Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Смерть от кровопотери при ЧМТ


Сообщений в теме: 48

#1 Vil Отправлено 01 Февраль 2009 - 22:25

  • смэ
  • 3 300 сообщений
Намедне вскрывал девушку 20 лет после травмы в салоне автомобиля (пассажир заднего правого сидения).
Из наружных повреждений пару мелких ссадин на лице и мизерный кровоподтек в правой окологлазничной области. Признаки массивного наружного кровотечения: верхняя одежда с массивными следами крови в виде потеков и брызг по передне-боковым поверхностям, следы крови в наружных слуховых ходах, на волосистой части головы чисто.
Мозг с "копеечным" ушибом на базальной поверхности одной височной доли.
Свод черепа цел, на основании черепа линейные переломы обеих пирамид височных костей соединяющиеся через турецкое седло.
При исследовании внутренних органов признаки массивной профузной кровопотери. Все внутренние органы без повреждений + незначительные признаки аспирации крови, буквально до нескольких долек одгого легкого.

Картина была такая, что если бы не сообщение Бороды о случае повреждения внутренней сонной артерии при переломах пирамид височных костей, то и не занал бы о чем и думать, вплоть до посмертности перелома основания черепа (тем более, что обстоятельства дела давали пищу для такого предположения).

Сам пост Бороды о велосипедисте, травмированном поездом помню, а вот за давностью найти его не могу.

Низкий поклон Бороде то, что он в свое время поделился опытом и знаниями.

Кстати, в отечественной литературе такого варианта ЧМТ не встречал, зато вспомнил пару случаев из практики, когда имела место подобная картина, но тогда инета еще небыло...

Как разберусь с трафиком, выложу фотографии и схемы.

реклама

#2 Vil Отправлено 02 Февраль 2009 - 08:50

  • смэ
  • 3 300 сообщений
Перелом основания черепа.
"Копеечные" повреждения мозга.
Наложения крови на куртке.

Прикрепленные изображения

  • Прикрепленное изображение: IMG_0006.jpg
  • Прикрепленное изображение: IMG_0016.jpg
  • Прикрепленное изображение: IMG_0018.jpg
  • Прикрепленное изображение: IMG_0017.jpg


#3 Konst&INN Отправлено 02 Февраль 2009 - 09:19

  • team
  • 2 014 сообщений

 Forens-rus (2.2.2009, 2:24) писал:

Кстати, как кровь попала в уши?

Возможно перелом костной части наружного слухового прохода. Пирамиды то обе поломаны. Без отоскопии не увидишь...

#4 Vil Отправлено 02 Февраль 2009 - 13:26

  • смэ
  • 3 300 сообщений
Особо отоскопиями заниматься негода было и я не представляю как это реально сделать в условиях секционного зала.

Вот не могу найти пост Бороды, возможно он на ФСМ остался. Кажется там Борода предлагал какие-то особые методы исследования.

Дорогой Борода, не затруднит тебя здесь продолжить тему?

#5 vulture Отправлено 02 Февраль 2009 - 13:36

  • смэ
  • 1 724 сообщений

 Vil (2.2.2009, 14:26) писал:

Вот не могу найти пост Бороды...

В этом посте есть подобный перелом.

#6 Vil Отправлено 02 Февраль 2009 - 14:00

  • смэ
  • 3 300 сообщений
Тоже полезно. Но я мел в виду другой пост. Там было что-то вроде загадки, но смысл тот же.

В ссылке от Грифа все и так видно без дополнительных разрезов, а вот в моем случае вроде и все понятно, но несколько смущает отсутствие визуальной возможности "пощупать" разрывы внутренней сонной артерии. Может кто предложит приемлемую методику, ато бегать в ЛОР-отделение за отоскопом влом.

#7 Andrey Отправлено 02 Февраль 2009 - 18:57

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 3 325 сообщений
Я не вижу ход линии перелома на снимке. Нельзя ли как-то прорисовать его на дополнительной фотографии?

Случай представляется мне архиинтересным, но я так и не понял:
— как был доказан разрыв артерии;
— по какому пути кровь столь интенсивно (как заявлено) выливалась из артерии через ухо.

#8 Vil Отправлено 02 Февраль 2009 - 23:31

  • смэ
  • 3 300 сообщений

Цитата

— как был доказан разрыв артерии
методом исключения. Я не нашел никаких источников кровотечения, кроме предпологаемого разрыва внутренних сонных артерий. Кроме того, без поста Бороды я бы его долго искал и не уврен, что нашел бы.

Цитата

— по какому пути кровь столь интенсивно (как заявлено) выливалась из артерии через ухо.
кавернозный синус, просвет перелома, слуховая труба.
Попробую прикрепить фото. Линия перелома обозначена синей полосой. Полоса проходит несколько выше самой линии.

Прикрепленные изображения

  • Прикрепленное изображение: IMG_0003.jpg


#9 Andrey Отправлено 02 Февраль 2009 - 23:57

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 3 325 сообщений

Цитата

методом исключения

Прям таки не знаю, что сказать. У нас это было не принято. Да проще говоря по рогам за такое давали. Любые анатомические изменения должны быть найдены! - так со звоном в голосе бывало у нас говаривали всякие авторитеты.

Молоток, долото, пила и ваять.

Цитата

кавернозный синус, просвет перелома, слуховая труба

А эта линия перелома была зияющая? Ну не просочится кровь через обычный линейный перелом. Не говоря уж о массивном кровотечении.

Короче не верю.

#10 LEX Отправлено 03 Февраль 2009 - 05:22

  • K
  • 4 427 сообщений
Кровь, что на куртке- это вся кровопотеря?Или еще было? Если эта вся-на массивность, ИМХО, не тянет. А пятна Минакова были?
А в мягких тканях головы- ничего совсем?

Цитата

Мозг с "копеечным" ушибом на базальной поверхности одной височной доли.

При таком переломе стволовые отделы полностью интактны?Что-то по фото мне так не показалось ;)/>

#11 Valerich Отправлено 03 Февраль 2009 - 07:44

  • смэ
  • 2 985 сообщений
В практике таких случаев не встречал. Но на цикле нормальной анатомии в университете, повествуя о каналах височной кости, преподаватель довольно красочно рассказывал о возможности смерти от кровопотери при переломах височной кости. Правда, если мне память не изменяет, то речь шла не о внутренней сонной артерии, а о внутренней яремной вене.

Дело в том, что внутренняя яремная вена своей наружной оболочкой как-то там срастается с костью, примерно также, как более известная в этом смысле подключичная вена. Поэтому переломы височной кости в месте прохождения внутренней яремной вены в 100 % случаев (со слов нашего преподавателя) сопровождаются её разрывом, а кровотечение чаще всего будет наружным из расположенного прямо по соседству наружного слухового прохода.

Деталей я уже за давностью лет и отсутствием собственных практических наблюдений не помню, но сам факт врезался в память.

Прикрепленные изображения

  • Прикрепленное изображение: jugularis.JPG


#12 Andrey Отправлено 03 Февраль 2009 - 09:01

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 3 325 сообщений
Верно. Там еще пара неплохих синусов имеется. Тоже источник кровотечения. А когда не глядя сдирают ТМО, то все они улетают.

#13 Valerich Отправлено 03 Февраль 2009 - 09:48

  • смэ
  • 2 985 сообщений
Тут дело именно в локализации внутренней яремной вены. Если перелом проходит через заднюю стенку костной части слухового прохода, то как раз в слуховой проход и будет лить.

#14 Andrey Отправлено 03 Февраль 2009 - 19:02

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 3 325 сообщений
Вены часто ищут к чему бы прицепиться, чтобы сохранить просвет и не спасться. А артерии наоборот - им свобода нужна, чтобы сокращаться. Поэтому артерия даже в костях достаточно подвижна и просто так ее не разорвешь.

#15 Vil Отправлено 04 Февраль 2009 - 11:15

  • смэ
  • 3 300 сообщений
Андрей!

Цитата

Да проще говоря по рогам за такое давали.
По рогам оно конечно возможно у вас и давали. А вот там где я воспитывался пару плюсов проставили бы. Почему? Потому, что первым делом занялись не воспитанием "нерадивого фантазера", а литературой и, если очень интересно, поисками методов верификации повреждений сосудов в толще костей основания костей черепа.
По литературе нашел только в атласе Лубоцкого упоминание о возможности таких кровотечений со ссылкой на Бурденко.
По верификации таких повреждений именно внутренних сонных артерий ничего не нашел.

Думаю, что для верификации повреждения необходимо резецировать фрагменты костей основания черепа, но как? Предлагаемое Андреем долото и молоток ИМХО не подойдет. На конгрессе в Гамбурге видел постер с предложением использовать для извлечения костей основания черепа и шейного отдела позвоночника цилиндрическую фрезу и дрель - возможно подобный инструмент может помочь и в нашей проблеме. Возможно будет небесполезно использовать маятниковую пилу.

У меня в практике это второй случай. Первый был лет двадцать назад почти однотипный. Долго мучился, все думал: а не посмертные ли такие переломы основания черепа? Тогда тупо похоронил от перелома основания черепа без указания непосредственной причины смерти.
Случаи довольно редкие и в моем реальном окружении (довольно обширном) никто толком ничего не знал.
Может статью-сообщение в наш журнал отпишу.

Собственно для этого и писал в этой теме для коллег. Не удивляйтесь если на вскрытии увидите такую картину и смело хороните от ЧМТ с кровопотерей.

#16 Valerich Отправлено 04 Февраль 2009 - 12:58

  • смэ
  • 2 985 сообщений
Vil, я сейчас ещё раз повнимательнее на фотографию основания черепа глянул. Справа, там где синим обведено, похоже, что кровушка просвечивает. А чего это она там делает? И как она туда попала из внутренней сонной артерии?

Прикрепленные изображения

  • Прикрепленное изображение: IMG_0006.jpg


#17 Vil Отправлено 04 Февраль 2009 - 14:27

  • смэ
  • 3 300 сообщений
Да, действительно, там есть кровоизлияние в пирамидку височной пирамидки, но я его не связываю с артериальным кровотечением из внутренней сонной артерии. Такие кровоизлияния в пирамидку довольно частое явление при ЧМТ как с переломами черепа, так и без них.
ИМХО - признак общей деформации черепа, развивается при повреждении мелких сосудов пирамидки, роли в танатогеннезе не играет.

#18 Valerich Отправлено 04 Февраль 2009 - 14:37

  • смэ
  • 2 985 сообщений
Vil, подумай ещё раз хорошенько о другом источнике кровотечения... Если бы ты разрыв внутренней сонной артерии нашёл, тогда ещё ладно, а когда методом исключения делается...

А насчёт "повреждений мелких сосудов пирамидки" я лучше помолчу :)/>

#19 Vil Отправлено 04 Февраль 2009 - 15:33

  • смэ
  • 3 300 сообщений

Цитата

Vil, подумай ещё раз хорошенько о другом источнике кровотечения...
Какие еще есть варианты?

Цитата

А насчёт "повреждений мелких сосудов пирамидки" я лучше помолчу
А чего молчать? Что смущает? Пиши прямо. (это призыв :)/> )

#20 Valerich Отправлено 04 Февраль 2009 - 16:27

  • смэ
  • 2 985 сообщений
Vil, а ты мой пост №14 видел? Каким образом ты внутреннюю яремную вену исключил?

#21 Исмагилов Рауль Отправлено 04 Февраль 2009 - 18:26

  • K
  • 413 сообщений

 АНТ (4.2.2009, 16:31) писал:

А так ли уж важен в данном случае источник кровотечения? Думаю, что это не принципиально. Хотя артериальную кровь от венозной в свежих случаях отличить можно. Если порвалась артерия внутри пирамидки, то должно быть футлярное кровоизлияние. Это кровоизлияние могло быть заметно в верхней части шеи по ходу внутренней сонной артерии. С таким же успехом мог порваться венозный синус или внутренняя яремная вена. Ни тот разрыв, ни другой морфологически уже не доказать. А кровопотеря налицо и других источников кровотечения не обнаружено. Написал бы кровочение из сосудов головы, не уточняя подробности, и хватит.

Верно и точно. В довесок выскажу свою любимую присказку: Когда груженый Камаз переезжает через тело, размеры простаты не имеют значения.

#22 Vil Отправлено 05 Февраль 2009 - 10:08

  • смэ
  • 3 300 сообщений

Цитата

Vil, а ты мой пост №14 видел? Каким образом ты внутреннюю яремную вену исключил?
Кровотечение на куртке явно артериальное. Кроме того, еще одна интересная мысль меня посетила: при повреждении яремной вены скорее будет воздушная эмболия. Хотя на практике такого никогда не встречал и не слышал.

К тем, кто "не верит" или без фотографии разрыва внутренней сонной артерии в подобном случае будет хоронить от травмы мозга, у меня риторический вопрос. А при субдуральной гематоме без найденного разрыва камиссуральной вены вы тоже будете сомневаться и склоняться к ХИБС?

Коль в вопросе методов верификации таких повреждений реальных предложений не поступило, тему можно закрыть. Если у меня, что получится с извлечением фрагментов основания черепа, отпишу.

#23 Andrey Отправлено 05 Февраль 2009 - 19:36

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 3 325 сообщений

Цитата

А вот там где я воспитывался пару плюсов проставили бы.

Тем, Vil, и отличается школа от самообразования. Во втором случае тебя ждет много "открытий чудных", но и от ошибок ни что не защищает. В школе же все куда скучнее, зато надежнее и правдивее.

Что в этом случае особенного, кроме удивления автора? Ничего. Кровотечения из ушей наряду с ликвореей - вполне обыденные симптомы при переломах основания черепа. Как правило они не обильные и СМЭ на это обычно внимания не обращают.

Цитата

Думаю, что для верификации повреждения необходимо резецировать фрагменты костей основания черепа, но как? Предлагаемое Андреем долото и молоток ИМХО не подойдет.

Подойдет еще как. В умелых руках разумеется. Ну и в анатомический атлас можно разок заглянуть, если показать некому. Все эти новомодные пилы - понты и не выпрямляют рук, а также не дают знаний.
Внутренняя сонная артерия на основании черепа выделяется "на раз" даже без долота.

Конкретики пока никакой нет. Восхвалять метод исключения - это тоже самое, что написать: я пытался что-то делать, но, увы, не получилось. Для текучки может и сгодится, для открытий — нет.

Зато есть аутосуггестия.
Вот начало:

Цитата

если бы не сообщение Бороды о случае повреждения внутренней сонной артерии при переломах пирамид височных костей, то и не занал бы о чем и думать, вплоть до посмертности перелома основания черепа

Допустим, что сообщения Бороды не было (его так и не нашли, кстати). Автор всерьез начал бы думать, что перелом посмертный, а кровочечение... ну метод исключения имеет широкие вазможности...

Вот продолжение:

Цитата

Кровотечение на куртке явно артериальное.

?? Чем доказывается? Характером пятен на одежде.

Цитата

Не удивляйтесь если на вскрытии увидите такую картину и смело хороните от ЧМТ с кровопотерей.

Какую картинну? Никакой картины так и не было описано.

Цитата

тему можно закрыть

У нас темы не закрывают. Это тебе не ФСМ. Закрыл - и радуйся.

Как кровь из артерии (допустим разорванной) попала в уши, да еще в таком количестве?

#24 Бабай Отправлено 05 Февраль 2009 - 20:22

  • K
  • 785 сообщений

Цитата

Какую картинну? Никакой картины так и не было описано.

Да,уж,попросил гистологию,а он закрывает тему.

#25 Andrey Отправлено 05 Февраль 2009 - 20:29

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 3 325 сообщений

Цитата

Да,уж,попросил гистологию,а он закрывает тему.

Откуда у вас такая стойкая любовь к гистологии? Чего бы вы там хотели увидеть? Пневмонию, невидимую глазом? Незамечечече на вскрытии субарахноидальное кровоизлияние? ДАП мозга?

#26 Кузьмич Отправлено 05 Февраль 2009 - 20:43

  • team
  • 4 718 сообщений
да я бы гистологию тоже глянул бы. Особо на предмет малокровия. Что-то прямо не верится, что кровью через ухо можно изойти. Если только как причину острой гипоксии мозга при данной травме? Это еще куда ни шло.

#27 vulture Отправлено 05 Февраль 2009 - 21:07

  • смэ
  • 1 724 сообщений

 Кузьмич (5.2.2009, 21:43) писал:

да я бы гистологию тоже глянул бы. Особо на предмет малокровия.

Кузьмич, писали уже, что гистология малопригодна для подтверждения острого малокровия. При остром малокровии гистологически сосуды зачастую выглядят как нормального или даже повышенного кровенаполнения.

#28 Кузьмич Отправлено 05 Февраль 2009 - 21:14

  • team
  • 4 718 сообщений
Vil в своем первом посте пишет:

Цитата

При исследовании внутренних органов признаки массивной профузной кровопотери.
Причем тут острая кровопотеря? Я об ней и речи не веду. Калибр возможного поврежденного сосуда маловат. Я про обильную кровопотерю имею в виду.

Цитата

гистология малопригодна для подтверждения острого малокровия.
Это я прекрасно знаю.

#29 vulture Отправлено 05 Февраль 2009 - 21:42

  • смэ
  • 1 724 сообщений
Я читал и Vil'a и тебя.
Острая массивная кровопотеря (можно добавить профузная - на любителя) и острое малокровие - состояния безусловно разные, но оба они гистологически не подтверждаются.
Хроническое малокровие - может быть, но это чаще удел патологоанатомов, чем судмедэкспертов.

#30 Vil Отправлено 05 Февраль 2009 - 21:59

  • смэ
  • 3 300 сообщений
Гистологии еще нет, будет выложу, если не прийдется переводить на русский. Ломит меня переводами заниматься для того, что бы потом Андрей начал рассказывать про школы и самообразование. Склиф, конечно школа знатная, не спорю... школа патанатомии, про судебно-медицинскую травматологию от Склифа не знаю. Я тоже судебку в интернатуре проходил не под руководсвом Папы Карло :?/> . И если мои учителя тоже не особенно в курсе такой морфологии, для меня это показатель. Показатель не папакарлости моих учителей, а уникальности этих знаний. Знаниями и практическим опытом с коллегами я буду делиться при любых обстоятельствах - так меня воспитали в моей Школе и это отвечает моей "суггестии".

Цитата

Что в этом случае особенного, кроме удивления автора? Ничего. Кровотечения из ушей наряду с ликвореей - вполне обыденные симптомы при переломах основания черепа. Как правило они не обильные и СМЭ на это обычно внимания не обращают.
Вот и я о том же. Как правило не обращают, а зря. Как показывает практика, такие кровотечения могут быть причиной смерти. Ты бы, Андрей определился: то тебе тема архиинтересная, то в случае ничего особенного.

Про аутосуггетию тебе виднее, мне, как объекту твоего анализа вроде не с руки комментировать твои выводы.

Цитата

Внутренняя сонная артерия на основании черепа выделяется "на раз" даже без долота.
Я бы попросил тебя рассказать без теории про этот "на раз", а еще лучше проиллюстрировать, буду тебе очень благодарен и думаю не один я.

Чесно говоря тянуть внутреннюю сонную артерию из отверстий как червяка не пробовал, как будет объект, непременно потяну, авось и поддастся, хотя у меня большие сомнения.

Цитата

Как кровь из артерии (допустим разорванной) попала в уши, да еще в таком количестве?
У кого есть атлас Неттера в цифре? Выложите плз.
У меня на бумаге второе издание. Там в разделе "барабанная полость" есть ответ на твой вопрос, Андрей. Внутренняя сонная артерия проходит в нескольких миллиметрах от нижней стенки слуховой трубы, посмотри если есть возможность.

Цитата

У нас темы не закрывают. Это тебе не ФСМ. Закрыл - и радуйся.
При чем здесь ФСМ? Кто радуется? Типа, "тут тебе не здесь"? Коль возник вопрос о верификации повреждения сосуда, давайте обсуждать его. Как верифицировать? Тут я готов участвовать и заниматься самообразованием, только без обсуждений типа "нараз", а реальные методы. Обсуждать возможность установления характера кровотечения (венозное или артериальное) по следам крови... Уж не знаю, опять Андрей усмотрит суггестию :?/> , опять же в посте Бороды про классификацию следов крови. Кстати, вспомнил - оба помянутых мною поста Бороды и про кровотечение при переломах основания, и про классификацию следов крови остались на ФСМ.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2018 Forens.ru