно-кишечные пробы положительные (органы плавают), кожа в области ануса - вымазана меконием. В мягких покровах головы очаговые кровоизлияния – в теменных областях и в затылочной (в разных плоскостях приложения силы), субдуральная гематома - 3 мл жидкой крови.

В микропрепаратах легких я увидел картину, согласно которой никак не укладывается в голове как такие легкие могли плавать? Ткань легкого почти на всей площади просмотра безвоздушна. Межальвеолярные перегородки извитые. Альвеолы относительно равновеликие и заполнены элементами околоплодных вод (в просветах альвеол зернистые эозинофильные массы, местами - с примесью эпителиальных чешуек и сыровидной смазки (так расцениваю мелкие щелевидные оптические пустоты). Подобные элементы и в просветах мелких бронхов. Глыбок пигмента, напоминающего частицы мекония в пределах микропрепарата не наблюдаю. Бронхиолы с узкими просветами. Плевра разрыхлена, вероятно артефакт…. либо вследствие отека (предпосылок для развития субплевральной эмфиземы в микропрепарате не вижу).
Обзорный снимок легких на фото ниже.
Прикрепленное изображение: pano_1__800x600_.jpg
Прикрепленное изображение: pano_2__800x600_.jpg

реклама

#2 Dissector Отправлено 17 Декабрь 2009 - 00:02

  • смэ
  • 55 сообщений
Из деталей по микроскопии легкого… Периваскулярное кровоизлияние в толще соединительнотканной септы.
Приспособительные изменения в сосудах мелкого калибра не наблюдаются, из всего микропрепарата нашел два сосудика (на фото ниже) с намеком на таковые (в любом случае своей приспособительной – запирательной функции такие изменения в сосудах не выполняют).
Капилляры неравномерно кровенаполнены, многие из них – полнокровны!
В целом вырисовывается картина того, что воздуха в исследуемом фрагменте легкого никогда не было, то есть акта дыхания не было, и говорить о живорождении нет оснований (с учетом отсутствия родовой опухоли и синюшности в области ягодиц). Дифференцировать аспирацию околоплодных вод и нормальное содержание «внутриутробных» (недышавших) альвеол затруднительно.
Еще один момент… Пупочные артерии в тонусе, однако полного закрытия их просветов не наблюдается. Что, в общем-то, также свидетельствует в пользу мертворождения.
В общую картину не укладываются:
- наличие кровоизлияний в мягких покровах головы,
- выраженное полнокровие межальвеолярных перегородок.
Совокупность указанных признаков свидетельствуют в пользу живорождения. Проявлений ЧМТ при микроскопическом исследовании головного мозга не выявлено, в мягких мозговых оболочках определяются лишь диапедезные периваскулярные кровоизлияния (связываю с гипоксией, как и полнокровие капилляров межальвеолярных перегородок).
Эксперт-танатолог убежден в том, что ребенок живорожденный!
Аутолитические изменения в тканях не выражены (за исключением надпочечника); проявлений гнилостных изменений нет (разве что единичные разновеликие оптические пустоты в ткани легкого и небольшие базофильные «соты» или «сеточка» в некоторых альвеолах (на больших увеличениях)).
Вот такие нестыковки…
Интересны мнения.
Спасибо.
рис. 1 Подушечка
Прикрепленное изображение: Podush.jpg
рис. 2 Полнокровие МАП
Прикрепленное изображение: polnokrow.jpg
рис. 3 Сосудистая почка
Прикрепленное изображение: potshka.jpg
рис. 4 Пуповина (ван Гизон)
Прикрепленное изображение: pup_vangison.jpg
рис. 5 Кровоизлияние
Прикрепленное изображение: krowoisl.jpg
рис. 6 Бронх с ОВ
Прикрепленное изображение: Bronch.jpg
рис. 7 Бронхиола с ОВ
Прикрепленное изображение: bronchiola.jpg

#3 Edwin Отправлено 17 Декабрь 2009 - 02:00

  • tеаm
  • 6 299 сообщений
А газ был в желудке и в двенадцатипёрстной кишке был?
Рентген делали?
Как выглядело пупочное кольцо? Втянуто было?

#4 Alexey Отправлено 17 Декабрь 2009 - 06:56

  • смэ
  • 716 сообщений
были ли и на сколько были выражены гнилостные изменения?
органы просто так плавать не будут

#5 Dissector Отправлено 17 Декабрь 2009 - 14:19

  • смэ
  • 55 сообщений
По сути поставленных вопросов:
- гнилостные изменения не выражены (ни при исследовании трупа, ни при исследовании тканей);
- рентген-исследование не проводилось (нет возможности), в связи с чем локализация воздуха до вскрытия не определялась.
- пуповинный остаток, длиной 30 см, обрезан; пупочное кольцо не втянуто, без видымых проявлений воспаления.

Не хочу никого оскорбить и принизить чей то профессионализм, но практика научила критически относиться к тому что говорят и пишут танатологи для нас гистологов. Я, прежде всего, принимаю во внимание то что вижу в микроскоп, ну а после уже сопоставляю с тем что сказал (или написал) танатолог. В данном случае при таком сопоставлении получаются противоречия.
Уважаемые Edwin и Alexey акцентируют внимание на изменениях, обнаруживаемых при исследовании трупа... Интересно было бы узнать еще и мнения голлег гистологов о микроскопических изменениях. Надеюсь дополнительные фотографии будут доступны для ознакомления (выслал на указанный e-mail).

#6 Alexey Отправлено 17 Декабрь 2009 - 17:03

  • смэ
  • 716 сообщений
просто если признаков гниения не было, пробы проведены правильно + есть и другие морфологические признаки живорожденности, я бы сказал, что ребёнок родился живым. Может, эксперт взял кусочки неудачно? Стоить поднять архив и перерезать?

не хочется вас оскорбить, но мы, морфологи, часто критически относимся к тому, что пишут гистологи.

#7 Edwin Отправлено 17 Декабрь 2009 - 17:05

  • tеаm
  • 6 299 сообщений
Уважаемый Dissector!

Нельзя отрывать гистологию от танатологии. Это всё равно, что заставить нас забыть все срезы органов и ставить диагноз только по пуповине ;)/>

На мой взгляд у вас есть некая гистологическая блокада. Вы хотите обезапасить себя дачей корректного заключения исключительно по представленным гистопрепаратам. А там с вас, как с гуся вода. Вот именно этот подход мы всегда и критиковали. Нельзя данный вопрос по живо-/ мёртворожденности решать гистологическим путём. Этот вопрос решается только комплекным подходом.

Что такое живорождённость? Это МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ признаки дышавших лёгких, в-первую очередь - положительные плавательные пробы. Это так исторически сложилось. Любой юрист и немедик про это уже где-то как-то краем уха слышал. Принято этот вопрос в последние 200 лет решать плавательными пробами. Заметьте, не гистологическими!

А теперь представьте себе ситуацию, что вы исключаете живорождённость по гистологической картине.
Танатолог остаётся при живорождённости.

Обоих вас вызовут в суд и там судья спросит например как вы объясните факт того, что не гнилые лёгкие плавали? И что это за дыры у вас в ваших препаратах лёгких? Уж не газовые ли пузыри это?

Вариантов-то всего два. Или это гнилостный газ или воздух. Значит пузыри это скорее всего воздух! Тогда логично, что лёгкие плавали. Тогда юрист разведёт руками и добьёт вас последним вопросом:

Так вы не можете исключить, что сфотографированные вами пузыри были наполнены воздухом, который попал в лёгкие из внешней среды?
Вы скажете, что нет. Тогда как вы собрались исключать живорождённость?


Гистологические признаки дышавших лёгких классно наблюдать у проживших несколько минут, часов, а лучше дней :)/> новорожденных. Вот тут вы увидите полное расправление бронхов и альвеол.

Классно и однозначно смотрятся лёгкие под микроскопом и у не дышавших никогда лёгких например при внутриутробной смерти плода. Вот тогда тоже всё так классически красиво.

Т.е. в обоих крайних вариантах когда и макроскопически ни у кого никаких намёков на сомнения нет.

При пограничные состояниях, как в вашем случае, гистология особо не помогает. Особо интересно смотреть например мёртворождённых после реанимации с раздыхиванием маской. Тоже какие-то дыры (дистелектазы) на фоне спавшихся или не расправленных лёгких Ательэктазы), локально даже с острой эмфиземой. Полный хаос.

Так что нельзя по вашим препаратам однозначно решить вопрос о живорождённости. Единственно, что можно сказать это то, что ребёнок не мог долго прожить. Смерть наступила скорее всего сразу после прохождения им родовых путей. Вариантов детоубийства известно множество. Это и закрытие дыхательных отверстий ребёнку чтобы симитировать недышавшие лёгкие и рождение в воду.

Не забывайте про обстоятельства дела. Я ни разу в жизни ещё не наблюдал случая мёртворождения после которого ребёнка выбросили бы на помойку. Куда проще вызвать скорую и не поиметь проблем с органами.

Тайно выбрасывают новорождённых практически всегда после детоубийства. Срок же светит.

Так что не высовывайтесь далеко из вашего гистологического окна. Опишите всё и заключение дайте "ни вашим - ни нашим" Не может гистология этот вопрос в данном случае решить.

Я несколько подобных случаев наблюдал и всегда решал вопрос о живорождённости не по тому, что я в микроском увидел, а по тому, как лёгкие на вскрытии выглядели. Микроскоп мне ещё ни разу (!) не помог определиться в одну из сторон.

#8 Dissector Отправлено 17 Декабрь 2009 - 20:21

  • смэ
  • 55 сообщений

Просмотр сообщенияAlexey (17.12.2009, 17:03) писал:

не хочется вас оскорбить, но мы, морфологи, часто критически относимся к тому, что пишут гистологи.

Никоим образом Вы Alexey меня не оскорбили, и я признателен что принимаете участие в обсуждении моей проблемы.

Просмотр сообщенияEdwin (17.12.2009, 17:05) писал:

Нельзя отрывать гистологию от танатологии. Это всё равно, что заставить нас забыть все срезы органов и ставить диагноз только по пуповине

Я не отрываю гистологию от танатологии. Но в работе (учитывая специфику своего профиля работы) приоритет оставляю за тем что вижу собственными глазами, а потом уже слушаю, читаю и СОПОСТАВЛЯЮ. Считал что в диагностике живо-/ мёртворожденности при гистологическом исследовании прежде всего оценивают состояние легких, пуповины, пупочного кольца и родовой опухоли.. То есть анализируется небольшой набор органов (остальные органы не забываем, но в диагностике живо-/ мёртворожденности изменения в них особой информации не несут.

Просмотр сообщенияEdwin (17.12.2009, 17:05) писал:

Нельзя данный вопрос по живо-/ мёртворожденности решать гистологическим путём. Этот вопрос решается только комплекным подходом.

До недавнего времени я считал иначе... Но в тоже время не спорю с тем, что нужен комплексный анализ.

Просмотр сообщенияEdwin (17.12.2009, 17:05) писал:

И что это за дыры у вас в ваших препаратах лёгких? Уж не газовые ли пузыри это?

Не исключаю что это газ... Но, грубо говоря, три пузыря не удержат остальную, преобладающую количественно, безвоздушную массу на плаву. Не могу себе представить как легкие могли плавать!

Просмотр сообщенияEdwin (17.12.2009, 17:05) писал:

Так вы не можете исключить, что сфотографированные вами пузыри были наполнены воздухом, который попал в лёгкие из внешней среды?

Вряд ли из внешней среды. Бронхи заполнены элементами околоплодных вод. Минуя их воздух не мог попасть в альвеолы.

Просмотр сообщенияEdwin (17.12.2009, 17:05) писал:

Так что нельзя по вашим препаратам однозначно решить вопрос о живорождённости.

Очень досадно...

Просмотр сообщенияEdwin (17.12.2009, 17:05) писал:

Я ни разу в жизни ещё не наблюдал случая мёртворождения после которого ребёнка выбросили бы на помойку. Куда проще вызвать скорую и не поиметь проблем с органами.

Тайно выбрасывают новорождённых практически всегда после детоубийства. Срок же светит.

Жизненный опыт - это очень ценный опыт. Но хотелось бы опираться лишь на объективные данные - морфологию.

Просмотр сообщенияEdwin (17.12.2009, 17:05) писал:

Так что не высовывайтесь далеко из вашего гистологического окна.

А вот это мне уже знакомо! И это после того, что

Просмотр сообщенияEdwin (17.12.2009, 17:05) писал:

Нельзя отрывать гистологию от танатологии


Спасибо огромное Edwin за содействие в организации темы и за Ваше мнение по данному вопросу. Но, опять же, чувствуется некоторое пренебрежение к гистологии как методу исследованию, да практически отбрасывается гистоморфология! Что же, сплясать под дудку танатолога? Что же гистологи молчат?
В данном случае вопрос о живо- или мёртворожденности пока никто не ставит. Видимо достаточно мнения танатолога. Мать пока не нашли. Но, в перспективе, я не исключаю постановки такого вопроса. В своем заключении предполагаю сформулировать то, что имеют место признаки аспирации околоплодных вод (ткань легких все таки не в состоянии ателектаза)... Не более. С этим, я так понял, никто не спорит.

#9 Ледигист Отправлено 18 Декабрь 2009 - 01:29

  • смэ
  • 663 сообщений
Уважаемый автор темы, определение живо- или мертворожденности находится ВНЕ пределов Вашей компетентности, если Вы выступаете ЛИШЬ в роли эксперта-гистолога. Эдвин в этом случает БЕССПОРНО прав - только комплексный подход дает возможность исключительно эксперту-танатологу (или комиссии экспертов) решать вопросы: живо- или мертворожденности, доношенности, зрелости, новорожденности и т.д. ТОЛЬКО так и никакой альтернативы. Оставайтесь в рамках своих возможностей - т.е. в рамках МИКРОМОРФОЛОГИИ. Иное дело, что Вам, как патологу, очень хочется понять причину т.н. "нестыковок".

Все, что у Вас " не укладывается" В общую картину :
- наличие кровоизлияний в мягких покровах головы,
- выраженное полнокровие межальвеолярных перегородок.
Проявлений ЧМТ при микроскопическом исследовании головного мозга не выявлено, в мягких мозговых оболочках определяются лишь диапедезные периваскулярные кровоизлияния (связываю с гипоксией, как и полнокровие капилляров межальвеолярных перегородок.


укладывается в картину внутриутробной гипоксии плода, при которой за счет гиперкапнии возникают подвдохи, аспирация околоплодных вод, раскрытие части альвеол с признаками раздражения и угнетения паренхимы - чего у Вас в микропрепаратах навалом, кровоизлияния в межальвеолярные перегорордки, диапедез форменных элементов как следствие повышенной проницаемости стенок сосудов повсеместно, а не только в мягких мозговых оболочках, ну и опорожнение кишечника.

Теперь о совместной работе с экспертом-танатологом - разговор по телефону - это разговор немого с глухим. Вы имеет право, согласно "Правил..." запросить все необходимые документы и прежде всего акт судебно-медицинского исследования трупа, что бы не гадать на кофейной гуще - был воздух в желудке или нет. Я уверенна процентов на 80%, что у танатолога акта в помине нет еще, хоть он и должен быть написан в течение суток с момента проведения исследования трупа, а есть "заметки", которые в акт будут превращены после получения гистологии.

Теперь совет практического гистолога:
1. Запросить меддокументацию, акт и др. материалы дела - все, что есть.
2. Дорезать препараты - легкие - серия на разных уровнях, покрасить на эластику и по ван Гизон. (будет больше данных об раздражении паренхимы и степени расправленности альвеол).
3. Писать заключение гистологического исследования исключительно в рамках виденной Вами морфологии - т.е. преимущественный фетальный ателектаз в легком с наличием элементов околоплоджных вод а альеолах, других признаков раздражения и угнетения паренхимы вплоть до очаговых кровоизлияний в межальвеолярных перегородках.
4. Разделить данные судебно-медицинского исследования трупа на 35 (особенно о "плавательных пробах" и "отсутствии" глиностных изменений) - фотографирование вероятнее всего никто не делал, а знания детской патологической анатомии наших экспертов оставляют желать лучшего.... (этот прискорбный вывод сделала давно).

А желание же Ваше "докопаться" до причины смерти весьма похвально! ;)/>

Эдвин, уважаемый, это у Вас там предпочитают позвать полицейского при мертворождении дома. У нас предпочитают избавиться от трупа младенца, шуганув его в болото или мусорный бак.....так что такие "находки" нередки. :)/>

Сообщение отредактировал Ледигист: 18 Декабрь 2009 - 01:32


#10 Dissector Отправлено 18 Декабрь 2009 - 16:14

  • смэ
  • 55 сообщений
Честно говоря, Ледигист, с нетерпением ждал Вашего мнения по данному вопросу.

Просмотр сообщенияЛедигист (18.12.2009, 1:29) писал:

Теперь о совместной работе с экспертом-танатологом - разговор по телефону - это разговор немого с глухим. Вы имеет право, согласно "Правил..." запросить все необходимые документы и прежде всего акт судебно-медицинского исследования трупа, что бы не гадать на кофейной гуще - был воздух в желудке или нет. Я уверенна процентов на 80%, что у танатолога акта в помине нет еще, хоть он и должен быть написан в течение суток с момента проведения исследования трупа, а есть "заметки", которые в акт будут превращены после получения гистологии.

Вы как присутствовали при нашем разговоре по телефону: я запрашивал акт иследования трупа (на что танатолог в недоумении отрезал, что первый раз слышит о том, что такая практика имеет место, а у него в наличии есть именно "заметки", которые в акт будут превращены после получения гистологии)

Просмотр сообщенияЛедигист (18.12.2009, 1:29) писал:

знания детской патологической анатомии наших экспертов оставляют желать лучшего.... (этот прискорбный вывод сделала давно).

Да и я уже давно в этом убедился....
В беседе (телефонной) с танатологом, учитывая наличие кровоизлияния в задней черепной ямке (в области мозжечка), предполагая возможность родовой травмы, пытался узнать - есть ли признаки повреждения внутричерепных перегородочных структур (серп, намет мозжечка), после явного замешательства танатолога услышал, что ничего подобного нет...

Просмотр сообщенияЛедигист (18.12.2009, 1:29) писал:

Дорезать препараты - легкие - серия на разных уровнях, покрасить на эластику и по ван Гизон. (будет больше данных об раздражении паренхимы и степени расправленности альвеол).

Не вижу смысла в окраске на эластику, так как "эластика" расправлена в случае явной пневматизации альвеол, и гофрирована - как в случаях первичного (фетального) ателектаза, так и в случаях вторичного ателектаза. Т.е. доказательной информации особо не имеет... По ван Гизон покрасили.

Просмотр сообщенияЛедигист (18.12.2009, 1:29) писал:

Писать заключение гистологического исследования исключительно в рамках виденной Вами морфологии - т.е. преимущественный фетальный ателектаз в легком с наличием элементов околоплоджных вод а альеолах, других признаков раздражения и угнетения паренхимы вплоть до очаговых кровоизлияний в межальвеолярных перегородках

Так, собственно, и планировал сделать. Но не совсем согласен с формулировкой "фетальный ателектаз". Ателектаза не вижу. Вижу безвоздушность ткани легкого (за исключением единичных "пузырей") вследствие заполнения просветов альвеол элементами ОВ.
Но в целом - спасибо за то, что навели порядок в моей голове, упорядочили мысли, распределили уровень компетенции между танатологом и гистологом, и вообще... ЧЕТКО и ПО ПОЛОЧКАМ! СПАСИБО!

В отношении признаков раздражения и угнетения паренхимы легких я не вижу особой диагностической ценности. Но это так.. мнение к дискуссии...

Сообщение отредактировал Dissector: 18 Декабрь 2009 - 17:01


#11 Vil Отправлено 18 Декабрь 2009 - 16:54

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Леди и Эдвин.

Очень приятно слышать от Вас, знакомых с судебной гистологией не понаслышке, как я, такую высокую оценку макроскопии и всяким пробам. Да вот только я, когда отправляю материал на живорожденность, всегда внутренне чувствую свою "ущербность" перед гистологом :)/> .

Оно конечно правильно про комплексный подход и прочие, да вот только после моих плавательных проб остается только запись в протокольной части, а после гистолога еще 3 года архив стеклянный. Который можно посмотреть, перекрасить, переосмыслить...

Посему всегда в таких случаях терроризирую нашего милого гистолога: чего, да как, когда будут результаты, дайте в окуляр заглянуть...

Оно конечно, я к микоскопу подхожу не каждый день, но при такой картине, как на первых снимках, с учетом того, что дитя доношеное и зрелое, без намеков на сурфактантную недостаточность, я бы на месте танатолога призадумался, тем более, что речь идет о черепно-мозговой травме.

Эдвин.

Цитата

Так вы не можете исключить, что сфотографированные вами пузыри были наполнены воздухом, который попал в лёгкие из внешней среды?
Вы скажете, что нет. Тогда как вы собрались исключать живорождённость?
Живорожденность - это, насколько я знаю, не наличие "пузырей воздуха или еще чего" в ткани легкого, а расправленные альвеолы. С другой стороны если это эмфизема, то как она могла образоваться без расправленных альвеол?

Цитата

Гистологические признаки дышавших лёгких классно наблюдать у проживших несколько минут, часов, а лучше дней новорожденных. Вот тут вы увидите полное расправление бронхов и альвеол.
Тогда уже надо считать новорожденным не после первого вздоха, а после первого крика ;)/> . Кстати наши мудрые предки так и считали без всяких знаний сурфактантов и прочей лабуды: кричит - значит живой.

#12 Ледигист Отправлено 18 Декабрь 2009 - 20:42

  • смэ
  • 663 сообщений

Просмотр сообщенияLEX (18.12.2009, 16:53) писал:

....новорожденный в первый раз попался...разморозить без начальных гнилостных обычно не удается. значит. все плавательные пробы бестолку?

LEX, - плавательные бестолку - это 100%, но скажу вам по секрету и на ушко, что и гистология процентов на 90% будет иметь такой же выход - аутолиз - запросто, а скорее уже и гниль пойдет.
Коллега прав - ван Гизон поможет - я вообще бы гематоксилином и оэзином и НЕ красила - ничего там видно не будет, а вот попытаться "поймать" лейкоциты в родовой опухоли, пупочном кольце и пуповине ван Гизоном можно (клетки хорошо видны и ядра черным цветом прокрашиваются вполне прилично!)...только это ловля кота за хвост - реакция будет при минимальной жизни младенца в течение по данным одних авторов 2-4, а по другим - только 4-6 часов.... Так что шанс - миниморум. Однако, кто ничего не делает, тот ничего в нашей профессии и не значит. Удачи! Хочется узнать результат....

Dissector, поделюсь маленькой женской хитростью в общении с экспертом-танатологом, который вскрыл младенца и утверждает, что ЧМТ есть, но это НЕ родовая травма, а серповидный отросток и мозжечковый намет - целы и он их проверял.... Вы уточните у него - что с головкой трупа ребеночка - какие размеры преобладают и какова ее конфигурация, потом - как себя ведут роднички и каковы их размеры да и степень заращения, ну и , наконец,каким же секционным методом танатолог пользовался и как он ЭТу самую целостность внутриполостных образований в черепе проверял... Так вот - для такой проверки существует специальная техника - вскрытие костей черепа младенца с вырезанием т.н. боковых "окошек", который еще иногда "корзинкой" называют, при этом прекрасно можно визуально определиться с целостностью как серповидного синуса, так и намета мозжечка, но как правило этой техникой наши танатологи НЕ владеют

Что ж до термина "фетальный ателектаз", то это синоним - плодового или первичного ателектаза, который еще иногда называют врожденным ателектазом мертворожденного.

Сообщение отредактировал Ледигист: 18 Декабрь 2009 - 20:47


#13 Dissector Отправлено 18 Декабрь 2009 - 22:19

  • смэ
  • 55 сообщений

Просмотр сообщенияЛедигист (18.12.2009, 20:42) писал:

существует специальная техника - вскрытие костей черепа младенца с вырезанием т.н. боковых "окошек", который еще иногда "корзинкой" называют, при этом прекрасно можно визуально определиться с целостностью как серповидного синуса, так и намета мозжечка, но как правило этой техникой наши танатологи НЕ владеют

Да… знаю такую технику исследования черепа (был небольшой опыт работы детским патологоанатомом).

Поймать танатолога на косяке в технике исследования - нет желания. Да и кто ж признается!? Вы что! Редкий танатолог допустит чтоб корона свалилась от того что гистолог задел. Ну, может, и не везде так…

В общем - напишу то, что вижу, без излишеств и фанатизма… А там - хай танатолог сам комплексно оценивает и трактует…

Спасибо всем кто откликнулся на зов о помощи... за критику... и за поддержку... за содействие в организации темы.

#14 Ледигист Отправлено 19 Декабрь 2009 - 13:00

  • смэ
  • 663 сообщений

Просмотр сообщенияDissector (19.12.2009, 0:19) писал:

Поймать танатолога на косяке в технике исследования - нет желания. Да и кто ж признается!? Вы что! Редкий танатолог допустит чтоб корона свалилась от того что гистолог задел. Ну, может, и не везде так…
В общем - напишу то, что вижу, без излишеств и фанатизма…


ну тут мне проще я рядом в секционной стою и эти "короны" тут же сбиваю частенько парочкой "заумных" фраз, только потом одеваю варежки и в 4 руки помогаю разгребаться светиле танатологии!
Всю жизнь буду благодарна заведующему моргом, который "наказывал" меня за критику танатологов исследованиями трупов младенцев ( я совмещала у него на полставочки). Лет 8 в нашей конторе до годичные - были ТОЛЬКО иомим клиентами - пришлось выучиться поневоле Формулировочка была классная - тебе же всеравно смотреть гистологию - вот и вскрывай. Лучшей ШКОЛЫ и придумать трудно! Тут уже не спихнешь на когото, что кусочки не те или труп неправильно исследован.

"Только то, что вижу, то и пишу" - девиз "Харьковской школы" судебно-медицинских гистологов! :)/>

#15 Dissector Отправлено 19 Декабрь 2009 - 17:33

  • смэ
  • 55 сообщений

Просмотр сообщенияЛедигист (19.12.2009, 13:00) писал:

"Только то, что вижу, то и пишу" - девиз "Харьковской школы" судебно-медицинских гистологов! :)/>

Немного перефразировав - "Что вижу, о том и пою"
Да, я помню… Школа Чукчей! ;)/>
Ледигист, искренне благодарен за науку! Стараюсь не подводить...

#16 Ледигист Отправлено 19 Декабрь 2009 - 20:37

  • смэ
  • 663 сообщений

Просмотр сообщенияDissector (19.12.2009, 19:33) писал:

Просмотр сообщенияЛедигист (19.12.2009, 13:00) писал:

"Только то, что вижу, то и пишу" - девиз "Харьковской школы" судебно-медицинских гистологов! ;)/>

Немного перефразировав - "Что вижу, о том и пою"
Да, я помню… Школа Чукчей! :)/>
Ледигист, искренне благодарен за науку! Стараюсь не подводить...

Доброе слово и кошке приятно...а уж Леопардовне и подавно! ;)/>
А ежели чего - искусать да искромсать погАное заключение иль поспорить об гистологии - так это в репертуате...эт мы запросто...обращайтесь ;)/>

#17 vulture Отправлено 20 Декабрь 2009 - 21:07

  • смэ
  • 3 016 сообщений
Мне трудно судить о нормативно-организационных особенностях работы украинских гистологов. Нисколько не претендуя на идельный вариант решения проблемы, просто поделюсь примером, как бы я поступил в случае dissector'a.

Направляя материал на гистологическое исследование, российский танатолог оформляет акт гистологического исследования, обязательным компонентом которого является выписка из протокола исследования трупа (!) с указанием ключевых макроскопических находок. Если этого нет, в нашем Бюро гистолог обязан доложить зав. гистологическим отделом, а тот - рапортовать начальнику Бюро. Кроме того, в акте танатолог подчеркивает опции цели проведения ГИ: 1) подверждение диагноза, 2) установление давности, 3) установление прижизненности. Чаще всего подчеркивается первая опция. А если она подчеркнута, гистолог обязан каким-то образом прокомментировать подтверждение/неподтверждение в выводах к гистодиагнозу. Это не значит, что гистолог превысит свою компетенцию, написав что-либо типа "младенец является мертворожденным" или что-то типа такого. Я бы, например, увидев препараты, подобные выложенным высказался в таком роде: "в представленных препаратах признаки живорожденности не обнаружены; распространенные ателектазы и нерасправленные бронхи в легких, а также наличие элементов околоплодных вод в альвеолах свидетельствует о том, что младенец сделал несколько вдохов, находясь в утробе матери, что в свою очередь наблюдается при интранатльной асфиксии, т.е об асфиксии в родах".

При этом типе асфиксии, кстати, плавательные пробы могут быть частично положительными.

Отсутствие у районного танатолога навыков исследования черепной коробки новорожденых и плодов - это просто нонсенс какой-то! :)/>

PS. Сообщения про замороженного младенца перемещено в другую тему.

#18 LEX Отправлено 21 Декабрь 2009 - 14:51

  • K
  • 5 127 сообщений

Цитата

Отсутствие у районного танатолога навыков исследования черепной коробки новорожденых и плодов - это просто нонсенс какой-то!
во-во... а потом- "открывайте темы"...тут же нонсенсом станешь...:)/>.. Что такое навык? Если у меня район обслуживания небольшой ,пат.анатом отдельный , новорожденных пачками за окошки не кидают, где я этот навык приобрету? Что такое - наличие навыка? сколько раз надо сделать\посмотреть\прочитать . чтобы считать, что имеешь навык?Врач любой специальности . не имеющий навыков сердечно-легочной реанимации - тоже нонсенс вроде... а многие из форумчан скажут. что они этот навык имеют и случись что- применят? :)/>

#19 vulture Отправлено 21 Декабрь 2009 - 18:20

  • смэ
  • 3 016 сообщений

Просмотр сообщенияLEX (21.12.2009, 15:51) писал:

Что такое - наличие навыка? сколько раз надо сделать\посмотреть\прочитать . чтобы считать, что имеешь навык?

Если вопрос задан применительно к вскрытию черепной коробки новорожденных - достаточно одного раза. Картинки есть практически во всех учебниках по СМ - пропустить практически невозможно. О чем речь, LEX? При всем уважении, перед тем, как задать тот или иной вопрос, почему бы не заглянуть в учебник - что там есть по этому поводу, т.с.? Это же не в Библиотеку им. Ленина сходить.

Пример про сердечно-легочную реанимацию, кстать сказать, интересный. К методике вскрытия черепной коробки младенцев он, ессно, никакого отношения не имеет. А вот тот посыл, что врач должен им владеть, но российский врач в подавляющем большинстве случаев не владеет - это факт. Сам грешен.
Был впечатлен в свое время рассказом родственника о процедуре получения диплома врача в UK. Независимо от выбора специальности, соискатели сдают экзамен по клиническим дисциплинам на 17-ти "станциях" (кабинеты с реальными пациентами, нанятыми актерами или муляжами). Так вот, "проваленный" тест по оказанию сердечно-легочной реанимации означает провал всего экзамена, в отличие от всех других тестов.
Так-то вот.

#20 Dissector Отправлено 21 Декабрь 2009 - 23:31

  • смэ
  • 55 сообщений

Просмотр сообщенияvulture (20.12.2009, 21:07) писал:

просто поделюсь примером, как бы я поступил в случае dissector'a

Спасибо, vulture, приму на вооружение.

В отношении того, что

Просмотр сообщенияvulture (20.12.2009, 21:07) писал:

младенец сделал несколько вдохов, находясь в утробе матери, что в свою очередь наблюдается при интранатльной асфиксии, т.е об асфиксии в родах

есть следующие соображения:
- с версией о возможности попадания воздуха в дыхательные пути ребенка в родах, при внутриутробной асфиксии, знаком. Но, представив себе механику 2-го периода родов, когда головка плотно (я бы сказал - герметично) охватывается мягкими тканями родового канала, а личико появляется «на свет» самым последним (относительно других отделов головы – затылка и темени), мне представляется такая возможность сомнительной. Разве что при лицевом предлежании… Тазовые предлежания тем более не рассматриваю в контексте возможности внутриутробных вдохов (именно вдохов а не аспирации!).

#21 Edward Отправлено 20 Май 2010 - 11:13

  • K
  • 2 808 сообщений
Младенец живорожденный. Причина смерти по МКБ-10 - синдром неонтальной аспирации амниотической жидкости. Фоновое состояние - асимметричная задержка внутриутробного развития. Стало быть, еще была хроническая плацентарная недостаточность 2 ст.

#22 Dissector Отправлено 22 Май 2010 - 18:12

  • смэ
  • 55 сообщений

Просмотр сообщенияEdward (20.5.2010, 12:13) писал:

Младенец живорожденный. Причина смерти по МКБ-10 - синдром неонтальной аспирации амниотической жидкости. Фоновое состояние - асимметричная задержка внутриутробного развития. Стало быть, еще была хроническая плацентарная недостаточность 2 ст.

Интересно было бы услышать логичное обоснование... Уважаемый, Edward, поделитесь мыслями! Почему именно аспирация а не естественное содержимое в недышавших легких? На основании чего свидетельствуете о ЗВУР? ...
Спасибо.

#23 ramzes Отправлено 22 Май 2010 - 20:43

  • смэ
  • 367 сообщений
Коллеги, если так серьезно копаем случай, как насчет возможных ятрогений по родовспоможению? Давайте исследовать этот случай не хаотично, а последовательно, по мере развития событий. Для объективности! :)/>

#24 Dissector Отправлено 23 Май 2010 - 20:30

  • смэ
  • 55 сообщений
Лично для меня случай интересен с академической точки зрения.

Сколько лет работаю в гистологии, в том числе и с «детским» материалом, но четких гистологических критериев диф.диагностики мерворождения (в случаях интранатальной гибели или в случаях антенатальной гибели непосредственно перед родами, без проявлений мацерации) и живорождения (когда объективные гистологические признаки сомнительны в отношении живорождения) для себя никак определить не могу. Подобные исследования для меня крайне трудны.
По этому поводу, в монографии Ардашкина А.П. и Недугова Г.В. «Судебно-медицинская экспертиза трупов плодов и новорожденных», встретил описание интересного наблюдения:

«… наибольшие затруднения возникают при дифференцировании интранатальной и ранней неонатальной гибели плода. О сложности дифференциальной диагностики свидетельствует следующий пример. Группе из трех врачей-патологоанатомов, специализирующихся на перинатальных вскрытиях, было предложено изучить препараты легких от 10-ти плодов, погибших интранатально и в раннем неонатальном периоде, с целью установления живо или мертворожденности. При этом предлагалось составить следующие варианты заключений: «достоверно живорожденный»; «вероятно живорожденный»; «вероятно мертворожденный» и «достоверно живорожденный». По результатам исследований достоверных вариантов заключения дано не было, а 4 (25%) вероятностных ответа каждого из участвовавших в эксперименте патологоанатомов оказались ошибочными. Это свидетельствует о том, что большинство использующихся дифференциально-диагностических критериев живо и мертворожденности, а также искусственной вентиляции легких имеют лишь ориентировочный характер и отличаются выраженной субъективностью. Данное обстоятельство диктует необходимость выявления комплекса достоверных научно обоснованных критериев живо и мертворожденности.»

О своих сомнениях я высказался выше и, к своему счастью, вопрос о живо- или мертворождении передо мной пока никто не поднимает. Той информацией, которой располагал, также поделился с участниками форума. Вопрос вероятной родовой травмы обсудил с танатологом – танатолог исключил родовой травматизм и убежден в травме «неродовой».
Вот Edward высказал категоричное заключение… И мне очень любопытны аргументы. Ведь данный случай не последний и, в перспективе, с подобными исследованиями придется работать…

#25 Dr_Bob Отправлено 24 Май 2010 - 10:20

  • K
  • 103 сообщений
Смотрел-смотрел я на первые фотографии... Как по мне, так больше похоже на дышавшие легкие.
Для сравнения прикрепляю свой случай - заведомо недышавшие легкие (интраутеринная асфиксия).
Что касается кровоизлияний в мягких тканях головы - они почти всегда имеются после вклинения головой плода в тазовое кольцо роженицы.
Прикрепленное изображение: 0508-10_lungs.jpg

#26 Edward Отправлено 24 Май 2010 - 11:02

  • K
  • 2 808 сообщений

Просмотр сообщенияDissector (23.5.2010, 22:30) писал:

Сколько лет работаю в гистологии, в том числе и с «детским» материалом, но четких гистологических критериев диф.диагностики мерворождения (в случаях интранатальной гибели или в случаях антенатальной гибели непосредственно перед родами, без проявлений мацерации) и живорождения (когда объективные гистологические признаки сомнительны в отношении живорождения) для себя никак определить не могу.
Вот Edward высказал категоричное заключение… И мне очень любопытны аргументы.

Уважаемый Dissector!
Для начала давайте разберемся, что мы (танатологи+гистологи) вообще можем, а что не можем при диагностике живорожденности.
Что такое мертворождение? Это смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери. При этом у полностью извлеченного плода отсутствуют такие признаки, как дыхание, сердцебиение, сокращения мускулатуры и пульсация пуповины.
А живорождение? Наоборот, у полностью извлеченного из организма матери продукта зачатия должен быть зарегистрирован хотя бы один любой из вышеперечисленных признаков. Что это значит?

Если плод рождается в головном предлежании, вылез из родовых путей весь, за исключением нижних конечностей, сердце его бьется, он даже дышит, но по какой-то причине умирает до того, как были извлечены его ноги, - то он по критериям ВОЗ - мертворожденный!
Этим надуманным примером я хочу только продемонстрировать, что существующие критерии ВОЗ живо - или мертворождения, строго говоря, не всегда могут быть установлены экспертным путем. Поэтому в жизни всегда были, есть и будут ситуации, в которых живорожденность или мертворожденность не доказуема экспертным путем в принципе. Недоказуемость сохранится, даже если экспертам опираться не на все критерии ВОЗ, а только на дыхание, как это было предложено в свое время В.О. Плаксиным в соответствующем методическом письме.
Какие они, эти недоказуемые ситуации?

Смерть плода может наступить антенатально, интранатально или постнатально. Из этих промежутков времени достоверно мы можем установить факт антенатальной смерти (по наличию мацерации плода) и факт постнатальной смерти, если новорожденный прожил довольно долго, т.е. успели появиться гиалиновые мембраны в легких, развилось воспаление в пупочной ранке, воздух поступил в кишечник. В этих случаях мы можем утверждать о мертворождении и живорождении соответственно.
Если же смерть плода наступила интранатально или постнатально, но сразу после родов, то мы не располагаем достверными признаками действующих критериев живорожденности, поскольку дышать можно и в родовых путях матери, не дышать можно и после рождения, сердцебиение плода и сокращения его мускулатуры вообще не уловишь. Исключение составляет лишь интрафуникулярная гематома, возникающая при разрезе пуповины в промежуток времени, когда ее пульсация сохранена. Но этот признак наблюдается очень редко. Кроме того, родильница всегда может сказать, что, дескать, гематома возникла внутриутробно, а я просто разрезала пуповину через нее.
Что делать, в тех случаях, когда плод не мацерирован, а признаки его довольно долгой постнатальной жизни отсутствуют? Строгий подход предполагает указание всех возможных альтернатив и вероятностей их реализации. На практике же мы выбираем наиболее вероятное состояние и выдаем его как категорическое решение.

В обсуждаемом на форуме случае мацерации плода нет, зато есть воздух в кишечнике и аэрированы легкие. Выскажусь по поводу аэрации легких. Мне приходилось работать несколько лет детским патологоанатомом в одной клнической больнице с кафедрой акушерства и гинекологии. Доктора там умные. В первое же мое обнаружение аэрации легких у "мертворожденного" плода присутствовавшая на вскрытии гинеколог сказала: "Это у нас интерн тренировался ИВЛ делать. Извините, что не отразили сей факт в "Истории развития новорожденного", и тут же сзади согнула голову этого интерна так, чтобы получилось кивательное движение. Потом они стали посмертную ИВЛ указывать во всех документах, направляемых на вскрытие вместе с трупом "мертворожденного" плода. Воздух в желудке тоже можно объяснить ИВЛ. Но газ в кишечнике при отсутствии гниения и других явных исключений, по-моему, аксиоматически может расцениваться как судебно-медицинский признак "довольно долгой" постнатальной жизни младенца и, следовательно, доказательство его живорождения.
Значит, мы имеем живорожденного плода с массивной аспирацией амниотической жидкости. Ничего другого серьезного нет. По закону исключенного третьего (который, кстати, запрещен в конструктивной логике) единственной причиной смерти новорожденного является внутриутробная аспирация амниотической жидкости, которая в МКБ-10 именуется "Неонатальный аспирационный синдром". Вот и вся дедуктивная цепочка.

#27 Dissector Отправлено 24 Май 2010 - 11:15

  • смэ
  • 55 сообщений

Просмотр сообщенияEdward (24.5.2010, 12:02) писал:

.... Вот и вся дедуктивная цепочка.

Логично. Спасибо, Edward за обстоятельные доводы. Ну а ЗВУР? На основании чего?

#28 Edward Отправлено 24 Май 2010 - 11:19

  • K
  • 2 808 сообщений

Просмотр сообщенияDissector (22.5.2010, 20:12) писал:

Интересно было бы услышать логичное обоснование... Почему именно аспирация а не естественное содержимое в недышавших легких? На основании чего свидетельствуете о ЗВУР? ...

1. Внутриутробные дыхательные движения совершаются с небольшой интенсивностью. Фактически амниотическая жидкость при них передвигается лишь по трахее и бронхам. Поэтому при отсутствии внутриутробной гипоксии обычные внутриутробные дыхательные движения не приведут к такому массивному поступлению амниотической жидкости в дыхательные пути. Другое дело, при внутриутробной аспирации интенсивность дыхательных движений резко возрастает. Но это и есть внутриутробная аспирация. Если плод рождается живым, то жидкая фаза аспирированного содержимого выдавливается в результате родового обжима и удаляется по лимфатическим путям. А твердофазные частицы остаются в легких. И тогда мы имеем гистологическую картину, которая представлена в данном случае: поля ателектаза, среди них разбросаны эмфизематозно расширенные терминальные дыхательные пути и везде полно роговых чешуек. Собственно врожденный ателектаз в данном гестационном возрасте практически невозможен (легкие слишком зрелые, имеется хороший волокнистый каркас, сосуды проникли до терминальных дыхательных путей).

2. Плод ростом 50 см. Это соответствует 38-39 неделям гестации. Весить он должен при отсутствии ЗВУР не менее 3000 г. А он весит 2650 г. Это меньше, чем 10-й перцентиль для срока гестации 39 недель и выходит за рамка двух сигмальных отклонений в сроке 38 недель гестации, четь-чуть не дотягивая до 10-го перцентиля. Несоответствие между ростом и массой плода - это асимметричная ЗВУР. И одновременно доказательство хронической плацентраной недостаточности 2 ст.

#29 Dissector Отправлено 24 Май 2010 - 11:31

  • смэ
  • 55 сообщений
Искренне благодарен Вам, Edward, за расклад случая. Все четко и логично!

#30 qwer Отправлено 24 Май 2010 - 11:46

  • K
  • 3 185 сообщений
Хороша все-таки монография А.П. Милованова "Патология системы мать-плацента-плод".
Эксперту, правда, она может понадобиться раз в 10 лет.
Но хороша...
Если кто знает ссылку на скачку в инете - разместите здесь.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru