Сообщений в теме: 30

[for-for]

Коллеги, столкнулись со случаем, когда у потерпевшего обнаружено ограниченное вдавление костей черепа, видимое на рентгенограммах и при РКТ. Про нарушение целостности кости по первоначальным исследованиям судить было нельзя. Сделали целенаправленное повторное РКТ - деструкции костной ткани не выявлено.
Ранее ЧМТ категорически отрицает. Мужику за 40, поэтому восстановить данные о детстве не получилось.
Ломаем голову:
1. Свежий ли это процесс?
2. Если свежий, то как его расценивать? Определение "перелома" предусматривает нарушение целостности кости, а тут только нарушена форма.

Помогайте...

Выкладывю текст протокола.

Цитата

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА Данные постановления:"ХХХХ.09г. в 11-15 ... а/м ДЭУ-Нексия ... совершил столкновение с а/м ВАЗ 21043 ... пострадал ХХХХХХХ ..." Со слов: ХХХХХ 09г. ближе к полудню был водителем легковой машины при ДТП (удар другой легковой машины под углом в переднее левое колесо). Сознание терял. Стационарное лечение в ХХХХХХ ЦРБ, затем амбулаторно.

ИССЛЕДОВАНИЕ. На исследование представлены гр-н ХХХХХХ, история болезни ХХХХХХ, амбулаторная карта, рентгеновские снимки черепа, протокол РКТ-исследования черепа.

Жалобы: приступы слабости ("ведет в стороны") Объективно: повреждений не обнаружено. Пальпаторно на левой теменной кости определяется блюдцеобразное углубление.

Данные медицинской карты N ХХХХ стационарного больного ХХХХХХ ЦРБ:"Поступил ХХХХХ.09г. в 16-30. Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, слабость, рвоту. Травму получил часа два назад при ДТП, терял сознание, в 12-35 осмотрен дежурным врачом, явился повторно в связи с ухудшением состояния. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, по внутренним органам без особенностей. АД 180/90, пульс 68 в минуту. Невролог: жалобы на головную боль, тошноту с рвотой (однократно); в сознании, астеничен, следов ушибов тела и головы нет, ЧМН б/о, Вернике-Россолимо ?) с двух сторон, мандибулярный ...(неразборчиво) высокий, парезов нет, тонус сохранен, координаторные пробы удовлетворительно, сухожильные рефлексы равные, живые, патологических знаков нет; диагноз ЗЧМТ, сотрясение головного мозга. На рентгенограмме черепа от ХХХХ 09г. вдавление костного фрагмента теменной кости в области теменного бугра слева, контуры вдавленного сегмента ровные, четкие (выяснить ЧМТ в прошлом), других костных изменений не определяется. ХХХХ.09г. Жалобы на головную боль, тошноту, рвоты нет. Состояние ближе к средней тяжести, в легких дыхание везикулярное, D=S, реакция на свет сохранена, живот мягкий. 25.09.09г. Общее состояние ближе к средней тяжести, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, D=S, реакция на свет сохранена, горизонтальный нистагм. 29.09.09г. Жалобы на умеренные головные боли, тошноту, рвоты нет. Состояние ближе к средней тяжести, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца приглушены, АД 140/70, D=S, реакция на свет сохранена. Невролог: жалобы на головную боль, головокружение, тошноту; в момент травмы отмечал потерю сознания, была рвота, тошнота; объективно...(неразборчиво из-за почерка). ХХХХ 09г. (через 10 дней )Отмечает улучшение, уменьшение головных болей, сон плохой. Состояние ближе к средней тяжести, гемодинамика стабильная, D=S, горизонтальный нистагм. ХХХХ 09г. (через 11 дней ) Общее состояние средней тяжести, жалобы на общую слабость, гемодинамика стабильная, D=S, конвергенция и фотореакция не нарушены, очаговой неврологической симптоматики нет, нистагма нет. ХХХХ 09г. (через 16 дней ) Общее состояние удовлетворительное, жалоб на момент осмотра нет, гемодинамика стабильная, по внутренним органам без отрицательной динамики, физиологические отправления в норме. ХХХХ 09г. (через 17 дней ) Общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, гемодинамика стабильная, D=S, конвергенция и фотореакция в норме, нистагма нет, очаговой неврологической симптоматики нет, по внутренним органам без отрицательной динамики, физиологические отправления в норме. Выписан на амбулаторное лечение. Диагноз: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, вдавленный перелом левой теменной кости."

Данные амбулаторной карты:"ХХХХ 09г. Жалоб нет, с хххх по Хххх 09г. (17 дней) находился на стационарном лечении; объективно ...(неразборчиво). Невролог: жалоб на момент осмотра не предъявляет, ЧМН в норме, рефлексы равные, патологических знаков нет, в позе Ромберга устойчив; диагноз ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, вдавленный перелом теменной кости слева. ХХХХ.09г. (26 день) Жалоб не предъявляет, кожные покровы обычной окраски, при пальпации головы болезненности, припухлости, деформаций нет, активен, сознание ясное. Диагноз: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга. На рентгенограмме вдавленный перелом левой теменной кости. Консультация нейрохирурга: жалоб активно не предъявляет, неврологический статус без очаговости, вдавленный перелом левой теменной кости. (29 день) Нейрохирург: с учетом клиники и РКТ противопоказаний к трудовой деятельности не выявлено. " На представленной рентгенограмме черепа (прямая проекция) от ХХХХ 09г. определяется вдавление наружной и внутренней костных пластин левой теменной костей на глубину, чуть превышающую толщину кости, без четкой линии нарушения целостности внутренней костной пластины. Данные консультации рентгенолога от ХХХХ.09г.:"Имеется вдавленный перелом левой теменной кости, наружной и внутренней пластин, давностью не более 2-3 недель."

На фото RKT 1-2 первичное исследование
На RKT 3-4 повторное исследование.

Прикрепленные файлы

•  rkt1.gif (178,86К)
  Количество загрузок:: 116
•  rkt2.gif (169,89К)
  Количество загрузок:: 68
•  rkt3.gif (68,25К)
  Количество загрузок:: 49
•  rkt4.gif (132,33К)
  Количество загрузок:: 58

[АНТ]

На последней серии в третьем ряду сверху средний снимок:
Видны незначительные "ступеньки" со стороны наружной и внутренней пластинок (рассматривал через лупу). Думаю, что тяжкий вред.

[Edwin]

Цитата

2. Если свежий, то как его расценивать? Определение "перелома" предусматривает нарушение целостности кости, а тут только нарушена форма.

Кто сказал, что целостность кости не нарушена? Корректнее сказать, что применённый метод исследования не визуализирует имеющиеся нарушения целостности. Давно известный факт, что КТ не выявляет мелкие трещины из-за недостаточного разрешения. Я не раз находил трещины на черепе на вскрытии при негативном прижизненном исследовании в клинике через КТ.

КТ просто очень грубый метод, который не показывает мелких трещин. Перелом у взрослого по типу вмятины на теннисном шаре всегда(!) сопровождается мелкими трещинами по периферии. Просто чтобы их увидеть надо кость отмацерировать и под МБС посмотреть.

Так что не сомневайтесь!

Цитата

1. Свежий ли это процесс?

Я бы попытался проконсультировать снимки с изображением ткани мозга у радиологов. Если процесс свежий, то будет виден отёк или должен быть виден отёк коры в области наибольшего вдавления. Если магнит-резонанс подключить, то проблемы по свежести могут быть сняты. По клинике, похоже, что всё же свежий процесс.

[qwer]

Не вижу каких-либо ну сколь-нибудь убедительных признаков трещин, микротрещин ни на внутренней пластинке ни в губчатом веществе. Возможно это связано с точностью метода. Возможно. Но все сомнения в пользу ... Если это так, то имеется только остаточная пластическая деформация кости, которую нельзя считать переломом и давность которой установить НПВ.

Кроме того, должен сказать, есть у меня большие соменния и по СГМ, поскольку вижу в наличии исключительно субъективные жалобы и ноль объективной симптоматики (стабильная гемодинамика, стабильная вегетатика, стабильные общемозговые симптомы, тем более нет очаговой симптоматики).

Прикрепленные файлы

•  Medline_ru___ПЕРЕЛОМ_И_ЕГО_МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ_ПРИЗНАКИ.htm (39,04К)
  Количество загрузок:: 66

[Valerich]

Даже если там трещины разглядеть, то всё равно, с учётом практически полного отсутствия объективной симптоматики, придётся доказывать свежесть процесса. Лично я никаких объективных данных даже за СГМ, кроме нистагма, не углядел. Но нистагм врачи часто "для красного словца" рисуют. Всё остальное - жалобы и анамнез.

С датами не всё понятно. Вторая запись, когда состояние оценено как средней тяжести, через сколько после первого обращения? Опять же "явился повторно в связи с ухудшением состояния"... или в связи с тем, что умные люди напели? СДГ нигде даже под вопросом не фигурирует.

В общем, если ничего не добавится, я бы сделал выводы о наличии перелома, отсутствии объективных клинических данных за СГМ и о невозможности по имеющимся данным установить давность образования перелома.

[for-for]

Для Valerich`а.
Травма в 11-15. В 12-35 первый осмотр дежурным врачом, без госпитализации. В 16-30 повторное обращение и госпитализация.

QWER`у.
Спасибо за ссылку. Как-то эта статья раньше прошла мимо меня. У нас половина экпертов (даже учившихся в Барнауле) не понимает разницы между механизмом образования повреждений и условиями причинения. Может быть 7-й абзац и далее поможет им разобраться с этими понятиями.

По теме.
Скудность неврологической симптоматики нас и смущает. Достаточно обширная деформация костей без повреждений на коже и мозговой симптоматики не стыкуется с нашими представлениями о ЧМТ.
МРТ, для уточнения костной патологии, вряд ли удастся сделать - мужик уже начал упираться (и так уже два РКТ сделали).
Радиолог по нашей просьбе при целенаправленом повторном просмотре первой РКТ ничего нового в мозге и оболочках не увидел, т.е. травмы мозга и его оболочек нет.

Предварительно настроены отказаться от оценки тяжести из-за невозможности установления происхождения вдавления на теменной кости.

[Vil]

Последняя запись в материалах

Цитата

Данные консультации рентгенолога от ХХХХ.09г.:"Имеется вдавленный перелом левой теменной кости, наружной и внутренней пластин, давностью не более 2-3 недель."

Интересно как определялась давность?

[Valerich]

Ещё раз всё взвесил и ещё больше укрепился в мысли, что этот перелом не имеет отношения к ДТП: "следов ушибов тела и головы нет", неврологической симптоматики нет, одни жалобы, которые к тому же не соответствуют обычной динамике течения ЧМТ без СДГ. Почему сначала всё абсолютно нормально, а потом вдруг развилось ухудшение состояния, которое опять же носит субъективный характер?

Цитата

Интересно как определялась давность?

Видимо, определявший давность не в курсе, что к костям черепа обычную градацию давности по наличию/отсутствию признаков костной мозоли применять нельзя.

[for-for]

Vil (10.12.2009, 9:25) писал:

Интересно как определялась давность?

Рентгенолог слабый, поэтому к его заключениям относимся формально никак...

[SLeonov]

АНТ (9.12.2009, 21:36) писал:

На последней серии в третьем ряду сверху средний снимок:Видны незначительные "ступеньки" со стороны наружной и внутренней пластинок

И на на снимке выше примерно тоже самое.

[SLeonov]

qwer (9.12.2009, 22:32) писал:

Кроме того, должен сказать, есть у меня большие соменния и по СГМ

в том что представлено, кроме жалоб (которые веЩЧЬ субъективная) нет ничего, может клиника сотряса в многоточиях зашита, да и глазки у больного доктор как то вообще не посмотрел

[SLeonov]

for-for (10.12.2009, 18:40) писал:

Рентгенолог слабый, поэтому к его заключениям относимся формально никак...

А вот зря с давностью вы так. Шипик-ступенька и трещина губчатого вещества во втором ряду второй и третий сверху снимки
 1.jpg (145,59К)
Количество загрузок:: 25

 2.jpg (677,16К)
Количество загрузок:: 40

 3.jpg (455,1К)
Количество загрузок:: 30

это книжка М.Н. Нагорнова (простите, фотографировал на колене). ее особо к рентгену не прилепишь, но общее суждение составить можно.

[SLeonov]

Дорогой коллега For-for у что за ДТП (фронтальное столкновение иль перевертыш)?
Уж дюже область локализации перелома интересна.

[for-for]

SLeonov (10.12.2009, 14:13) писал:

Дорогой коллега For-for у что за ДТП (фронтальное столкновение иль перевертыш)?
Уж дюже область локализации перелома интересна.

Так, что, по мнению остеолога, все-таки перелом?
Гипотетически, если бы попался на исследование фрагмент кости с таким вдавлением, но без единной трещинки, как бы его в МКО обозвали?

Ступеньки есть, а разрыва компакта и губчатого вещества на РКТ нет. Для уточнения и переделывали РКТ в "костном" режиме. Edvin, я принял к сведению пост о низком разрешении РКТ и помню о нем, поэтому сильно не возражай на последний абзац. Просто образование таких "ступенек" за счет мелких трещин, которые РКТ не различает, как-то сомнительно.

ДТП без переворота автомобилей. Удар в левое переднее крыло и колесо, так что, практически фронтальный.

[Valerich]

Цитата

ДТП без переворота автомобилей. Удар в левое переднее крыло и колесо, так что, практически фронтальный.

Тюю... Леонову респект! У меня вообще никаких сомнений не осталось.

[qwer]

Я согласился с "шипиком-ступенькой", выявленной Леоновым. Как это свидетельствует о свежем переломе? А где повреждения МТ?
Кстати, растолкуйте, что такое есть перелом? Что считать трещиной? Квалифицировать ли трещину костной пластинки как перелом кости? Только не нужно ИМХО, давайте ссылки на нормативные документы.

[Edwin]

Неясность в случае всего одна. Это свежий перелом или старый?

То, что это не перелом меня никто не убедит. Я за всю свою жизнь ни разу не видел такой деформации на черепе взрослого без трещин по периметру вдавления. Ну вы сами-то что ни разу молотком по черепушке.... не пробовали? А руками погнуть свод черепа пробовали, а кости черепа скрепками или клеем скрепляли и при неконгруэнтности отломков пытались с силой отломки сопоставить? Ну невозможно, как на мячике на своде черепа взрослого здорового мужчины вмятины делать, а потом например надавив изнутри выправлять.

Кстати старые заросшие переломы пару раз в году вижу у алкоголиков. Так действительно никаких трещин тогда не видно, одна деформация остаётся. Но свежие подобные переломы всегда идут стрещинами. Вы посмотрите какой угол образуется на внутренней и наружной компактной пластинке. Ну не может там кость не рваться.

[LEX]

Вдавленный перелом , осмотренный в течении нескольких часов после травмы, и без физикально выявленных повреждений мягких тканей? Кто-нибудь такое видел? да там шишка с кулак должна быть. если уж перелом свежий , да и на резкую локальную боль обязательно бы жаловался...нет там свежей чмт . , имхо.

[ТМВ]

А из "раннего" амбулаторно-стационарного прошлого совсем ничего выяснить невозможно?
Ибо:

Цитата

Ранее ЧМТ категорически отрицает. Мужику за 40, поэтому восстановить данные о детстве не получилось

Полагаю - брешет!
Конечно, амб.карту можно заныкать. Но, с такой дырой в черепе, он должен был где-то в стационаре конкретно отваляться.
Значит, можно попытаться дать ментам задание отследить его медицинскую биографию по черепно-мозговым стационарам... опять же - на РКТ какая-то киста 5-санитиметровая определилась... отчего? До наст. вр. никак не проявилась? Сомнительно всё это. Кароч, не тянет на свежий процесс, полагаю.
И дохтур пишет:

Цитата

контуры вдавленного сегмента ровные, четкие (выяснить ЧМТ в прошлом),

А вообще, если сомневаться в пользу обвиняемого, то надо его адвокату дать советик про мед.биографию ст. 264 как рукой снимет

[for-for]

Edwin (10.12.2009, 16:53) писал:

Неясность в случае всего одна. Это свежий перелом или старый?
То, что это не перелом меня никто не убедит. Я за всю свою жизнь ни разу не видел такой деформации на черепе взрослого без трещин по периметру вдавления... Ну не может там кость не рваться.

Edwin, я так понимаю, что ты настаиваешь на применение термина "вдавленный перелом" при оценке данной деформации?

В принципе возражений особых нет. Назовем его так, тем более рентгенологи использовали этот термин. Потом оговорим, что давность его большая и он не связан с исследуемыми событиями, т.к. нет внешних повреждений, нет повреждений мозга, нет признаков деструкции костной ткани.