Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Острое малокровие или отравление?


Сообщений в теме: 24

#1 umar Отправлено 10 Декабрь 2009 - 17:10

  • смэ
  • 364 сообщений
Ключевые слова: дифдиагностика, колото-резаное, отравление алкоголем, мнение специалистов.

Дорогие коллеги! держу в руках случай, расцененный экспертом как убийство. Все достаточно прилично .Колото-резаное ранение грудной клетки и шеи с повреждением левого легкого, гемоторакс 1340мл, острое малокровие и алкголь в крови 5,8, в моче 5,9. злодея задерживают. в суде возникает "Заключение специалиста" в котором эксперты в весьма громкими фамилиями говорят о том что в данном случае отравление этиловым спиртом является конкурирующей причиной смерти. Случай сам еще полностью не вычитал - спешу домой (опять снегопад обрушился на Москву и пробки 9 баллов). Готовлюсь к выступлению перед экспертами на конференции и весьма растерян. Рассчитываю на Ваш интеллект и опыт. Но мне кажется, что здесь не все так просто -просто выбросить алкоголь из заключения нельзя...

реклама

#2 qwer Отправлено 10 Декабрь 2009 - 18:17

  • K
  • 2 330 сообщений
Вновь старая история о ПСС. :?/>
Мы здесь рассматривали десятки аналогичных.

А когда конференция, Umar?

#3 LEX Отправлено 10 Декабрь 2009 - 18:25

  • K
  • 4 515 сообщений

Цитата

конкурирующей причиной смерти
:?/> максимум, можно высказаться. что вероятно потерпевший находился в беспомощном состоянии. и то осторожно высказываться..Были как-то трое утопленников, так алкоголь был около 5 у всех. а они при куче свидетелей на лодке катались. веслами гребли ...ЕМНИП. смерть от отравления алкоголем в значительной степени ставится исключением прочих причин, что . 1300 гемоторакса - не причина?Ну и что, промилле? Явление митридатизма известно со времен этого самого Митридата :?/>

#4 Maxim Отправлено 10 Декабрь 2009 - 18:31

  • K
  • 304 сообщений
а гистология есть?

#5 Valerich Отправлено 10 Декабрь 2009 - 18:40

  • смэ
  • 2 985 сообщений
Был у меня такой труп с колото-резаными ранениями, в том числе с повреждением сердца - 5,8 в крови - активный участник драки. Похоронил от повреждений и даже глазом не моргнул.

Если будут пытаться долбать - поднимай все известные обстоятельства дела. Перед тем как умереть от отравления алкоголем люди обычно в кому впадают, а не скачут, как блохи, и в драки не лезут :?/>

#6 АНТ Отправлено 10 Декабрь 2009 - 20:30

  • team
  • 2 298 сообщений
Нет комы, нет и отравления этанолом. Масса случаев смерти в драках при 3-5 и выше промилле.

#7 ТМВ Отправлено 10 Декабрь 2009 - 21:01

  • team
  • 5 814 сообщений

Просмотр сообщенияumar (10.12.2009, 18:10) писал:

в суде возникает "Заключение специалиста"

Ужо не первые ласточки...
1. На алкоголь - забить! Куча примеров - где-то читал: чел с 10 очками управлял троллейбусом в Москве! (все относительно :)/> )
2. Травма forever! Опять-таки: почему эксперт расценивает данный случай, как убийство? 8(/> Не наше дело род смерти определять. Имеется гемоторакс? Имеется. Тяжкий вред? Безусловно! ПСС? Прямая. Алкоголя под 6 очков? Многовато... однако - см. п.1. И точка!
3. Эксперт высказал свое мнение в заключении, обосновал.
Другой(ие) эксперт(ы) высказал(и) свое мнение... Обосновал(и)? ХЗ!
Имеем два заключения в деле. Оч.хор!
Суды состязательны у нас? Вроде да. ;)/>
Ну и пусть состязаются, они за это и получают money-money! $$$/>

#8 Edwin Отправлено 11 Декабрь 2009 - 03:16

  • tеаm
  • 5 672 сообщений
Не ребята, совсем на алкоголь забить нельзя. Уже банально из тактических соображений последующего выступления в суде. Лучше самим начать отвечать на явные вопросы, чем про них "забыть".

Согласен с Валеричем. Смерть от алкогольной комы медленная, в часах с засыпанием в начале. Тут не до драки. А если дрался, но умереть от алкогольной комы не мог. Ведущий симптом это остановка дыхания, т.е. угнетение центральных функций. Если дрался, то никакого смертельного подавления центральных функций не могло быть.

Однако остаётся вопрос. А алкоголь вообще как-то влиял на наступление смерти? Ответить можно лишь гипотетически в предположительной форме, что скорее всего не помогал организму выживать и мог даже способствовать более быстрому наступлению смерти. Хотя это также спорный тезис. Известно, что некоторые доктора советуют для профилактики шока алкоголь давать!

Так что я бы колото-резаное с кровопотерей, как причину смерти оставил, а лкогольную интоксикацию помусолил бы в выводах для приличия, мол могло сказаться, а могло и не очень, т.е. никто этого толком не знает, но не более того.

А для снятия всяких остальных вопросов я бы завернул такой пункт: Колото-резаное ранение... само по себе, даже без алкогольной интоксикации достаточно для объяснения наступления смерти. И пусть адвокат попробует вывернуться.

#9 qwer Отправлено 11 Декабрь 2009 - 05:44

  • K
  • 2 330 сообщений
Парни!
Речь в посте umara пока идет о докладе на конференции в Бюро. Т. е. о ситуации когда отсутствуют специально обученные люди, которым эксперт может с успехом, заумными фразами, вешать лапшу на уши. $$$/>
Как я понимаю, от Umar'а требуется доложить ссылку на методику (или саму методику) исследования взаимоотношения конкурирующих заболеваний (состояний) и используя эту методику доказать, что эти состояния в данном случае не являются конкурирующими. Одно из них есть основное, другое - сопутствующее (или фоновое). Или наоборот.
Я правильно понял задачу, umar? Если так, нельзя ли поподробнее изложить случай?

#10 Andrey Отправлено 11 Декабрь 2009 - 07:00

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 3 325 сообщений

Цитата

доказать, что эти состояния в данном случае не являются конкурирующими

Зачем доказывать заведомо недоказуемые вещи?

Цитата

Если так, нельзя ли поподробнее изложить случай?

Если есть внятные обстоятельства дела, а именно последние часы жизни, то и доказывать ничего не надо - и так все ясно. Однако по фабуле первого поста ясно уже, что таких материалов нет и не предвидится, а стало быть имеют место два состояния, которые как в совокупности, так и по отдельности могли вызвать смерть.
Я не думаю, что дяди "с весьма громкими фамилиями" облажались и факт наличия/отсутствия обстоятельств не проверили. Надеяться на это - заведомо проиграть. А выше уже было сказано достаточно.

Ежу ясно, что именно в данном случае стало причиной смерти, но доказать можно только схоластически. Победит тот у кого дикция лучше и запас слов больше. Чистый спорт.

#11 Vil Отправлено 11 Декабрь 2009 - 10:55

  • смэ
  • 3 300 сообщений
Будь моя воля, я бы законодательно запретил все эти сочетанные и конкурирующие в судебной медицине. $$$/> .

Умар!
Вычитайте внимательно акт, обязательно (хотя смотря как написано) морфология даст однозначный ответ про непосредственную причину смерти. Отсюда и танцуйте.

#12 Valerich Отправлено 11 Декабрь 2009 - 11:17

  • смэ
  • 2 985 сообщений

Цитата

Я не думаю, что дяди "с весьма громкими фамилиями" облажались и факт наличия/отсутствия обстоятельств не проверили
Ой ли? Когда речь идёт о :)/> (кстати, стоимость одной такой "консультации" часто равна моей месячной зарплате со всеми надбавками) на такие мелочи часто не обращают внимания.

Кроме того, подобного рода "мнения" часто даются не с целью реально развалить заключение, а с целью поработать на публику (т.е. на обвиняемого) - "видите, как мы работаем, каких людей подпрягаем, бивнями землю роем, как мамонты". А это опять $$$/> только уже адвокату. Иногда такие "мнения" делаются просто, чтобы затянуть время.

#13 Andrey Отправлено 11 Декабрь 2009 - 17:33

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 3 325 сообщений

Цитата

Будь моя воля, я бы законодательно запретил все эти сочетанные и конкурирующие в судебной медицине

Это уже было в средние века. Нехватка логики компенсировалась законодательством.

Цитата

Ой ли?.....

В мое время они еще осторожничали.

#14 Vil Отправлено 11 Декабрь 2009 - 19:43

  • смэ
  • 3 300 сообщений
Андрей!

Цитата

Это уже было в средние века. Нехватка логики компенсировалась законодательством.
Ай, бросьте... Такое было во все века, и нечего намекать на инквизицию, холокост и пр. голодоморы. А если конкретно про средние века, то там отсутствие творческого развития логики заменялось схоластикой.

ЗЫ Там и про "школы" разные упоминается :)/> .

#15 umar Отправлено 12 Декабрь 2009 - 16:03

  • смэ
  • 364 сообщений
Простите грешного за долгое отсутствие. Проясню немногго ситуацию. на самом деле первичная экспертиза была произведена в отном из районов МО, как4 и обычно на стадии проекта проверена зональным. Материалов на стадии проверки не было. Т.Е. на момент проверки и эксперт и зональный руководствовались простым правилом - отравление этиловым спиртом - это диагноз исключения. При наличии опасной для жизни травмы выводим на первое место травму. пункт об алкоголе решили не разворачивать (т.е. "...могла соответствать сильному алкогольному опьянению"). Видимо зря. Нашличсь люди которые заплатили отчаянным кафедральным работникам, которые по сути перепачатали слово в слово акт, дали выводы о том, что алкоголь мог стать такой же причиной смерти как и пронакиющее колото-резанное ранение. Следователь получив такое "Заключение эксперта" совершенно закономерно назначил комиссионку, опять же к нам. Наши мастодонты подтвердили выводы своего эксперта, а мне поручили озвучку данного случая на внутренней ноференции. Просто озвучивать не умею, говорить, что "так принято, поэтому пишите так как вам сказано" унизительно для меня в первую очередь. Поэтому надо думать и убеждать докторов. Ссылки на свою или чужую экспертную практику считаю не совсем корректной. Внятных обстоятельств нет - ситуация стандартная - два алкоголика пили-пили, после один просыпается, а другой нет - даже не "посвистывает дырочкой в левом боку" (это из мультика про резинового ежика).
Имели неосторожность пригласить этих же "Дядек кафедральных" на другую комиссию - не знаю, чем они так понадобились шефу, похоронили двух товарищей от "сильного эмоционального стресса с запредельным выбросом адреналина" - мне пришлось из-за этого бреда выходить из состава комиссии.
На что опереться - остается только морфология - т.е. диффернцировка непосредственных причин смерти - трупные пятна, вес легких, цвет щитовидки, капиллярно-венозное полнокровие с интраальвеолярными кровоизлияниями при отравлении и его отсутствие при малокровии, диапедезные кровоизлияние в стволовых отделаз головного мозга, а что еще? А почему крови всего 1430мл?

Цитата

Как я понимаю, от Umar'а требуется доложить ссылку на методику (или саму методику) исследования взаимоотношения конкурирующих заболеваний (состояний) и используя эту методику доказать, что эти состояния в данном случае не являются конкурирующими. Одно из них есть основное, другое - сопутствующее (или фоновое). Или наоборот.
Я правильно понял задачу, umar?
Абсолютно в точку.

#16 LEX Отправлено 13 Декабрь 2009 - 10:35

  • K
  • 4 515 сообщений

Цитата

похоронили двух товарищей от "сильного эмоционального стресса с запредельным выбросом адреналина"
это прям всерьез такое заключение? О_О..да уж.. ;)/>
Что крови маловато в полости - так , может, она еще и наружу бежала? ну, всякое, конечно, бывает. может. у пострадавшего гиперволемия и эритремия и у него такое крвоопускание к смерти привести не могло... но тогда и морфология должна соответствовать отравлению, а здесь же, как я понял. картина была типичной для малокровия?

#17 qwer Отправлено 13 Декабрь 2009 - 14:34

  • K
  • 2 330 сообщений
ИМХО.
Основным, известным мне, методическим документом по этому вопросу являються ниже приведенные методические рекомендации. Может в РФ уже есть более новые и определенные?

Отмечу сразу, что подобная классификация заболеваний и диагнозов носит исключительно прикладное значение (как и cтатистическая классификация МКБ-10 в целом, к которой, по-существу, и даются эти рекомендации). Цель их - систематизация статистических данных для управленческих нужд системы здравоохранения.
Т.е. это не руководство по диагностике заболеваний (состояний), это формализованная система для обработки информации о диагнозе.

Сама же диагностика, как наука (в т.ч. и СМЭ) базируется на выявлении клинико-морфологических признаков, увязанных в патогенетические звенья от идентификации непосредственной причины смерти до установления свойственной ей нозологической формы. И наоборот. Т.е. та нозологическая форма, которая находиться в отногенетически ППСС с непосредственной причиной смерти и получает статус причины смерти и основного заболевания (состояния).
Без всякой конкуренции. В доказательной медицине конкурирующих диагнозов не бывает.
Есть в натуре сопутствующие заболевания, есть фоновые, а конкурирующих нет.

Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Автандилов Г.Г. Правила построения патологоанатомического диагноза, оформления медицинского свидетельства о смерти, сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов в соответствии с требованиями МКБ-10. Методические рекомендации. — М., 2001.

#18 umar Отправлено 15 Декабрь 2009 - 10:19

  • смэ
  • 364 сообщений
Спасибо QWER - на самом деле более доступных работ по формулировке диагноза у нас нет. Л.В. кактурский подарил нам и книжки и московскую методичку по формулировкам от нее и работаем. Наконец-то добрался до акта:
полностью не приведу но основные моменты: материалы - протокол ОМП. на одежде: на футболке пятно крови 42х39см на переде, на спинке 50х14. На ткани брюк по всем поверхностям большое количество помарок крови в виде округлых пятен и мелких брызг.
Рост 17 0, удовлетворительной упитанности мужчина. трупная зелень в подвздошных областях. Трупное окочение равномерное выраженное. Труп. пятна - островчатые, скудныЕ,е бледно-фиолетовые. Кожные покровы бледно-серые. Повреждения - несколько кровподтеков на лице и ушибленных ран на губах. Две колото-резаные раны на шее.1-я на передней поверхности шеи справа в 3,5 см от срединной линии и в 1см от ниженечелюстной кости - раневой канал слепой - заканчиваетсфяв диафрагме рта. Рана 2 - на шее слева, в 2,5см от срединной линии и в 7см от нижнечелюстной кости раневой канал не задева сосудисто-нервный пучок достигает купола левой плевральной полости и образует сквозное повреждением верхней доли легкого, повреждение перикарда, далее следов повреждения сердцам нет. в левой плевральной полости 1430 мл жидкой крови, левое легкое поджато к корню. вес легких - 387 и 344 г, бледно-серые "практически обескровленные". суховатые. Почки - в коре - серовтао-коричневые, в мозговом - темно-фиолетовые. печень полнокровная, щитовидка - бледно-серая . Сердце - 316г, "... под эндокардо на поверхности сосочковых мышц имеются единичные пятнистые, красно-фиолетовые кровоизлияния...", в полостях - следы жидкой крови. ГМ - 1326, рельеф несколько сглажен, Сосуды ММО умеренного кровенаполнения. В-во - влажное, с различимой границей между серым и белым веществом. сосуды основания запустевшие, "... срезы относительно малокровны...".
Гистология - Очагово-распространенное инфильтрирующее кровоизлияние в кус. мягких тканей " раневого канала", с перифокальным неравномерным отеком, фокусами повреждения мышечнцых волоконв зоне кровоизлияния, без перифокальной лейкоцитарной реакции, признаков резорбции. неравномерное кровенаполнение сосудов органов, преимущественное венозное полнокровие легких, малокровие миокарда. Участки эмфиземы, фокусы дистелектаза ткани легкого. ..Выводы: микроскопическая кардтина преимущественного малокровия внутренних органов.

#19 umar Отправлено 15 Декабрь 2009 - 10:48

  • смэ
  • 364 сообщений
Выводы "специалистов":
1. После получения телесных повреждения г-н ХХХ оставался живым в течение 3-4 часов, на что указывает большой объем кровоизлияния в лев. плевр. полость 1340мл (при отсутствии повреждений крупных кровеносных сосудов и наличии обильного наружного кровотечения из ран), поджатие левого легкого, малокровие внутренних органов.
Развитие подобных изменений за короткое время невозможно. в часности, при быстром нарастании кровопотери (прежде всего у мужчин, которым не свойственны компенсаторные механизмы, вырабатывающиеся у женщин в связи с ежемесячными физиологическими потерями) смерть наступает значительно ранее достижения кровопотерей таких размеров, которые зафиксированы в данном случае.
Вывод о причинении г-ну ХХХ колото-резаных повреждений "за неопределенно короткий промежуток времени" до момента наступления смерти" ошибочен, что связано с переоценкой результатов гистологического метода исследования, не выявившего клеточную реакцию в МТ раневого канала.
Гистологический метод исследования является одним из дополнительных методов исследования и его результаты должны оцениваться тольков сочетании с другими данными, что объясняется в частности, зависимостью наличия или отсутствия клеточной реакции не только от времени образования повреждений, но и от динамики формирования кровоизлияний в окружающих мягких тканях и правильности взятия кусочков для исследования. А отмеченная динамика нередко бывает такой, что при повреждении многочасовой давности даже при правильном взятии кусочков клеточная реакция отсутствует. оценка микроскопического исследования должна осуществляться комлпексно с учетом всех результатов исследования трупа, а не отдельно от них. отсутствие отмеченной комплексной оценки и привело к ошибочному выводу.
\2. на момент смерти конц. алкоголя в крови составила 5,8 промилле, что в соответствии с действующими Методическими указаниями "О судебно-медицинской диагностке смертельных отравлений этиловым спиртом "" оценивается как смертеьное отравление". следовательно, в данном случае, не исключалась смерть (в отсутствие у него телеснвх повреждений) от острого отравления алкоголем, что позволяет рассматривать полученную травму и острую алкогольную интоксикацию как конкурирующие причины смерти. Специалисты д.м.н., профессор—-, к.м.н, доцент—-

#20 Vil Отправлено 15 Декабрь 2009 - 12:41

  • смэ
  • 3 300 сообщений
Умар!
Возможно Вам в решении проблемы стоит еще раз вспомнить монографию Алиева из нашей библиотеки?

#21 LEX Отправлено 15 Декабрь 2009 - 15:54

  • K
  • 4 515 сообщений

Цитата

смерть наступает значительно ранее достижения кровопотерей таких размеров, которые зафиксированы в данном случае

я охреневаю, дорогая редакция.. оказывается, смерть наступает значительно ранее 1340мл кровопотери ...доноры, что по 500-600 сдают по краю смерти ходят ..

Цитата

Гистологический метод исследования является одним из дополнительных методов исследования и его результаты должны оцениваться тольков сочетании с другими данными
, в то время как химия является методом абсолютным , самодостаточным и неоспоримым ;)/>
по описанию- вообще непонятно , где хоть малейшие морфопризнаки за алкогольную смерть ?

#22 Edwin Отправлено 15 Декабрь 2009 - 16:31

  • tеаm
  • 5 672 сообщений
Это такой классический случай, когда мы должны, как СУДЕБНЫЕ медики реагировать. Не надо прятаться за какой-то там медициной с патофизиологией. Это же всё вилами по воде будет.

В судебном процессе речь идёт всегда о оценке опасности для общества конкретного индивидуума. Бесспорно, что какой-то индивидуум ткнул острым предметом в грудь погибшего, что вызвало выход более 1700 мл крови из кровяного русла со спадением одного лёгкого. Это нельзя забывать!

Схоластические мудрствования о том, как можно замазать данный факт это просто циничная адвокатская игра. Что легитимно ибо приносит им бабки, да и правила игры такие. Но нам нельзя вестись на всяких патофизиологических штучках (выброс смертельного кол-ва адреналина например ;)/> )

Для юристов я бы сказал, что даже при полном отсутствии алкогольного опьянения такое повреждение без оказания немедленной помощи неминуемо привело бы к смерти. Посему факт наличия алкоголя в крови никоим образом не оказывает решающего влияния на исход процесса. Т.е. без алкоголя или с ним... потерпевший всё равно бы умер.

А теперь другой гипотетический вариант. А умер бы он при отсутствии колото-резаной раны только при наличии алкоголя. 5 промилле всё же. Тююю, привычные к алкоголю люди на этом уровне автомобили водят, чечётку пляшут и женщин в себя влюбляют. Отчего же это обязательно смерть должна наступать при данной концентрации?

Отсюда ведущим патогенетическим звеном (красиво очень звучит, потому и приписал ;)/> ) в наступлении смерти было колото-резаное ранение, а алкогольная интоксикация несомненно могла оказывать какое-то влияние на скорость наступления сердечно-сосудистой декомпенсации при развитии гиповолемического шока (опять красиво звучит потому и пишу всю эту белиберду ;)/> ), но не оказала решающего влияния. Потому должна быть отнесена в сопутствующие заболевания.

И тогда понесёт наверное убивец законное наказание ибо тыкать ножиками мирно пьющих граждан в бок не есть хорошо. Именно подобная логика давным давно привеле к тому, что наши корифеи придумали такой принцип Насильственная смерть всегда выводится вперёд при одновременном наличии ненасильственной. Т.е. с точки зрения Теоретической Медицины или патофизиологии, или медицинской философии и прочей зауми коими полна наша простая морфологическая наука так делать нельзя, но надо. И корифеи это понимали, обосновать не могли, но нам к работе рекомендовали. И я с ними согласен г-да!

В подобных случах будьте меньше медиками и больше юристами. Благо, такая возможность у нас есть.

#23 Бабай Отправлено 15 Декабрь 2009 - 19:50

  • K
  • 791 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (15.12.2009, 20:31) писал:

В подобных случах будьте меньше медиками и больше юристами. Благо, такая возможность у нас есть.


Во,я всегда говорил,что нам тоже судейская зарплата положена ;)/>

#24 umar Отправлено 15 Декабрь 2009 - 20:05

  • смэ
  • 364 сообщений
Дорогой Вил! зачитался Алиевым - спасибо за подсказку - после стараний примирить весь мир Льва Владимировича Кактурского - это значительно ближе по духу и понянтнее. Насколько я понимаю - завтра мне предстоит на пальцах объяснять "специально обученным людям" что есть ПСС внутри нозологии и от чего мы должны отталкиваться. Прим объяснять то что они знают а объяснить почему так НАДО не могут. На прошлой конференции из 70 пар умных глаз примерно 50 были подозрительно широко открыты когда объснял на пальцах почему не имеет смысла определять объем свежей СДГ , образовавшейся поверх старой СДГ. У меня есть макроскопия за малокровие, микроскопия за полнокровие, временной фактор - за травму (наличие равных концентраций алкоголя в крови и моче свидетельствует не минутах, а о часах после употребления). Факт прижизненности травмы вообще неоспорим. Алкоголь то есть - признаков отравления морфологически нет. Конечно есть в моей позиции слабые места - из рода - отравление алкоголем происходит на стадии элиминации, а в данном случае - пограничное состояние между всасыванием и элиминацией - но это опять же не в пользу отравления.

#25 qwer Отправлено 15 Декабрь 2009 - 20:13

  • K
  • 2 330 сообщений

Edwin сказал:

Для юристов я бы сказал, что даже при полном отсутствии алкогольного опьянения такое повреждение без оказания немедленной помощи неминуемо привело бы к смерти. Посему факт наличия алкоголя в крови никоим образом не оказывает решающего влияния на исход процесса. Т.е. без алкоголя или с ним... потерпевший всё равно бы умер.

А теперь другой гипотетический вариант. А умер бы он при отсутствии колото-резаной раны только при наличии алкоголя. 5 промилле всё же. Тююю, привычные к алкоголю люди на этом уровне автомобили водят, чечётку пляшут и женщин в себя влюбляют. Отчего же это обязательно смерть должна наступать при данной концентрации?

Жму руку, Эдвин. Абсолютно верно. Ты совершенно спонтанно "открыл" и использовал метод Бэкона-Милля о котором написано в "теории ПСС" несколько лет тому назад.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2018 Forens.ru