Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Тромбоэмболия при переломе шейки бедра.


Сообщений в теме: 183

#1 vulture Отправлено 01 Октябрь 2009 - 17:42

  • смэ
  • 3 016 сообщений
Коллеги, есть повод оживить тему ПСС и скрестить шпаги! :)/>

Случай такой. Женщина 85 лет выходит из автобуса, а тот трогается с места, не дождавшись, пока она полностью встанет на землю. Женщина падает - в итоге перелом шейки бедренной кости.

Потом больница. Состояние меняется от средне й тяжести до удовлетворительного. Через недельку женщине выполняют операцию - эндопротезирование тазобедренного сустава. Через 10 мин. после операции женщине становится худо, давление падает до 60/30, потом останавливается сердце. Реанимация в течение 30 мин. без эффекта. Констатируется смерть.

На вскрытии выявлена тромбоэмболия обеих главных ветвей легочного ствола. В венах голени на стороне операции обнаружены тромбы. Гистологически установлен флеботромбоз. Признаков тромбофлебита не обнаружено.

В выводах причиненная травма расценена как тяжкий вред здоровью. Прямая ПСС между травмой и наступлением смерти отрицается. В клинико-анатомическом эпикризе установлено расхождение по основному заболеванию 1-й категории.

Какие будут мнения, коллеги? Выписку из медкарты, протокол вскрытия и фотки тромбоэмболов - по первом требованию. :)/> Хотя, мне кажется, это вряд ли как-то дополнит описанное.

реклама

#2 Alexey Отправлено 01 Октябрь 2009 - 19:00

  • смэ
  • 716 сообщений
а где шпаги скрещивать?
всё верно

#3 Andrey Отправлено 01 Октябрь 2009 - 20:36

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

Хотя, мне кажется, это вряд ли как-то дополнит описанное.

Описанного явно недостаточно, чтобы делать какие-либо выводы о наличии или отсутствие ПСС и ее характере (прямая, непрямая).

Вывод можно сделать только на основании патогенеза, имевшего место в данной конкретной ситуации. Такой патогенез строится на основании находок на вскрытии и клинических данных, каковых в описании недостаточно.

Имеющиеся данные позволяют сделать несколько исключающих гипотез, подтвердить или опровергнуть которые могут именно детали.

1. Например, если доказать, что причиной тромбообразования явилась непосредственно травма (поражение сосудов, нарушение гемодинамики в конечности + клиника таких нарушений), то вполне себе может и прямая ПСС нарисоваться.

2. Если доказать, что таких нарушений не было, а причиной тромбообразования явился застой крови, каковой возникает при неподвижном положении конечностей у пожилых людей, то можно вообще отрицать ПСС.

При сочетании состояний 1 и 2 ПСС наличествует, но прямой не является.

Любые попытки атаковать в лоб: если бы не было бы тролейбуса, то жила бы себе страшука - спекуляции.

——
А почему тема именно в этом подфоруме?

#4 Edwin Отправлено 01 Октябрь 2009 - 22:09

  • tеаm
  • 6 327 сообщений
В Германии тоже обсуждать было бы нечего. Банальный случай наличия связи между травмой и наступлением смерти. Подобные экспертизы встречаются каждый месяц и даже у студентов не вызывают никаких особых вопросов. Всё ясно как белый день ;)/>

Остальное - дело юристов.

А скрещивать шпаги на предмет того в какой стране система правильнее вообще глупость. Законы не есть нечто правильное или неправильное. Это есть нечто исторически общепринятое на отдельно взятой территории, точнее одном юридическом пространстве. Поэтому ответ на вопрос о связи будет меняться при перевозе трупа через границы стран :)/>

И все будут правы или неправы в зависимости от страны проживания. Кстати в Канаде и США также связь дали бы. Там система аналогична европейской. Ну да это уже из другой области...

Это я к тому, что надо вопросы ПСС прагматично решать, т.е. на месте и не завихряясь в дебри. Разберитесь со своей правовой базой и работайте по ней, остальное от лукавого.

#5 Andrey Отправлено 02 Октябрь 2009 - 03:32

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Случай не банальный.

Цитата

Поэтому ответ на вопрос о связи будет меняться при перевозе трупа через границы стран

Ответ меняться не будет. Будут меняться подходы, но не ответ. ПСС имеет объективный характер и не зависит от юридических систем, что было уже не раз убедительно доказано.

Чтобы понять это, стоит избегать двусмысленностей и при ответах (пример приведен ниже) четко отвечать какая именно связь имеется ввиду.

Цитата

Банальный случай наличия связи между травмой и наступлением смерти.


Для справки. Некоторые выделяют "просто ПСС" (как например, в Германии), некоторые (как в России) выявляют (или пытаются выявлять) характер этой связи, т.е. подразделяют эту "просто ПСС" на "прямую" и "непрямую". Именно этими нюансами определяются различия в ответах в разных странах. Но суть остается одна и таже.

#6 vulture Отправлено 02 Октябрь 2009 - 09:58

  • смэ
  • 3 016 сообщений

 Andrey (1.10.2009, 22:36) писал:

Цитата

Хотя, мне кажется, это вряд ли как-то дополнит описанное.

Описанного явно недостаточно, чтобы делать какие-либо выводы о наличии или отсутствие ПСС и ее характере (прямая, непрямая)....
Имеющиеся данные позволяют сделать несколько исключающих гипотез, подтвердить или опровергнуть которые могут именно детали.
1. Например, если доказать, что причиной тромбообразования явилась непосредственно травма (поражение сосудов, нарушение гемодинамики в конечности + клиника таких нарушений), то вполне себе может и прямая ПСС нарисоваться.
2. Если доказать, что таких нарушений не было, а причиной тромбообразования явился застой крови, каковой возникает при неподвижном положении конечностей у пожилых людей, то можно вообще отрицать ПСС...

Какие детали интересуют? Гистология показала флеботромбоз без признаков тромбофлебита.

Клинический диагноз:
закрытый медиальный перелом шейки левого бедра со смещением отломков, острая сердечная недостаточность. ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, артериальная гипертензия, ХСНО – 1 ст. Хронический бронхит, ремиссия.

Патологоанатомический диагноз:
Основное: Тромбоз вен левой голени.
Фоновое: Закрытый медиальный перелом шейки левого бедра со смещением от-ломков. Состояние после эндопротезирования левого тазобедренного сустава.
Осложнение: Тромбоэмболия легочной артерии.

#7 Deni Отправлено 02 Октябрь 2009 - 12:25

  • K
  • 3 065 сообщений

 vulture (2.10.2009, 15:58) писал:

Патологоанатомический диагноз:
Основное: Тромбоз вен левой голени.
Фоновое: Закрытый медиальный перелом шейки левого бедра со смещением от-ломков. Состояние после эндопротезирования левого тазобедренного сустава.
Осложнение: Тромбоэмболия легочной артерии.

А мог ли развиться флеботромбоз и ТЭЛА без перелома? Учитывая возраст... А не было ли там этого флеботромбоза и раньше? А травма причем?

#8 qwer Отправлено 02 Октябрь 2009 - 19:32

  • K
  • 3 185 сообщений
А тромб конечно старенький, vulture?

Здесь материалы-напоминание механизма свертывания крови

#9 sudmedfockin Отправлено 02 Октябрь 2009 - 19:37

  • K
  • 744 сообщений

 LEX (2.10.2009, 17:43) писал:

А может, врачи-убийцы? :)/>
В 85 лет эндопротезирование тазобедренного - весьма рискованное мероприятие...


возраст - противопоказание относительное
и хсн 1 - тоже
а больше ничего "за" воздержание
при профилактике (антиагреганты+эластичное бинтование ног) частота послеоперационных ТЭЛА даже при флеботромбозе в анамнезе снижается в разы. А тромбозы сосудов нижних конечностей при переломах бедра и его протезированиях (как по отдельности, так и вместе) есть всегда, и это патогенетически вполне понятно.

Связь - для примера: Судебно-медицинский диагноз:
Основной: Церебро-васкулярное заболевание: острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (инфаркт головного мозга) в бассейне левой внутренней сонной артерии: асимметричный атеросклероз левой внутренней сонной артерии с уменьшением ее просвета до 1/2; инфаркт коркового и подкоркового вещества лобной, теменной и височной долей головного мозга с развитием вторичных нарушений мозгового кровообращения; по клиническим данным – моторная афазия, правосторонняя гемиплегия, артериальная гипотензия, диспноэ.
Осложнения основного: Отек, сдавление головного мозга с дислокацией его слева направо и ущемлением стволовых отделов в большом затылочном отверстии.
Сопутствующий: Рана левой половины груди, проникающая в левую плевральную полость со сквозным ранением нижней доли левого легкого и в полость перикарда со слепым ранением передней стенки левого желудочка. Ссадины левой половины груди.
Ишемическая болезнь сердца, клинически – мерцание предсердий. Правосторонняя экссудативная гнойно-фибринозная пневмония с абсцедированием и тромбоваскулитом сосудов легкого. Распространенный гломерулосклероз. Хронический персистирующий гепатит вне обострения. Пролежни крестцовой области.
Медицинские манипуляции: Операция торакотомии и ушивания колото-резаной раны груди слева, ран пристеночной плевры, нижней доли левого легкого, перикарда и передней стенки левого желудочка с дренированием левой плевральной полости. Катетеризация подключичной вены справа, венепункция левой кубитальной вены. Троакарная эпицистостомия от 8.12.08 г.

То есть имеются следующие превходящие факторы:
1. рана легкого и стенки сердца (травма органа+нарушение гемодинамики органа=вероятность тромбозов);
2. операция на груди - тож самое;
3. мерцалка (вероятность пристеночных тромбозов предсердий близка к 100%);
4. асимметричный атеросклероз мозговой артерии с вероятностью спонтанной критической окклюзии;
5. катетеризация подключички с длительным стоянием катетера - вероятность тромбоза. Тромб сосуда не найден, в выводах связи между раной груди и инфарктом нет.

#10 vulture Отправлено 02 Октябрь 2009 - 20:14

  • смэ
  • 3 016 сообщений

 sudmedfockin (2.10.2009, 21:37) писал:

А тромбозы сосудов нижних конечностей при переломах бедра и его протезированиях (как по отдельности, так и вместе) есть всегда, и это патогенетически вполне понятно.

Мне непонятно. Можно поподробнее?

Цитата

А тромб конечно старенький, vulture?

Признаки организации не обнаружены. Завтра выложу протокол ГИ.

#11 LEX Отправлено 03 Октябрь 2009 - 05:48

  • K
  • 5 182 сообщений

Цитата

при профилактике (антиагреганты+эластичное бинтование ног) частота послеоперационных ТЭЛА даже при флеботромбозе в анамнезе снижается в разы.

Я думаю,за эндопротезирование тазобедренного сустава 85 летней не на ФАПе взялись. вряд ли профилактику там не проводили .. Снижается риск- да, но сохраняется достаточно высоким- разве нет?

#12 Valerich Отправлено 03 Октябрь 2009 - 06:29

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Мне кажется, что вы совершенно напрасно взялись копаться в патогенезе. В данном случае на вопрос надо смотреть немного с другого боку.

Водитель, уронив женщину, причинил ей перелом шейки бедра. Виноват он в этом или нет - решать юристам. Но, если виноват, то именно в этом. Вероятно, если бы женщине не делали операцию, то у неё бы развилась ещё и стойкая утрата общей трудоспособности. Водитель был бы виноват и в этом.

Но в данном случае самого по себе перелома бедра для наступления смерти от данной конкретной причины недостаточно. Без операции смерть от этой самой причины не наступила бы. Операция была выполнена отнюдь не по жизненным показаниям. Водитель не виноват в том, что женщина сама дала добровольное информированное согласие подвергнуть свою жизнь риску оперативного вмешательства. Это был её выбор и её риск, который должен, кстати, быть соответствующим образом оформлен.

Поэтому мой ответ, что прямой причинно-следственной связи между переломом бедра и наступлением смерти в данном случае нет.

#13 LEX Отправлено 03 Октябрь 2009 - 13:43

  • K
  • 5 182 сообщений
Вред все равно тяжкий, а прямой ПСС . согласен , нет... опосредованная связь- пишу в таких случаях.ТЭЛА могла наступить и без операции, просто при длительной неподвижности в таком -то возрасте.

#14 qwer Отправлено 03 Октябрь 2009 - 15:09

  • K
  • 3 185 сообщений

 Valerich (3.10.2009, 8:29) писал:

Но в данном случае самого по себе перелома бедра для наступления смерти от данной конкретной причины недостаточно. Без операции смерть от этой самой причины не наступила бы.

Не понял, Valerich. Поясни - почему бы и нет?

#15 sudmedfockin Отправлено 03 Октябрь 2009 - 16:52

  • K
  • 744 сообщений

 qwer (3.10.2009, 17:09) писал:

 Valerich (3.10.2009, 8:29) писал:

Но в данном случае самого по себе перелома бедра для наступления смерти от данной конкретной причины недостаточно. Без операции смерть от этой самой причины не наступила бы.

Не понял, Valerich. Поясни - почему бы и нет?


Прошу прощения, что вклиниваюсь. Статистически изолированные переломы шейки бедра у престарелых неоперированных пациентов даже с учетом кровопотери в ткани (ну, до полулитра встречал при вскрытиях умерших от других причин) не приводят к смерти: 1. малая "шокогенность" перелома 2. малый объем кровопотери для пожилого человека с привычной (ИБС все же) гипоксией и повсеместно развитыми коллятералями 3. малая вероятность тканевой эмболии из места перелома, т.к. само по себе повреждние небольшое и зона разрушения костной ткани зачастую невелика.

#16 sudmedfockin Отправлено 03 Октябрь 2009 - 17:08

  • K
  • 744 сообщений

 LEX (3.10.2009, 7:48) писал:

Цитата

при профилактике (антиагреганты+эластичное бинтование ног) частота послеоперационных ТЭЛА даже при флеботромбозе в анамнезе снижается в разы.

Я думаю,за эндопротезирование тазобедренного сустава 85 летней не на ФАПе взялись. вряд ли профилактику там не проводили .. Снижается риск- да, но сохраняется достаточно высоким- разве нет?


Конечно, но это опять де обусловлено 3 моментам: 1. возможные возрастные нарушения сверт системы (коагулограмма обязательна), снижение сосудистого тонуса и механиеческое - тромоз - нарушение проходимости (тесты на проходимость глубоких вен на здоровой ноге вполне можно провести - хотя бы для ориентировки, да и, потом, Допплер`а никто не отменял), повреждения сосудистой стенки и эндотелия в особенности (масса факторов, зачастую не поддающихся учету, но наиболее частое - воспаление - м.б. и не всегда, но прослеживается) 2. вынужденное положение (у всех с подобными травмами, в том числ молодых) и 3. сам фак травмы, ее характер и объем - но, как я написал выше, данный перелом сравнительно "небольшой" по объему разрушений и практически не затрагивает окружающие ткани.
Т.о., "возарстными" являются только 1 группа факторов, и пракически все они при необходимом желании и - главное - возможности могут быть учтены

#17 sudmedfockin Отправлено 03 Октябрь 2009 - 17:30

  • K
  • 744 сообщений

 vulture (2.10.2009, 22:14) писал:

 sudmedfockin (2.10.2009, 21:37) писал:

А тромбозы сосудов нижних конечностей при переломах бедра и его протезированиях (как по отдельности, так и вместе) есть всегда, и это патогенетически вполне понятно.

Мне непонятно. Можно поподробнее?


Во-первых, имеет место локальный тромбоз 8(/>, обусловленный травмой и травматичным лечением, при котором при всем желании невозможно избежать повреждений сосудов с последующим их тромбозом. К ТЭЛА крупных ветвей это само по себе прямого отношения не имеет. А вот вынужденное положение конечности у пожилого пациента (см.предыдущий пост) на фоне имеющихся (хотя и компенсированнх) системных нарушений кровотока однозначно приводят к локальным нарушениям с большой вероятностью тромбообразования. Травматичное инвазивное вмешательство только усугубляет нарушения местного кровотока, возможные нарушения оттока от вен голени увеличиваются за счет отека тканей бедра, плюс совокупная кровопотеря ведет к росту гематокрита, кот м.б. не компенсирован, так как для усиления продукции красного ростка времени нет, а кровопотеря не всегда восстанавливается адекватно (индуцированная гемодилюция не всегда имеет место быть).

Сообщение отредактировал sudmedfockin: 03 Октябрь 2009 - 17:36


#18 Andrey Отправлено 04 Октябрь 2009 - 00:33

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

Патологоанатомический диагноз:
Основное: Тромбоз вен левой голени...

Занудства для. Диагноз несовсем неправильный по (минимум) двум причинам.
1. "Тромбоз вен левой голени" это не назология, а в основное все же лучше ставить какую-либо внятную нозологическую единицу.
2. Тромбоз - процесс. На вскрытии мы не видим процессов, а лишь их проявления и следы. Лучше избегать таких слов в отрыве от морфологии.

Прим. Вопросы, что такое нозология, споры об оной, место процессов в диагнозе и пр. выходят за рамки темы. Я понимаю, что многие смотрят на эти вещи иначе, но чем точнее, тем проще оперировать фактами и делать выводы... в том числе о ПСС.


Цитата

Мне кажется, что вы совершенно напрасно взялись копаться в патогенезе.

Для определения ПСС в морфологии нет других путей как копание в патогенезе. При чем тут вина водителя? Вопрос ставился изначально корректно и система была четко очерчена: травма —...—> смерть. Водитель и его действия находятся за пределами системы и нашего внимания. Нам фиолетово был ли это троллейбус или бабка вылезала из собственной Ламборджини.

Цитата

Без операции смерть от этой самой причины не наступила бы.

Почему не наступила бы? Переломы шейки бедра, как справедливо заметил г-н sudmedfockin, не приводят к смерти (статистически). Но пациенты таки умирают от пневмоний и ТЭЛА без всяких операций.

Цитата

Какие детали интересуют?

Да все детали. Собственно, насколько я понял по развитию дискуссии, в начале стоит оценить, а можем ли мы вообще сделать правдивый вывод от ПСС или только гипотетический.

Что было с сосудами конечностей (и артериями и венами)? Достаточно ли полно они исследовались?
Где найдены тромбы? Везде стоит просто "вены". Но этого недостаточно. Какие именно вены? Поверхностные, глубокие, локализация и т.п. Динамика состояния и конечность в клинике? Анализы?

Это чтобы разобраться "для себя".

Можно подойти к решению чисто "статистически", что есть глупость, но глупость безотбойная.
1. Факторов, ведущих к образованию тромбов очень много. Любой доктор перечислит пяток даже не заглядывая в книги. Заглянув, перечислит еще больше.
2. Доказать или опровергнуть некоторую часть этих факторов в свете имеющихся данных будет невозможно. Следовательно можно смело ими манипулировать.
3. Часть факторов будут связаны с травмой, часть с операцией, часть с возрастом, часть с предшествующим состоянием.
Из этих трех посылок делаем вывод, что в структуре причины ТЭЛА скорее всего имела место как травма, так и "не травма". Следовательно наиболее вероятна непрямая ПСС, что устроит всех и даже при крайних раскладах минимизирует вероятность ошибки. Ура!

#19 vulture Отправлено 04 Октябрь 2009 - 08:11

  • смэ
  • 3 016 сообщений

 sudmedfockin (3.10.2009, 19:30) писал:

Во-первых, имеет место локальный тромбоз 8(/>, обусловленный травмой и травматичным лечением, при котором при всем желании невозможно избежать повреждений сосудов с последующим их тромбозом. К ТЭЛА крупных ветвей это само по себе прямого отношения не имеет.

В том-то и дело. Место травмы и оперативного вмешательство находится на прямо противоположной поверхности от зоны расположения магистрального сосудистого пучка и вообще более-менее крупных его ветвей. Поэтому непосредственного поражения стенок крупных сосудов в принципе не бывает. Представить себе степень выраженности отека бедра при переломе шейки бедренной кости, который мог бы обусловить сдавление бедренной вены, у меня не получается, чес говоря. Поэтому, как справедливо было замечено к ТЭЛА "прямого отношения это не имеет".

Нарушение гемодинамики в виде замедления кровотока (если именно это имелось ввиду) ввиду гиподинамии не исключается, однако в равной степени для обеих конечностей и тромбоз вен конечности на стороне операции в данном случае имеет случайный характер ПМСМ.

#20 qwer Отправлено 04 Октябрь 2009 - 08:51

  • K
  • 3 185 сообщений

 Andrey (4.10.2009, 2:33) писал:

Цитата

Мне кажется, что вы совершенно напрасно взялись копаться в патогенезе.

Для определения ПСС в морфологии нет других путей как копание в патогенезе. При чем тут вина водителя? Вопрос ставился изначально корректно и система была четко очерчена: травма —...—> смерть. Водитель и его действия находятся за пределами системы и нашего внимания.

После 4-летней нашей дискуссии по проблеме ПСС в СМЭ, некоторых наших коллег все равно еще тянет в юридическую ПСС и sine qua non.
И не как тут их не убедишь, что задаваться нужно не вопросом "кто виноват?", а вопросом "от чего умерла старушка? И связана ли ее смерть с травмой?" А без патогенеза этого не установишь.

Цитата

Из этих трех посылок делаем вывод, что в структуре причины ТЭЛА скорее всего имела место как травма, так и "не травма".
Да, конечно, как и во всякой причине есть две составляющие Н и Д. Если в результате травмы образовалась Н (а не Д) то причинная связь есть прямая. Если же вследствие травмы возникла Д ( а не Н), то связь непрямая.

Вот здесь мы и пытаемся объективно установить или опровергнуть связь флеботромбоза с травмой.

#21 vulture Отправлено 04 Октябрь 2009 - 09:38

  • смэ
  • 3 016 сообщений

 Andrey (4.10.2009, 2:33) писал:

Цитата

Патологоанатомический диагноз:
Основное: Тромбоз вен левой голени...

Занудства для. Диагноз несовсем неправильный по (минимум) двум причинам.
1. "Тромбоз вен левой голени" это не назология, а в основное все же лучше ставить какую-либо внятную нозологическую единицу.
2. Тромбоз - процесс. На вскрытии мы не видим процессов, а лишь их проявления и следы. Лучше избегать таких слов в отрыве от морфологии.

Почему не нозология? Согласно МКБ-10 шифруется под кодом I82.8 "Эмболия и тромбоз других уточненных вен".
Не хочется увязнуть в "болоте" спора по поводу определения тромбоза как собственно процесса или его исхода. Скажу только, что для меня термины "тромбоз" и "тромб" равнозначны. Впрочем, не буду считать грубой ошибкой, если морфлог напишет "Тромб вен левой голени".

На одной из лекций на курсах по ПА нам говорили, что, возможно, правильнее было бы в подобных случаях на первое место в разделе "основное заболевание" ставить ТЭЛА, а затем через запятую указывать тромбоз конкретной вены, как источник эмболии, по аналогии с острыми формами ИБС, когда на первое место идет инфаркт, а уже потом тромб в коронарной артерии , как его причина. Но при этом оговаривались, что, скорее, дело будущего и будет учтено при разработке МКБ-11.
Опять-таки принципиально это ничего не менят. По сути речь сводится к академическому спору о правилах формулирования ПА диагноза.

#22 vulture Отправлено 04 Октябрь 2009 - 11:13

  • смэ
  • 3 016 сообщений
В протоколе исследования отмечено наличие тромбов в венах голени как поверхностных (задней поверхности), так и глубоких. В подколенной ямке и бедренной вене тромбы не отмечены. На гистологию бралась глубокая вена голени (одна из ветвей задних большеберцовых вен)

Обещанная гистология:
Гистологический диагноз: выраженная дилатация, тромбоз просвета, истончение склерозированной стенки глубокой вены левой голени. Тромботические массы в просвете крупной ветви легочной артерии легкого; микроциркуляторные нарушения в ткани легкого. Диффузный пневмосклероз. Очаги венозного полнокровия, отек интерстиция миокарда. Очаги фрагментации, умеренная гипертрофия кардиомиоцитов; периваскулярный кардиосклероз. Венозное полнокровие печени. Паренхиматозная дистрофия печени, почки, очаги нефросклероза. Очаговое венозное полнокровие органов.

#23 LEX Отправлено 04 Октябрь 2009 - 14:23

  • K
  • 5 182 сообщений

Цитата

Тромботические массы в просвете крупной ветви легочной артерии легкого
простите двоечника, не подскажете методику, как их там поймали для вырезки? 8(/>

#24 vulture Отправлено 04 Октябрь 2009 - 14:31

  • смэ
  • 3 016 сообщений

 LEX (4.10.2009, 16:23) писал:

не подскажете методику, как их там поймали для вырезки? 8(/>

Речь о долевых и сегментарных разветвлениях. На секции вырезается довольно крупных кусок толщиной до 1,5 см острым ножом. После фиксации выполняется дорезка до требуемой толщины 0,5 см. Фиксированные в формалине тромбы гораздо менее подвижны.

#25 qwer Отправлено 04 Октябрь 2009 - 14:39

  • K
  • 3 185 сообщений
Не нашел ничего, чтобы хоть как-то описывало тромб. Все остальное можно было бы предсказать не глядя в микроскоп. И даже не делая вырезки.

#26 Valerich Отправлено 04 Октябрь 2009 - 15:45

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

задаваться нужно не вопросом "кто виноват?", а вопросом "от чего умерла старушка?
Старушка, как нам поведал vulture, умерла от ТЭЛА. Или есть предложения пересмотреть эту причину? 8(/> Я не отрицаю значимости исследования патогенеза, но считаю, что в данном случае одного патогенеза не достаточно.

Цитата

Не понял, Valerich. Поясни - почему бы и нет?
Для развития ТЭЛА, как вы прекрасно знаете, необходим не просто тромб, а оторвавшийся тромб. Старушка умерла через 10 мин. после операции. Даже если очень сильно упираться, то однозначно доказать, что отрыв тромба не был спровоцирован операцией, не получится. Получается, что если бы не операция, то старушка в то же самое время и от той же самой причины не умерла.

Да ТЭЛА могла развиться и без операции, но без операции старушка прожила бы ещё день, неделю, месяц, а может и несколько лет. Повторюсь, она должна была давать добровольное информированное согласие на операцию. И именно она, а не водитель ответственна за операционный риск.

#27 LEX Отправлено 04 Октябрь 2009 - 16:11

  • K
  • 5 182 сообщений

Цитата

Даже если очень сильно упираться, то однозначно доказать, что отрыв тромба не был спровоцирован операцией, не получится
Так же как вообще мало что можно доказать однозначно...8(/>.. с чего это операция на бедре тут же провоцирует отрыв тромба в венах голени?

Цитата

Речь о долевых и сегментарных разветвлениях
Понятно. при мелких "подсыпаниях"...А зачем это при явной и массивной тромбоэмболии? Только для объективизации СМД?

#28 umar Отправлено 04 Октябрь 2009 - 16:13

  • смэ
  • 448 сообщений

Цитата

На одной из лекций на курсах по ПА нам говорили, что, возможно, правильнее было бы в подобных случаях на первое место в разделе "основное заболевание" ставить ТЭЛА,

Лекции Л.В.Кактурского очень хороши. Особеннов плане обучения молодых экспертов. Но эксперты со стажем не зря начинают "гудеть" после некоторых реплик. Лев Владимирович очень мягкий человек и ни когда не занимает полярных позиций. Возможно именно из-за этого в книге по формулировке диагноза и определения понятий допускают двойное толкование. Однако совершенно очевидно, что тенденции к выводу ТЭЛА в рубрику основного диагноза это только лишь одно из веяний и не более того. МКБ на самом деле очень сложная вещь, но "механически" выделять какие-либо диагнозы из нее не совсем корректно.

#29 Valerich Отправлено 04 Октябрь 2009 - 16:52

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

с чего это операция на бедре тут же провоцирует отрыв тромба в венах голени?

Прикрепленные изображения

  • Прикрепленное изображение: Clagett.JPG


#30 vulture Отправлено 04 Октябрь 2009 - 17:15

  • смэ
  • 3 016 сообщений

 qwer (4.10.2009, 16:39) писал:

Не нашел ничего, чтобы хоть как-то описывало тромб.

Придется подождать до среды-четверга. Акта ГИ на руках нет.

Цитата

Понятно. при мелких "подсыпаниях"...А зачем это при явной и массивной тромбоэмболии? Только для объективизации...

Именно для объективизации ТЭЛА. Не будем забывать, что существует еще и тромбоз ЛА без смертельного исхода. Что такое СМД не знаю.

Цитата

Но эксперты со стажем не зря начинают "гудеть" после некоторых реплик.

Не уверен, что "не зря". ИМХО обычная инерция мышления с подозрительным отношением ко всему новому.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru