Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Тромбоз легочных артерий


Сообщений в теме: 26

#1 for-for Отправлено 12 Февраль 2009 - 21:29

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Коллеги, ко мне за помощью обратился сотрудник вот с таким случаем.
Женщину 52 лет 2 января сбивает легковая машина. С диагнозом - перелом крыла подвздошной кости без смещения - лежит в стационаре до 6 февраля. В процессе лечения получала тромболитики. Выписана домой на строгий постельный режим. 8 февраля утром проснулась от чувства удушья и минут через 5 умерла.
На вскрытии этой информации эксперт не владел. Сразу обратил внимание на легкие, заподозрил множественые инфаркты и, не извлекая комплекса, вскрыл сердце. В правом желудочке от сухожильных нитей начинался тромб, который вышел в легочный ствол и далее, разветвляясь по ходу сосудов, определялся вплоть до сегментарных бронхов. В желудочке цвет его неоднородный, с мелкими вкраплениями коричневатого цвета. Далее - обычный красный. Начал искать источник. Вскрыл поверхностные и глубокие вены голеней - чисто. Пошел на бедра - чисто. При исследовании вен таза нашел сросшийся перелом крыла подвздошной кости в виде ступеньки и сплошной тромбоз вен на стороне перелома.
Запросили историю болезни. На гистологию взяты тромбы из вен таза, из правого желудочка и легочных артерий (+долевые). Будем сравнивать.
Его версия причины смерти - мелкие эмболы из вен таза застряли в правом желудочке и стали основой для развития гигантского тромба, который "заткнул" мелкие артерии легких.
Моя версия - после отмены тромболитиков произошло нарушение свертывающей системы, которое в "слабых" местах проявилось образованием тромбов.

В той и другой версии присутствует тромбообразование, а вот реально ли образование такого длинного тромба за 2 суток или меньше?

ЗЫ. Эксперт к сожалению не воспользовался даже фотоаппаратом телефона.

реклама

#2 Boroda Отправлено 12 Февраль 2009 - 22:05

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Ситуацию понимаю, но не разобраться с этим на форуме. Это только у стола можно решить. Дело в том, что уже само изложение случая слегка хромает. С одной стороны тромбоз диагностицируется, с другой стороны источник тромба в венах таза ищется, т.е. тромбоэмболия вроде выставляется. Что не совсем одно и тоже, как все понимают.

Тромбоэмболию вижу наверное раз в месяц. В подавляющем большинстве случаев находятся мелкие пристеночные эмболы в некоторых сегментарных артериях. Один-два по 3-5 мм длинной, тёмно красные, прилипшие к стенкам. Чаще двустрононние, но изредка и только с одной стороны. Как правило, маленькие тромбы не вызывают никакой клинической картины, но морфологически их на вскрытии видно, причём в разных стадиях организации вплоть до реканализации. Это всегда признак хронической тромбоэмболической болезни с источником... где-то там... что не так важно.
При классической тромбоэмболии находится, как правило, и большой эмбол по диаметру и форме напоминающий жгут разной длинны. На него накладываются агональные и постмортальные свёртки крови желеобразного коричневатого, желтоватого, красноватого цвета. Их можно на столике потом водой отмыть. Т.е. наряду с огромным жгутом или его фрагментами в крупных легочных сосудах находятся некоторых легочных сегментарных артериях и мелкие тромбы.

Это я наблюдаемую мною классику описал.

Что в изложенном случае? Тромб, который повторяет форму сосудов. Я бы сразу подумал о постмортальном генезе. А в аорте тоже свёртки крови были? В брюшном отделе? А в подключиках? Если и там коричневатые желеобразные свёртки были, то надо резко начать сомневаться.

Я бы смело предположил, что была тромбоэмболия, причём с достаточно крупным эмболом, но она не привела к мгновенной или очень быстрой смерти, а привела к смерти с пролонгированным агональным периодом, в котором на эмбол наросли свёртки крови, которые и выстилали легочные сосуды до мелких разветвлений (очень типично для постмортальных свёртков), кроме того охватывали и хордальные нити сосочковых мышц (что также очень характерно для постмортальных свёртков).

При этом я только сегодня на вскрытии подобные свёртки не мог вымыть из полости сердца никакой струёй воды и даже выдирал пальцами пару минут. Поэтому на вскрытии может у эксперта возникнуть соблазн описать эти свёртки покруче и задвинуть в прижизненные, просто потому, что трудно верится, что такой плотности свёртки возникают постмортально.

Надеятся на гистологию можно, но я бы не стал... Если на ощупь и на глаз, т.е. "на нюх" вы на вскрытии не определились с возрастом тромбов, то всё - поезд ушёл. Гистологи - шаманы наши - посмотрят на слои всяких форменных элементов, поковыряют в затылке задумчиво и ткнут пальцем в небо :kiss:/> Не верьте в микроскоп в данном случае... Не поможет...

#3 vulture Отправлено 12 Февраль 2009 - 22:22

  • смэ
  • 3 034 сообщений
Ни разу не видел таких длинных тромбов. И в правом желудочке тоже не видел. В правом предсердии видел, в левом желудочке видел, в легочной артерии видел, а в других отделах - нет. Тромбоз сосудов тазовой клетчатки в зоне перелома - обычное дело и необязательно будет источником тромбоэмболии.

Как направлен тромб на гистологию? Если тромб вынули из сосуда, направлять его на гистологию бессмысленно. Инфаркты легких, особенно с переживанием в сутки-двое увидеть можно и макро- и микроскопически.

Главное, конечно, консистенция содержимого легочной артерии: если тянется - сверток, рвется и крошится - тромб. На будущее можно посоветовать целиком вырезать весь тромбоэмбол с сосудом, не рассекая его продольно, фиксировать и везти показать кому поопытнее. Если есть такая возможность, конечно.

Короче, если инфаркты в легких были - увидите. А не увидите, дело - труба.

#4 Vil Отправлено 12 Февраль 2009 - 23:41

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Я, как и Гриф, не встречал такого осьминога. Вообще при диагнозе ТЭЛА я с опаской отношусь к "тромбу" который повторяет форму легочной артерии и далее по сосудам. Я больше в таких случаях больше склоняюсь к посмертному свертку. Кстати, как там состояние крови в остальных отделах кровяного русла?

#5 Andrey Отправлено 13 Февраль 2009 - 00:02

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Если тромб прилетел откуда-то, то он всегда будет всячески извит в просветах легочных артерий. При желании его можно почти целиком достать, размотать и посмотреть как он выглядит и даже по его виду прикинуть источник. Прилетевший тромб, если он достаточно длинный, конечно может разветвляться и заходить в ветви, но опять таки в них он будет червеобразно извиваться.
Это главное дифдиагностическое отличие свежих эмболов.
Если он вырос на месте, то он будет прямым и повторять ход ветвей легочной артерии.

Тут все-таки надо определиться как выглядели тромбы. Все же эмболы это или нет?
Варианты, когда при ТЭЛА смерть не наступает сразу, не так уж и редки. В этих случаях вполне может иметь место местный процесс. И все это видно сразу на вскрытии. Все ж тромбы не растут мгновенно.

А что значит "заподозрил множественые инфаркты"? Они либо есть, либо их нет. Если они есть, то макро их увидеть не составляет труда - весьма характерная картина.

Мне интересно, насколько принципиален заданный вопрос. Причина смерти у вас есть. Если найдете инфаркты, то скорее всего стреляло понемногу. Можно порыться в клинике последних двух дней на предмет эпизодов. Источник важен, но у вас он есть.

А этот ваш здоровый тромб... тут думать надо... см.выше... таки был ли он?


Цитата

Я больше в таких случаях больше склоняюсь к посмертному свертку.

А может не склоняться, а просто научиться отличать свертки от тромбов? :kiss:/>

#6 Andrey Отправлено 13 Февраль 2009 - 01:20

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Я бы все же прежде чем теории измышлять ответил бы себе на пару вопросов.

1. Что было в легочных артериях: тромб или эмбол (диф. см. выше)?
2. Были ли инфаркты в легких или это что-то иное? Каковы размеры очагов и как они выглядели?
3. Были ли свертки крови в других сосудах и как они выглядели?

Тот факт, что в ногах тромбы не найдены еще ни о чем не говорит. Как искали, как много резали? Тромб мог быть длинный-предлинный, но вот взял и улетел целиком.

Тромболитическая терапия еще ни о чем не говорит.

#7 Edwin Отправлено 13 Февраль 2009 - 13:57

  • tеаm
  • 6 404 сообщений
Случай в топик.
Вскрываем сегодня мужчину 49 лет, обнаружен дома мёртвым в постели. Никакого анамнеза нет.
На вскрытии тромбоэмболия легочных артерий.

Изображение
В просвете главных артерий скрученные жгуты тромба. Заметьте, что водой ничего не отмывали. Снимок сделан в нативном состоянии сразу после вскрытия артерий. Кое где на поверхности тромбов жидкая кровь и красноватые свёртки, которые склеивали слегка основные отрезки "жгута".

Изображение
Жгут лежал свободно и не был приклеян к крупным артериям. При попытке его вытащить выяснилось, что во многих сегментарных артериях остались висеть рыхлые томбы, которые легко отрывались от жгута.

Изображение
При попытке разложить тромб на столике выяснилось, что он состоит из двух фрагментов, причём первый, более длинный в левой стороне как бы сложен вдвойне и склеян. Второй (внизу снимка) явно толще по диаметру и отличается по цвету. Оба были соединены друг с другом красноватым пластинчатым тромбом, который легко оборвался.

Изображение
В просвете правой общей тазовой вены и в просвете правой бедренной вены обнаружили вот такой тромб, который был приклеян к стенке вены. На левой стороне вены таза и левой ноги были наполнены жидкой густой кровью, но без свёртков. Стенки вен были местами шероховатыми.

Изображение
На месте бифуркации одной из сегментарных артерий был обнаружен этот тромб, который никак не был связан с большими тромбами. Он был припаян к стенке сосуда.

Вот это для меня банальная, но классическая тромбоэмболия, как она должна быть!

#8 for-for Отправлено 15 Февраль 2009 - 18:04

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Edwin, спасибо!
Скачал топик, завтра покажу на работе.
Завтра же будет готова гистология (гематоксилин+ОКГ). Предварительный просмотр еще "сырых" стекол показал, что в сосудах "зрелые" тромбы, а вот эндокардиально определяется участок очень похожий на инфаркт. Так что возможна находка.

#9 Andrey Отправлено 15 Февраль 2009 - 20:10

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

а вот эндокардиально определяется участок очень похожий на инфаркт. Так что возможна находка

А макро этого видно не было?

#10 for-for Отправлено 16 Февраль 2009 - 08:11

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Нет, это гистологическая находка.
Сегодня делают дополнительные срезы, т.к. похоже что это сосочковая мышца. А для правого желудочка это не совсем типично. И еще смущает отсутствие лейкоцитарной реакции вокруг очага некроза. Может срез какой неудачный (поперечный). Уточним.
Все картинки обязательно выложу, как только будет полная информация.

#11 Edwin Отправлено 18 Февраль 2009 - 15:52

  • tеаm
  • 6 404 сообщений
Следующий случай в топик.
Сегодня вскрыл мужчину 83 лет. Обнаружен в гостинной сидящим на стуле в луже крови. В ванной комнате также лужи крови и кровяные отпечатки подошв по всей квартире.
В средних по величине легочных артериях нашёл вот такие соединительнотканные перемычки. Для наглядности поддел их иглой для зашивания трупов и коронарными ножницами.

Изображение

Изображение

Это реканализированный тромб. Источником бывших тромбоэмболий были скорее всего вены нижних конечностей.
На обоих ногах были видны множественные язвы от 1 до 4 см в диаметре и глубиной до 2 см, а также отёки. Причина смерти: обильная кровопотеря из одной из язв с повреждением стенки поверхностного сосуда в дне язвы.

#12 vulture Отправлено 18 Февраль 2009 - 18:41

  • смэ
  • 3 034 сообщений

 Edwin (18.2.2009, 16:52) писал:

В средних по величине легочных артериях нашёл вот такие соединительнотканные перемычки. Для наглядности поддел их иглой для зашивания трупов и коронарными ножницами...
Это реканализированный тромб...

Странные перемычки... Ни разу не видел такого. Прошу прощения, но перемычки вижу, а тромба нет. Т.е. я не уверен, что это остатки рассосавшегося тромба.
А у потерпевшего каких-нибудь операций на сосудах не проводили ли?

#13 Andrey Отправлено 18 Февраль 2009 - 19:12

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Я видел много реканализированных тромбов. Это не похоже. Скорее или пристеночный тромб или... непонятно что... цветовой баланс уехал и ничего не разобрать. Где оно там сидит, где интима, а где тромб....

#14 vulture Отправлено 18 Февраль 2009 - 21:48

  • смэ
  • 3 034 сообщений
Вот мой сегодняшний случай с рецидивирующей тромбоэмболией. Мужчина, 56 лет, скоропостижно скончался по месту жительства. Обстоятельства неизвестны, меддокументы пока не представлены. Родственики будут завтра.

В просвете правой легочной артерии обнаружен тромб, состоявший из двух компонентов. Одна часть была довольно плотно подпаяна к внутренней оболочке артерии, другая, более темная по цвету и более мягкая по консистенции состояла из двух отрезков, один из которых прилежал к первой части, а второй в виде восьмерки свободно лежал проксимальнее в просвете артерии.
Инфарктов в легких не было. В отдельных сегментарных разветвлениях легочной артерии встречались столбикообразные темно-красные массы. В глубоких венах левой голени были обнаружены аналогичные массы. В других венах конечностей - жидкая кровь.
Припаянную к внутренней оболочке артерии часть тромба со стенкой артерии взял на гистологию. Через неделю-другую покажу реканализацию :kiss:/>.

Прикрепленные изображения

  • Прикрепленное изображение: 0010139Thromboembolysm_1591.jpg
  • Прикрепленное изображение: 0020139Thromboembolysm_1592.jpg
  • Прикрепленное изображение: 0030139Thromboembolysm_1595.jpg
  • Прикрепленное изображение: 0040139Thromboembolysm_1596.jpg
  • Прикрепленное изображение: 0050139Thromboembolysm_1598.jpg


#15 Andrey Отправлено 18 Февраль 2009 - 22:26

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

Одна часть была довольно плотно подпаяна к внутренней оболочке артерии...

Насколько плотно? Отделялась или нет?

И свежий эмбол вполне может фиксироваться на интиме. Макроскопически хорошо бы установить насколько он фиксирован.

#16 vulture Отправлено 18 Февраль 2009 - 22:45

  • смэ
  • 3 034 сообщений

 Andrey (18.2.2009, 23:26) писал:

Насколько плотно? Отделялась или нет?

Рвать "цапкой" я его не пытался. Попробовал потянуть легонько пинцетом, не отделился, в отличие от других частей, которые свободно скользили по артерии. Удалось даже его целиком вырезать вместе со стенкой артерии, удалось без предварительной фиксации взять поперечный срез шириной 0,4 см неновыми ножницами для гистологии, и он не отвалился (!).
Это в моем понимании "довольно плотно".

#17 Edwin Отправлено 19 Февраль 2009 - 18:29

  • tеаm
  • 6 404 сообщений

 vulture (18.2.2009, 17:41) писал:

Странные перемычки... Ни разу не видел такого. Прошу прощения, но перемычки вижу, а тромба нет. Т.е. я не уверен, что это остатки рассосавшегося тромба.
А у потерпевшего каких-нибудь операций на сосудах не проводили ли?
Дорогой Vulture!
Я потому и показываю эти фото... :)/> я же знаю, что у вас вскрытие средних и мелких легочных артерий к рутине не относится, а потому и делается крайне редко. Откуда у вас опыту-то взяться если вы сосуды лёгких и не вскрываете. У нас такие исследования рутинны и делаются так же часто, как вскрытие грудной полости, т.е. всегда. А потому у нас никого этим и не удивить. Вижу такие перемычки наверное, в среднем, раз в месяц у пожилых с соответствующей хронической патологией вен нижних конечностей.

Не мучайтесь и не гадайте зря. Примите, как данность. Я эти фото, не как обычно для дискуссии выставил потому что сам не знаю что это, а просто, как морфологичекую иллюстрацию. Эти перемычки представляют собой конечную стадию реканализированного тромба. Он может реканализироваться и лизироваться до полного исчезновения, а может оставлять такие соединительнотканные перемычки. Возраст их определить не представляется возможным. Это или несколько месяцев, а возможно и лет. Никакой клинической симптоматики такие перемычки не дают и представляют собой дополнительные находки. Часто связи с причиной смерти и нет никакой. Но если я вижу свежую тромбэмболию и такие остатки реканализированных или лизированных тромбов, то я вижу, что хроническая тромбэмболия исчисляется, как минимум, в месяцах уже и никак не может быть исключительно острым процессом.

Если у вас засвербило где-то и хотите сами найти эти перемычки, то начните регулярно у пожилых с трофическими изменениями кожи нижних конечностей, не зависимо от причины смерти и обстоятельств дела вскрывать, как минимум, сегментарные легочные артерии. И эдак на 5-10 случае найдёте эти перемычки. Делов-то три минуты вскрыть... Попробуйте если не верите!

#18 vulture Отправлено 19 Февраль 2009 - 18:48

  • смэ
  • 3 034 сообщений

 Edwin (19.2.2009, 19:29) писал:

Если у вас засвербило где-то и хотите сами найти эти перемычки, то начните регулярно у пожилых с трофическими изменениями кожи нижних конечностей, не зависимо от причины смерти и обстоятельств дела вскрывать, как минимум, сегментарные легочные артерии. И эдак на 5-10 случае найдёте эти перемычки. Делов-то три минуты вскрыть... Попробуйте если не верите!

Признаюсь, засвербило!
Более того, хочу сказать, что я давно слежу за вашими сообщениями, Edwin :)/>. Не просто слежу, а пытаюсь перенять то, что у вас рутиной называется, а у нас не делается.
Я понимаю, почему не делается. В некоторых институтах и на некоторых кафедрах делается и нам об этом рассказывают на ФУВах. Но опыт не перенимается на 100%, т.к. ряду слушателей это элементарно неинтересно. А для некоторых просто невозможно по причине недостатков материально-технической базы или особенностей методического контроля за проводимыми исследованиями. Им бы просто побыстрей случай сбагрить. И это надо, если и не принять, то понять. Нагрузка у нас сумасшедшая, по сравнению с вами. Но некоторые энтузиасты пытаются приспособить вашу рутинную практику к нашей суровой действительности. :)/>
Посему мои сомнения не должны Вас обижать нисколько, а наоборот, стимулировать к большей открытости. Уверен, что это не только лично мне будет полезно, но и всем участникам форума.

#19 Andrey Отправлено 19 Февраль 2009 - 19:25

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

у вас вскрытие средних и мелких легочных артерий к рутине не относится, а потому и делается крайне редко.

Это похоге на какую-то геопатологию. У нас в патанатомии всегда вскрывали ЛА до сегментарных ветвей. Это было требование, а заодно материал для диссера набирали. Благо и клиника была подходящая. При наличии навыка делается это действительно быстро. Но такие штуки встречались редко, хотя тромбы время от времени попадались.

Применитально к русской терминологии я бы не стал называть это реканализацией. По сути это процес организации тромба. Реканализация это частный подвид организации и имея тромб в таком состоянии трудно сказать, что именно это было. Правда спорить тут можно до бесконечности. Это как крупозная пневмония и плевропневмония. Для большинства это синонимы, для кого-то - нет. Точно также трудно ответить на вопрос эмболы это были или местные тромбы.

#20 Бабай Отправлено 19 Февраль 2009 - 19:42

  • K
  • 936 сообщений

 Edwin (19.2.2009, 22:29) писал:

Если у вас засвербило где-то и хотите сами найти эти перемычки, то начните регулярно у пожилых с трофическими изменениями кожи нижних конечностей, не зависимо от причины смерти и обстоятельств дела вскрывать, как минимум, сегментарные легочные артерии.

И что-же, при тромбоэмболии сегментарных артерий с этими сигментами ничего не происходит,никакой клиники,инфарктов сегмента ?

#21 Edwin Отправлено 20 Февраль 2009 - 15:24

  • tеаm
  • 6 404 сообщений

 Бабай (19.2.2009, 18:42) писал:

И что-же, при тромбоэмболии сегментарных артерий с этими сигментами ничего не происходит,никакой клиники,инфарктов сегмента ?
Я ничего не могу сказать о бывшей клинике в остром периоде. Находки на секции никакой клиники давать не должны. Просвет сосуда практически не сужен. Макроскопически на легочной ткани ничего не видно. Если что-то и было в острый период, то, видимо, давно восстановилось.

Эмбол это был или тромб, который на месте образовался спорить не буду. Этого уже никогда не узнать 100% точно хотя скорее всего эмболия, так как сидят такие перемычки нередко в местах разветвлений. Опять же стенки сосудов никак особенно и не изменены. С чего бы это там тромбам начинать образовываться? Но это всё досужие размышления. Доказать это уже никак нельзя.

Для всех неверующих сегодняшний случай.
Мужчина 70 лет умер в клинике 2,5 месяца после ДТП, в результате которого он получил пертрохантерный перелом головки бедра, который скрутили проволокой. Операционный шов 34см, но без особенностей. Сердце 590 г, выраженный стенозирующий коронаросклероз. Выпот в левой пл. полости 1500 мл, в правой 1100, в брюшной полости 800 мл. Мускатная печень, полностью размягчённая селезёнка. Локальный гнойный абсцесс 3х3х2 см в области перкутанного питательного зонда в эпигастрии с выраженным локальным перитонитом. Выраженные отёки нижних конечностей, отёк лёгких. Состояние после многодневной ИВЛ через трахеостому.

На вскрытии в легочных артериях никаких признаков свежей тромбоэмболии, однако

Изображение

А вот что было видно в другом лёгком

Изображение


Обратите внимание на перемычку под которую я иглу положил. Левее по длиннику сосуда другая похожая длинная и очень тоненькая перемычка видна. А у правого конца перемычки с иглой виден вход в сосуд, который также практичеки закрыт множественными нитями. Я думаю, что в этом месте был пристеночный тромб на приличном протяжении, который лизировался и организовался со временем.

#22 vulture Отправлено 28 Февраль 2010 - 18:46

  • смэ
  • 3 034 сообщений

 Edwin (20.2.2009, 16:24) писал:

Для всех неверующих...


Недавно возверовал :rules:/>. Вскрывал недавнолоктевую вену у трупа наркоманки в месте укола. Выше точки инъекции обнаружил подобную хрень. Сначала подумал, что, может, клапан. Но оказалось, что просто полоска шириной около 0,2 см, расположенная продольно длиннику вены, крепившаяся к интиме вены обоими концами.

Так что, если такое есть в венах, почему ему не быть в артериях (в артериях пока не видел.. стригу через раз :)/>).

#23 Edwin Отправлено 07 Май 2013 - 15:38

  • tеаm
  • 6 404 сообщений
Умерли ссылки на фотки, а жалко...

Сегодняшний мой случай.
Женщина 51 года и 137 кг решила вставить зубные имплантаты, а болела сахарным диабетом и гипертонией. Имплантаты вставили, но началось воспаление в десне. Выписали антибиотики. Женщина стала чувствовать сильную слабость, но она и родственники решили что всё это от того, что не могла полноценно питаться. Ела только супы из-за зубной боли. И через 10 дней после протезирования так её голод достал, что возникло острое нарушение дыхания с одышкой при нормальном давлении. Женщину привезли в больницу. При перекладывании с одной каталки на другую она потеряла сознание и умерла в приёмном покое. Родственники вознамерились накатать телегу на зубного врача, чтобы ответил за смерть...

На вскрытии, как и ожидалось, махровая двухстороння тромбоэмболия лёгких.


Изображение

А на следующем фото горизонтальный срез через середину икроножной мышцы с сосудисто-нервным пучком. Все крупные вены затромбозированы. Это при том, что кровь в трупе была жидкой.


Изображение

Фото выставляю, однако из-за реканализированных тромбов, которые достаточно толстыми тяжами, как перемычки переходили с одной стенки сосуда на другую. Я для демонстрации зонд положил.

А тут старая фотка, которая наверное где-то лежит на форуме, но не знаю где я её выкладывал. Поэтому ещё раз здесь. По сути, тоже состояние после реканализации в легочной артерии. Только тут от тромба осталась лишь тонкая соединительнотканная нить.
Прикрепленное изображение: rekanal3.jpg

#24 Vil Отправлено 12 Май 2013 - 18:50

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Спасибо, Эдвин, за интересный случай.

Меня заинтересовала техника исследования глубоких вен нижних конечностей из горизонтальных разрезов. У нас такое не практикуется. Если можно пару слов о технике: доступ, на каком уровне?

#25 Edwin Отправлено 13 Май 2013 - 11:20

  • tеаm
  • 6 404 сообщений
Да какая там техника. Просто у нас по стандартам вскрытия положено искать источник эмбола. Ну все же знают, что в 90% случаев, а то и чаще они из вен нижних конечностей плывут. Отсюда там и надо искать. После многих лет вскрытий у меня появился свой личный алгоритм, который вообще-то неофициальный и я первый раз о нём открыто говорю, так как он местами "левый" и не выдерживает никакой научной критики.

Примечание 1:
Эмбол отрывается в вене нижней конечности и лежит на момент вскрытия в легочной артерии. Строго говоря место образование данного эмбола можно доказать исключительно нахождением места в вене, где на стенке ещё есть остаток тромба с местом разрыва. Надо взять тромб из легочной артерии и посмотреть а есть ли на нём такое же место отрыва и подходит ли форма тромба к форме и диаметру вены. Если всё совпадает, то вы доказали, что найденный тромб именно там и образовался.

Примечание 2.
Но на практике я такое видел пару-тройку раз. Проблем несколько. Тромб покрывается на пути своего движения новыми слоями тромботических масс и первичное место отрыва "замыливается". Тромб сворачивается в клубок и отдельные его части склеиваются так что создаётся впечатление, что тромб из более большой вены пришёл, чем на самом деле. Тромб может и разваливаться на части. И ещё один лимитирующий фактор - длина разрезов кожи. Вы никогда не подружитесь с санитатами если будете разрезать всё и всегда по максимуму. При этом труп-то некриминальный и потребности в глубоком его изучении как бы и нет.

Отсюда я делаю ряд компромисов чтобы и санитаров не дрючить излишне и тромбы найти. Заметьте, что я не доказываю, что тромбоэмбол именно из нижних конечностей пришёл. Я доказываю всего лишь наличие тромбоза вен нижних конечностей, как фонового заболевания...

Итак мой полукриминальный и подпольный алгоритм нахождения тромбов нижних конечностей, щадящий санитаров.

1. На входе в малый таз на уровне паховой складки, оттянув кожу книзу и слегка её отпрепарировав до паховой складки, мы делаем поперечный разрез больших бедренных сосудов для забора крови на алкоголь. Один исследователь оттягивает кожу, а второй черпак подставляет для сбора крови и выдавливает кровь из вены проводя кулаком или пальцами по сосудистому пучку начиная с середины голени через подколенную ямку с выходом на внутреннюю поверхность бедра. Иногда удаётся выдавить при заборе крови и тромбы вместе с кровью. Тогда они раскладываются на препаровочном столике и промываются слабой струёй проточной холодной воды. Если вы это делаете часто, то и макроскопически отличить настоящий сухой тромб от постмортального влажного и рыхлого не представляет особого труда. Если тромб найден, то никаких других разрезов я не делаю. Отмечаю в протоколе факт нахождения тромба и всё.

2. Второй компромиссный шаг это исследование икроножных мышц, точнее сосудов. Под пятку кладётся подголовник например, а у нас всё проще так как мы просто препаровочный столик немного придвигаем и на него пятку кладём. Потом на внутренней поверхности икроножной мышцы делается прямой или дугообразный разрез примерно в 15-20 сантиметров, в зависимости от величины рук санитара и его настроения. Кожа отпрепаровывается несколькими быстрыми разрезами в обе стороны от разреза и, особо, кзади. Нужно попытаться средние отделы икроножной мышцы освободить. После этого в поперечном направлении вы делаете разрезы через всю толщу мышцы до кости, практически на задней поверхности. Для удобства второй исследователь иногда слегка сгибает конечность и поворачивает её кнаружи. И примерно через каждые 2 см вы повторяете разрезы с получением шайб мышечной ткани с сосудисто нервным пучком, как на фото. Если находите тромб, то описывате и санитару остаётся только зашить разрез на коже, который получается не очень большим. Перед началом исследования постарайтесь оценить толщину обеих голеней. Вскрывать надо конечно более толстую. Тут мы всегда заключаем пари с санитаром кто угадает где тромб справа или слева. Если тромб на одной конечности не нашли (санитар проиграл пари :Р/> так как я всегда его самого заставляю решать где начинать слева или справа), то приходится повторить процедуру на второй конечности.

3. Если вены голени свободны, то разрез на коже продлевается наверх для получения доступа к подколенной вене. Разрезы через мягкие ткани также идут поперёк сосудисто-нервного пучка.

4. Разрез на коже продлевается до паховой складки вдоль сосудистого пучка и вена вскрывается продольно. Вообще-то это и есть тот единственно правильный способ, который требовал мой старый профессор с самого начала. Т.е. просто срединный разрез живота продлевался вниз направо и налево до подколенной ямки и ниже. Вены вскрывались продольно сверху вниз. Но такое можно делать только если вам грозит немилость шефа и вам более нечего терять. Санитары сильно недовольны и напрягаются неслабо, что конечно не есть лимитирующий фактор, но часто лучше так не делать :ass/>

#26 Vil Отправлено 13 Май 2013 - 13:15

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Спасибо Эдвин.

Получается наглядно. При случае и наличии времени попробую. Хотя чисто теоретически мне удобнее напрячь санитаров перевернуть тело и работать с заднего доступа по классической схеме.

Первый контрольный разрез продольный по задней поверхности голени и тупо-остро проходишь до глубоких вен. Если не помогло, то расширяешься до подколенной ямки. Если и это не помогло... хотя вспомнил, что дальше еще ни разу не ходил - всегда хватало и этого :Р/> .

#27 prostofil Отправлено 13 Май 2013 - 13:43

  • участник
  • 1 563 сообщений
Спасибо Эднвин, кстати метод удобнее продольных разрезов, тромб не вытолкнешь. Я пользуюсь много лет похожим - сепарую послойно кожу с ПК с переднего разреза по Христофорову (продление с живота) по передней поверхности, доступ к бедренным венам - практически идеальный, а вот голени поперечно на расстоянии 1 см как окорок до кости, наглядно и никогда тромб не пропустишь. Очень удобно и одновременно смотреть связки голеностопа и пройтись сразу на стопу (все разрезы спереди и никогда не протечет после зашивания). А за столик под пятку и более толстую ногу - спасибо, а то шкуришь одновременно обе, а ногу постоянно приходится приподнимать, но только в самом конце, т.к. кожа с ноги лежит на столе и не мешает.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru