Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

вывих ногтевой фаланги


Сообщений в теме: 24

#1 for-for Отправлено 09 Декабрь 2008 - 22:24

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Как всегда, вдруг, возникла проблема.
Вопрос - при каких событиях, наиболее вероятно образовался вывих ногтевой фаланги 4 пальца кисти?
Повреждение - открытый вывих ногтевой фаланги 4 пальца кисти в сторону тыльной поверхности. Здесь же на тыльной поверхности ранка длиной 0,5 см через которую выступала кость.
Обстоятельства - женщину на лестнице встречает злодей и отбирает сумочку. Она начала защищаться.
Показания женщины - она бросается на злодея, тот ловит ее за палец и начинает его крутить в разные стороны. Ей очень больно!
Показания злодея - он хватает сумку и разворачивается, чтобы убежат вниз по лестнице. Женщина успевает схватить его за полу куртки. Он на отмаш бьет по ее руке, рука отлетает и ударяется о перила лестницы.

Я перерыл литературу, но о механизме образования вывихах авторы не упоминают, считая, что это само-собой разумеющееся - пересгибание/перерасгибание, вращение. Так же ясно, что работает 2 плеча, на одно из которых (всегда на длиное) действует большая (ударение на букву "о") сила.
С этих позиций я начал разбирать ситуацию. Но, дернул меня нечистый позвонить травматологу. Тот не задумываясь сразу определил - вывих образовался только при ударе о перила пальцем. Согнуть или разогнуть палец в дистальном межфаланговом суставе до вывиха невозможно (бес специальных приспособлений). А вот вывихи от удара кончиком пальца они в практике встречают часто.
Объяснение травматолога - связки дистального межфалангового сустава очень слабые по сравнению с прочностью кости, поэтому в момент удара кончиком пальца ногтевая фаланга раздвигая связки соскальзывает с суставной поверхности в тыльную сторону (за счет естественного полусогнутого состояния) и разрывает кожу.

Хотелось бы услышать мнение коллег по данному вопросу.

реклама

#2 for-for Отправлено 09 Декабрь 2008 - 22:26

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Попутно не по теме, может быть кто-то вспомнит еще какие-нибудь "казуистические" механизмы образования вывихов.

#3 myt Отправлено 09 Декабрь 2008 - 22:47

  • tеаm
  • 7 970 сообщений
Захватить пальцами за ногтевую фалангу столь сильно, чтобы, удерживая ее, вывихнуть сустав, по-моему это не реально. Плоскогубцы нужны. Рычаг-то маленький совсем - длина ногтевой фаланги. Мне тоже версия удара больше нравится.

#4 Valerich Отправлено 10 Декабрь 2008 - 09:42

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Я просто взял и на себе попробовал :(/> Если специально не напрягаться и не фиксировать палец, чего женщина, скорее всего, и не делала, то при попытке как-то там крутить ногтевую фалангу наибольшее воздействие приходится на пястно-фаланговый сустав. Мне тоже гораздо ближе версия удара.

#5 Stagman Отправлено 10 Декабрь 2008 - 12:29

  • K
  • 1 657 сообщений
А что если это не удар и не схватывание пальца с выворачиванием, а сжимание? Эдакий болевой приём? Схватил он её руку своей в тот момент, когда пальцы были примерно в таком положении, как на фото? Ногтевую фалангу основанием ладони прижимает по направлению к ладони, происходит чрезмерное сгибание в суставе между ногтевой и средней фалангой, и в то же время он своими пальцами как бы фиксирует с тыльной стороны основную фалангу, тем самым создавая фиксацию пальца? Я тоже, как Валерьич, попробовал. :(/> Только не выкручивать фалангу, а другой рукой сдавливал палец. Прижимал согнутую ногтевую фалангу основанием ладони, а пальцами при этом фиксировал пальцы с тыла. Уверен: если б сильнее сдавил, точно бы вывихнул.. При определенном направлении силы и фиксации основной фаланги с пястной костью.
На схеме - правая кисть, четвертый палец которой надо вывихнуть: черным попытался изобразить некий объект, создающий фиксацию пальцев. В моём эксперименте - 3,4,5 пальцы левой руки.
Цифра 1. Сила, прижимающая ногтевую фалангу. В моём случае - основание адони левой кисти.
Цифра 2. Сила противодействия, фиксирующая палец. В моём случае - 3,4,5 пальцы левой руки.
Надеюсь, объяснил, что я имею в виду.
Теперь сижу довольный экспериментом, но палец болит. :(/>

Прикрепленные изображения

  • Прикрепленное изображение: PC100990__800x600_.JPG


#6 Boroda Отправлено 10 Декабрь 2008 - 14:29

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Ранка на тыльной поверхности. Это или пересгибание или соскальзывание с сустава при осевой нагрузке.
Строго говоря, ранка могла не в результате вывиха образоваться, а до него или после его образования. Может там две травмы было?

Пересгибание считаю менее вероятным механизмом.
Вероятнее удар по оси из версии травматолога.

Литературу не припомню.

Пару недель назад была такая экспертиза: Мужчина схватил другого за мизинец зажав его в кулак. В результате каких-то там резких движений разорвались связки на тыльной(!) поверхности проксимального сустава. Травматологи сказали, что связки на тыльной поверхности очень слабенькие в сравнениии со связками на ладонной поверхности.
После недолгих размышлений мы решили, что порвать связку можно было лишь как бы выдёргивая палец. Всё остальное не подходило.

#7 Stagman Отправлено 10 Декабрь 2008 - 14:52

  • K
  • 1 657 сообщений
Вот что я имел в виду.
Вывих может образоваться таким образом, уверен. Насчёт раны, правда - не уверен...Но, с другой стороны, почему бы и ране не образоваться? Там же перерастяжение мягких тканей будет. рана, думаю, может образоваться вместе с вывихом, если так, как на фотке схватить.

Прикрепленные изображения

  • Прикрепленное изображение: PC100993__800x600_.JPG

Сообщение отредактировал Stagman: 10 Декабрь 2008 - 16:53


#8 for-for Отправлено 10 Декабрь 2008 - 19:54

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Я тоже на себе и коллеге повыворачивал пальцы. Сегодня сходил еще в морг и поэкспериментировал на биоманекене.
Результат - давил что есть мочи. Хрустело не то в моих пальцах, не то манекена. Ничего не вывихнул, ранку не получил. Пальцы манекена после моих манипуляций стали очень легко сгибаться и только-то...
Механизм сгибания имеет быть место, но он отсутствует в показаниях обоих участников. Уж женщина бы про такие пытки не смолчала бы.

Вернусь к теоретической части. Значит, вывих от соскальзывания с суставных поверхностей возможен не только на плоских суставах. Нужно учитывать еще прочность связок. А где эту прочность взять? Кто бы знал что в межфаланговом суставе связки тыльной поверхности слабее чем на ладонной. Травматологи-то откуда знают? Мой консультант сослался на практику.

#9 myt Отправлено 10 Декабрь 2008 - 19:57

  • tеаm
  • 7 970 сообщений

Цитата

Кто бы знал что в межфаланговом суставе связки тыльной поверхности слабее чем на ладонной. Травматологи-то откуда знают? Мой консультант сослался на практику.
Это просто логично. В многих учебниках написано, что сгибатели сильнее разгибателей. И их связки соответственно.

#10 for-for Отправлено 10 Декабрь 2008 - 22:35

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Я не о сухожилиях веду речь, а о связках сустава - коллатеральных. Мне кажется, что все другие образования в прочности сустава играют второстепенную роль.

#11 myt Отправлено 10 Декабрь 2008 - 23:16

  • tеаm
  • 7 970 сообщений
Так вывих-то в тыльную сторону был. Как раз и сухожилия рвались.

#12 Кузьмич Отправлено 11 Декабрь 2008 - 17:35

  • team
  • 5 588 сообщений
Мое мнение- удар. Образование кожной раны вследствии только вывиха, без перелома (травмирование изнутри острым костным краем) считаю крайне маловероятным. Скорее всего было дополнительное воздействие на кожу снаружи, отчего соб-но рана и образовалась. Это, кстати, тоже в пользу второго варианта.

#13 Gvidon-7 Отправлено 11 Декабрь 2008 - 19:42

  • смэ
  • 163 сообщений
Буквально месяц назад освидетельствовал мужчину с похожим повреждением, попавшего в ДТП. Точно события он не помнит... Повреждение у него было таково: открытый вывих 5 ногтевой фаланги со смещением ее кнутри (наблюдал на Р-грамме). Объективно: по внутренней полуокружности пальца, в проекции дистального межфалангового сочленения, поперечный рубец длиной около 1 см с ровными краями, острыми концами. По всей вероятности имел место удар.

#14 Andrey Отправлено 11 Декабрь 2008 - 23:06

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Может быть в начале четче определиться о чем речь идет, а то все в разные стороны пальцы гнут.

Травма при излишнем сгибании ногтевой фаланги широко известна. В англоязычной литературе ее называют Mallet Finger или Baseball finger (бейсбольный палец), см, например, здесь или здесь (картинки). Но это не вывих, а разрыв сухожилия разгибателя.

Это самый легкий вариант повреждения при сгибании. Кожа не повреждается, клиника может оказаться минимальной и обращение к врачу запоздалым, что не есть хорошо, поскольку таки разрыв.

Наоборот, переразгибание тоже известно... но давайте в начале определимся, что имело место в данном случае - сгибание или разгибание. Лично мне не понятно, что значит "в сторону тыльной поверхности". Кость - рычаг, палка и у нее два конца. Любой из них может быть в "в сторону тыльной поверхности", а результат при этом противоположен.

И что значит

Цитата

ранка длиной 0,5 см через которую выступала кость.

Чья кость? И на кого она выступала?

ранка длиной 0,5 см через которую выступала кость.

#15 Stagman Отправлено 12 Декабрь 2008 - 18:42

  • K
  • 1 657 сообщений

Просмотр сообщенияAndrey (12.12.2008, 0:06) писал:

Лично мне не понятно, что значит "в сторону тыльной поверхности". Кость - рычаг, палка и у нее два конца. Любой из них может быть в "в сторону тыльной поверхности", а результат при этом противоположен.

Странно. :(/> :(/> 8(/>
Никаких разночтений не вижу.
1. Вывихивается то, что дистальнее - это известно из курса травматологии. Т.е., ясно, что в данном случае, в межфаланговом суставе вывихнута именно ногтевая фаланга, а не средняя.
2. Кость вывихивается в каком-то определенном суставе и направление смещения всегда описывают по признаку - куда сместилась суставная поверхность вывихнутой кости, т.е., головка ногтевой фаланги, принимающая участие в формировании сустава, в котором произошёл вывих. Зачем же тут приплетать "второй конец"?
3. Где у кисти тыльная поверхность, а где - ладонная - это даже не первый курс. И "не врачи" обычно это понимают.

Цитата

ранка длиной 0,5 см через которую выступала кость.
рана, а в её просвете - кость. Хорош прикалываться!.

Сообщение отредактировал Stagman: 12 Декабрь 2008 - 18:42


#16 for-for Отправлено 12 Декабрь 2008 - 20:04

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Я все время веду речь о ногтевой фаланге. Так и тема звучит. А все остальное Stagman написал.

#17 Andrey Отправлено 12 Декабрь 2008 - 20:04

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

Странно...

Чего странного?
Что именно было вывихнуто я понял. В первом сообщении русским по белому написано - ногтевая фаланга.
Вопрос куда вывихнулось.
Читаем первый пост: "вывих ногтевой фаланги 4 пальца кисти в сторону тыльной поверхности".
Мы можен понять, что дистальный конец пальца сместился в сторону тыльной поверхности. Фаланга переразогнулась.
Мы можем понять, что проксимальный конец фаланги сместился в сторону тыльной поверхности и фаланга согнулась.

Потому обратил внимание, что удорбнее назвать анатомическое движение, чтобы совсем понятно было.

#18 Stagman Отправлено 12 Декабрь 2008 - 20:34

  • K
  • 1 657 сообщений

Просмотр сообщенияAndrey (12.12.2008, 21:04) писал:

Мы можен понять, что дистальный конец пальца сместился в сторону тыльной поверхности. Фаланга переразогнулась.

Не можем. Причем тут дистальный (СВОБОДНЫЙ) конец? Он в вывихе не участвует!

Цитата

Мы можем понять, что проксимальный конец фаланги сместился в сторону тыльной поверхности и фаланга согнулась.

Только так и можно понять, если знать, что вывихивается ТОТ КОНЕЦ ФАЛАНГИ, который ПРИНИМАЕТ УЧАСТИЕ В ВЫВИХНУТОМ СУСТАВЕ. Свободный конец ногтевой фаланги тут совершенно нипричём и не важно, куда он сместился.

#19 Andrey Отправлено 12 Декабрь 2008 - 22:52

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Понятно теперь. Сгибание короче, больше ничего быть не может.
Выше я давал вот эту ссылку. Вот чего они пишут:

A flexion force on the tip of the extended finger jolts the DIPJ into flexion. This may result in a stretching or tearing of the tendon substance or an avulsion of the tendon's insertion on the dorsal lip of the distal phalanx base. In either instance, active extension power of the DIPJ is lost, and the joint rests in an abnormally flexed position.

В вольном переводе:
Сила, направленная в сторону сгибания сустава, приложенная на кончик разогнутого пальца, вызывает резкое сгибание, что приводит к растяжению и разрыву сухожилия (им. ввиду разгибателей) или к отрыву тыльной губы дистальной части сустава. В любом случае возникает потеря возможности разогнуть палец и тот фиксируется в ненормальном положении.
Рисунок:
Изображение
© emedicine.medscape.com

Далее
Etiology
Any forced flexion of the finger while it is held in an extended position risks the integrity of the extensor mechanism at the DIPJ. The classic mechanism of injury is a finger held rigidly in extension or nearly full extension when the finger is struck on the tip by a softball, volleyball, or basketball. Other common mechanisms of injury include forcefully tucking in a bedspread or slipcover or pushing off a sock with extended fingers.

Этиология.
Любое вынужденное сгибание вытянутого (прямого) пальца опасно для разгибателей дистального сустава. Классический механизм повреждения это когда разогнутый палец палец ударяется (буквально наталкивается) о мяч (софтбольный, волейбольный или баскетбольный). Другой распространенный механизм образования повреждения при интенсивном подворачивании (подгибании, заправлении) покрывала на кровати или снимании носка разогнутыми пальцами (?).

Т.е. одной суставной капсулой дело наверное не обошлось. Порваны и связки разгибателей. Если смещение достаточное, то нет ничего удивительного, что была повреждена и кожа. Всеж это вывих или подвывих?

#20 for-for Отправлено 13 Декабрь 2008 - 20:09

  • смэ
  • 1 944 сообщений
полный вывих! Лечили фиксацией спицей, а после формирования анкилоза разогнутого сустава, пытаются его полусогнуть аппаратом (тоже спицы).

#21 for-for Отправлено 13 Декабрь 2008 - 20:25

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Andrey, спасибо за ссылки, все здорово.

#22 Гость_liberakatnem_* Отправлено 06 Июль 2009 - 20:28

  • Гости
"Лодыжку повело", это перелом со смещением или всего навсего вывих? С переломом справляемся с помощью гипса, с суровым вывихом... тоже гипсом или лангетой.

#23 Гость_Гость_* Отправлено 03 Июнь 2011 - 12:49

  • Гости
Не знаю, поможет ли это как-нибудь: на данный момент лечим вывих ногтевой фаланги 1-го пальца у моего годовалого ребенка, вывих произошел из-за того, что малыш засунул свой пальчик в кольцо для ремня безопасности в коляске, там он у него застрял и тот его резко дернул. Так что вывих может случиться не только от удара.

#24 Гость_Гость_F_* Отправлено 03 Июнь 2011 - 21:28

  • Гости
Уважаемый for-for.
Если это еще важно для Вас (судя по последнему постингу Вы с механизмом уже определились, в этом случае любопытно узнать - к какому варианту пришли?), то могу обратить Ваше внимание на некоторые особенноси суставов дистальных фаланг.

Это очень мощные суставы, стабильные практически в любом положении.
Даже при сильно ударе (мячом, к примеру) по выпрямленному пальцу происходит перелом ногтевой фаланги, но не вывих.

Парадоксальный вариант предложенный ув.Стагманом - пожалуй единственно возможный.

Ссылки на показания женщины - не существенны. Она и сама толком не может сказать как ей "выкручивали" палец. Выкручивали и все.

Не убедительны и эксперименты на биоманекенах. Я сомневаюсь, что бы нашелся какой-то обиходный предмет, которым мне не приходилось проводить такие эксперименты на голове биоманекена. Но вот переломы возникали далеко не всегда. А вот когда этот предмет брал в руки санитар (бандюга и по характеру и по поведению) и наносил удар - перелом черепа образовывался значительно чаще.

#25 for-for Отправлено 07 Июнь 2011 - 21:31

  • смэ
  • 1 944 сообщений

Просмотр сообщенияГость_F (3.6.2011, 23:28) писал:

Уважаемый for-for.
Если это еще важно для Вас (судя по последнему постингу Вы с механизмом уже определились, в этом случае любопытно узнать - к какому варианту пришли?)


Тема 2008 г., я уже и запамятовал подробности. Точно помню, что выкручивание исключил. В заключении указал только два возможных механизма образования (которые посоветовали Андрей и Стагман), а от обстоятельств отказался из-за их неконкретности.
Ваша информация дополнила интересное обсуждение, сопровождавшееся не одним "выкрученным" пальцем у участников форума.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru