Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Аортальный клапан


Сообщений в теме: 19

#1 Gvidon-7 Отправлено 12 Январь 2009 - 14:38

  • смэ
  • 163 сообщений
Исследовал сегодня труп (33 года мужчина, нормостенического телосложения, резко повышенного питания, 180 см) с необычной (впервые для меня) патологией. Была обнаружена бляшка в толще створки аортального клапана, в области ее прикрепления размером около 0.6х0.4х0.3 см, которая практически полностью закрывала устье правой коронарной артерии. На разрезе бляшка грязно-коричневатого цвета, плотная, можно сказать слегка рыхловатая, гомогенная. Сердце 500 гр; ожирение; гипертрофия левого желудочка 2.1 см, правого 0.4 см, межжелудочковой перегородки 2.2 см; отмечается неравномерное кровенаполнение миокарда, мелкоочаговый кардиосклероз. Общался с родственниками: недавно перенес пневмонию, проходил полное обследование, где ему и посоветовали срочно обратиться к кардиохирургу, мол у вас что-то с аортальным клапаном, больше информации выведать не удалось.
Трудность возникла с шифром заболевания. Закодировал как "другие поражения аортального клапана", хотя было мнение (возможно - правильное) закодировать как атеросклеротическая болезнь сердца. Как вы считаете?

реклама

#2 Кузьмич Отправлено 12 Январь 2009 - 19:17

  • team
  • 5 509 сообщений

Цитата

как атеросклеротическая болезнь сердца.
Что соб-но по сути тем и является. Мне кажется, что это более правильно. Поражение клапанного аппарата сердца дает смертность вследствии нарушения гемодинамики вызванное именно поражением клапана (стеноз, недостаточность). А тут нарушение кровоснабжения миокарда.

#3 vulture Отправлено 12 Январь 2009 - 22:50

  • смэ
  • 3 024 сообщений
Поскольку в данном случае ведущую роль в танатогенезе играет не столько поражение собственно клапана (ведь не от единственной бляшки на одной из створок человек скончался), а скорее особенности расположения бляшки в непосредственной близости от устья венечной артерии, что привело в какой-то момент к декомпенсации кровоснабжения миокарда, думаю, что ни "другие поражения аортального клапана", ни "атеросклеротическая болезнь сердца" (хроническая форма ИБС) здесь не поодходят. Я бы кодировал как "острую коронарную недостаточность".

#4 Andrey Отправлено 13 Январь 2009 - 05:33

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Я ни как не могу представить описанную морфологию зрительно. Устья венечных артерий обычно располагаются почти по середине полулуния клапана.

Цитата

бляшка в толще створки аортального клапана, в области ее прикрепления
Ежели бляшка в том месте, где полулуние "прикрепляется" к стенке, то до устья еще очень как далеко, 0.6 см ни как не дотянет или бляшка не на клапане.
Где было устье и была ли бляшка именно на клапане?

Допустим, что все было как и описано. Но тогда второй вопрос, а как бляшка могла перекрывать устье? Анатомически она может быть на стенке аорты и "заползать" в устье, сужая ее просвет. Но в этом случае это уже проблемы коронаров.

И третий вопрос. Не смотря на вроде бы как стеноз внятной морфологии не получено. "Неравномерное кровенаполнение миокарда" - это такая всем известная и удобная, не спорю, фигура речи. Но, строго говоря, к ИБС и поражениеям коронаров, тем более столь специфическим, она отношения не имеет. Если намекать на коронары, тогда очаговость надо искать и выпячивать, в смысле подчеркивать, в описании.

Я не критикую, понятно, что взять и описать все в сообщении вот так запросто сложно. Мне сама идея понравилась и заинтересовала. Но непонятки возникли потому и спрашиваю. Для меня еще рано случай кодировать.

#5 Gvidon-7 Отправлено 13 Январь 2009 - 07:46

  • смэ
  • 163 сообщений

Просмотр сообщенияAndrey (13.1.2009, 6:33) писал:

Ежели бляшка в том месте, где полулуние "прикрепляется" к стенке, то до устья еще очень как далеко, 0.6 см ни как не дотянет или бляшка не на клапане.

Почему далеко - очень даже близко, почти у верхнего края клапана. А бляшка была в непосредственной близости и распространялась в сторону свободного края.

#6 Edwin Отправлено 13 Январь 2009 - 14:36

  • tеаm
  • 6 340 сообщений
Я тоже периодически такие случаи вижу. Вообще, в основе процесса атеросклероз. Локализация его это уже вторично. Анатомически эндотелий на клапанах, на основании створки и в устье коронарной артерии никак не отличается. Так что для меня это, строго говоря, атеросклероз аорты.
Непосредственная причина смерти, предположительно, острая коронарная недостаточность. Морфологически доказать таковую, как и любую недостаточность, крайне трудно, до не возможно.

У меня даже несколько фоток было подобных случаев, но уже давно... Как их теперь в массиве найти? Всё пересматривать лень. :Р/>

#7 vulture Отправлено 13 Январь 2009 - 20:02

  • смэ
  • 3 024 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (13.1.2009, 15:36) писал:

Вообще, в основе процесса атеросклероз

Кто б с этим спорил?!
Но вот насчет "вторичности локализации" это, Эдвин, как водится, сгоряча :Р/>.
Локализация имеет определяющее значение для постановки диагноза при атеросклерозе.
Что есть атеросклероз? Системное заболевание. Стал быть все артериальные сосуды в той или иной мере поражаются. Но сосуды различной локализации поражаются неодинаково, как правило. Это общеизвестные аксиомы из учебников по патанатомии для студентов.

В зависимости от преимущественной выраженности атеросклеротического поражения той или иной локализации различают сердечную форму атеросклероза (сиречь ишемическую болезнь сердца), мозговую форму атеросклероза (цереброваскулярная болезнь иными словами), почечную форму с преимущественным поражением почек, атеросклероз аорты, атеросклероз подвздошных артерий (б. Лериша).

Так вот. Единственная бляшка на створке аортального клапана - это не атеросклероз аорты. И от этого не умирают! И клиники никакой одна единственная бляшка не вызовет.
Атеросклероз аорты может выступать в качестве основной патологии лишь в случае расслаивающей аневризмы аорты. Других вариантов нет. И это очевидно.

Мне тоже трудно представить без фото, каким образом бляшка со створки "наползла" на устье венечной артерии. Но общеизвестно также насколько вариабельна бывает локализация этих устьев. А вдруг?! Но если так и было, то это уже в любом случае ишемическая болезнь с ердца, её острая форма - острая коронарная недостаточность. Код есть соответствующий в МКБ.

#8 АНТ Отправлено 13 Январь 2009 - 20:39

  • team
  • 3 479 сообщений
Для молодого человека 500 г сердце - это гипертрофия. Чаще всего гипертрофия - результат гипертонической болезни, либо КМП. Причем здесь бляшка на клапане. Кровь в коронарные сосуды поступает в диастолу, когда створки аортального клапана закрыты. Бляшка на клапане коронарному кровотоку не мешает. Если на бляшке тромб образуется, то он может попасть в коронарный сосуд с большой вероятностью. Сама бляшка может нарушить смыкание створок и вызвать недостаточность аортального клапана. Согласен, что смерть от коронарной недостаточности, но на фоне ГБ или КМП

#9 vulture Отправлено 13 Январь 2009 - 22:06

  • смэ
  • 3 024 сообщений

Просмотр сообщенияАНТ (13.1.2009, 21:39) писал:

Согласен, что смерть от коронарной недостаточности, но на фоне ГБ или КМП

Насчет фона не спорю. Вполне может быть. Но речь, вроде шла о кодировании основного заболевания. Фоновые мы, например, не кодируем вовсе.

#10 Гость_TMA_lad_* Отправлено 13 Январь 2009 - 22:16

  • Гости
Дождался бы гистологического исследования, чтобы уточнить морфологическую структуру бляшки, чтобы исключить “вегетацию” при инфекционном эндокардите с поражением одной из полулунных заслонок клапана аорты (учитывая пневмонию в анамнезе, локализацию поражения). Гистологическое исследование миокарда тоже может внести уточнение в диагноз.

#11 Andrey Отправлено 14 Январь 2009 - 06:16

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

Почему далеко - очень даже близко, почти у верхнего края клапана. А бляшка была в непосредственной близости и распространялась в сторону свободного края.

Все же на понял, но очень хочется.

Вот неплохо сделанная фотография полулуния аортального клапана с "устьем" коронарной артерии (в которой торчит проволочный стент).

Изображение

А вот наложенная на предыдущее изображение, неплохо выполненная схема.
Изображение
изображения кликабельны. (с) 2009, Andrey

Красной гаммой и цифрами 1, 2 и 3 обозначены некие условные сектора на самом полулунии клапана. Т.е. на той части, которую можно взять, например, пинцетом и отогнуть в сторону.
Синеватой гаммой и цифрами а1, а2 и а3 обозначены похожие участки на стенке аорты. В области а2 расположено "устье" коронарной артерии.

Вопрос автору топика - где была расположена бляшка? В каких из обозначенных выше участках?

Вопрос всем остальным. Это я такой въедливый и недогадливый или все всё понимают и не имеют никаких вопросов?

Цитата

Непосредственная причина смерти, предположительно, острая коронарная недостаточность. Морфологически доказать таковую, как и любую недостаточность, крайне трудно, до не возможно.

Если трудно и/или невозможно доказать, то зачем выставлять бездоказательные диагнозы?

#12 dospan Отправлено 14 Январь 2009 - 09:07

  • смэ
  • 526 сообщений

Цитата

Вопрос всем остальным. Это я такой въедливый и недогадливый или все всё понимают и не имеют никаких вопросов?

Я не совсем понимаю. Тяжело сориентироваться без фотографии или хотя бы приблизительного рисунка автора темы.

#13 Gvidon-7 Отправлено 14 Январь 2009 - 20:25

  • смэ
  • 163 сообщений
Соответственно в области а2. Да, видимо слабовато я описываю... :)/> Мне казалость, что указание "практически полностью перекрывает устье коронарной артерии" было вполне достаточно...

#14 Vil Отправлено 14 Январь 2009 - 20:46

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Дык 2а это не створка, насколько я понимаю. Створка - зоны 1, 2, 3. Посему я и хотел посмотреть фото. Теперь все понятно.

#15 Gvidon-7 Отправлено 14 Январь 2009 - 21:03

  • смэ
  • 163 сообщений

Просмотр сообщенияVil (14.1.2009, 21:46) писал:

Дык 2а это не створка, насколько я понимаю. Створка - зоны 1, 2, 3. Посему я и хотел посмотреть фото. Теперь все понятно.

А что это? На мой взгляд, извините, если я заблуждаюсь, это край створки, который сращен с интимой аорты

#16 BoYP Отправлено 14 Январь 2009 - 21:44

  • смэ
  • 127 сообщений

Просмотр сообщенияАНТ (14.1.2009, 1:39) писал:

Для молодого человека 500 г сердце - это гипертрофия. Чаще всего гипертрофия - результат гипертонической болезни, либо КМП. Причем здесь бляшка на клапане. .. Согласен, что смерть от коронарной недостаточности, но на фоне ГБ или КМП

Да, интересно 8(/> , как же "ДЗ" в справке написать? Только в а) ОКН? Или всё-таки: а) ОКН б) МКП в) недостаточность аортального клапана... Или ещё: |. а) ОКН ||. НАМ. МКП. А в СМЭ диагнозе тогда что, и КОЗ может быть? ОКН в основное, а НАК и МКП - как фон? :ass/>
ЗЫ: В одном локально взятом бюро СМЭ доводилось видеть все три варианта написания подобных справок и "ДЗ" при сердечной патологии. Самое смешное :)/> - при проверке работы рядовых экспертов у проверяющих начальников все варианты прокатывают! :ass/>

#17 Vil Отправлено 14 Январь 2009 - 21:46

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Есть простой выход, дорогой коллега.

Скопируйте себе на комп фото, любезно предоставленное Андреем и на нем в графическом редакторе обозначьте место где находилась бляшка, а я тем временем пошел учить анатомию :)/> .

#18 Vil Отправлено 14 Январь 2009 - 21:53

  • смэ
  • 3 675 сообщений
По Неттеру зоны 1,2 и 3 полулунные заслонки, а 1а и пр. пазухи аорты.
Насчет слова "заслонка" не очень уверен, у меня украинское издание.

#19 Andrey Отправлено 15 Январь 2009 - 04:55

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

По Неттеру зоны 1,2 и 3 полулунные заслонки, а 1а и пр. пазухи аорты.

Да. 1а и пр. еще называют синусы аорты - sinus aortae. И это уже не клапан.

Цитата

Соответственно в области а2

Если так, то это просто атеросклероз и скорее всего блашка не перекрывала просвет, а сужала. Она не может его перекрыть, поскольку может распространяться на стенку коронара, но не перепрыгнуть через просвет.

Это если придираться по полной программе. Внешне все может выглядеть так, что бляшка попросту "наползает" на просвет артерии. Не суть. Я бы расценил это как часть морфологии банальной ИБС и не торопился бы от этого хоронить. Что мы стенозирующего коронаросклероза не видели.

#20 dospan Отправлено 15 Январь 2009 - 18:57

  • смэ
  • 526 сообщений

Просмотр сообщенияVil (14.1.2009, 22:53) писал:

Насчет слова "заслонка" не очень уверен, у меня украинское издание.

Именно заслонки. Так же как и в легочном стволе.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru