Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Что с сердцем?


Сообщений в теме: 18

#1 Edwin Отправлено 13 Март 2009 - 14:54

  • tеаm
  • 6 299 сообщений
Женщина 34 лет почувствовала себя плохо, потеряла сознание и скоропостижно умерла. В анамнезе ничего необычного. Молодая активная здоровая женщина. В последние месяцы были какие-то неясные жалобы на усталость, общее недомогание.

На вскрытии в межжелудочковой перегородке вот такой очаг. По краям он какой-то сальный был, без капсулы. В центре толи некрозы, толи кровоизлияния. Консистенция мягко-эластичесчкая, вообще-то от окружающих мышц не отличалась. Изменений толщины стенки в этом месте не было. Похожий очаг в передней стенке вверху.

Обратите внимание и на верхушку. Там опять какой-то очаг, но не рубец. И не жировая ткань вроде.

Коронарные артерии гладенькие. Мышца сердца на других участках обычная. Гипертрофии не было.
Причиной смерти выставили у секционного стола: очаговое заболевание мышцы сердца неизвестной этиологии.

Вы видели уже нечто подобное? Что это может быть? Гистологию заказали.
Прикрепленное изображение: cor157.jpg

реклама

#2 Ледигист Отправлено 13 Март 2009 - 18:13

  • смэ
  • 663 сообщений
А как этот участок себя вел по отношению к самой стенке - субэндокардиально или таки трансмурально? Что там со стороны эпикарда - фибринчика нет ли? Какова масса сердца? Что с полостями - дилятации нет ли? Каков желудочковый индекс? Как там с миндалинами?

Не уверена, но может это таки инфаркт какой-нибудь некоронарогенный..... Ну из самых смелых предположений - дифтерия, например, без яркой клиники протекающая..Может отравление веществом, тропным к миокарду... Может миокардит, которые при жизни практически не диагностируются, с таким вот финалом....

Это конечно до гистологии - гадание на кофейной гуще... С нетерпением буду ждать результата.

#3 qwer Отправлено 13 Март 2009 - 18:29

  • K
  • 3 185 сообщений
Похоже на ИБС и ОИМ. Но нужно подождать гистологию.
Не вполне понимаю локализацию очагов.
Почитайте интересный материал к этой теме

#4 LEX Отправлено 14 Март 2009 - 06:58

  • K
  • 5 121 сообщений
ОИМ у женщины 34 г казуистика, да и не вполне похоже как-то :)/>.. Миокардит . ИМХО. а причин у того миокардита много может быть...

#5 Andrey Отправлено 14 Март 2009 - 08:09

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Не видно ничего на картинке. Хорошо бы к этой добавить крупнее картинки очагов. Не жир там часом?

#6 drforensic Отправлено 14 Март 2009 - 08:55

  • K
  • 132 сообщений
Возможно, это актиномикоз миокарда? Только вот кровоизлияния не так типичны.

Сообщение отредактировал drforensic: 14 Март 2009 - 08:58


#7 Stagman Отправлено 14 Март 2009 - 12:16

  • K
  • 1 637 сообщений
Ставлю на аутоимунный или вирусный миокардит.
Было очень похожее сердце, потом миокардит подтвердился.

#8 vulture Отправлено 14 Март 2009 - 13:18

  • смэ
  • 3 016 сообщений
Миокардит глазом не виден. Только по дряблости да по молодости можно заподозрить. В остальном - случайная находка при гистологическом исследовании. Это все-таки диффузные изменения, а тут Эдвин про очаговость глаголет.
Видно в самом деле плохо. Надо было бы как-то приблизить подозрительные участки что-ли.

ЗЫ. А еще не люблю, когда сердце вот таким образом порезано. На кой ляд, спрашивается? Гораздо лучше ломтиками поперечно оси от верхушки к основанию или наоборот. Все видно прекрасно и посчитать размеры можно

#9 Вован Отправлено 14 Март 2009 - 14:07

  • смэ
  • 1 680 сообщений
Ага...капнули р-ром эозина.

#10 Andrey Отправлено 15 Март 2009 - 20:26

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Сердце - самый мерзкий и противеречивый орган для фотографирования. Желудок и тот проще.

Противоречия такого плана.
— Применение поляризационных фильтров при фотографировании мышцы сердца, которые туда так и просятся, дает очень неоднозначный эффект, сильно похожий на артефакт.

— Казалось бы удобные для обзора и наглядно представляющие картину плоскостные срезы на фотографиях выглядят уныло и трагично (особенно если их "пилить", а не выполнять одним разрезом), потому, как отметил vulture, поперечные среды лучше выглядят на фотографии, но неудобны для глаза.

Вот пример: "несколькодневный" инфаркт миокарда с разрывом:
Прикрепленное изображение: mi005.jpg
и хотя приходится чем-нить, да пожертвовать, но то блики залезут, то цвета не выстраиваются. Но хоть более-менее видно очаг.

#11 Edwin Отправлено 18 Март 2009 - 18:55

  • tеаm
  • 6 299 сообщений
Пришла гистология. Признаюсь, что первое на моей судебно-медицинской жизни наблюдение подобного рода. Ничего похожего как-то не попадалось ещё.
Прикрепленное изображение: myocardit1.jpg
Между волокнами миокарда в описанном выше очаге видны массивные скопления лимфоцитов и гагатнских клеток Лангханса. Причём эти клетки не то, что приходится долго искать, они просто доминируют в ладшафте. В стороне от очага кроме гипертрофии волокон, собственно ничего особо и не замечается.
Прикрепленное изображение: myocardit2.jpg
При ближайшем рассмотрении видно, что гигантские клетки лежат в полях с лимфоцитами. При этом местами видны и соединительнотканные ареалы в местах свободных от мышечных волокон.
Прикрепленное изображение: myocardit3.jpg
Местами видны редкие сохранившиеся волокна миокарда, которые окружены соединительной тканью и, опять же, воспалительным инфильтратом.
Прикрепленное изображение: myocardit4.jpg
На большем увеличении становится видно, что рядом с гигантскими клетками в лимфоцитарных инфильтратах находятся и эозинофилы.
Прикрепленное изображение: myocardit5.jpg
Встречаются и очаги эозинофилов среди соединительнотканных волокон.

Как вам это нравится!

Пришлось листать патанатомию чтобы выяснить что же это такое. В общем первый раз с этой формой заболевания встречаюсь. Ранее ни разу не видел. А у вас такие наблюдения проходили?

Кстати, снимаю шляпу перед Stagman! Браво! Браво!

Советую срочно записываться к нему на курсы повышения квалификации 8(/> Спешите, пока места ещё есть!

#12 Andrey Отправлено 19 Март 2009 - 02:19

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Т.е. ты считаешь, что это миокардит? Не очень похоже.

Цитата

Пришлось листать патанатомию чтобы выяснить что же это такое.

А что у вас не с кем проконсультироваться в сложных случаях?

#13 Edwin Отправлено 19 Март 2009 - 11:16

  • tеаm
  • 6 299 сообщений
Это идиопатический миокардит. Патанатомы называют его ещё гигантоклеточный миокардит. Ранее использовалось название миокардит Фидлера. Идёт изолированное поражение миокарда.
Этиология его не ясна, хотя в последнее время исходят из того, что большинство идиопатических миокардитов вирусные. Пишут, что отграничить его от миокардитов имунного генеза также непросто, так как есть много схожего. Т.е. иммунный компонент присутствует, но не ведущий в патогенезе.

Морфологическим субстратом его являются очаговые некрозы (!) с массивной гигантоклеточной инфильтрацией и эозинофилами. Хотя и без эозинофилов всё может протекать.
Иммунгистохимически доказано, что наблюдаются, в основном Т-лимфоциты и гигантские клетки Лангханса, которые переродились из Макрофагов или моноцитов.

Клинически протекает такой миокардит или остро или подостро, нередки и смертельные исходы, хотя это далеко не правило.

Для меня этот случай интересен тем, что я как-то подсознательно миокардиты всегда с диффузными изменениями миокарда связывал. А очаговые изменения были для меня следствием ишемии, опухоли, специфического воспаления, повреждения и т.д..

А оказывается идиопатический миокардит даёт очаговые некрозы! Отсюда и соединительная ткань в очагах при подостром течении. Вот это меня и удивило. Я же не патанатом. Опять встретил нечто, что явно меняет картину привычного (для меня). Патанатомов прошу громко надо мной не смеяться :)/>

#14 Vil Отправлено 20 Март 2009 - 08:42

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Cпасибо, Эдвин!

Чесно признаюсь, как грубый макроморфолог, я бы с такой картиной поставил инфаркт и не задумывался.

Припомнился мне давнишний случай (лет 20 назад), когда у молодого человека 20-ти лет на фоне имевшихся двух очагов рубцов в миокарде был обнаружен свежий участок некроза, и это все при совершенно интактных коронарах.

#15 Andrey Отправлено 20 Март 2009 - 09:02

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

Это идиопатический миокардит.

"Идиопатический" - значит беспричинный или неясной этиологии. Так что название "идиопатический миокардит" ровным счетом ничего не проясняет.

Цитата

А оказывается идиопатический миокардит даёт очаговые некрозы!

А там, в книге, ничего не было написано насчет размеров этих очаговых некрозов? Как объяснить тот факт, что очагов по сути было один-два да еще таких здоровых?

Дело в том, что когда речь идет о гранулематозном миокардите (Фидлера или Абрамова-Фидлера, как его иногда называют) подразумевается, что процесс может давать очаги некрозов. Но эти очаги мелкие и в целом процесс имеет диффузный характер.

Для доказательства очень важно исследовать миокард в отдалении от видимых глазом очагов, чтобы подтвердить миокардит как таковой. Если этого сделано не было, то вопросы не снимаются. А гигантские клетки в миокарде могут быть следствием чего-либо другого.


Цитата

я бы с такой картиной поставил инфаркт и не задумывался

а не помешало бы задуматься :)/>

#16 Edwin Отправлено 20 Март 2009 - 12:36

  • tеаm
  • 6 299 сообщений
Естественно, что гигантские клетки видно в миокарде при специфических миокардитах наприм. при туберкулёзе, саркоидозе, микозах, также при панартериите, ревматоидном миокардите. Понятно, что гранулёмы и в сердце можно встретить. Но морфология у них другая.

В умной книжке по патанатомии нашёл про размер очагов только следующую фразу:"...характеризуется большими, частично сливающими некрозами..."

В стороне от очагов миокард практически не изменён был. И это был не один очаг, как я вначале и описал, а несколько. На фотои в области верхушки более мелкий очажок видно.

Строго говоря, конечно надо бы дополнительно иммунгистохимию сделать, но прокуратура денег не даст. Нет у меня обоснования на проведение дополнительной экспертизы во внешней лаборатории. Надо будет подумать как бесплатно патанатомам препараты подсунуть можно будет. Иногда они нам по доброте душевной просто так иммунгистохимию делают. Своей лаборатории у нас нет. Так что всегда приходится у прокуратуры подтверждение на оплату получать, а уже потом блоки в патанатомию слать. Вообще-то геморройно это всё с точки зрения суеты и организации процесса. Вот была бы своя лаборатория..., но пока и не намечается даже.

#17 Andrey Отправлено 20 Март 2009 - 18:49

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Таки два очага было или больше? Это принципиально. Если два, то маловато, тут думать надо и другие причины исключать. Если все же больше + мелкие под микроскопом в других отделах сердца, то тут уже другое дело.

Цитата

В стороне от очагов миокард практически не изменён был.

Макро или микро?

Кстати сказать, должны быть некрозы. На представленных фотографиях некрозов нет. Это при том, что процесс выглядит достаточно активно. Миокардит Фидлера это все ж диффузный и весьма активный процесс. В книжке не написано, как это объяснить?

Цитата

надо бы дополнительно иммунгистохимию сделать, но прокуратура денег не даст

И правильно сделает. Чего там иммуногистохимией делать? Ван Гизоныча и что-то типа MSB случайно нет?

#18 vulture Отправлено 20 Март 2009 - 20:45

  • смэ
  • 3 016 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (18.3.2009, 19:55) писал:

Пришла гистология...

Вот за что я уважаю и люблю гистологию! Можно сколько угодно пыжиться и изголяться, пока её нет, но против стекла не попрёшь!

Мне тоже хотелось бы поблагодарить Эдвина за эту тему по нескольким причинам.
Во-первых за прекрасные микрофото. Эозинофилы шикарно получились. Про гигантские макрофаги вообще молчу. Остается только восхищаться и завидовать, что такой случай попался не тебе, а Эдвину. Вообще хорошие микрофотографии у меня порой вызывают эстетическое наслаждение ничуть не меньшее, чем при созерцании прекрасного пейзажа или, например, обнаженной женской натуры. :)/>

Во-вторых, пришлось тоже забраться в учебники. Не думал я, что миокардиты можно заметить глазом. Те некрозы кардиомиоцитов, которые доводилось иногда наблюдать при миокардитах касались небольших пучков волокон и макроскопически были незаметны. А вот, что встретилось в Robbins Pathology (6-th Ed.) (вообще ИМХО было бы правильно и полезно давать прямые ссылки на процитированные "умные книжки") на тему giant cell myocarditis: "...характеризуется распространенной воспалительной клеточной инфильтрацией, представленной многоядерными макрофагами, лимфоцитами, эозинофилами, плазматическими клетками и сопровождается как минимум очаговыми, а зачастую и распространенными некрозами..." Далее идут ссылки на фотки как у Эдвина.

В-третьих, теперь для меня совершенно ясно, что при видимых глазом инфарктах у относительно молодых при вроде бы нормальных коронарах, обязательно надо будет брать материал на гистологию, чтобы дифференцировать с гигантоклеточным миокардитом. И на этой стадии становится ясно, что не завидовать надо удаче коллеги, а сетовать на собственную лень и самоуверенность. Как прикину, сколько таких миокардитов могло "уйти" в нашем отделении под флагом острого инфаркта миокарда без гистологического подтверждения...

PS. А некротизированные кардиомиоциты в поле зрения где-нибудь попали?

#19 Andrey Отправлено 20 Март 2009 - 22:25

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

и сопровождается как минимум очаговыми, а зачастую и распространенными некрозами..." Далее идут ссылки на фотки как у Эдвина.

А некрозы-то где?

Цитата

Как прикину, сколько таких миокардитов могло "уйти" в нашем отделении под флагом острого инфаркта миокарда без гистологического подтверждения...

Ну, дык, инфаркт миокарда ни разу не похож на миокардит, даже с крупными очагами некрозов. Так что прикидывать тут не стоит. Инфаркт это все ж сосудистого генеза и привязка к бассейну тут дело важное. Так или иначе, а сосуд будет поражен всегда. Миокардит - к бассену артерии не привязан и диффузен.

Вот посмотри старую статейку по этому делу. Там поверхностно изложено, но написано, что материал исследуется из всех отделов сердца.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru