Сообщений в теме: 43

[Edwin]

Почитал обсуждение этого случая на форуме патанатомов.
Обратил на себя внимание пост про то, что патанатомы и судебные медики разные диагнозы пишут в одних и тех же случаях!

А ведь это действительно так. Патанатомы правильно пишут, что разница в подходах к одному и тому же случаю из-за того, что нам в суд идти приходится, а им "всего навсего" с коллегами, т.е. клиницистами общаться.

Очень правильно подмечено! Только это патанатомов вроде конфузит. А это нормально! У них диагноз служит медицинскому анализу ситуации, а у нас судебному. И хоть некоторые у нас на форуме зажмуривают на это упорно глаза и верят в "святую, единственную универсальную" ПСС. От этого и конфузы...

Самое весёлое для меня это то, что в ФРГ диагноз в судебной медицине(!) написали бы точно также, как vladpatolog в РФ предложил.

Т.е. смерть от ТЭЛА, как осложнение травмы. И связь бы (непрямую по российской номенклатуре) между травмой и смертью дали. Т.е. у нас более медицинский или более патологоанатомический (если хотите) подход к оценке состояний.

Спасибо за ссылку на патанатомов! Это помогло мне вашу системную заморочку понять.

СМЭ не следует бояться и удивляться разнице патанатомического и судебно-медицинского диагнозов! Хотя в СМЭ это вроде одно и то же, но я имею ввиду оценку "реальным патанатомом и его диагноз" и оценку "реального СМЭ". Надо просто кому-то из вас в этом разобраться и системно изложить, а то и патанатомы и СМЭ явно испуганы этим различием их подходов и диагнозов. А зря... система у вас просто такая. В Германии такой разницы практически нет.

[qwer]

Нет ты не понял, друг мой.
Вот поставили травму как причину смерти... Эксперту просто, суду просто... Всем просто...

Непросто было бы только случайному водителю, который чего то, конечно, нарушил, но отвечать будет в таком случае и за то чего он не делал (остеопороз, флебопатия, коагулопатии, недоработки медиков и т.п.). Только потому, что все просто...
А у него, между прочим, есть дети которые не при чем, и которых нужно кормить, и до которых государству дела нет, и расчитывать можно только на себя...

А я бы здесь поставил ПТФС (посттромбофлебитический синдром) по рубрике I 87.0 МКБ-10. Как основное заболевание.

[Edwin]

Цитата

Непросто было бы только случайному водителю, который чего то, конечно, нарушил, но отвечать будет в таком случае и за то чего он не делал

Решать кто отвечать будет, за что и как долго не есть задача СМЭ. Оно конечно приятно этаким судьёй второго плана себя ощущать и статьи УК раздавать, но это преррогатива суда.

Почему вы решили, что вопрос о уголовной или гражданской ответственности должен СМЭ решать, а судья тупо свой штемпелёк на деле ставить "Согласен"? Ведь вопрос ответственности имеет далеко не одну медицинскую составляющую. Экспертов полно всяких разных. Я вот в суде по ДТП очень часто с инженерами на одной скамеечке сижу. Они реконструкцию ДТП докладывают, я - медицину. Потом ещё всяких молекулярных биологов и криминалистов по волокнам и материалам слушают. У суда полно всякой инфы. В спорных случаях они и клиницистов вызывают и их спрашивают.

Вот недавно был я на заседании суда, где врача скорой помощи "пытали" минут сорок за его действия на месте происшествия. Потом пригласили врача приёмного покоя и "имели его во все естественные отверстия" около часа. Потом настал черёд оперировавшего хирурга. Во второй день домашнего врача-терапевта пытали. Меня же в самом конце, причём просили им объяснить всё про показания всех остальных коллег.

При этом случай каждый раз развёртывался с точки зрения одного врача, потом второго и потом третьего. При этом иногда они прямо противоположные вещи говорили и при этом каждый был в своей правоте уверен.

Там тоже вопросы кто, что и из-за чего возникло имели большое значение. Я был всего-лишь одним из многих врачей, хотя благодаря моему судебному аффинитету и опыту они именно меня лучше всего и поняли. Мне им оказалось проще всё истолковать на простом и понятном им языке без латыни и мед. жаргона.

А вот решение принимали трое судей и двое присяжных сами!

Я нередко слушаю клиницистов по моим же трупам или "недобитым" живым в суде. СМЭ учиться и учиться клинической медицине надо. Я отнюдь не разделяю мнения многих коллег, что СМЭ самые крутые в постановке диагнозов, патфизе и прочем. Просто нас никто не контроллирует, отсюда и самомнение у нас достаточно высокое. А вот на поверку, например в суде, уже по банальной пневмонии (клинике, терапии, лаб. показателям) нас легко заткнёт за пояс любой нормальный клиницист, что нормально. Это их хлеб. Поэтому заявление о том, что СМЭ самые крутые и лучше остальных разбираются в медицине не только не разделяю, а скорее наоборот. Крутой клиницист при разборе случая в суде помогает намного больше чем СМЭ. Это я ни раз уже убеждался на личном опыте. Уже несколько лет при подготовке случаев к суду и предварительном обсуждении с судьями я советую пригласить в качестве свидетелей и клиницистов. Суду проще со случаем рабобраться, мне проще самому нужные вопросы клиницисту задать и не от своего лица про клинику фантазировать, да и врачи деньги неплохие за вызов в суд получают. Так что все довольны.

Тут просто надо критически к своему подходу к оценке мед. состояний в суде относиться. Оно конечно системы и возможности у всех разные, но вот я "распробовал" лично для меня полезность клиницистов в судебном заседании. Я стараюсь адвокатов "умыть" моими вопросами к врачу ещё до того, пока они придумают к чему прицепиться. Ей богу проще потом результаты вскрытия докладывать, да и на показания коллеги ссылаться приятно и просто. Говоришь, что хотел и сам сказать, но ответственность за сказанное сдвигаешь таким образом на клинициста. Адвокаты только сидят и глазами хлопают. Клинициста-то уже отпустили, а с меня, как с гуся вода.

Так что я за большую самокритику, что в постановке диагнозов, что в клинических вопросах.

[qwer]

Ты опять не понял, Эдвин.
Речь не идет о "судье второго плана". Если имеешь статус судебно-медицинского эксперта, то это не значит, что ты должен только умело резать трупы, препарировать и фотографировать. В этом не заключается экспертиза. Это может делать и квалифицированный фельдшер с хорошими навыками рукомесла.
Эксперт, в условиях нашего следствия и судопроизводства, должен знать клинику, общую и частную патологию, этиопатогенез. Не хочу хвастаться, но было время когда меня, СМЭ, приглашали к участию в консилиумах к живым больным. И было время когда, как председатель комиссии, наряду с квалифицированнейшими клиницистами, участвовал в десятках экспертиз по определению состояния здоровья важных подследственных (некоторые из них стали потом Премьер-министрами). И было время когда проводил комиссии по врачебным делам, с конкретными выводами, огорчительными для некоторых докторов. Вот для того, чтобы эксперту не вешали лапшу на уши (в т.ч. и клиницисты), а видели в тебе специалиста, нужно досконально знать свою специальность, а не только примитивно резать трупы.

[Ледигист]

qwer (14.10.2009, 16:52) писал:

Вот для того, чтобы эксперту не вешали лапшу на уши (в т.ч. и клиницисты), а видели в тебе специалиста, нужно досконально знать свою специальность, а не только примитивно резать трупы.

Браво!!!! Только и систему подготовки такого эксперта НАДО кардинально изменить. Нефиг год интерну болтаться на базе и за водочкой для старших товарищей бегать, лучше бы полгода патанатомии по программе дали, а не неделю как это сейчас. Что за неделю в патанатомии можно понять, а?

А экспертов, которым интересна не только бальзамация да иные платные услуги - единицы, как говорят порой - в профессии остались дураки и фанатики... что прискорбно!

[for-for]

Эдвин, ты из узкого примера отношения клиницистов к построению диагноза в случае смерти от явной соматики при наличии травмы, такое обобщение выдал, что невольно задело профессиональную гордость.
Никто не оспаривает знаний клиницистов. Но если ты употребляешь термин "крутые" клиницисты, по уровню знаний превосходящие эксперта, то наверное есть и "крутые" эксперты (вот один откликнулся).
Не люблю я таких обобщений. Ничего они не доказывают. Сегодня тебе повезло и тебе помогли в суде обосновать выводы, а завтра, какой-нибудь лекарь будет пороть чушь, явную для всех, но противоречащую твоим выводам. Что ты делаешь? Ты даешь оценку и в том и в другом случае. А чтобы ее дать (сам говоришь, что судьи ждут ТВОЕГО окончательного мнения), ты должен понять, где истина, а где чушь.
Вот и вышли мы на то, что не обладая всеми знаниями в клинике, ты умеешь понять доказательность/обоснованность показаний врача.

А у клиницистов (не у всех, но у большинства) нет такого умения.

[vulture]

Edwin (14.10.2009, 1:30) писал:

Обратил на себя внимание пост про то, что патанатомы и судебные медики разные диагнозы пишут в одних и тех же случаях!...
А ведь это действительно так. Патанатомы правильно пишут, что разница в подходах к одному и тому же случаю из-за того, что нам в суд идти приходится, а им "всего навсего" с коллегами, т.е. клиницистами общаться.
Очень правильно подмечено! Только это патанатомов вроде конфузит. А это нормально! У них диагноз служит медицинскому анализу ситуации, а у нас судебному...
Самое весёлое для меня это то, что в ФРГ диагноз в судебной медицине(!) написали бы точно также, как vladpatolog в РФ предложил...

Не должно быть так, чтобы патанатомы и судебники в одном и том же случае писали диагноз по-разному, исходя из особенностей своей ведомственной принадлежности. Мнения могут быть разными и среди патанатомов (что и наблюдалось на ПА форуме) и среди судмедэкспертов. Еще от конкретного случая многое зависит. Но всегда в основе разработке случая долежн лежать медицинский анализ. Все иные привходящие "политические", т.с., моменты учитываться не должны. Но всегда ли так бывает? Это другой вопрос.

Патологоанатомы ближе к клиницистам, это - факт. Они в одном учреждении с ними работают (за исключением немногочисленных независимых ПА бюро). Они не могу не учитывать организационные заморочки, связанные со страховой медициной. Если больной умирает не от того заболевания, от которого его лечили, страховщики вправе ставить вопрос "а за что вам деньги положены?". И они правы со своей колокольни. Т.к. общемедицинские потребности не всегда сочетаются с экономическими возможностями. Даже в достаточно благополучной Америке медицину реформирует каждый вновь избранный президент. А суть реформ знаете к чему сводится? То увеличат отчисления на строховые программы, то снизят. Одно и то же, короче, а идеал как не было, так и нет. То бедные недовольны, что не все виды услуг им доступны, то богатые ворчат, что слишком велики страховые отчисления. Посему варианты выбора формулировки диагноза для патологоанатома в первую очередь начинаются с той нозологии, которая в клиническом диагнозе стоит на основном месте.

Судмедэкспертов, в силу их независимости от забот главврача и начмеда, вопросы взаимоотношения со страховщиками волнуют в гораздо меньшей степени. Но вот юридическая сторона дела их волнует в большей степени. Это их основная задача - ПСС определить. Именно в этом отличие подхода к формулированию диагноза от патологоанатомического. Но в основе все равно медицинский анализ случая. Другое дело, положа руку на сердце, скажу, что некоторые судебники, возможно в силу профессиональной деформации, в самом деле слишком увлекаются юридической перспективой случая. При обсуждении экспертиз нередко в постах можно встретить выражения типа "да вы таким заключением преступника на свободу выпустите", или "да за это вас адвокат поцелует" и т.п. Конечно, этого быть не должно и выводы должны строиться сугубо на объективных аргументах, а не на субъективных предубеждениях. Но, бывает...

Что касается взаимодействия судебников с клиницистами в медицинском анализе случаев - не раз встречал у последних выражения типа, "да как они (судебники. то бишь) могут анализировать ошибки клиницистов?! да геть их из комиссий по врачебным делам!". Но, участвуя в подобных комиссиях, общаясь с клиницистами не раз убеждался, что при всей свой эрудиции и профессиональной подготовке, не получается у подавляющего большинства из них внятно и просто (не только для смэ, но и для суда иследствия) сформулировать свои заключения. Получишь на руки такую "консультацию", перепишешь чуть ли не от начала до конца, сохраняя основную мысль, несешь на подпись, а консультант удивляется: "эк у вас красиво получилось!". Их не учат писать выводы для следователей и судей каждый день и по нескольку раз в день, откуда же у них такой опыт возьмется?

[Edwin]

Несомненно в теории никаких отличий между разными диагнозами не должно быть. Более того, вообще не должно быть различных диагнозов. Мы же уже задавали себе риторические вопросы типа:"А что такое см-диагноз? Может, должен он отличаться от патологоанатомического?" Ничего внятного у меня от той дискуссии в голове не осталось.

В теории не должно быть отличий никаких. Но жизнь намного сложнее теории. Отсюда диагнозы пишутся не абсолютные и верные на все случаи жизни, а на потребность конкретной ситуации, т.е. как бы коньюнтурные диагнозы получаются. См. прекрасный пост Vulture на эту тему.

Оно конечно можно посыпать голову пеплом или прятать голову в песок от этого факта. Но мне кажется, что опять же надо такие феномены отслеживать, понимать и ими пользоваться. Т.е. я за прагматику в диагнозотворчестве. Если патанатомам их диагнозы нужны и полезнее, то и ладно. Судебным медикам приятно писать "Автомобильная травма" в диагнозе. Ну и пусть пишут, хотя с точки зрения медицины это полный нонсенс, но он следаку помогает. Отсюда вывод - пусть живёт.

И ещё хочу один аспект подчеркнуть.
В судебном заседании вес слова СМЭ точно такой же, как вес слова любого другого врача. Мы можем пыжится особыми знаниями и опытом, но в УПК однозначно записано, что показания свидетелей по делу оцениваются судом и могут быть прииняты или отклонены. А поэтому клиницист, поставив свой диагноз имеет столько же шансов на его правильность, как и мы. Т.е. мы - СМЭ никакой особой роли в судебном процессе не имеем. Она точно такая же, как и любого другого врача. А поэтому я слушаю выступление клинициста в суде точно также внимательно, как и коллеги - СМЭ. Суд возьмёт себе на вооружение всё равно то, что его больше убедит, точнее лучше подойдёт к фабуле расследования. Так что я никаких иллюзий на предмет своей якобы особой функции или особого статуса СМЭ не имею. Любой клиницист может в суде опрокинуть моё заключение, как и я его....

[myt]

Цитата

В судебном заседании вес слова СМЭ точно такой же, как вес слова любого другого врача.

Нет, Эдвин, для РФ это не так. У нас СМЭ фактически определяет статью, по которой судят. По-моему, корень проблемы в том, что нас заставляют выполнять не свойственную медикам функцию - устанавливать степень вреда здоровью (совсем не медицинское понятие).

Это уже обсуждали, по этой теме Валерич может многое пояснить.

[Vil]

Не может у нас, судебных экспертов, патанатомов, и клиницистов одинаковых диагнозов. Методы исследования разные, цели исследования разные, объект исследования разный, ход мышления разный, и многолетняя практика каждого представителя этих уважаемых профессий разная. Так, что не стоит ожидать идентичности подходов и, как результата, идентичности диагноза.

Вот к примеру Гриф ратует за идентичность патологоанатомического и судебно-медицинского диагнозов. Для этого надо мыслить одинаково. Обратите внимание - коллеги патаны практически единогласно в основное выставили травму, как основную причину, или ТЭЛА. В то время как у нас ни один не высказался категорично в таком духе, есть единичные сомневающиеся и ищущие . Задумайтесь почему так получается?

ТЭЛА, как основное заболевание, судебник выставит только в предварительном свидетельстве о смерти, полагаясь на волю всевышнего гистолога, или в своем заключении, но тогда, когда уже полная и непонятки откуда тромб прилетел. А для патанатома такой диагноз выставить как два байта отослать.


Житие определяет сознание и диагнозы. Наш удел суды, у патанатомов - конференции, у клиницистов - выписаные здоровые пациенты.


Что до "уровня знаний" у судебников и клиницистов, то когда я говорю про "затыкание за пояс" вовсе не имею ввиду принижение кого-либо. Это естественно!

На протяжении не одного десятка лет я каждый день размышляю о морфологии повреждений, о патогенезе травматической болезни, о клинико-анатомических параллелях, о причинности в медицине (да простит мою наглость Давыдовский ). Размышляю как профессионал, в том смысле, что мне за это деньги платят и для того, чтобы их получать каждый месяц, я просто вынужден размышлять над этими вопросами. Клиницист десятилетиями думает о клинике заболеваний своего профиля и методах лечения, облегчении страданий больного, сохранении его жизни. Может такая разница в работе нейронов и синапсов на протяжении десятилетий не повлиять на общую структуру мышления?

Естественно, что начинающий врач скорой помощи много интересного мне может рассказать о терапии шока, абдоминальный хирург о травмах поджелудочной железы, но ни один врач не работает с таким массивом разнообразных болячек как судебный медик. Ни один!!! И ни одна другая врачебная профессия не заставляет так интенсивно работать головой, потому что продукт нашей работы - записанные на бумаге мысли и суждения, а не просто вскрытые трупы.


Вот и выходит, что в идеале, вроде бы следует согласиться с Грифом о необходимости совпадений патологанатомического и судебно-медицинсного диагнозов, но в жизни все по другому и это наглядно продемонстрировано различием подходов и диагнозов основного заболевания при ТЭЛА между нами и коллегами на сайте патанатомов.

Дорогой Эдвин!

В своем последнем посте ты хорошо начал за здравие (за практику), а кончил за упокой (идеалистическую теорию). Оно конечно в УПК и теоретиков от юриспруденции показания СМЭ и любого другого клинициста изначально равны, но не бывает такого в суде, если речь идет о причине смерти. Не бывает по определению. Все эти вопросы решаются на этапе досудебного расследования.

[gas]

myt (16.10.2009, 3:42) писал:

У нас СМЭ фактически определяет статью, по которой судят. По-моему, корень проблемы в том, что нас заставляют выполнять не свойственную медикам функцию - устанавливать степень вреда здоровью (совсем не медицинское понятие).

Это уже обсуждали, по этой теме Валерич может многое пояснить.

Только платят несоответственно. Думая минимум 5-10 процентов экспертных ошибок делаем, при этом судьбы ломаем.

[LEX]

Цитата

минимум 5-10 процентов экспертных ошибок

Прям таки такой процент ошибок , не в мелочах, а именно значительно сказавшихся на приговоре суда ?Не знаю. по своему скромному опыту думаю все же немного меньше ...(по крайней мере, хочу на это надеяться )

[Vil]

gas

Цитата

при этом судьбы ломаем

Есть старый мудрый способ делать ошибки с наименьшими последствиями для окружающих - ошибаться в меньшую (по сроку) сторону .

[Klokin]

Vil (16.10.2009, 18:39) писал:

gas

Цитата

при этом судьбы ломаем

Есть старый мудрый способ делать ошибки с наименьшими последствиями для окружающих - ошибаться в меньшую (по сроку) сторону .

Вот так, боясь кары ли божьей, совести ли своей замученной, малодушничаем - а потом прошедший мимо расставленных сетей гаденыш, среди белого дня, в подъезде зарежет соседскую дочку..., или эти последствия не предполагались, как наименьшие...?

[LEX]

Цитата

Вот так, боясь кары ли божьей, совести ли своей замученной, малодушничаем

Пути господни неисповедимы... А может, не попав на зону, но натерпевшись страха на следствии, он станет законопослушным гражданином, а попав- выйдет конченым отморозком? Так что надо делать свою работу , как положено. ну, может, иногда включать "внутреннее убеждние"
А что, чем мы в этом так уж хуже судей, им можно. а нам нельзя почему-то?

[Vil]

Клокин, чес говоря, если бы не обвинение в малодушии, пропустил бы ваш пост мимо сознания. Однако, позволю себе посоветовать вам приложить ваши твердые убеждения на дело Чикатило, в частности на количество осужденных и даже казненных по этому делу до ареста живодера.

То, что злодей может пройти мимо рассталенных сетей определяется не твердыми убеждениями или малодушием, а уровнем профессионализма.
И вообще, поинтересуйтесь значением слова малодушие.

Тема заоффтопила .

[gas]

Vil (18.10.2009, 20:33) писал:

Клокин, чес говоря, если бы не обвинение в малодушии, пропустил бы ваш пост мимо сознания. Однако, позволю себе посоветовать вам приложить ваши твердые убеждения на дело Чикатило, в частности на количество осужденных и даже казненных по этому делу до ареста живодера.

То, что злодей может пройти мимо рассталенных сетей определяется не твердыми убеждениями или малодушием, а уровнем профессионализма.
И вообще, поинтересуйтесь значением слова малодушие.

Тема заоффтопила .

по оффтоплю, а чья вина, когда задержали его, и взяли анализ крови постеснялись взять анализ спермы, так как это был член партии с очень хорошими характеристиками

[LEX]

Цитата

а чья вина, когда задержали его, и взяли анализ крови постеснялись взять анализ спермы

Ну, не судмедэксперта же?Мы что, отвечать за все ошибки следствия?

[Ледигист]

LEX (17.10.2009, 10:22) писал:

Так что надо делать свою работу , как положено. ну, может, иногда включать "внутреннее убеждние"
А что, чем мы в этом так уж хуже судей, им можно. а нам нельзя почему-то?

...нет уж...пусть у меня в кабинете благодарные посетители и любящие коллеги и не посевают в Рождество долларами, за то мне и не надо "внутренее убеждение" прятать на чердаках, как некоторым Украинским судьям. Так что я руководствовалась и буду руководствоваться объективными судебно-медицинскими данным, а, если их не имею - так честно и писать свое НПВ

Сообщение отредактировал Ледигист: 18 Октябрь 2009 - 16:07

[LEX]

Цитата

Так что я руководствовалась и буду руководствоваться объективными судебно-медицинскими данным, а, если их не имею - так честно и писать свое НПВ

Ну, может Украине повезло и критерии у вас ясные и понятные... а с некоторыми пунктами Российских критериев- ну . те же переломы костей коленного сустава, флегмона как осложнение с тяжким . и прочее "казнить нельзя помиловать" - ну , только на внутреннее убеждение опираться ...