Сообщений в теме: 21

[for-for]

Коллеги, ко мне за помощью обратился сотрудник вот с таким случаем.
Женщину 52 лет 2 января сбивает легковая машина. С диагнозом - перелом крыла подвздошной кости без смещения - лежит в стационаре до 6 февраля. В процессе лечения получала тромболитики. Выписана домой на строгий постельный режим. 8 февраля утром проснулась от чувства удушья и минут через 5 умерла.
На вскрытии этой информации эксперт не владел. Сразу обратил внимание на легкие, заподозрил множественые инфаркты и, не извлекая комплекса, вскрыл сердце. В правом желудочке от сухожильных нитей начинался тромб, который вышел в легочный ствол и далее, разветвляясь по ходу сосудов, определялся вплоть до сегментарных бронхов. В желудочке цвет его неоднородный, с мелкими вкраплениями коричневатого цвета. Далее - обычный красный. Начал искать источник. Вскрыл поверхностные и глубокие вены голеней - чисто. Пошел на бедра - чисто. При исследовании вен таза нашел сросшийся перелом крыла подвздошной кости в виде ступеньки и сплошной тромбоз вен на стороне перелома.
Запросили историю болезни. На гистологию взяты тромбы из вен таза, из правого желудочка и легочных артерий (+долевые). Будем сравнивать.
Его версия причины смерти - мелкие эмболы из вен таза застряли в правом желудочке и стали основой для развития гигантского тромба, который "заткнул" мелкие артерии легких.
Моя версия - после отмены тромболитиков произошло нарушение свертывающей системы, которое в "слабых" местах проявилось образованием тромбов.

В той и другой версии присутствует тромбообразование, а вот реально ли образование такого длинного тромба за 2 суток или меньше?

ЗЫ. Эксперт к сожалению не воспользовался даже фотоаппаратом телефона.

[Boroda]

Ситуацию понимаю, но не разобраться с этим на форуме. Это только у стола можно решить. Дело в том, что уже само изложение случая слегка хромает. С одной стороны тромбоз диагностицируется, с другой стороны источник тромба в венах таза ищется, т.е. тромбоэмболия вроде выставляется. Что не совсем одно и тоже, как все понимают.

Тромбоэмболию вижу наверное раз в месяц. В подавляющем большинстве случаев находятся мелкие пристеночные эмболы в некоторых сегментарных артериях. Один-два по 3-5 мм длинной, тёмно красные, прилипшие к стенкам. Чаще двустрононние, но изредка и только с одной стороны. Как правило, маленькие тромбы не вызывают никакой клинической картины, но морфологически их на вскрытии видно, причём в разных стадиях организации вплоть до реканализации. Это всегда признак хронической тромбоэмболической болезни с источником... где-то там... что не так важно.
При классической тромбоэмболии находится, как правило, и большой эмбол по диаметру и форме напоминающий жгут разной длинны. На него накладываются агональные и постмортальные свёртки крови желеобразного коричневатого, желтоватого, красноватого цвета. Их можно на столике потом водой отмыть. Т.е. наряду с огромным жгутом или его фрагментами в крупных легочных сосудах находятся некоторых легочных сегментарных артериях и мелкие тромбы.

Это я наблюдаемую мною классику описал.

Что в изложенном случае? Тромб, который повторяет форму сосудов. Я бы сразу подумал о постмортальном генезе. А в аорте тоже свёртки крови были? В брюшном отделе? А в подключиках? Если и там коричневатые желеобразные свёртки были, то надо резко начать сомневаться.

Я бы смело предположил, что была тромбоэмболия, причём с достаточно крупным эмболом, но она не привела к мгновенной или очень быстрой смерти, а привела к смерти с пролонгированным агональным периодом, в котором на эмбол наросли свёртки крови, которые и выстилали легочные сосуды до мелких разветвлений (очень типично для постмортальных свёртков), кроме того охватывали и хордальные нити сосочковых мышц (что также очень характерно для постмортальных свёртков).

При этом я только сегодня на вскрытии подобные свёртки не мог вымыть из полости сердца никакой струёй воды и даже выдирал пальцами пару минут. Поэтому на вскрытии может у эксперта возникнуть соблазн описать эти свёртки покруче и задвинуть в прижизненные, просто потому, что трудно верится, что такой плотности свёртки возникают постмортально.

Надеятся на гистологию можно, но я бы не стал... Если на ощупь и на глаз, т.е. "на нюх" вы на вскрытии не определились с возрастом тромбов, то всё - поезд ушёл. Гистологи - шаманы наши - посмотрят на слои всяких форменных элементов, поковыряют в затылке задумчиво и ткнут пальцем в небо Не верьте в микроскоп в данном случае... Не поможет...

[vulture]

Ни разу не видел таких длинных тромбов. И в правом желудочке тоже не видел. В правом предсердии видел, в левом желудочке видел, в легочной артерии видел, а в других отделах - нет. Тромбоз сосудов тазовой клетчатки в зоне перелома - обычное дело и необязательно будет источником тромбоэмболии.

Как направлен тромб на гистологию? Если тромб вынули из сосуда, направлять его на гистологию бессмысленно. Инфаркты легких, особенно с переживанием в сутки-двое увидеть можно и макро- и микроскопически.

Главное, конечно, консистенция содержимого легочной артерии: если тянется - сверток, рвется и крошится - тромб. На будущее можно посоветовать целиком вырезать весь тромбоэмбол с сосудом, не рассекая его продольно, фиксировать и везти показать кому поопытнее. Если есть такая возможность, конечно.

Короче, если инфаркты в легких были - увидите. А не увидите, дело - труба.

[Vil]

Я, как и Гриф, не встречал такого осьминога. Вообще при диагнозе ТЭЛА я с опаской отношусь к "тромбу" который повторяет форму легочной артерии и далее по сосудам. Я больше в таких случаях больше склоняюсь к посмертному свертку. Кстати, как там состояние крови в остальных отделах кровяного русла?

[Andrey]

Если тромб прилетел откуда-то, то он всегда будет всячески извит в просветах легочных артерий. При желании его можно почти целиком достать, размотать и посмотреть как он выглядит и даже по его виду прикинуть источник. Прилетевший тромб, если он достаточно длинный, конечно может разветвляться и заходить в ветви, но опять таки в них он будет червеобразно извиваться.
Это главное дифдиагностическое отличие свежих эмболов.
Если он вырос на месте, то он будет прямым и повторять ход ветвей легочной артерии.

Тут все-таки надо определиться как выглядели тромбы. Все же эмболы это или нет?
Варианты, когда при ТЭЛА смерть не наступает сразу, не так уж и редки. В этих случаях вполне может иметь место местный процесс. И все это видно сразу на вскрытии. Все ж тромбы не растут мгновенно.

А что значит "заподозрил множественые инфаркты"? Они либо есть, либо их нет. Если они есть, то макро их увидеть не составляет труда - весьма характерная картина.

Мне интересно, насколько принципиален заданный вопрос. Причина смерти у вас есть. Если найдете инфаркты, то скорее всего стреляло понемногу. Можно порыться в клинике последних двух дней на предмет эпизодов. Источник важен, но у вас он есть.

А этот ваш здоровый тромб... тут думать надо... см.выше... таки был ли он?

Цитата

Я больше в таких случаях больше склоняюсь к посмертному свертку.

А может не склоняться, а просто научиться отличать свертки от тромбов?

[Andrey]

Я бы все же прежде чем теории измышлять ответил бы себе на пару вопросов.

1. Что было в легочных артериях: тромб или эмбол (диф. см. выше)?
2. Были ли инфаркты в легких или это что-то иное? Каковы размеры очагов и как они выглядели?
3. Были ли свертки крови в других сосудах и как они выглядели?

Тот факт, что в ногах тромбы не найдены еще ни о чем не говорит. Как искали, как много резали? Тромб мог быть длинный-предлинный, но вот взял и улетел целиком.

Тромболитическая терапия еще ни о чем не говорит.

[Edwin]

Случай в топик.
Вскрываем сегодня мужчину 49 лет, обнаружен дома мёртвым в постели. Никакого анамнеза нет.
На вскрытии тромбоэмболия легочных артерий.


В просвете главных артерий скрученные жгуты тромба. Заметьте, что водой ничего не отмывали. Снимок сделан в нативном состоянии сразу после вскрытия артерий. Кое где на поверхности тромбов жидкая кровь и красноватые свёртки, которые склеивали слегка основные отрезки "жгута".


Жгут лежал свободно и не был приклеян к крупным артериям. При попытке его вытащить выяснилось, что во многих сегментарных артериях остались висеть рыхлые томбы, которые легко отрывались от жгута.


При попытке разложить тромб на столике выяснилось, что он состоит из двух фрагментов, причём первый, более длинный в левой стороне как бы сложен вдвойне и склеян. Второй (внизу снимка) явно толще по диаметру и отличается по цвету. Оба были соединены друг с другом красноватым пластинчатым тромбом, который легко оборвался.


В просвете правой общей тазовой вены и в просвете правой бедренной вены обнаружили вот такой тромб, который был приклеян к стенке вены. На левой стороне вены таза и левой ноги были наполнены жидкой густой кровью, но без свёртков. Стенки вен были местами шероховатыми.


На месте бифуркации одной из сегментарных артерий был обнаружен этот тромб, который никак не был связан с большими тромбами. Он был припаян к стенке сосуда.

Вот это для меня банальная, но классическая тромбоэмболия, как она должна быть!

Полноразмерные фото в галерее >>>

[for-for]

Edwin, спасибо!
Скачал топик, завтра покажу на работе.
Завтра же будет готова гистология (гематоксилин+ОКГ). Предварительный просмотр еще "сырых" стекол показал, что в сосудах "зрелые" тромбы, а вот эндокардиально определяется участок очень похожий на инфаркт. Так что возможна находка.

[Andrey]

Цитата

а вот эндокардиально определяется участок очень похожий на инфаркт. Так что возможна находка

А макро этого видно не было?

[for-for]

Нет, это гистологическая находка.
Сегодня делают дополнительные срезы, т.к. похоже что это сосочковая мышца. А для правого желудочка это не совсем типично. И еще смущает отсутствие лейкоцитарной реакции вокруг очага некроза. Может срез какой неудачный (поперечный). Уточним.
Все картинки обязательно выложу, как только будет полная информация.

[Edwin]

Следующий случай в топик.
Сегодня вскрыл мужчину 83 лет. Обнаружен в гостинной сидящим на стуле в луже крови. В ванной комнате также лужи крови и кровяные отпечатки подошв по всей квартире.
В средних по величине легочных артериях нашёл вот такие соединительнотканные перемычки. Для наглядности поддел их иглой для зашивания трупов и коронарными ножницами.





Это реканализированный тромб. Источником бывших тромбоэмболий были скорее всего вены нижних конечностей.
На обоих ногах были видны множественные язвы от 1 до 4 см в диаметре и глубиной до 2 см, а также отёки. Причина смерти: обильная кровопотеря из одной из язв с повреждением стенки поверхностного сосуда в дне язвы.

Полноразмерные фото в галерее >>>

[vulture]

Edwin (18.2.2009, 16:52) писал:

В средних по величине легочных артериях нашёл вот такие соединительнотканные перемычки. Для наглядности поддел их иглой для зашивания трупов и коронарными ножницами...
Это реканализированный тромб...

Странные перемычки... Ни разу не видел такого. Прошу прощения, но перемычки вижу, а тромба нет. Т.е. я не уверен, что это остатки рассосавшегося тромба.
А у потерпевшего каких-нибудь операций на сосудах не проводили ли?

[Andrey]

Я видел много реканализированных тромбов. Это не похоже. Скорее или пристеночный тромб или... непонятно что... цветовой баланс уехал и ничего не разобрать. Где оно там сидит, где интима, а где тромб....

[vulture]

Вот мой сегодняшний случай с рецидивирующей тромбоэмболией. Мужчина, 56 лет, скоропостижно скончался по месту жительства. Обстоятельства неизвестны, меддокументы пока не представлены. Родственики будут завтра.

В просвете правой легочной артерии обнаружен тромб, состоявший из двух компонентов. Одна часть была довольно плотно подпаяна к внутренней оболочке артерии, другая, более темная по цвету и более мягкая по консистенции состояла из двух отрезков, один из которых прилежал к первой части, а второй в виде восьмерки свободно лежал проксимальнее в просвете артерии.
Инфарктов в легких не было. В отдельных сегментарных разветвлениях легочной артерии встречались столбикообразные темно-красные массы. В глубоких венах левой голени были обнаружены аналогичные массы. В других венах конечностей - жидкая кровь.
Припаянную к внутренней оболочке артерии часть тромба со стенкой артерии взял на гистологию. Через неделю-другую покажу реканализацию .

Прикрепленные файлы

•  0010139Thromboembolysm_1591.jpg (163,29К)
  Количество загрузок:: 52
•  0020139Thromboembolysm_1592.jpg (102,18К)
  Количество загрузок:: 58
•  0030139Thromboembolysm_1595.jpg (99К)
  Количество загрузок:: 51
•  0040139Thromboembolysm_1596.jpg (60,86К)
  Количество загрузок:: 47
•  0050139Thromboembolysm_1598.jpg (114,21К)
  Количество загрузок:: 43

[Andrey]

Цитата

Одна часть была довольно плотно подпаяна к внутренней оболочке артерии...

Насколько плотно? Отделялась или нет?

И свежий эмбол вполне может фиксироваться на интиме. Макроскопически хорошо бы установить насколько он фиксирован.

[vulture]

Andrey (18.2.2009, 23:26) писал:

Насколько плотно? Отделялась или нет?

Рвать "цапкой" я его не пытался. Попробовал потянуть легонько пинцетом, не отделился, в отличие от других частей, которые свободно скользили по артерии. Удалось даже его целиком вырезать вместе со стенкой артерии, удалось без предварительной фиксации взять поперечный срез шириной 0,4 см неновыми ножницами для гистологии, и он не отвалился (!).
Это в моем понимании "довольно плотно".

[Edwin]

vulture (18.2.2009, 17:41) писал:

Странные перемычки... Ни разу не видел такого. Прошу прощения, но перемычки вижу, а тромба нет. Т.е. я не уверен, что это остатки рассосавшегося тромба.
А у потерпевшего каких-нибудь операций на сосудах не проводили ли?

Дорогой Vulture!
Я потому и показываю эти фото... я же знаю, что у вас вскрытие средних и мелких легочных артерий к рутине не относится, а потому и делается крайне редко. Откуда у вас опыту-то взяться если вы сосуды лёгких и не вскрываете. У нас такие исследования рутинны и делаются так же часто, как вскрытие грудной полости, т.е. всегда. А потому у нас никого этим и не удивить. Вижу такие перемычки наверное, в среднем, раз в месяц у пожилых с соответствующей хронической патологией вен нижних конечностей.

Не мучайтесь и не гадайте зря. Примите, как данность. Я эти фото, не как обычно для дискуссии выставил потому что сам не знаю что это, а просто, как морфологичекую иллюстрацию. Эти перемычки представляют собой конечную стадию реканализированного тромба. Он может реканализироваться и лизироваться до полного исчезновения, а может оставлять такие соединительнотканные перемычки. Возраст их определить не представляется возможным. Это или несколько месяцев, а возможно и лет. Никакой клинической симптоматики такие перемычки не дают и представляют собой дополнительные находки. Часто связи с причиной смерти и нет никакой. Но если я вижу свежую тромбэмболию и такие остатки реканализированных или лизированных тромбов, то я вижу, что хроническая тромбэмболия исчисляется, как минимум, в месяцах уже и никак не может быть исключительно острым процессом.

Если у вас засвербило где-то и хотите сами найти эти перемычки, то начните регулярно у пожилых с трофическими изменениями кожи нижних конечностей, не зависимо от причины смерти и обстоятельств дела вскрывать, как минимум, сегментарные легочные артерии. И эдак на 5-10 случае найдёте эти перемычки. Делов-то три минуты вскрыть... Попробуйте если не верите!

[vulture]

Edwin (19.2.2009, 19:29) писал:

Если у вас засвербило где-то и хотите сами найти эти перемычки, то начните регулярно у пожилых с трофическими изменениями кожи нижних конечностей, не зависимо от причины смерти и обстоятельств дела вскрывать, как минимум, сегментарные легочные артерии. И эдак на 5-10 случае найдёте эти перемычки. Делов-то три минуты вскрыть... Попробуйте если не верите!

Признаюсь, засвербило!
Более того, хочу сказать, что я давно слежу за вашими сообщениями, Edwin . Не просто слежу, а пытаюсь перенять то, что у вас рутиной называется, а у нас не делается.
Я понимаю, почему не делается. В некоторых институтах и на некоторых кафедрах делается и нам об этом рассказывают на ФУВах. Но опыт не перенимается на 100%, т.к. ряду слушателей это элементарно неинтересно. А для некоторых просто невозможно по причине недостатков материально-технической базы или особенностей методического контроля за проводимыми исследованиями. Им бы просто побыстрей случай сбагрить. И это надо, если и не принять, то понять. Нагрузка у нас сумасшедшая, по сравнению с вами. Но некоторые энтузиасты пытаются приспособить вашу рутинную практику к нашей суровой действительности.
Посему мои сомнения не должны Вас обижать нисколько, а наоборот, стимулировать к большей открытости. Уверен, что это не только лично мне будет полезно, но и всем участникам форума.

[Andrey]

Цитата

у вас вскрытие средних и мелких легочных артерий к рутине не относится, а потому и делается крайне редко.

Это похоге на какую-то геопатологию. У нас в патанатомии всегда вскрывали ЛА до сегментарных ветвей. Это было требование, а заодно материал для диссера набирали. Благо и клиника была подходящая. При наличии навыка делается это действительно быстро. Но такие штуки встречались редко, хотя тромбы время от времени попадались.

Применитально к русской терминологии я бы не стал называть это реканализацией. По сути это процес организации тромба. Реканализация это частный подвид организации и имея тромб в таком состоянии трудно сказать, что именно это было. Правда спорить тут можно до бесконечности. Это как крупозная пневмония и плевропневмония. Для большинства это синонимы, для кого-то - нет. Точно также трудно ответить на вопрос эмболы это были или местные тромбы.

[Бабай]

Edwin (19.2.2009, 22:29) писал:

Если у вас засвербило где-то и хотите сами найти эти перемычки, то начните регулярно у пожилых с трофическими изменениями кожи нижних конечностей, не зависимо от причины смерти и обстоятельств дела вскрывать, как минимум, сегментарные легочные артерии.

И что-же, при тромбоэмболии сегментарных артерий с этими сигментами ничего не происходит,никакой клиники,инфарктов сегмента ?