Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Диагноз "ВИЧ (СПИД)"


Сообщений в теме: 19

#1 Deni Отправлено 14 Октябрь 2009 - 12:22

  • K
  • 3 114 сообщений
Ув. друзья. Может быть я просто не умею пользоваться поиском, но хотелось бы выяснить - как у вас в настоящее время относятся к "чуме ХХ века"? Как формулируете этот диагноз? Используете ли в качестве основного заболевания? Какими рекомендациями или приказами пользуетесь?

реклама

#2 for-for Отправлено 14 Октябрь 2009 - 14:28

  • смэ
  • 1 944 сообщений
В "Сборнике инструкций" МКБ-10 (том 2) имеется такое правило.

Цитата

Правило 3
Если состояние, выбранное согласно общему принципу или правилам 1 или 2, явно является прямым следствием другого состояния, указанного в части I или II, выбирают это первичное состояние.
Предполагаемые прямые последствия другого состояния
Саркома Калоши, опухоль Беркгата и любое другое злокачественное новообразование лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, классифицированные в рубриках С46.— или С81—С96, необходимо рассматривать как прямое последствие ВИЧ-инфекции в тех случаях, когда указана эта болезнь. Вместе с тем такое допущение не следует делать относительно других типов злокачественных новообразований.
Любые инфекционные болезни, классифицированные в рубриках А00-В19, В25-В49, В58-В64, В99 или J12-J18, следует рассматривать как прямое последствие указанной ВИЧ-инфекции.
Например: а) Саркома Капоши
б) СПИД
Выбирается ВИЧ и кодируется (В21.1)


Вот такой подход.

#3 Deni Отправлено 14 Октябрь 2009 - 16:21

  • K
  • 3 114 сообщений

Просмотр сообщенияfor-for (14.10.2009, 20:28) писал:

В "Сборнике инструкций" МКБ-10 (том 2) имеется такое правило.
...Например: а) Саркома Капоши
б) СПИД
Выбирается ВИЧ и кодируется (В21.1)

Вот такой подход.

Ну с этим-то понятно... но хотелось бы более подробно в ином ракурсе...
существует ли унифицированная классификация ВИЧ? имеется в виду российская. МКБ, конечно, штука хорошая, но не все в ней мы можем использовать без оглядки. где взять и как пользоваться? какие методы и какие результаты клинических, инструментальных и иных исследований позволяют выставить нам ту или иную стадию ВИЧ?
какую стадию нужно иметь для развития СПИД и вич-ассоциированной патологии (инфекционной или неопластической)?
к примеру: клиницисты пишут "ВИЧ IV стадия (СПИД)" - что с этим делать? как это ПРОВЕРИТЬ? (чтобы было понятно приведу аналогию: клиницисты пишут "Термические ожоги IIIАБ, столько-то процентов" - нет проблем - я всегда могу перепроверить и глубину ожогов, и их площадь...) А как перепроверить диагноз ВИЧ? не хочется бездумно переписывать диагнозы...
Как правильно написать:
"ВИЧ-ассоциированный туберкулез" или "ВИЧ в стадии СПИД с микобактериальной инфекцией"? считать ли в конкретном случае туберкулез осложнением или проявлением основного заболевания? и главное - хотелось бы получить на все эти вопросы ответы не по принципу "Я так думаю! вах!", а со ссылочками на действующие нормативные и иные документы...

уффф... фигасе я тут понаписал... сижу розовый и вспотевший от натуги... :)/>

#4 for-for Отправлено 14 Октябрь 2009 - 19:45

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Deni, главное написано в инструкции, что СПИД всегда должен быть основным диагнозом, при всех гнойно-септических состояниях. Иммунитет - мишень ВИЧа. А какие там стадии, клинические формы, нам до лампочки, что есть в МКБ-10, того и достаточно.
Клиническое подтверждение можно проверить анализом крови, но у нас, например, центр СПИДА не любит эту кровь - часто из районов приходит гнилая, а для них "пустые" анализы дорого стоят.

#5 Deni Отправлено 15 Октябрь 2009 - 11:10

  • K
  • 3 114 сообщений

Просмотр сообщенияfor-for (15.10.2009, 1:45) писал:

А какие там стадии, клинические формы, нам до лампочки, что есть в МКБ-10, того и достаточно.

а нам - не до лампочки.
ВИЧ-инфекция не равно СПИД. СПИД - это стадия ВИЧ. Но где это прописано? К примеру, у нас единственное что есть - питерская методичка 1991 года... Мне кажется, этого "маловато будет..."
А еще мнения будут?

Сообщение отредактировал Deni: 15 Октябрь 2009 - 11:10


#6 shadow Отправлено 15 Октябрь 2009 - 12:10

  • смэ
  • 64 сообщений
ПА диагностика основных форм туберкулеза (по данным секционных исследований). Методические рекомендации ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН. Москва - 2008 г.

Примеры ПА диагнозов при ассоциации ВИЧ-инфекции с туберкулезом (около 40% случаев).

1) Основное. ВИЧ-инфекция; стадия 3Б (иммунный блот с указанием номера и даты иссл-я). Вторичное заболевание: генерализованный туберкулез с поражением легких (двусторонний диссеминированный туберкулез, множественные малые пневмониогенные каверны 1,2,3,6 сегментов обоих легких, МБТ+), печени, почек, селезенки, надпочечников (милиарная диссеминация), кишечника (инфильтративно-язвенный туберкулез терминальных отделов подвздошной и купола слепой кишки) периферических внутригрудных, мезентериальных лимфоузлов (тотальный казеозный лимфаденит).
Осложнения. Отек головного мозга. Отек легких. Кахексия.
Сопутствующие заболевания. Героиновая наркомания (по клиническим данным). Хирургический вирусный гепатит С (ИФА HCV-аннтиген с указанием номера и даты иссл-ия).

2) Основное. Вич-инфекция, ст. 4И (указать иммуноблот). Вторичное заболевание:генерализованный туберкулез с поражением легких (двусторонний милиарный туберкулез, МБТ мокроты "-"), внутригрудных, мезентериальных, периферических лимфоузлов (тотальный казеозный лимфаденит), кишечника (инфильтративно-язвенный туберкулез термминальных отделов подвздошной и слепой кишок, МБТ кала), почек, селезенки, печени.ю
Осложнения. Перфорация туберкулезной язвы подвздошной кишки. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Отек легких. Отек головного мозга.
Операции: лапаротомия, резекция тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости (дата).

К аргументу for-for по инструкциям к МКБ-10 можно добавить следующее:
- стадию ВИЧ-инфекции указывают клиницисты. Патоморфологи могут указать "стадия СПИД" при наличии очевидных признаков генерализации в виде туберкулезных бугорков во внутренних органах.
- указание № иммуноблота обязательно (!), а ИФА нет (это лишь предварительный диагноз, иногда не совпадает с результатами ИБ). Взять его можно либо из медкарты, либо послав трупную кровь на анализ. Как быть в случае, если такой возможности нет - не знаю.
- "термин "туберкулезный сепсис" в настоящее время устарел и не применяется.

#7 Deni Отправлено 15 Октябрь 2009 - 12:45

  • K
  • 3 114 сообщений

Просмотр сообщенияshadow (15.10.2009, 18:10) писал:

ВИЧ-инфекция; стадия 3Б (иммунный блот с указанием номера и даты иссл-я).
ст. 4И (указать иммуноблот).
- стадию ВИЧ-инфекции указывают клиницисты. Патоморфологи могут указать "стадия СПИД" при наличии очевидных признаков генерализации в виде туберкулезных бугорков во внутренних органах.
- указание № иммуноблота обязательно (!), а ИФА нет (это лишь предварительный диагноз, иногда не совпадает с результатами ИБ). Взять его можно либо из медкарты, либо послав трупную кровь на анализ. Как быть в случае, если такой возможности нет - не знаю.

как определить СТАДИЮ? Почему она может быть 3Б, а может 4И?
Исходя из Вами написанного, если нет генерализации туберкулеза в виде бугорчатки внутренних органов стадию СПИД мы уже поставить не можем? Абсурд... а если вторичное заболевание - банальная пневмония?
Методические рекомендации этого НИИ для нас легитимны? А приказика какого-нибудь нет (по аналогии - типа 109)?

#8 shadow Отправлено 15 Октябрь 2009 - 13:48

  • смэ
  • 64 сообщений
1)

Цитата

- стадию ВИЧ-инфекции указывают клиницисты.

Это ответ на 1-й вопрос. Поэтому пусть Вас не волнует, Б она, или И.
2) Если нет отсевов во внутренних органах, независимо от того, какое-заболевание является вторичным (туберкулез или ЦМВ, или еще что), и нет соответствующих клинических признаков СПИД вы не поставите. Да и как вообще вы заподозрите СПИД при отсутствии клинических данных и иммуноблоттинга, даже при наличии признаков генерализации? Это и диссеминированный туберкулез может быть и просто сепсис.
3)

Цитата

Методические рекомендации этого НИИ для нас легитимны? А приказика какого-нибудь нет (по аналогии - типа 109)?

Не думаю, что есть какой-то приказ на тему как ставить диагнозы. Хотя, судя по тому как развиваются события в судебно-медицинском мире, не исключено, что что-то подобное может появиться.
Методические рекомендации потому и рекомендации, что рекомендуются. Но статус учреждения, их выпустившего, вряд ли допускает альтернативные варианты.

Вот еще пара примеров (Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. М.-2008, стр. 105,106.)
1. Основное. ВИЧ- инфекция, стадия 4В (СПИД) (иммуноблот №...дата..., иммунный статус (дата): CD 4..., CD8..., CD4/CD8...( не знаю, что это такое). Вторичные заболевания: 1) Токсоплазмоз головного мозга: некротиеский энцефалит с множественным поражением коры, белого вещества височно-теменной и затылочной областей, подкорковых ядер билатерально(псевдоцисты токсоплазмы - гистологически, ШИК-реакция). 2) Двусторонняя очагово-сливная полисегментарная пневмоцистная пневмония. 3. Геенерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением легких и надпочечников (субтотальный адреналит). Подострый паренхиматозно-межуточный миокардит с преимущественным поражением левого желудочка. 4. Эрозинвый эзофагит микотической этиологии (вид гриба).
Осложнения. Левосторонний фибринозный плеврит. Правосторонний гидроторакс (... мл). отек головного мозга и легких. Кахексия.

2. Основное. ВИЧ-инфекция, стадия 4В (СПИД) (иммуноблот №... дата..., иммунный статус...). Вторичные заболевания: 1) Криптококковый менингоэнцефалит с поражением головного и спинного мозга (прижизненное исследование ликвора №... дата... - криптококк неоформанс). 2) генерализованный токсоплазмоз с поражением подкорковых ядер головного мозга (некротический энцефалит с наличием большого числа псевдоцист токсоплазмы), легких. 3. Генерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением легких,печени, надпочечников (субтотальный двусторонний адреналит). 4. Двусторонняя очагово-сливная полисегментарная пневмония. 5) эрозивно-язвенный эзофагит микотической этиологии (гистологически- псевдомицелий грибов).
Осложнения. Двусторонний фиббринозный плеврит. Правосторонний диафрагмит. Отек легких и головного мозга. Кахексия. Пролежни крестца.
Сопутствующее. Хронический вирусный гепатит С. Хронический алкоголизм с полиорганными проявлениями: жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит. Наркомания (по данным медицинской документации).

#9 Deni Отправлено 15 Октябрь 2009 - 14:05

  • K
  • 3 114 сообщений

Просмотр сообщенияshadow (15.10.2009, 19:48) писал:

стадию ВИЧ-инфекции указывают клиницисты
Это ответ на 1-й вопрос. Поэтому пусть Вас не волнует, Б она, или И.

Меня не может это не волновать. Работа у меня такая. Если клиницисты пишут ОЖОГИ 4 ст, а я вижу ТОЛЬКО 2 ст, то я не буду переписывать за клиницистами ахинею. Здесь - тоже самое. Не зная, почему она Б, а не И я не могу обосновать СВОЙ (а не клиницистов) ДИАГНОЗ СПИДа!

Просмотр сообщенияshadow (15.10.2009, 19:48) писал:

(иммуноблот №...дата..., иммунный статус (дата): CD 4..., CD8..., CD4/CD8...( не знаю, что это такое)

БЕЗ КОММЕНТАРИЕВ.

#10 shadow Отправлено 15 Октябрь 2009 - 15:01

  • смэ
  • 64 сообщений

Просмотр сообщенияDeni (15.10.2009, 16:05) писал:

Меня не может это не волновать. Работа у меня такая. Если клиницисты пишут ОЖОГИ 4 ст, а я вижу ТОЛЬКО 2 ст, то я не буду переписывать за клиницистами ахинею. Здесь - тоже самое. Не зная, почему она Б, а не И я не могу обосновать СВОЙ (а не клиницистов) ДИАГНОЗ СПИДа!

Работа у нас с вами одинаковая. Но пример для сравнения некорректный. При ожогах мы можем установить глубину поражения мягких тканей и даже должны это делать и, если по нашим данным она не соответствует указанной в клиническом диагнозе, то так и должны писать в диагнозе. Со СПИД'ом не так. Стадии ВИЧ-инфекции устанавливаются по клинико-лабораторным данным и вы их никак не верифицируете морфологически. Если так уж хочется, думаю, что дополнение "по клиническим данным" к стадии ВИЧ-инфекции не повредит.

Хотя, не подумайте, что я вас уговариваю. Не хотите грамотно оформить свой диагноз - дело ваше. Непонятно только тогда, что вас подвигло на форуме тему эту создать, коли вы "сами с усами"?

#11 Deni Отправлено 15 Октябрь 2009 - 15:10

  • K
  • 3 114 сообщений

Просмотр сообщенияshadow (15.10.2009, 21:01) писал:

Хотя, не подумайте, что я вас уговариваю. Не хотите грамотно оформить свой диагноз - дело ваше. Непонятно только тогда, что вас подвигло на форуме тему эту создать, коли вы "сами с усами"?

Я очень даже не против оформить диагноз грамотно. И спасибо за предложенные шаблончики, НО... Заявляя тему меня в первую очередь интересуют не ПРИМЕРЫ диагноза, а ПРИНЦИПЫ построения этого диагноза.
Я и спрашиваю - КАКИЕ конкретные клинико-лабораторные параметры позволяют выставить ту или иную стадию. Собственно, ведь в моем распоряжении зачастую и медицинские документы имеются - я и хочу, и обязан сам подтвердить или опровергнуть диагноз клиницистов... А если я буду его писать по принципу СПИД...(сам не знаю, что это), то грош цена и мне, и моему диагнозу

#12 Edwin Отправлено 15 Октябрь 2009 - 15:14

  • tеаm
  • 6 398 сообщений

Цитата

CD 4..., CD8..., CD4/CD8...( не знаю, что это такое).

Это оценка иммуноответа. Конкретно Т-лимфоцитов.
CD4 это Т-хелперы
CD8 это Т-супрессоры
CD4/CD8 это соотношение хелперов к супрессорам, позволяет оценить регуляторную функцию равновесия между этими подтипами Т-лимфоцитов

CD происходит о сокращения Cluster of Differentiation, что означает отличительные группы, под которыми имеется ввиду различные фенотипические группы поверхности клеток, т.е. рецепторов.

Определяют в периферической крови при помощи моноклональных антител в рамках так называемой иммунной фенотипизации. В общем, в клинических лабораториях такие анализы делают.

При СПИД(е) например вирус атакует CD4 рецепторы, которые есть не только на Т-лимфоцитах-хелперах, но и на макрофагах и моноцитах, и со временем число CD4-позитивных Т-лимфоцитов падает.

#13 Deni Отправлено 15 Октябрь 2009 - 16:25

  • K
  • 3 114 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (15.10.2009, 21:14) писал:

Цитата

CD 4..., CD8..., CD4/CD8...( не знаю, что это такое).

Это оценка иммуноответа. Конкретно Т-лимфоцитов.
CD4 это ...

О. Это уже ближе к телу... Эдвин, спасибо, но хотелось бы еще более тщательного и подробного ликбеза... Сорри - что-то у нас в последнее время к этой болячке отношение неоднозначное... одни - веруют, другие - отрицают в принципе... а в результате - информационно-методический вакуум

Сообщение отредактировал Deni: 15 Октябрь 2009 - 16:25


#14 vulture Отправлено 15 Октябрь 2009 - 17:40

  • смэ
  • 3 034 сообщений

Просмотр сообщенияDeni (15.10.2009, 17:10) писал:

интересуют не ПРИМЕРЫ диагноза, а ПРИНЦИПЫ построения этого диагноза...

По поводу принципов.
1. for-for правильно написал, что ВИЧ - инфекция почти всегда фигурирует в рубрике основной патологии, за исключением тех случаев, когда смерть наступила не от собственно ВИЧ-инфекции, а в результате несчастного случая, убийства или самоубийства. Мне лично кажется, что с медицинской точки зрения правильнее было бы ставить ВИЧ на место фонового заболевания. Ведь больные умирают не от снижения иммунитета, как такового и где-нибудь в стерильной среде могли бы спокойно дожить до глубокой старости. Но тут возникает потребность статистического учета. Ситуация примерно такая же как когда-то с инфарктом миокарда, когда его ставили в рубрику осложнения сердечной формы атеросклероза. В результате по статистике в нашей стране от ИМ никто не умирал. Пришлось "подправить" форму диагноза. С ВИЧ - то же самое.

2. С учетом изложенного выше в форму диагноза вели понятие "вторичные заболевания". Ни при какой другой нозологии такого нет, только при ВИЧ-инфекции. В эту подрубрику укладывают те заболевания, от которых, собссно, умирают больные.

3. Как совершенно справедливо отметил shadow, в рубрике основной патологии обязательно должен быть указан результат иммуноблоггинга, без которого диагноз ВИЧ-инфекция не правомочен. Более того, такой диагноз, будучи записан во врачебное свидетельство о смерти без лабораторного подтверждения, может явиться поводом для судебного разбирательства с выплатами компенсаций морального вреда и т.п. Имейте ввиду, плз.

Вот и все принципы, пожалуй.

PS. Про клинические стадии ВИЧ-инфекции здесь.

#15 Ciacona Отправлено 16 Октябрь 2009 - 07:12

  • K
  • 136 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (15.10.2009, 17:14) писал:

CD8 это Т-супрессоры
CD4/CD8 это соотношение хелперов к супрессорам, позволяет оценить регуляторную функцию равновесия между этими подтипами Т-лимфоцитов


CD8 - это не супрессоры, а цитотоксические Т-лимфоциты. Вопрос о Т-супрессорах в иммунологии сейчас проблематичен: феномен супрессии есть, но спектр клеток, которые им занимаются, довольно велик и разнообразен, т.е. специальных клеток-супрессоров по-видимому нет.

Т.е., название "супрессоры" для CD8 - это иммунологический реликт (в иммунологии много такого из-за ее бурного развития).
Соответственно, "хелперно-супрессорный индекс" имеет очень шаткое научное обоснование (понятно только, что если Т-хелперы упадут - это плохо, а CD8 тут ни при чем).

#16 Deni Отправлено 16 Октябрь 2009 - 11:53

  • K
  • 3 114 сообщений

Просмотр сообщенияvulture (15.10.2009, 23:40) писал:

PS. Про клинические стадии ВИЧ-инфекции здесь.

Вот! Ура! Спасибо. Погружаюсь в чтение...

#17 Edwin Отправлено 16 Октябрь 2009 - 12:07

  • tеаm
  • 6 398 сообщений
Спешу оговориться, что если возникло ощущение того, что я чего-то в иммунологии понимаю, то оно ошибочное :)/> Я обычный СМЭ, которому просто частенько всякие клинические анализы вместе с трупом на стол попадают. Просто то, что попадается, оно и знакомо несколько, но ЗНАНИЙ под этим никаких нет. Я просто знаю что параметры обозначают и как они обычно изменяются, но всё остальное в иммунологии для меня в тумане.

Это, кстати, большая проблема не только для меня, но и для всех СМЭ старшего поколения. Нас банально в институте иммунологии в её современном понимании и стадии развития не учили.

Уважаемый Ciacona!

А не могли бы вы нам так кратенько, по дружбе, в рамках ликбеза например ситуацию по Т-лимфоцитам обрисовать.
Какие подгруппы выделяют
Какие функции им приписывают
Какие рецепторы на них ищут (CD3, СD4, CD8...)
Какие клинические лабораторные параметры определяют
Как они например при СПИДе, Ходжкин, нон-Ходжкин лимфомах, плазмацитомах и лейкемиях реагируют

Были бы вам очень благодарны. При этом можно всё мелкими порциями, на досуге так сказать нам давать. Мы сами гигантские рефераты читать не любим, но инфу малыми порциями все усваивают. Мы вам даже особое место на форуме под такое славное дело дали бы....

#18 lansor Отправлено 17 Октябрь 2009 - 04:32

  • участник
  • 2 сообщений
Осложнения. Отек головного мозга. Отек легких. Кахексия.
По поводу примера формулировки диагноза. С отеками понятно. Объясните мне почему Вы кахексию относите в осложнение. На мой взгляд она является не осложнением, а проявлением болезни / как "синдром истощения" при ВИЧ-инфекции/.

#19 shadow Отправлено 19 Октябрь 2009 - 14:05

  • смэ
  • 64 сообщений

Просмотр сообщенияlansor (17.10.2009, 6:32) писал:

Осложнения. Отек головного мозга. Отек легких. Кахексия.
По поводу примера формулировки диагноза. С отеками понятно. Объясните мне почему Вы кахексию относите в осложнение. На мой взгляд она является не осложнением, а проявлением болезни / как "синдром истощения" при ВИЧ-инфекции/.


Я вообще-то не автор этих шаблонов, но у меня такая формулировка внутреннего отторжения не вызывает.
При онкологических заболеваниях я кахексию тоже отношу в осложнения. Для кахексии все-таки нужно время, что в большей степени соответствует именно осложнениям, а не проявлениям.

#20 lansor Отправлено 20 Октябрь 2009 - 06:48

  • участник
  • 2 сообщений
Ув. shadow. У меня Ваша формулировка диагноза тоже никакого внутреннего отторжения не вызывает. И мой вопрос не для полемики / он не принципиальный/. И никакого подвоха тоже не содержит. Действительно хочу для себя разобраться. ВИЧ-инфекция тоже длительно развивающееся заболевание. Как и онкология. С Вами согласен. С этой патологией / ВИЧ-инфекцией/ приходится сталкиваться нередко. И я кахексию расценивал, как проявление болезни. А тепер задумался – может я неправ? Может быть существуют какие-нибудь принципиальные критерии оценки?



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru