Сообщений в теме: 24

[umar]

Ключевые слова: дифдиагностика, колото-резаное, отравление алкоголем, мнение специалистов.

Дорогие коллеги! держу в руках случай, расцененный экспертом как убийство. Все достаточно прилично .Колото-резаное ранение грудной клетки и шеи с повреждением левого легкого, гемоторакс 1340мл, острое малокровие и алкголь в крови 5,8, в моче 5,9. злодея задерживают. в суде возникает "Заключение специалиста" в котором эксперты в весьма громкими фамилиями говорят о том что в данном случае отравление этиловым спиртом является конкурирующей причиной смерти. Случай сам еще полностью не вычитал - спешу домой (опять снегопад обрушился на Москву и пробки 9 баллов). Готовлюсь к выступлению перед экспертами на конференции и весьма растерян. Рассчитываю на Ваш интеллект и опыт. Но мне кажется, что здесь не все так просто -просто выбросить алкоголь из заключения нельзя...

[qwer]

Вновь старая история о ПСС.
Мы здесь рассматривали десятки аналогичных.

А когда конференция, Umar?

[LEX]

Цитата

конкурирующей причиной смерти

максимум, можно высказаться. что вероятно потерпевший находился в беспомощном состоянии. и то осторожно высказываться..Были как-то трое утопленников, так алкоголь был около 5 у всех. а они при куче свидетелей на лодке катались. веслами гребли ...ЕМНИП. смерть от отравления алкоголем в значительной степени ставится исключением прочих причин, что . 1300 гемоторакса - не причина?Ну и что, промилле? Явление митридатизма известно со времен этого самого Митридата

[Maxim]

а гистология есть?

[Valerich]

Был у меня такой труп с колото-резаными ранениями, в том числе с повреждением сердца - 5,8 в крови - активный участник драки. Похоронил от повреждений и даже глазом не моргнул.

Если будут пытаться долбать - поднимай все известные обстоятельства дела. Перед тем как умереть от отравления алкоголем люди обычно в кому впадают, а не скачут, как блохи, и в драки не лезут

[АНТ]

Нет комы, нет и отравления этанолом. Масса случаев смерти в драках при 3-5 и выше промилле.

[ТМВ]

umar (10.12.2009, 18:10) писал:

в суде возникает "Заключение специалиста"

Ужо не первые ласточки...
1. На алкоголь - забить! Куча примеров - где-то читал: чел с 10 очками управлял троллейбусом в Москве! (все относительно )
2. Травма forever! Опять-таки: почему эксперт расценивает данный случай, как убийство? Не наше дело род смерти определять. Имеется гемоторакс? Имеется. Тяжкий вред? Безусловно! ПСС? Прямая. Алкоголя под 6 очков? Многовато... однако - см. п.1. И точка!
3. Эксперт высказал свое мнение в заключении, обосновал.
Другой(ие) эксперт(ы) высказал(и) свое мнение... Обосновал(и)? ХЗ!
Имеем два заключения в деле. Оч.хор!
Суды состязательны у нас? Вроде да.
Ну и пусть состязаются, они за это и получают money-money!

[Edwin]

Не ребята, совсем на алкоголь забить нельзя. Уже банально из тактических соображений последующего выступления в суде. Лучше самим начать отвечать на явные вопросы, чем про них "забыть".

Согласен с Валеричем. Смерть от алкогольной комы медленная, в часах с засыпанием в начале. Тут не до драки. А если дрался, но умереть от алкогольной комы не мог. Ведущий симптом это остановка дыхания, т.е. угнетение центральных функций. Если дрался, то никакого смертельного подавления центральных функций не могло быть.

Однако остаётся вопрос. А алкоголь вообще как-то влиял на наступление смерти? Ответить можно лишь гипотетически в предположительной форме, что скорее всего не помогал организму выживать и мог даже способствовать более быстрому наступлению смерти. Хотя это также спорный тезис. Известно, что некоторые доктора советуют для профилактики шока алкоголь давать!

Так что я бы колото-резаное с кровопотерей, как причину смерти оставил, а лкогольную интоксикацию помусолил бы в выводах для приличия, мол могло сказаться, а могло и не очень, т.е. никто этого толком не знает, но не более того.

А для снятия всяких остальных вопросов я бы завернул такой пункт: Колото-резаное ранение... само по себе, даже без алкогольной интоксикации достаточно для объяснения наступления смерти. И пусть адвокат попробует вывернуться.

[qwer]

Парни!
Речь в посте umara пока идет о докладе на конференции в Бюро. Т. е. о ситуации когда отсутствуют специально обученные люди, которым эксперт может с успехом, заумными фразами, вешать лапшу на уши.
Как я понимаю, от Umar'а требуется доложить ссылку на методику (или саму методику) исследования взаимоотношения конкурирующих заболеваний (состояний) и используя эту методику доказать, что эти состояния в данном случае не являются конкурирующими. Одно из них есть основное, другое - сопутствующее (или фоновое). Или наоборот.
Я правильно понял задачу, umar? Если так, нельзя ли поподробнее изложить случай?

[Andrey]

Цитата

доказать, что эти состояния в данном случае не являются конкурирующими

Зачем доказывать заведомо недоказуемые вещи?

Цитата

Если так, нельзя ли поподробнее изложить случай?

Если есть внятные обстоятельства дела, а именно последние часы жизни, то и доказывать ничего не надо - и так все ясно. Однако по фабуле первого поста ясно уже, что таких материалов нет и не предвидится, а стало быть имеют место два состояния, которые как в совокупности, так и по отдельности могли вызвать смерть.
Я не думаю, что дяди "с весьма громкими фамилиями" облажались и факт наличия/отсутствия обстоятельств не проверили. Надеяться на это - заведомо проиграть. А выше уже было сказано достаточно.

Ежу ясно, что именно в данном случае стало причиной смерти, но доказать можно только схоластически. Победит тот у кого дикция лучше и запас слов больше. Чистый спорт.

[Vil]

Будь моя воля, я бы законодательно запретил все эти сочетанные и конкурирующие в судебной медицине. .

Умар!
Вычитайте внимательно акт, обязательно (хотя смотря как написано) морфология даст однозначный ответ про непосредственную причину смерти. Отсюда и танцуйте.

[Valerich]

Цитата

Я не думаю, что дяди "с весьма громкими фамилиями" облажались и факт наличия/отсутствия обстоятельств не проверили

Ой ли? Когда речь идёт о (кстати, стоимость одной такой "консультации" часто равна моей месячной зарплате со всеми надбавками) на такие мелочи часто не обращают внимания.

Кроме того, подобного рода "мнения" часто даются не с целью реально развалить заключение, а с целью поработать на публику (т.е. на обвиняемого) - "видите, как мы работаем, каких людей подпрягаем, бивнями землю роем, как мамонты". А это опять только уже адвокату. Иногда такие "мнения" делаются просто, чтобы затянуть время.

[Andrey]

Цитата

Будь моя воля, я бы законодательно запретил все эти сочетанные и конкурирующие в судебной медицине

Это уже было в средние века. Нехватка логики компенсировалась законодательством.

Цитата

Ой ли?.....

В мое время они еще осторожничали.

[Vil]

Андрей!

Цитата

Это уже было в средние века. Нехватка логики компенсировалась законодательством.

Ай, бросьте... Такое было во все века, и нечего намекать на инквизицию, холокост и пр. голодоморы. А если конкретно про средние века, то там отсутствие творческого развития логики заменялось схоластикой.

ЗЫ Там и про "школы" разные упоминается .

[umar]

Простите грешного за долгое отсутствие. Проясню немногго ситуацию. на самом деле первичная экспертиза была произведена в отном из районов МО, как4 и обычно на стадии проекта проверена зональным. Материалов на стадии проверки не было. Т.Е. на момент проверки и эксперт и зональный руководствовались простым правилом - отравление этиловым спиртом - это диагноз исключения. При наличии опасной для жизни травмы выводим на первое место травму. пункт об алкоголе решили не разворачивать (т.е. "...могла соответствать сильному алкогольному опьянению"). Видимо зря. Нашличсь люди которые заплатили отчаянным кафедральным работникам, которые по сути перепачатали слово в слово акт, дали выводы о том, что алкоголь мог стать такой же причиной смерти как и пронакиющее колото-резанное ранение. Следователь получив такое "Заключение эксперта" совершенно закономерно назначил комиссионку, опять же к нам. Наши мастодонты подтвердили выводы своего эксперта, а мне поручили озвучку данного случая на внутренней ноференции. Просто озвучивать не умею, говорить, что "так принято, поэтому пишите так как вам сказано" унизительно для меня в первую очередь. Поэтому надо думать и убеждать докторов. Ссылки на свою или чужую экспертную практику считаю не совсем корректной. Внятных обстоятельств нет - ситуация стандартная - два алкоголика пили-пили, после один просыпается, а другой нет - даже не "посвистывает дырочкой в левом боку" (это из мультика про резинового ежика).
Имели неосторожность пригласить этих же "Дядек кафедральных" на другую комиссию - не знаю, чем они так понадобились шефу, похоронили двух товарищей от "сильного эмоционального стресса с запредельным выбросом адреналина" - мне пришлось из-за этого бреда выходить из состава комиссии.
На что опереться - остается только морфология - т.е. диффернцировка непосредственных причин смерти - трупные пятна, вес легких, цвет щитовидки, капиллярно-венозное полнокровие с интраальвеолярными кровоизлияниями при отравлении и его отсутствие при малокровии, диапедезные кровоизлияние в стволовых отделаз головного мозга, а что еще? А почему крови всего 1430мл?

Цитата

Как я понимаю, от Umar'а требуется доложить ссылку на методику (или саму методику) исследования взаимоотношения конкурирующих заболеваний (состояний) и используя эту методику доказать, что эти состояния в данном случае не являются конкурирующими. Одно из них есть основное, другое - сопутствующее (или фоновое). Или наоборот.
Я правильно понял задачу, umar?

Абсолютно в точку.

[LEX]

Цитата

похоронили двух товарищей от "сильного эмоционального стресса с запредельным выбросом адреналина"

это прям всерьез такое заключение? О_О..да уж..
Что крови маловато в полости - так , может, она еще и наружу бежала? ну, всякое, конечно, бывает. может. у пострадавшего гиперволемия и эритремия и у него такое крвоопускание к смерти привести не могло... но тогда и морфология должна соответствовать отравлению, а здесь же, как я понял. картина была типичной для малокровия?

[qwer]

ИМХО.
Основным, известным мне, методическим документом по этому вопросу являються ниже приведенные методические рекомендации. Может в РФ уже есть более новые и определенные?

Отмечу сразу, что подобная классификация заболеваний и диагнозов носит исключительно прикладное значение (как и cтатистическая классификация МКБ-10 в целом, к которой, по-существу, и даются эти рекомендации). Цель их - систематизация статистических данных для управленческих нужд системы здравоохранения.
Т.е. это не руководство по диагностике заболеваний (состояний), это формализованная система для обработки информации о диагнозе.

Сама же диагностика, как наука (в т.ч. и СМЭ) базируется на выявлении клинико-морфологических признаков, увязанных в патогенетические звенья от идентификации непосредственной причины смерти до установления свойственной ей нозологической формы. И наоборот. Т.е. та нозологическая форма, которая находиться в отногенетически ППСС с непосредственной причиной смерти и получает статус причины смерти и основного заболевания (состояния).
Без всякой конкуренции. В доказательной медицине конкурирующих диагнозов не бывает.
Есть в натуре сопутствующие заболевания, есть фоновые, а конкурирующих нет.

Прикрепленные файлы

•  Правила_построения_патологоанатомического_диагноза.doc (54К)
  Количество загрузок:: 65

[umar]

Спасибо QWER - на самом деле более доступных работ по формулировке диагноза у нас нет. Л.В. кактурский подарил нам и книжки и московскую методичку по формулировкам от нее и работаем. Наконец-то добрался до акта:
полностью не приведу но основные моменты: материалы - протокол ОМП. на одежде: на футболке пятно крови 42х39см на переде, на спинке 50х14. На ткани брюк по всем поверхностям большое количество помарок крови в виде округлых пятен и мелких брызг.
Рост 17 0, удовлетворительной упитанности мужчина. трупная зелень в подвздошных областях. Трупное окочение равномерное выраженное. Труп. пятна - островчатые, скудныЕ,е бледно-фиолетовые. Кожные покровы бледно-серые. Повреждения - несколько кровподтеков на лице и ушибленных ран на губах. Две колото-резаные раны на шее.1-я на передней поверхности шеи справа в 3,5 см от срединной линии и в 1см от ниженечелюстной кости - раневой канал слепой - заканчиваетсфяв диафрагме рта. Рана 2 - на шее слева, в 2,5см от срединной линии и в 7см от нижнечелюстной кости раневой канал не задева сосудисто-нервный пучок достигает купола левой плевральной полости и образует сквозное повреждением верхней доли легкого, повреждение перикарда, далее следов повреждения сердцам нет. в левой плевральной полости 1430 мл жидкой крови, левое легкое поджато к корню. вес легких - 387 и 344 г, бледно-серые "практически обескровленные". суховатые. Почки - в коре - серовтао-коричневые, в мозговом - темно-фиолетовые. печень полнокровная, щитовидка - бледно-серая . Сердце - 316г, "... под эндокардо на поверхности сосочковых мышц имеются единичные пятнистые, красно-фиолетовые кровоизлияния...", в полостях - следы жидкой крови. ГМ - 1326, рельеф несколько сглажен, Сосуды ММО умеренного кровенаполнения. В-во - влажное, с различимой границей между серым и белым веществом. сосуды основания запустевшие, "... срезы относительно малокровны...".
Гистология - Очагово-распространенное инфильтрирующее кровоизлияние в кус. мягких тканей " раневого канала", с перифокальным неравномерным отеком, фокусами повреждения мышечнцых волоконв зоне кровоизлияния, без перифокальной лейкоцитарной реакции, признаков резорбции. неравномерное кровенаполнение сосудов органов, преимущественное венозное полнокровие легких, малокровие миокарда. Участки эмфиземы, фокусы дистелектаза ткани легкого. ..Выводы: микроскопическая кардтина преимущественного малокровия внутренних органов.

[umar]

Выводы "специалистов":
1. После получения телесных повреждения г-н ХХХ оставался живым в течение 3-4 часов, на что указывает большой объем кровоизлияния в лев. плевр. полость 1340мл (при отсутствии повреждений крупных кровеносных сосудов и наличии обильного наружного кровотечения из ран), поджатие левого легкого, малокровие внутренних органов.
Развитие подобных изменений за короткое время невозможно. в часности, при быстром нарастании кровопотери (прежде всего у мужчин, которым не свойственны компенсаторные механизмы, вырабатывающиеся у женщин в связи с ежемесячными физиологическими потерями) смерть наступает значительно ранее достижения кровопотерей таких размеров, которые зафиксированы в данном случае.
Вывод о причинении г-ну ХХХ колото-резаных повреждений "за неопределенно короткий промежуток времени" до момента наступления смерти" ошибочен, что связано с переоценкой результатов гистологического метода исследования, не выявившего клеточную реакцию в МТ раневого канала.
Гистологический метод исследования является одним из дополнительных методов исследования и его результаты должны оцениваться тольков сочетании с другими данными, что объясняется в частности, зависимостью наличия или отсутствия клеточной реакции не только от времени образования повреждений, но и от динамики формирования кровоизлияний в окружающих мягких тканях и правильности взятия кусочков для исследования. А отмеченная динамика нередко бывает такой, что при повреждении многочасовой давности даже при правильном взятии кусочков клеточная реакция отсутствует. оценка микроскопического исследования должна осуществляться комлпексно с учетом всех результатов исследования трупа, а не отдельно от них. отсутствие отмеченной комплексной оценки и привело к ошибочному выводу.
\2. на момент смерти конц. алкоголя в крови составила 5,8 промилле, что в соответствии с действующими Методическими указаниями "О судебно-медицинской диагностке смертельных отравлений этиловым спиртом "" оценивается как смертеьное отравление". следовательно, в данном случае, не исключалась смерть (в отсутствие у него телеснвх повреждений) от острого отравления алкоголем, что позволяет рассматривать полученную травму и острую алкогольную интоксикацию как конкурирующие причины смерти. Специалисты д.м.н., профессор—-, к.м.н, доцент—-

[Vil]

Умар!
Возможно Вам в решении проблемы стоит еще раз вспомнить монографию Алиева из нашей библиотеки?