Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Кровоизлияние в мозг и травма


Сообщений в теме: 20

#1 Edwin Отправлено 26 Май 2009 - 16:13

  • tеаm
  • 6 293 сообщений
Женщина 96 лет с деменцией находилась в доме престарелых. На очередной прогулке по отделению её усадили в кресло-каталку и пристегнули поясным ремнём. Некоторое время спустя проходившая мимо медсестра обнаружила больную лежащей рядом с креслом с кровоточащей раной на лбу. Рана была заклеяна лейкопластырем. Больная никак в контакт не вступала. Персонал утверждал, что с этого момента больная находилось в бессознательном состоянии. Причину падения из кресла персонал предложил следующую: "Сама отстегнула ремень и вывалилась...".

Больную доставили в клинику. Там была проведена компьютерная томография головы, которая показала неоперабельное кровоизлияние в левом полушарии. Больная велась консервативно, в сознание не приходила и была обнаружена в постели мёртвой 4 дня спустя.

Возник вопрос о вине персонала в травме и смерти потерпевшей, труп направлен в СМЭ. Внешне кроме раны на лбу имелись жёлтоватые кровоизлияния в области коленных чашечек и на тыле левой руки с переходом на предплечье. Никаких переломов. Никаких тяжёлых патологических изменений внутренних органов.

Фото 1 Рана на лбу на вскрытии.
Прикрепленное изображение: stroke1.jpg

Фото 2 субарахноидальное кровоизлияние над левой теменной долей.
Прикрепленное изображение: stroke2.jpg

Фото 3 Субарахноидальные кровоизлияния над мозжечком.
Прикрепленное изображение: stroke3.jpg

Фото 4 Фронтальные разрезы через верхнюю половину больших полушарий. В левом полушарии массивное кровоизлияние с прорывом крови в боковой желудочек.
Прикрепленное изображение: stroke6.jpg

Фото 5 Кровоизлияние распространялось от поверхности мозга в глубину белого вещества до подкорковых ядер.
Прикрепленное изображение: stroke4.jpg

Фото 6 Срез через наибольший диаметр кровоизлияния.
Прикрепленное изображение: stroke5.jpg

Переломов черепа не обнаружилось. Субдуральное пространство было свободным от постороннего содержимого. В результате выраженного фронтального гиперостоза толщина лобной кости на уровне распила в области раны составила 1,8 см.

Вот теперь встаёт ряд вопросов.

Травма
Кровоизлияние
Смерть

Как это теперь друг с другом связано если вообще связано?
Какова последовательность развития событий?
Что скажите?

реклама

#2 Deni Отправлено 26 Май 2009 - 16:20

  • K
  • 3 040 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (26.5.2009, 22:13) писал:

Вот теперь встаёт ряд вопросов.

Травма
Кровоизлияние
Смерть

Как это теперь друг с дргом связано если вообще связано?
Какова последовательность развития событий?
Что скажите?

а сосудики там чего? разрыв-то нашли? А в кожно-мышечном лоскуте в левой теменной области чего?
пока лично мне это больше напоминает цереброваскулярную болезнь с внутримозговым кровоизлиянием и как следствие - падение и получение раны и кровоподтека на лице...

#3 Edwin Отправлено 26 Май 2009 - 16:24

  • tеаm
  • 6 293 сообщений
Сосуд не нашли.
В кожно-мышечном лоскуте в левой теменной области повреждений не было.

#4 Alexey Отправлено 26 Май 2009 - 16:32

  • смэ
  • 716 сообщений
ИМХО нет ничего за травму. Если даже предположить инерционную травму, то и тут морфология не характерна. ЦВБ скорее всего.


а сосуды оснрования ГМ вообще как?

#5 shama Отправлено 26 Май 2009 - 16:59

  • смэ
  • 58 сообщений
Предлагаю не торопиться. Информации маловато.
Обращаю внимание на то, что рана справа, внутричерепные изменения - слева. Надо определиться с направлением воздействия. Не могло ли быть спереди назад, справа налево и снизу вверх? Имелись ли повреждения (особенно фестончатого вида, т.е. в виде множественных сгруппированных мелких дефектов) мягкой оболочки в области САК? При увеличении снимка можно полагать, что есть. Как выглядело собственно вещество мозга в области САК? Имеются ли признаки ушиба (кроме внутримозговой гематомы)? Были ли изменения мягких покровов в затылочной области? Нет ли сообщения внутримозговой полости, заполненной кровью, с субарахноидальным пространством?
Не получилось бы нового сочетанного характера внутричерепных изменений (травма и заболевание) :)/> :)/> :)/>

Сообщение отредактировал shama: 26 Май 2009 - 17:05


#6 LEX Отправлено 26 Май 2009 - 17:55

  • K
  • 5 116 сообщений

Цитата

пока лично мне это больше напоминает цереброваскулярную болезнь с внутримозговым кровоизлиянием и как следствие - падение и получение раны и кровоподтека на лице...

Согласен

#7 shama Отправлено 26 Май 2009 - 18:17

  • смэ
  • 58 сообщений

Цитата

пока лично мне это больше напоминает цереброваскулярную болезнь с внутримозговым кровоизлиянием и как следствие - падение и получение раны и кровоподтека на лице...

Вполне возможно. Но.
Сделаю очень смелое предположение :)/> , что часть внутричерепных изменений - вторичные. Надо учесть и обсудить как вариант.
С учетом приличной давности травмы, при гист. исследовании обязательно искать (найти или не найти) различия в давности различных изменений: САК, внутримозговая гематома, САК в области мозжечка (что-то уж очень оно имеет опоясывающий вид), изменения ткани мозга вокруг внутримозговой гематомы, рана в лобной области. Конечно же, искать изменения сосудов.
С учетом этого выделить из комплекса изменений первичные и вторичные. В первичных определиться с их природой (травма, заболевание, сложная причина).

Сообщение отредактировал shama: 26 Май 2009 - 19:09


#8 Andrey Отправлено 26 Май 2009 - 19:24

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Похоже, что нет никакой травмы. Типичное кровоизлияние в ткань мозга по типу гематомы с выходом крови в субарахноидальное пространство и прорывом в желудочковую систему.

Я бы для себя уточнил, где оно началось, чисто из интереса. Типично они развиваются в подкорковых ядрах и прилежащем белом веществе, реже - изолированно в белом веществе.

Кажется где-то было, но я забыл в чем резон рубить мозг пополам?

Персонал дома престарелых оставил больную без присмотра. В принципе действия с больным - менеджмент - должны быть подробно расписаны и в частности указано как за больным наблюдать. Если было написано, что больная нуждается в постоянном контроле, то персонал виноват в том, что этот контроль ослабил и не вовремя отметил симптомы начинающейся катастрофы в мозгу. За все останое персонал не отвечает.

#9 shama Отправлено 26 Май 2009 - 21:25

  • смэ
  • 58 сообщений

Цитата

Фото 5 Кровоизлияние распространялось от поверхности мозга в глубину белого вещества до подкорковых ядер.

Скорее наоборот.

#10 LEX Отправлено 27 Май 2009 - 06:00

  • K
  • 5 116 сообщений

Цитата

Если было написано, что больная нуждается в постоянном контроле, то персонал виноват в том, что этот контроль ослабил и не вовремя отметил симптомы начинающейся катастрофы в мозгу

а мне больше понравилось это:

Цитата

неоперабельное кровоизлияние в левом полушарии. Больная велась консервативно, в сознание не приходила и была обнаружена в постели мёртвой 4 дня спустя.

Молодцы. честно пишут... А у нас- как это, больная с инсультом, тяжелая, в коме, постоянно наблюдаться должна, а её " обнаруживают мертвой"- врачи -убийцы, в прокуратуру таких .:)/>
Так что наши медики может, практически -то все так же делали бы , но описано наверняка было бы- интенсивное лечение, перманентное наблюдение, реанимационные мероприятия, которые неэффективны....

#11 Vil Отправлено 27 Май 2009 - 06:47

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Эдвин!

По морфологии мозга вроде как типичное ОНМК.
Немного напрягает вопрос: зачем она отвязывалась при ОНМК? И что за повреждения на левой руке? Наверное ты ошибся в первом сообщении - там вместо слово рука наверное имелось в виду кисть. Если так, то напрягает возможность получения таких повреждений при защите от удара.

#12 Andrey Отправлено 27 Май 2009 - 07:26

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
ОНМК - слишком неопределенный термин. Как минимум надо уточнить какое именно ОМНК ибо их больше двух.

Цитата

то напрягает возможность получения таких повреждений при защите от удара

А возможность получить кровоподтек верхней конечность при падении с кресла не напрягает? Она что в деменции жесткие блоки ставила? Левой рукой бабуля автоматически ставит блоки, а правой пытается отстегнуться, мучительно вспоминая как это сделать. В результате враг побежден, а от чрезмерных мозговых усилий - гематома.

#13 Valerich Отправлено 27 Май 2009 - 08:35

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Один наш коллега сейчас довольно плотно занимается внутричерепными кровоизлияниями и постоянно публикуется на данную тему. Есть у него работы и по определению генеза внутричерепных кровоизлияний. Вот одна из них:
Недугов Г.В. Вероятностная математическая оценка травматического и нетравматического генеза субдуральных гематом [Текст] / Г.В. Недугов // Пробл. эксперт. в мед. – 2008. – № 2. – С. 11-13

Кажется, у него и по внутримозговым кровоизлияниям подобные работы есть, но навскидку не помню. В принципе, я согласен с ним, что стопроцентно доказать травматический или нетравматический характер внутричерепного кровоизлияния в подобных случаях невозможно. Он предлагает генез с точки зрения математической вероятности рассчитывать и конкретные формулы предлагает.

#14 Andrey Отправлено 27 Май 2009 - 09:11

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

...в подобных случаях невозможно...

В каких именно "подобных"? Что здесь за травму? Синяк на руке и мелкая ранка над глазом?

Валерьич, может быть текст заодно найдешь? Было бы любопытно почитать. И много у него травматических паренхиматозных гематом?

Цитата

...с точки зрения математической вероятности рассчитывать...

Настораживает...

#15 Valerich Отправлено 27 Май 2009 - 10:18

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

В каких именно "подобных"?
Внутричерепные кровоизлияния могут быть обусловлены как травмой, так и патологией. Есть 4 различных варианта:
1. признаков травмы не обнаружено, обнаружены признаки патологии;
2. признаков патологии не обнаружено, обнаружены признаки травмы;
3. обнаружены и признаки травмы, и признаки патологии;
4. не обнаружено ни признаков травмы, ни признаков патологии.

Первые два варианта не обсуждаем (лишь оговариваемся, что они не вызывают вопросов при условии достаточной полноты исследования). Четвёртый вариант с большой долей вероятности указывает на недостаточную полноту исследования.

Наибольшие сложности вызывает третий вариант. И не важно насколько выражены признаки травмы или патологии. Главное, что они есть. Эпичерепные повреждения (раны, ссадины, кровоподтёки) являются признаком травмы и их никуда не спрячешь. Обыватели ведь таких "тонкостей" не разумеют. У бабушки рана на лбу и кровоизлияние в голове, а эксперт говорит, что это всё ерунда и она от болезни умерла. Явно темнит чего-то эксперт!

Вот для таких случаев он и разрабатывает математические модели, которые позволяют обоснованно утверждать, что это - "мелкая ранка" и вероятность образования кровоизлияния вследствие патологии, например, более 95 %.

Этого номера журнала у меня сейчас под рукой нет. Нашёл ещё одну статью этого же автора: "Вероятностная оценка роли травмы и патологии в генезе повреждений болезненно изменённых органов и тканей". Там общие принципы довольно полно изложены. Постараюсь отсканировать.

#16 Edwin Отправлено 27 Май 2009 - 11:50

  • tеаm
  • 6 293 сообщений

Просмотр сообщенияAlexey (26.5.2009, 15:32) писал:

а сосуды оснрования ГМ вообще как?

Слегка извитые за счёт выраженных атеросклеротических изменений, но без явных тяжёлых стенозов. Всё же до 96 лет дожила.

Цитата

там вместо слово рука наверное имелось в виду кисть

Кровоизлияние на кисти было с переходом на предплечье спереди. Никак морфологически не напоминало повреждения при постановке блока при защите от нападающего.

Цитата

Имелись ли повреждения (особенно фестончатого вида, т.е. в виде множественных сгруппированных мелких дефектов) мягкой оболочки в области САК?

Нет.

Цитата

Как выглядело собственно вещество мозга в области САК?

Как на фото и выглядело.

Цитата

Имеются ли признаки ушиба (кроме внутримозговой гематомы)?

Что вы имеете ввиду? Что надо было увидеть?

Цитата

Были ли изменения мягких покровов в затылочной области?

Нет.

Цитата

Нет ли сообщения внутримозговой полости, заполненной кровью, с субарахноидальным пространством?

Это как надо определять? Кровоизлияние было субарахноидально, было в сером, белом веществе и подкорковых ядрах, был прорыв крови в боковой желудочек. Какую вам надо ещё информацию для ответа на ваш вопрос? В общем, не понял я о чём вы меня спрашиваете. Пишите, постараюсь ответить.

Цитата

при гист. исследовании обязательно искать (найти или не найти) различия в давности различных изменений: САК, внутримозговая гематома,

Проблема только в том, что всё в одном месте происходит и одни изменения могут накладываться на другие. Эритроциты лежат везде. Как теперь отграничивать какие эритроциты, от чего и когда вышли в ткани? Опять же уже от места вырезки всё может легко меняться. Как практически такие исследования надо проводить?

Цитата

САК в области мозжечка (что-то уж очень оно имеет опоясывающий вид),

Это действительно обратило на себя внимание. А что это значит? Какую инфу это нам даёт?

Цитата

искать изменения сосудов.

Вы атеросклероз имеете ввиду или что-то другое ещё? Тогда что?

#17 Edwin Отправлено 27 Май 2009 - 12:07

  • tеаm
  • 6 293 сообщений

Просмотр сообщенияAndrey (26.5.2009, 18:24) писал:

Кажется где-то было, но я забыл в чем резон рубить мозг пополам?

Это метод вскрытия по Флегсигу.
Преимущества при исследовании кровоизлияний следующие. Топографически точная фиксация формы и локализация кровоизлияний и смещения срединных структур мозга, примеры есть в галерее. Наглядный и простой способ измерения толщин субдуральных кровоизлияний на разрезе/распиле. Чуть ли не единственный способ оценить размеры и форму боковых желудочков.
Сохранение переходных вен, которые просто разрываются при других методиках изъятия.
При фронтальных разрезах половинки мозга лежат на разрезе и не деформируются. Т.е. серии разрезов можно делать сразу на вскрытии. Иначе без формалиновой фиксации мозг слишко мягкий и при резании шайбы сильно деформируются.

#18 qwer Отправлено 27 Май 2009 - 13:05

  • K
  • 3 185 сообщений
По моему случай простой и ясный - ОНМК по геморрагическому типу в бассейне левой средне-мозговой артерии с прорывом в субарахноидильное пространство и левый боковой желудочек. Скорее всего имеются данные о ГБ и атеросклерозе, которые автор скрывает :)/> .

#19 Andrey Отправлено 27 Май 2009 - 18:04

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

Внутричерепные кровоизлияния могут быть обусловлены как травмой, так и патологией.

"Внутричерепные кровоизлияния" для меня слишком клиническо-английский термин. Мне бы попроще. К внутричерепным кровоизлияниям можно отнести и ЭДГ и СДГ и САК и кровоизлияние типа гематомы и кровоизлияние типа геморрагическолго пропитывания.

Что именно имеет ввиду автор?

В данном случае то, что представлено на фотографиях напоминает внутримозговую гематому. Кто припомнит хоть одну такую травматического генеза без переломов костей черепа?

Цитата

при гист. исследовании обязательно искать (найти или не найти) различия в давности различных изменений

Далась вам эта гистология. А не проще глазом посмотреть? Различия в давности легко устанавливаются макроскопически по виду и цвету свертков крови.

Цитата

Иначе без формалиновой фиксации мозг слишко мягкий и при резании шайбы сильно деформируются

Это легко преодолевается развитием навыков и наличием острого ножа. Хотя сейчас тенденция такая сперва фиксировать мозг. У нас здесь тоже, если есть возможность, фиксируют все подряд.

#20 vulture Отправлено 27 Май 2009 - 18:11

  • смэ
  • 3 016 сообщений

Просмотр сообщенияAndrey (27.5.2009, 20:04) писал:

В данном случае то, что представлено на фотографиях напоминает внутримозговую гематому. Кто припомнит хоть одну такую травматического генеза без переломов костей черепа?


У меня иногда проскакивали такие случаи при переживании ЧМТ продолжительностью несколько суток, но не в подкорковых узлах, а в субкортикальной зоне белого вещества - результат слияния периваскулярных кровоизлияний в зоне ушиба мозга.

#21 Andrey Отправлено 27 Май 2009 - 19:16

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

в субкортикальной зоне белого вещества - результат слияния периваскулярных кровоизлияний в зоне ушиба мозга

Ну это совсем другое.

А вот полновесная гематома в белом веществе и подкорковых ядрах с прорывом крови в желудочки мозга... травматического генеза ;)/>



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru