Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Обтурационная непроходимость кишечника


Сообщений в теме: 21

#1 АНТ Отправлено 11 Сентябрь 2007 - 15:31

  • team
  • 3 504 сообщений
Прямая кишка туго заполнена семенами и другими частями растений (непроходимость). Перфорация передней стенки. Смерть от перитонита.

Бомж 50 лет. О психических заболеваниях данных нет. Зубы через один, но такое и железными не прожевать. Видимо, с голодухи какого-то комбикорма наелся. Желудок, тонкая и ободочная кишка пустые. Только сигмовидная и прямая этим набиты.

Изображение

Изображение

реклама

#2 Дудок Отправлено 14 Март 2011 - 11:43

  • K
  • 1 008 сообщений
Тема старая, но все равно напишу, может кому и интересно будет.
Правильно составленный диагноз в данном случае такой: Основное: Стеркоральная язва сигмовидной кишки с прободением. Толстокишечная непроходимость (механическая или динамическая). Осложнение: Распространенный каловый перитонит.
Это в том случае, если не найден острый предмет.

#3 Vil Отправлено 14 Март 2011 - 12:40

  • смэ
  • 3 675 сообщений

Просмотр сообщенияДудок (14.3.2011, 11:43) писал:

Правильно составленный диагноз в данном случае такой: Основное: Стеркоральная язва сигмовидной кишки с прободением. Толстокишечная непроходимость (механическая или динамическая). Осложнение: Распространенный каловый перитонит.


Тоесть по-вашему мнению сначала развилась язва с прободением, а уже потом непроходимость с перитонитом? Возможно следует спустить прободение в осложнение?

#4 Дудок Отправлено 14 Март 2011 - 14:40

  • K
  • 1 008 сообщений
Принципиальной разницы нет: что написать "язва с прободением", что "язва, осложнившаяся прободением". В МКБ 10 по этой нозологии всего 1 код, без вариантов. Но, если использовать принцип аналогии, то относительно язвы желудка или ДПК в МКБ 10 указано - язва с кровотечением или язва с прободением. Т.е. этот патологический комплекс и является нозологической единицей. Ну а в космическом масштабе разницы, конечно же, нет.

Что касается последовательности процессов, то, конечно же, причиной всему каловый завал (т.е. кишечная непроходимость) неважно чем он представлен (типичными каловыми камнями, не переваренными зернами растений или уж совсем нетипичными вещами). Далее, в виду нарушения местного кровообращения, образуется обычный пролежень стенки кишки (как на коже у лежачих больных), т.е. стеркоральная язва и далее прободение.

#5 Ioganovich Отправлено 14 Март 2011 - 19:09

  • K
  • 416 сообщений

Просмотр сообщенияДудок (14.3.2011, 15:40) писал:

Принципиальной разницы нет: что написать "язва с прободением", что "язва, осложнившаяся прободением". В МКБ 10 по этой нозологии всего 1 код, без вариантов. Но, если использовать принцип аналогии, то относительно язвы желудка или ДПК в МКБ 10 указано - язва с кровотечением или язва с прободением. Т.е. этот патологический комплекс и является нозологической единицей. Ну а в космическом масштабе разницы, конечно же, нет.

Что касается последовательности процессов, то, конечно же, причиной всему каловый завал (т.е. кишечная непроходимость) неважно чем он представлен (типичными каловыми камнями, не переваренными зернами растений или уж совсем нетипичными вещами). Далее, в виду нарушения местного кровообращения, образуется обычный пролежень стенки кишки (как на коже у лежачих больных), т.е. стеркоральная язва и далее прободение.

Согласен с Vil-ом. Абсолютно не понимаю, почему при правильной трактовке патогенеза Вы ставите основным диагнозом не кишечную непроходимость, а ее первое осложнение в виде прободной стеркоральной язвы.

#6 Vil Отправлено 14 Март 2011 - 19:23

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Дорогие коллеги Дудок и Ioganovich! Пишите и спорьте на здоровье. Тут дело немного в другом... даже затрудняюсь Вам точно объяснить.

Подозреваю, что Вы недавно пришли на форум и просто не в курсе всех местных заморочек.

Безотносительно к Вам: если бы я написал

Цитата

Правильно составленный диагноз в данном случае такой
вот бы была потеха ;)/> . Без разницы какой текст бы не шел дальше, меня бы тут мои заклятые друзья изрубили бы в капусту, а останки захоронили как радиактивные отходы :)/>

#7 qwer Отправлено 14 Март 2011 - 20:09

  • K
  • 3 189 сообщений

Просмотр сообщенияVil (14.3.2011, 20:23) писал:

Подозреваю, что Вы недавно пришли на форум и просто не в курсе всех местных заморочек.
Да уж, смелые ребята. Это неплохо.
Если бы к своим смелым и категоричным суждениям они бы еще добавиляли аргументы и ссылки - цены б не было.

#8 Дудок Отправлено 14 Март 2011 - 20:44

  • K
  • 1 008 сообщений
Да я на форуме всего третий день. Как то раньше с интернетом не очень дружил.
Про ПРАВИЛЬНЫЙ диагноз решил написать только по тому, в написании автора усмотрел возможность принципиальной ошибки. Веди, согласитесь, есть разница между "кишка заполнена инородными предметами, в стенке перфорация" и "кишка заполнена плотными каловыми массами из ..., на уровне которых по передней стенке имеется язва Хсм с перфорацией Yсм". В первом случае речь идет скорее о травме, во втором - о заболевании.

Отвечаю Ioganovich. Патогенез и диагноз - две разные вещи. Объясню на примере ИБС. В патогенезе: Атеросклероз артерий сердца -> нарастающий стеноз их просвета => острая или хроническая ишемия миокарда. В диагнозе: ОСН: Постинфарктный кардиосклероз... Стенозирующий атеросклероз венечных артерий... ОСЛ: Острая или хроническая недостаточность кровообращения. Кодируем в справку I25.2. Или Вы пишите по другому, начиная с атеросклероза и его же кодируете. А что Вы закодируете в предложенном Вами варианте - ЗАПОР?

Времена, когда диагноз писался в строчку без всяких рубрик прошли. Болячки старые, требования к диагнозам новые.

#9 Дудок Отправлено 14 Март 2011 - 20:51

  • K
  • 1 008 сообщений

Цитата

Если бы к своим смелым и категоричным суждениям они бы еще добавляли аргументы и ссылки - цены б не было.


А у нас ЖЕНЬТЕЛЬМЕНОВ принято друг другу на слово верить, ну хотя бы не в криминальных вопросах, а в вопросах патанатомии. А ссылки какие: МКБ 10, многотомное руководство по патанатомии, последняя книга Заратьянца по диагнозам (очень рекомендую), да мало ли чего. Или нужна конкретная литература?

Сообщение отредактировал АНТ: 14 Март 2011 - 21:03


#10 Vil Отправлено 14 Март 2011 - 21:12

  • смэ
  • 3 675 сообщений
АНТ

Цитата

Не разгоняйте посетителей
Ничего себе "посетитель" ;)/> , вона как в топике с загдками от Эдвина Дудок разошелся.

Дудок

Цитата

Кодируем в справку...
Тут у меня сразу возникает вопрос к Вам, дорогой Дудок: в чем разница между Диагнозом и Врачебным свидетельством о смерти, если Вы таковую усматриваете?

#11 Дудок Отправлено 14 Март 2011 - 22:04

  • K
  • 1 008 сообщений

Просмотр сообщенияVil (14.3.2011, 22:12) писал:

в чем разница между Диагнозом и Врачебным свидетельством о смерти, если Вы таковую усматриваете?


Я не говорил о разнице между диагнозом и справкой - наоборот, говорил, что кодируем и выносим в справку ту нозологическую единицу, которую в диагнозе пишем первой строкой. По крайней мере в большинстве случаев так.

Думаю, что какое-никакое однообразие в написании диагнозов должно быть. А то, Vil, представляете сколько будет смеха, если эксперты будут свои диагнозы лепить, а патанатомы свои.

Сегодня дома сижу, вот и расписался, а завтра на работу - ...

Просмотр сообщенияVil (11.9.2007, 19:22) писал:

Часом не психически больной?


К стати, хороший вопрос. Вспомним за одно и фитобезоар.

#12 Ioganovich Отправлено 14 Март 2011 - 22:19

  • K
  • 416 сообщений

Просмотр сообщенияДудок (14.3.2011, 21:44) писал:

Патогенез и диагноз - две разные вещи. Объясню на примере ИБС. В патогенезе: Атеросклероз артерий сердца -> нарастающий стеноз их просвета => острая или хроническая ишемия миокарда. В диагнозе: ОСН: Постинфарктный кардиосклероз... Стенозирующий атеросклероз венечных артерий... ОСЛ: Острая или хроническая недостаточность кровообращения. Кодируем в справку I25.2. Или Вы пишите по другому, начиная с атеросклероза и его же кодируете. А что Вы закодируете в предложенном Вами варианте - ЗАПОР?

Времена, когда диагноз писался в строчку без всяких рубрик прошли. Болячки старые, требования к диагнозам новые.

Существуют разные принципы (методы) составления диагноза.
Наиболее распространенный - патогенетический.
Требования к диагнозу в стационаре иные, чем к диагнозу в свидетельстве о смерти. И кодировки другие. И пишется они по разному, первый от основного диагноза к осложнениям, второй в обратную сторону, от осложнений к непосредственной причине смерти.

#13 Vil Отправлено 14 Март 2011 - 22:37

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Дорогой Дудок! Не буду Вас торопить. Смотрите, ищите, читайте по мере возможности. Тут уже столько переговорено о сущности ДИАГНОЗА, что глова может поехать с непривычки.
Позволю себе только заметить, что Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (англ. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) — документ, используемый как ведущая статистическая и классификационная основа в здравоохранении. Периодически (раз в десять лет) пересматривается под руководством ВОЗ. МКБ является нормативным документом, обеспечивающим единство методических подходов и международную сопоставимость материалов. (для перехода по ссылке нажмите на подчеркнутый текст) . Заметьте ни одного упоминания о ДИАГНОЗЕ.

Зачем же загонять ход своих мыслей о сущности страдания и его РАСПОЗНАНИИ, сиречь ДИАГНОЗЕ, под "нормативный документ", тем более, что сам документ от нас этого и не требует?

Насчет психического заболевания - у меня было несколько случаев с подобной картиной у больных со старческими делириями. Как-то в память врезалось.

#14 vulture Отправлено 15 Март 2011 - 06:00

  • смэ
  • 3 034 сообщений

Просмотр сообщенияДудок (14.3.2011, 21:44) писал:

]Патогенез и диагноз - две разные вещи. Объясню на примере ИБС...

Позволю себе поправить: разница между патогенезом и диагнозом намного менее значима, чем между патогенезом с диагнозом и медицинской статистикой. Наши представления о патогенезе и диагнозе развиваются исходя из научных достижений, т.е. имеют более менее объективную основу, а медицинская статистика более субъективна и фактически обслуживает конъюнктурные потребности мировой медицины.

Про ИБС все написано верно за исключением одного момента. Атеросклероз венечных артерий в самом деле не ставят теперь в раздел основной патологии, хотя это было бы правильно с патогенетической точки зрения. В основное идет инфаркт, который фактически есть осложнение. НО! Это пример исключения, а не "правильного" подхода к формулировке диагноза. Покойный Г.Г. Автандилов, в свое время работавший в группе экспертов ВОЗ, разрабатывавших 9-ю версию МКБ рассказывал, что решение о присвоению отдельного кода для инфаркта миокарда было принято именно из-за необходимости отслеживания мировых тенденций по эффективности диагностики и лечения ИБС. Иначе эта распространенная патология просто терялась в статистике атеросклероза.

Таких исключений мне известно еще два: цереброваскулярная болезнь (ситуация аналогичная ИБС) и ВИЧ-инфекция (которая по сути фоновое состояние, а не основная патология). Других не знаю и перфораций кишечника среди них нет. Поэтому склоняюсь к тому, что правильно в данном случае в основную патологию ставить кишечную непроходимость, а перфорацию в осложнение.

#15 Дудок Отправлено 15 Март 2011 - 15:08

  • K
  • 1 008 сообщений
Мы говорим об одном и том же, но в каком то месте друг друга недопонимаем. Ну и бог с ним. Не будем тратить на пустые споры время и силы.
Может автор поста (раз уж он снова с нами) в качестве примера продемонстрирует нам свой диагноз по этому случаю (можно даже без обсуждения)?

#16 qwer Отправлено 15 Март 2011 - 15:26

  • K
  • 3 189 сообщений

Просмотр сообщенияДудок (14.3.2011, 21:51) писал:

Или нужна конкретная литература?
Конкретные пацаны должны оперировать конкретными понятиями.
Конкретно, без разпальцовки. :)/>
МКБ-10 можно не поминать всуе, поскольку это не литература, а результат большого компромисса.

#17 Дудок Отправлено 15 Март 2011 - 19:58

  • K
  • 1 008 сообщений

Просмотр сообщенияАНТ (15.3.2011, 18:17) писал:

Осн: Механическая (обтурационная) кишечная непроходимость: тугое заполнение сигмовидной и прямой кишки частями растений.
Осл: Перфорация передней стенки прямой кишки. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит.
K56.6 Другая и неуточненная кишечная непроходимость.


На правах черного юмора.
Один мой коллега говорит: диагноз должен быть как выстрел - максимально короткий, но вместе с тем и настолько подробный, что бы сразу было понятно что, откуда и куда, с чего началось и чем закончилось. В Вашем диагнозе почти всё это присутствует. Однако, не понятен механизм заполнения конечного отдела толстой кишки "частями растений". А ведь это может быть как per os, так и per anus. А per anus растения могут как сами прорасти, так и привнесены чужой рукой и плотно в ней утрамбованы, за одно и кишку перфарнули - а это уже криминал!

Сообщение отредактировал АНТ: 16 Март 2011 - 13:23


#18 АНТ Отправлено 15 Март 2011 - 20:19

  • team
  • 3 504 сообщений
С юмором у Вас порядок :Р/>

#19 Дудок Отправлено 15 Март 2011 - 20:34

  • K
  • 1 008 сообщений

Просмотр сообщенияАНТ (15.3.2011, 21:19) писал:

С юмором у Вас порядок :Р/>


Спасибо. Приятно было пообщаться.

#20 vulture Отправлено 16 Март 2011 - 11:31

  • смэ
  • 3 034 сообщений

Просмотр сообщенияАНТ (15.3.2011, 18:17) писал:

Осн: Механическая (обтурационная) кишечная непроходимость....
Осл: Перфорация передней стенки прямой кишки....

+1

#21 Дудок Отправлено 16 Март 2011 - 18:23

  • K
  • 1 008 сообщений
Сегодня общался с хирургами, проктологом и патологоанатомами. Уяснил кое-что для себя. Общий итог следующий: хоронить от кишечной непроходимости конечно же можно. Вопрос в том - что есть "кишечная непроходимость". Наличие в кишки плотных каловых масс или фетобезоар еще не есть непроходимость, какими бы плотными они не были. Должны быть значительно расширена и пневматизированы петли приводящей кишки (отсюда вздутие живота, отрыжка), наличие в ней большого количества жидкости вплоть до желудка (степени непроходимости). И вот только тогда при обтурационной кишечной непроходимости может наступить смерть: либо от водно-электролитных нарушений, либо от супростенотического разрыва стенки кишки с развитием калового перитонита. Супрастенотический разрыв находится выше места обтурации, а не на его уровне. Кодируется по кишечной непроходимости. Если стеноз за счет опухоли, грыжи, спайки и т.п., то кодируются эти конкретные нозологии (они же и основное заболевание).

Другой вариант перфорации стенки кишки - стеркоральная язва (или пролежень стенки кишки о чем я уже писал) может возникать и без кишечной непроходимости, располагается на уровне калового камня (или инородного тела). Кодируется по стеркоральной язве.

Если нет кишечной непроходимости и разрыв вне пролежня, нужно искать какую то другую причину, например травму.

#22 Vil Отправлено 16 Март 2011 - 19:35

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Убедительно. :Р/> .



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru