Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Постмортальная диагностика сепсиса


Сообщений в теме: 10

#1 Boroda Отправлено 26 Сентябрь 2009 - 20:31

  • tеаm
  • 1 910 сообщений

Цитата

Понятно также, что "колонии" - как правило, посмертное явление. Но если вокруг них будет лейкоцитарная инфильтрация - то этого, собственно, достаточно.
Ну очень это спорно. Если вы колонию с реакцией нашли, то с чего это вы думаете, что Вся колония "циркулировала"?

Опять же лейкоцитарная инфильтрация крайне мутная вещь при сепсисе. Были там лейкоциты ещё до колоний бактерий? Чем больше срезов смотришь, тем больше всяких вариантов в одном и том же случае. А бактерии расцветают постмортально и гробят всю первичную картину. Фиг там разберёшь что пре-, а что постмортально развилось.

Постмортальную диагностику сепсиса на вскрытии делают на Западе теперь через определение специфических маркеров в плазме. Откручивают плазму прямо на вскрытии, посылают её в клиническую лабораторию при крупной больничке и ждут пару дней. Вопрос был или не был сепсис снимается клинической лабораторией.

реклама

#2 Ciacona Отправлено 26 Сентябрь 2009 - 22:52

  • K
  • 128 сообщений

Просмотр сообщенияBoroda (26.9.2009, 22:31) писал:

1. Ну очень это спорно. Если вы колонию с реакцией нашли, то с чего это вы думаете, что Вся колония "циркулировала"?

Опять же лейкоцитарная инфильтрация крайне мутная вещь при сепсисе. Были там лейкоциты ещё до колоний бактерий? Чем больше срезов смотришь, тем больше всяких вариантов в одном и том же случае. А бактерии расцветают постмортально и гробят всю первичную картину. Фиг там разберёшь что пре-, а что постмортально развилось.

2. Постмортальную диагностику сепсиса на вскрытии делают на Западе теперь через определение специфических маркеров в плазме. Откручивают плазму прямо на вскрытии, посылают её в клиническую лабораторию при крупной больничке и ждут пару дней. Вопрос был или не был сепсис снимается клинической лабораторией.


1. Боже упаси! Я писал совершенно обратное - что тоже не представляю циркуляцию в кровотоке не то, что колонии - а даже крупного агглютината бактерий (это ж какая их концентрация должна быть!). Слава Богу, об этом еще Войно-Ясенецкий с Жаботинским в своей книжке упоминают. Циркулируют, конечно же, единичные микробы, а вот попадая в интерстиций, они начинают локально размножаться. Очевидно также, что скорость роста колоний в тканях при жизни может, мягко говоря, не соответствовать посмертному размножению, и скопления микробов на трупе оказываются гораздо крупнее, чем были у больного. Но вот сам факт нахождения бактерий в очаге лейкоцитарной инфильтрации со значительной вероятностью говорит о том, что в этом месте при жизни были по крайней мере несколько бактериальных клеток.
Опять же, вот какой момент: ведь при гнилостных процессах расцветает самая разная флора, особенно грамположительные клостридии. Разумеется, если в срезе под иммерсией будет целый зоопарк, то никаких выводов сделать нельзя. А если - только одни, скажем, грамположительные кокки? Разве что-то мешает думать, что они сюда приплыли при жизни?

2. Что касается лаборатории. Конечно, я понимаю - менингококки там и прочее - тут без лаборатории никак, ибо шок - не морфологическое, а клинико-лабораторное понятие, да. Но вот если многочисленные нейтрофильные инфильтраты до абсцедирования (или даже макроскопически видимые абсцессы) в печени, почках, селезенке - неужели и тут будете возражать против септицемии (не септического шока!)?

Мне же именно результаты септицемии увидеть надо, а не септический шок.

Кстати, что именно у вас в лаборатории смотрят? TNFa? У нас "шоковая группа" как раз по нему и по коагулограмме смотрит. И оксид азота, конечно. Но то - у живых мышей, на трупе такое не выйдет (там и крови-то по-хорошему не возмешь).

Р.S. Похоже, все недоразумение от того, что я не взял фразу"бак. эмболы" в кавычки.

#3 Boroda Отправлено 27 Сентябрь 2009 - 13:20

  • tеаm
  • 1 910 сообщений
Если вас эта тема интересует глубже, то на данный момент в судебной медицине этим занимается активно наверное только один коллега, это проф. Цокос. Внизу пару ссылок на его работы выставляю. Там правда он с адресом из Гамбурга стоит, но это устаревшие сведения. Он теперь шефом в Берлинских институтах стал. Вообще-то тема это не судебно-медицинская, т.е. патанатомы и клиницисты этим занимаются, но есть и один в судебной медицине. Почитайте работы... для практики мало чего можно взять. Это больше чистая наука. Там всё через иммунгистохимию, да клин. лаборатории делается. Т.е. дорого всё для практики, но опять же если вопрос встаёт о сепсисе, то можно однозначно на него ответить, а не гадать по посмертной обычной гистологии.

Tsokos M.
Postmortem diagnosis of sepsis.
Forensic Sci Int. 2007 Jan 17;165(2-3):155-64.


Tsokos M.
Immunohistochemical detection of sepsis-induced lung injury in human autopsy material.
Leg Med (Tokyo). 2003 Jun;5(2):73-86.

#4 Ciacona Отправлено 27 Сентябрь 2009 - 17:08

  • K
  • 128 сообщений

Просмотр сообщенияBoroda (27.9.2009, 15:20) писал:

Если вас эта тема интересует глубже, то на данный момент в судебной медицине этим занимается активно наверное только один коллега, это проф. Цокос. Внизу пару ссылок на его работы выставляю. Там правда он с адресом из Гамбурга стоит, но это устаревшие сведения. Он теперь шефом в Берлинских институтах стал. Вообще-то тема это не судебно-медицинская, т.е. патанатомы и клиницисты этим занимаются, но есть и один в судебной медицине. Почитайте работы... для практики мало чего можно взять. Это больше чистая наука. Там всё через иммунгистохимию, да клин. лаборатории делается. Т.е. дорого всё для практики, но опять же если вопрос встаёт о сепсисе, то можно однозначно на него ответить, а не гадать по посмертной обычной гистологии.

Tsokos M.
Postmortem diagnosis of sepsis.
Forensic Sci Int. 2007 Jan 17;165(2-3):155-64.


Tsokos M.
Immunohistochemical detection of sepsis-induced lung injury in human autopsy material.
Leg Med (Tokyo). 2003 Jun;5(2):73-86.



Спасибо огромное!

Первую статью достал целиком (если кому нужно - могу выложит или послать в ЛС), вторую - к сожалению, только абстракт. Сейчас читаю. Пошлю ее еще на свою родную кафедру патанатомии, будет, что обсудить, когда туда приеду.

Единственное, что смущает - иммуногистохимия (да еще и молекул клеточной адгезии! Это не какие-то там панцитокератины) очень плохо идет на трупном материале, а мыши гниют еще быстрее, чем трупы людей (уже через сутки труп часто становится малопригодным даже для рутинного исследования). Поэтому все это будет пригодно лишь в том случае, если нашим биохимикам взбредет в голову морфологию экспериментального сепсиса смотреть.

(тут вспомнил статью в Nature (!) по изучению эффектов рапамицина на мышей - там в числе "причин естественной смерти" также фигурировал сепсис, причем поставленный по рутинной морфологии; похоже, англоязычные "мышиные патологи", в отличие от медицинских морфологов и клиницистов, не шибко интересуются всеми этими вещами)

#5 Ciacona Отправлено 27 Сентябрь 2009 - 21:51

  • K
  • 128 сообщений
Заметка по статье Цокоса "Postmortem diagnosis of sepsis".
.

Статья очень хорошая, причем не научная, а именно что практическая (как раз у ученого к ней были бы некоторые вопросы). Другое дело, что рассчитана она, конечно, не на лабораторию, где до сих пор дряной формалин разводят водопроводной водой в ржавом чайнике :Р/>

Главный вопрос, который возник по ходу чтения статьи.

Всегда ли очаги отсевов в органах сопровождаются SIRS?

Если "нет" - то правомочно ли ставить знак равенства между ней и "септицемией" или "пиемией" в старом значении, проявлением которой считались гнойные "метастазы"? Не значит ли это, что SIRS и метастатическое абсцедирование - два разных по природе процесса, которые в прошлом довольно-таки искусственно входили в понятие "сепсис"? Цокос пишет, что SIRS вполне может возникать и без всякой инфекции (при панкреатитах, ожогах, травмах (?), кровотечениях и даже - при кардиогенном шоке (?)), и не ставит знака равенства между SIRS и сепсисом, хотя и обсуждает исключительно маркеры SIRS.

Если (ответ на вопрос) - "да" - то значит ли это, что выявление множественных отсевов достаточно доказательно для диагноза "сепсиса" (и системного воспаления), а поиск ИГХ и биохимических маркеров SIRS целесообразен только в неясных случаях, в ситуациях, когда нет отсевов?

Схема 1 в статье говорит скорее в пользу первого варианта ответа. Но если принять это, то, значит, маркеры SIRS оказываются недостаточными для выявления микробного сепсиса без бактериологических данных, показывающих диссеминацию микробов (ну и что, что у больного после кардиогенного шока был прыщ на носу? Может, это асептический SIRS? Поди разберись). Ведь выходит, что сепсис - это бактериально-обусловленный SIRS, а значит, требует выявления и самих бактерий-возбудителей, и биохимических маркеров. Правда, в статье рекомендуется исследовать прокальцитонин, как маркер именно бактериальной природы системного воспаления, но полная тишина насчет того, а чем, собственно, обусловлена такая специфичность.

#6 Andrey Отправлено 27 Сентябрь 2009 - 22:18

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 3 325 сообщений

Цитата

Не значит ли это, что SIRS и метастатическое абсцедирование - два разных по природе процесса...

Это два идеологически разных процесса. При этом первый может сопровождаться вторым, но второй вполне себе независим от первого. Сам по себе SIRS как процесс - понятие скорее практическое, чем научное и призван на службу доказательной медициной.

Цитата

Если "нет" - то правомочно ли ставить знак равенства между ней и "септицемией" или "пиемией" ...

Неправомочно. Тем более, что эти дефиниции разнесены по времени. Можно вспомнить еще "горячки".

Цитата

Всегда ли очаги отсевов в органах сопровождаются SIRS?
Если "нет" - то правомочно ли ставить знак равенства между ней и "септицемией" или "пиемией" ...

Хрен знает. Теоретически любые отсевы, когда дело до них доходит, должны сопровождаться SIRS, практически не исключен обратный вариант (по разным, в том числе и артифициальным, причинам).

Цитата

Если (ответ на вопрос) - "да" - то значит ли это, что выявление множественных отсевов достаточно доказательно для диагноза "сепсиса"...

Вовсе не обязательно, чтобы ответ был "да". Все зависит от того, что называть "сепсисом" (и что "отсевами"). Термин этот тоже явно устарел и возможны спекуляции и разночтения. В общем виде... скорее нет, нельзя. Бактериемия - вовсе не непременный компонент сепсиса, т.е. эти понятия нетождественны. Т.е. возможно состояние, когда бактерии будут циркулировать в крови, но сепсиса не будет.

Кстати, лучше использовать понятие "эндотоксиновый", вместо "эндотоксический".

#7 Ciacona Отправлено 27 Сентябрь 2009 - 22:32

  • K
  • 128 сообщений

Просмотр сообщенияAndrey (28.9.2009, 0:18) писал:

1.Все зависит от того, что называть "сепсисом" (и что "отсевами"). Термин этот тоже явно устарел и возможны спекуляции и разночтения. В общем виде... скорее нет, нельзя. Бактериемия - вовсе не непременный компонент сепсиса, т.е. эти понятия нетождественны. Т.е. возможно состояние, когда бактерии будут циркулировать в крови, но сепсиса не будет.

2.Кстати, лучше использовать понятие "эндотоксиновый", вместо "эндотоксический".


1. Вот и у меня после чтения Цокоса возникла мысль, что термин "сепсис" лучше вообще навсегда перестать употреблять, а то от него идет сплошная путаница. Вместо него лучше говорить о двух разных синдромах - SIRS и метастатического абсцедирования (гематогенной диссеменации инфекции). Первый виден только клинико-лабораторно, второй - вполне себе морфологический.

2. Согласен.

#8 Andrey Отправлено 27 Сентябрь 2009 - 23:50

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 3 325 сообщений
Вот так начинаешься Цокосов и все кверху ногами перевернется.
Синдромологический подход это как "Medicine for Dummies" или "Medicine Light" для обывателя не желающего напрягать моск и любящего procedures.

Другая крайность - российский подход - бардак в сочетании со строгой структурированностью, вертикалями, горизонталями и пр, что рождает бесконечные научные и практические холивары.

SIRS, вроде бы, вообще прямого отношения к сепсису не имеет, ибо по своей сути - реакция универсальная.

А терминологическая путаница для русскоязычного человека в этих вопросах жуткая, что, впрочем, совершенно не мешает всем остальным, поскольку их мало волнуют системные вопросы мироздания.

Взять хотя бы упомянутый эндотоксиновый шок, который называют также и септическим шоком и который ни к сепсису ни к шоку особого отношения не имеет.

#9 Ciacona Отправлено 28 Сентябрь 2009 - 00:29

  • K
  • 128 сообщений

Просмотр сообщенияAndrey (28.9.2009, 1:50) писал:

1. Вот так начинаешься Цокосов и все кверху ногами перевернется.
Синдромологический подход это как "Medicine for Dummies" или "Medicine Light" для обывателя не желающего напрягать моск и любящего procedures.

2. Взять хотя бы упомянутый эндотоксиновый шок, который называют также и септическим шоком и который ни к сепсису ни к шоку особого отношения не имеет.

3. А терминологическая путаница для русскоязычного человека в этих вопросах жуткая, что, впрочем, совершенно не мешает всем остальным, поскольку их мало волнуют системные вопросы мироздания.


1. А чем вам термин "сепсис" так люб? Не находите ли, что это ваше высказывание идет вразрез с предыдущим: "Все зависит от того, что называть "сепсисом" (и что "отсевами"). Термин этот тоже явно устарел и возможны спекуляции и разночтения."

Синдромологический подход прежде всего позволяет избежать каши и вовсе не свидетельствует о дилетантизме. А то помните, как у патофизиологов, у которых камень в мочевом пузыре есть причина смерти (застой мочи - цистит - восходящая инфекция - пиелонефрит - почечная гипертензия - геморрагический инсульт)? Кстати, не вспомните, как прогрессивную западную аббревиатуру SIRS расшифровывают - уж не синдром ли это? :Р/>

2. Ну, что это не сепсис - это всем и всегда было понятно, но - почему не шок?


3. Ну, не нада :)/> Из того, что кого-то не интересует - не значит, что таких проблем нет. Как аналогичный пример могу вспомнить апоптоз и некроз - там бардак еще почище, чем с сепсисом, но это не мешает большинству научной публики смело оперировать этими вещами. И та же причина - термин (некроз), отягощенный путаницей старого понимания и новой информации.

На самом деле, Андрей, с некритического отношения к терминам и начинается бардак. И его не заменишь даже самой совершенной техникой. Вот, вы пишите, что SIRS прямого отношения к сепсису не имеет (и я тут с вами всеми конечностями), а Борода и Цокос именно по маркерам SIRS диагноз сепсиса ставят. Где логика? Не вы ли до этого нападали на Павловского за "химическую неспецифичность" связывания фуксина с вирусами?

P.S. Можно еще МКБ отменить - мол, для даунов написана ;)/>

#10 Edwin Отправлено 29 Сентябрь 2009 - 14:36

  • tеаm
  • 5 622 сообщений
Теорию не трогаю, а вот как работают сейчас с диагнозом сепсис могу рассказать.

Procalcitonin (PCT)
Практически в клинической практике себя хорошо зарекомендовал PCT-test, т.е. тест на прокальцитонин. Это тест на "воспалительную активность". Мало что ясно поэтому толком пока не разобрались почему прокальцитонин именно при бактериальных инфекциях резко подскакивает. Но он помогает отдифференцировать например SIRS (systemic inflammatory response syndrome) в результате инфекции от SIRS в результате неинфекционных причин. Хотя есть мета-исследование 2007 года, которое показало, что сепсис и SIRS от неинфекционных причин могут давать одинаковые уровни прокальцитонина, который ещё и достаточно индивидуально реагирует. Но клиницисты говорят, что тест работает хорошо и исключения, вроде, лишь это правило подтверждают.

Оценивают по концентрации (стандарты в разных лабораториях несколько отличаются, т.е. надо на месте выяснять каковы конкретные границы у данной лаборатории!).
< 0,2 мкг/мл - норма
0,2 - 0,6 мкг/мл - показатель повышен, но не специфически, такое бывает например при пневмониях, инфарктах миокарда и реанимации(!)
> 1 мкг/мл, а лучше более 10 - сепсис или генерализованная инфекция

На вскрытии берут периферическую венозную кровь и центрифугируют. Плазму можно потом даже заморозить и позднее отправить в лабораторию. Одно исследование стоит около 14 евро, но в этом году истекает срок патента на определение прокальцитонина и стоимость теста в 2010 году упадёт вроде ниже 1 евро за исследование. За лицензию не надо будет платить.

Тест работает до появления выраженных признаков гниения, т.е. примерно первые 5 дней. Позеленение и гнилостные пузыри особо не мешают. Но нужна кровь, точнее плазма. Гемолиз тоже не очень мешает. Только нужно учитывать, что постмортально уровень прокальцитонина несколько падает.

Практически всё выглядит так, что при подозрении на сепсис забирают на вскрытии кровь и отсылают в лабораторию. Приходит мало - чешут репу и говорят, что наверное не было выраженной бак. инфекции. Приходит много - радуются и пишут, что обнаружены признаки сепсиса...

Прямо скажем не 100% метод, но работает неплохо и в сомнительных случаях помогат сориентироваться. В клинике результаты теста на прокальцитонин используют для вопроса о подключении/отключении антибиотикотерапии.

#11 Ciacona Отправлено 29 Сентябрь 2009 - 17:43

  • K
  • 128 сообщений
Эндвин, спасибо за детальный ответ!

Собственно, это "Цокос в действии". Прокальцитонин и там был указан, как наиболее перспективный (хотя и странный ввиду неясности механизмов) маркер.

(может, все посты о сепсисе стоит в отдельную ветку в соответствующий раздел?)



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2018 Forens.ru