Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Дифдиагностика ИБС и АКМП


Сообщений в теме: 23

#1 for-for Отправлено 23 Октябрь 2008 - 21:01

  • смэ
  • 1 944 сообщений
В последнем журнале "Судебно-медицинская экспертиза" опубликована статья по злободевному вопросу ИБС или АКМП.
Если анализировать статистику, то лет 10 назад диагноз АКМП был редкость. Теперь это преобладающая патология.
В статье предлагаются диагностические коэффициенты, которые, по мнению авторов, помогут объективизировать диагноз.
Давайте попробуем оценить для себя практическую ценность этих К.

Статья (pdf)
Часть 1
Прикрепленный файл  KMPvsIBS_01.pdf (837,53К)
Количество загрузок:: 141

Часть 2
Прикрепленный файл  KMPvsIBS_02.pdf (597,61К)
Количество загрузок:: 117
Переконвертировал в PDF (Andrey)

реклама

#2 Boroda Отправлено 23 Октябрь 2008 - 22:46

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Прежде чем оценивать надо определиться с методикой исследования. А про это ни слова!

Речь идёт о биохимических показателях в различных средах организма. Ни для кого ни секрет, что вся биохимия даже у живых людей не смотря на гомеостаз подвержена значительным колебаниям. С момента агонии, и особо, наступления смерти вся "биохимия" начинает отражать не столько прижизненную биохимию усопшего сколько степень активности гнилостной флоры и процессов аутолиза и гетеролиза. Отсюда понятно, что в первые минуты и часы после наступления смерти биохимические показатели наиболее близки к показателям в момент наступления смерти. Чем дальше, тем меньше корреляция с прижизненными показателями.

А теперь естественный вопрос. Что является определяющим в оценке "биохимии"? Что всегда(!) должно указываться и указывается, кстати, в о всех работах по трупной биохимии? Постмортальный интервал каждого случая.

В какие постмортальные сроки было проведено это исследование?

Дайте ответ на этот вопрос, а потом мы можем начать дискуссию. Если всё на архисвежих трупах было сделано, то это один коленкор, а если нет?

Про морфологию, если дойдём 8(/> , высскажусь позже.

#3 Edwin Отправлено 24 Октябрь 2008 - 14:37

  • tеаm
  • 6 300 сообщений
В этом и проблема при применении данной методики на практике. В каком постмортальном интервале она работает? Опять же точность диагностики должна(!) уменьшаться с удлиннением постмортального интервала.

Т.е. вообще-то для применении на практике нужно давать несколько таблиц всех параметров с разной статистической достоверностью диагностического селектирования в одну или другую группу.

Скажем группа 1 (постмортальный интервал до 3 час)
Группа 2 (постмортальный интервал 4-6 часов)
Группа 3 (постмортальный интервал 7-9 часов)
и т.д. и т.п....

Почему нельзя иначе делать? Да потому что каждый биохимический показатель по разному изменяется с удлиннением постмортального периода, некоторые биохимические субстанции разлагаются, других наоборот становится больше. Т.е. и числовые соотношения всех параметров и их статистический вес будут постоянно меняться.

Данные в таблицах без дополнительных разъяснений производят на меня впечатление "температуры тела в среднем по больнице" :Р/> Но понимаю, что возможно из-за недостатка места в журнале авторы просто не смогли указать всё необходимое.

Интересен опять же аспект влияния возраста, пола, сопутствующих заболеваний и условий хранения трупа на все приведённые биохимические показатели. Как только на этот вопрос авторы дадут ответ, так можно будет начать клинические испытания методики.

#4 for-for Отправлено 24 Октябрь 2008 - 21:39

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Edwin сразу расставил точки над "И". С авторами я не знаком, поэтому уточнить в какой промежуток времени исследовались трупы, я не могу. Тема как-то потеряла интерес, но появился интерес к оценке биохимических показателей на трупе. Эти вопросы попутно затрагивались в разных темах, а вот отдельно по каждому показателю и в одной теме не говорили.
А я после статьи уже собрался химиков подзагрузить работой... Теперь не буду, у нас трупы раньше чем 12 часов не исследуются, а в среднем 18-20 часов.
Хотелось бы услышать мнение по поводу правила 1 и 2. Как-то совсем просто. Да и соотношение баллов по признакам какое-то надуманное. Напоминает заказной социологический опрос по рейтингу кандидатов в депутаты: кандидаты хорошие люди - 1-й - 10 бал., 2-й - 2 бал...

#5 Andrey Отправлено 24 Октябрь 2008 - 22:12

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
На правах злой критике (при всем уважении к авторам).

Мне понравилась такая фраза: "Проведенные нами (выделено Andrey) исследования показали, что микроскопически ИБС в отличие от АКМП характеризуется преобладанием склеротических изменений сердца и сосудов разной степени выраженности..." (вторая часть, верх правого столбца).

В сущности фраза характеризует все это исследование. Интересно, а почитать пыльные книжки Давыдовского, Струкова, Абрикосова... или хотя бы Калитеевского и Автандилова слабо было? Зачем узурпировать данные, известные даже студентам медучилищ.

Не буду комментировать гистологию, пусть она будет на совести авторов.

Другой аспект - противопоставление ИБС и АКМП. А ну как вместе они будут?

Посмертная биохимия в большинстве своем все еще лженаука. Ей можно пользоваться в некоторых случаях для подтверждения, но строить дифдиагностику нельзя.

Тем не менее статья прекрасна для студентов, поскольку является неплохим конспектом толстых книг указанных выше уважаемых метров :ass/>


====
Прим. А чего тему в закрытый раздел выложили? Может перенести в общий?

#6 Boroda Отправлено 24 Октябрь 2008 - 23:35

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Ну раз вы начали про морфологию...

Такое ощущение, что давненько авторы сами не вскрывали. Отбросим "чистую науку"... Нам практикам важна польза от работы при определении причины смерти.

На вскрытии вы понимаете, что смерть сердечная. Строго говоря на этом можно заканчивать, так как прокуратуре большего и не надо. :ass/> Но мы же дотошные и пытаемся из личного интереса и во славу мед. статистики выявить конкретную нозологическую единицу, хотя это не задача судебной медицины. У нас для этого инструментарий слишком грубый. Это задача для патанатомов. Ну да бог с ним. Почему бы нам не заняться опухолями или сердечной патологией...

Вот держите вы в руках сердце и размышляете чтобы это могло быть.
Первый вариант: выраженный стенозирующий кардиосклероз, старые рубцы на задней стенке, гипертрофия миокарда (сердце 500г.) Признаки гипертонической болезни...

Второй вариант: Сердце увеличено, мышца дряблая и цвет какой-то не такой 8(/> коронарные артерии с микроскопическими бляшками без стеноза. Хронический алкоголик пониженного питания. Выраженный жировой гепатоз. В химии немного алкоголь и много ацетона.

Ну и зачем вам гистология? Зачем вам биохимия? Гадать диагноз можно и без них. Ничего доброго и надёжного гистология вам не даст, ну а биохимия и тем более.
PS Пассаж о наличии "склеротических изменений сердца" при ИБС меня также улыбнул. Кто бы подумал! Открытие прямо сделано было. Это всё равно что написать. Проведённое исследование показало, что при огнестрельных повреждениях очень часто встречаются на трупах... входные огнестрельные раны :ass/>
Но, как наука, очень накообразно... пусть продолжают.

#7 LEX Отправлено 25 Октябрь 2008 - 08:01

  • K
  • 5 127 сообщений
Вроде уже где-то обсуждалось, но к чему пришли- не припомню... А можем ли мы только по габитусу ставить хронический алкоголизм и АКМП?Понятно, что хронического алкоголика видно, как правило, еще и до вкрытия, а после вскрытия- тем более... Но, в связи с возросшей юридической грамотностью населения :ass/>- не рискуем ли мы, выставив АКМП- нарваться на какой-нибудь иск о защите чести и достоинства? С вопросами- "а вы ему наливали? А что, комплекс описанной вами патологии бывает ТОЛЬКО при алкоголизме? Да он только пиво безалкогольное пил и то по праздникам...."Ну, судебный иск- вряд ли, конечно, но просто скандал от "возмущенных родственников"- оно надо?
Если у меня нет точных данных из мед.документов о наличии алкоголизма- ставлю КМП неуточненную в свидетельство о смерти .

#8 Andrey Отправлено 25 Октябрь 2008 - 08:24

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

А можем ли мы только по габитусу ставить хронический алкоголизм и АКМП?

Нет, не можем.

В этом тоже теоретичность статьи. Когда СМЭ ставят на право и на лево КМП, то в большинстве своем они подразумевают алкогольный генез. Точнее он сам подразумевается. Но напрямую об этом СМЭ не говорят. И правильно делают.

Авторы, как теоретики должны называть вещи своими именами. Понятно, что они упор сделали именно на алкогольную КМП. Но на практике напрямую ставить алкоголизм в секционной пока нонсенс. Не наш это диагноз.

#9 Yablok_By Отправлено 25 Октябрь 2008 - 08:30

  • team
  • 2 793 сообщений

Просмотр сообщенияLEX (25.10.2008, 13:01) писал:

Да он только пиво безалкогольное пил и то по праздникам...."Ну, судебный иск- вряд ли, конечно, но просто скандал от "возмущенных родственников"- оно надо?
Если у меня нет точных данных из мед.документов о наличии алкоголизма- ставлю КМП неуточненную в свидетельство о смерти .


В таких случаях я, проходя из секционной по коридору мимо родственников, подманиваю к себе наименее скорбного и спрашиваю шёпотом "много пил последнее время?" Если начинает махать руками и кричать, что пил каждый день, вот только на прошлой неделе запой двухмесячный закончился, то ставлю алкогольную, а если опускает глазки долу, губки гузкой делает и бормочет, что покойный вобще-то и не пил почти, только как все "по праздникам", то пишу неуточнённую.

#10 Andrey Отправлено 25 Октябрь 2008 - 08:45

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

...то ставлю алкогольную...

А какое основание для приписывания к КМП слова "алкогольная"? Анамнез?

#11 Yablok_By Отправлено 25 Октябрь 2008 - 09:04

  • team
  • 2 793 сообщений

Просмотр сообщенияAndrey (25.10.2008, 13:45) писал:

Цитата

...то ставлю алкогольную...

А какое основание для приписывания к КМП слова "алкогольная"? Анамнез?

Не только анамнез, общий хабитус и сочетание изменений внутренних органов. Конечно это по правилам, но и сам акт исследования честно говоря немного вне закона. Мне самой интересна причина КМП, так почему бы и не спросить, а когда анамнез ясен, то вероятность, что КМП была вызвана другим фактором, мала. Так и пусть себе идёт в статистику как алкогольная.

#12 Andrey Отправлено 25 Октябрь 2008 - 09:21

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Наш интерес понятен и мы вправе выяснять то что нам надо (кто бы там что бы там ни говорил). У меня нет литературы, но что-то такое припоминается что диагноз, упирающийся в алкоголизм, не может быть выставлен по морфологии. Вообще это больше психиатрический диагноз. Мы же можем только намекать.

Вот не припомню я ни одного специфического морфологического критерия, характерного для алкоголизма. А может чел не пил, может он химические опыты с детства ставил и технику безопасности не соблюдал вот и хронически интоксицировался :ass/>

#13 Boroda Отправлено 25 Октябрь 2008 - 12:55

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Согласен с Андреем!

Строго говоря мы видим "хроническую интоксикацию" на сердце. Каким химическим агентом она была вызвана дело второе. С другой стороны всем ясно, что в быту других агентов-то с выраженным кардиотропным эффектом и нет практически. Поэтому выставив "алкогольную КМП" эксперт процентов на 90-95 не ошибётся. Что делать с оставшимся 5%?

Я, по причине, особой боязливости формулирую так невнятненько, типа Выявленные изменения сердечной мышцы, с учётом данных анамнеза, заставляют предположить алкогольную этиологию... И вроде не однозначно сказал, но и назвал всё своими именами.

Только к формулировке пожалуйста не цепляйтесь, она в оригинале у меня более развёрнутая и без мед. терминов. 8(/>

#14 LEX Отправлено 25 Октябрь 2008 - 14:40

  • K
  • 5 127 сообщений
С учетом данных анамнеза (с)..? Кто-то оформляет документально анамнез? В обстоятельствах дела: "со слов двоюродного племянника Спиртягина Х.У. покойный пил технарь ежедневно года 3 минимум"- так . что ли? Я никаких анамнезов никуда не вписываю, что скажут- принимаю к сведению. и все... Любые данные - только из мед.карты

#15 dospan Отправлено 25 Октябрь 2008 - 15:13

  • смэ
  • 526 сообщений

Просмотр сообщенияAndrey (25.10.2008, 11:21) писал:

У меня нет литературы, но что-то такое припоминается что диагноз, упирающийся в алкоголизм, не может быть выставлен по морфологии. Вообще это больше психиатрический диагноз. Мы же можем только намекать.

О.В.ЗАЙРАТЬЯНЦ, Л.В.КАКТУРСКИЙ, Г.Г.АВТАНДИЛОВ
ФОРМУЛИРОВКА И СОПОСТАВЛЕНИЕ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ М, 2003.

Цитата

Диагноз «алкоголизм» (допускается термин «хронический алкоголизм») может быть выставлен в любой рубрике (основное, конкурирующее, сочетанное, фоновое, сопутствующие заболевания) клинического или патологоанатомического диагнозов, но только в следующих случаях:
- В медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись специалиста (врача психиатра или нарколога) о диагнозе «алкоголизм»,
- В медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись об алкогольном делирии или иных алкогольных психозах,
- В медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись о том, что больной проходил лечение или состоит на учете по алкоголизму.
Таким образом, диагноз «алкоголизм» не может быть впервые выставлен или отвергнут врачом-патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом по результатам вскрытия, а является исключительно прижизненным и только психиатрическим.


#16 myt Отправлено 25 Октябрь 2008 - 16:03

  • tеаm
  • 7 927 сообщений

Цитата

Таким образом, диагноз «алкоголизм» не может быть впервые выставлен или отвергнут врачом-
Вот обожаю я такие фразы. Выделенный текс создает такую весомость сказанного выше, что спорить не хочется... Но выше-то никакого обоснования и нет. Ляпы есть, а обоснования - ноль. Один "хронический алкоголизм" чего стоит. Кто видел "острый"? Алкоголизм - по определению хроническое заболевание.

Если труп с КМП, жировым гепатозом, фиброзированной поджелудкой, сниженным весом, хабитусом алкаша и т.п., в катамнезе недельные запои в течение нескольких лет - то конечно мы не можем поставить АКМП. "Таким образом" все перевешивает.

#17 gas Отправлено 25 Октябрь 2008 - 16:12

  • смэ
  • 630 сообщений
речь то идет не об алкоголизме как заболевании, а об алкогольной кмп. это два разных диагноза и подход к ним должен быть разный

Просмотр сообщенияmyt (25.10.2008, 18:03) писал:

Алкоголизм - по определению хроническое заболевание.

Если труп с КМП, жировым гепатозом, фиброзированной поджелудкой, сниженным весом, хабитусом алкаша и т.п., в катамнезе недельные запои в течение нескольких лет - то конечно мы не можем поставить АКМП. "Таким образом" все перевешивает.


нам на кафедре психиатрии говорили, что в принципе даже после второго употребления спиртного можно ставить алкоголизм. во как! прикольная была бы статистика!

А откуда Вы анамнез берете, да коснется страховки или еще чего так вам в лицо скажут, что ничего не говорили вам.

#18 myt Отправлено 25 Октябрь 2008 - 16:37

  • tеаm
  • 7 927 сообщений

Цитата

нам на кафедре психиатрии говорили, что в принципе даже после второго употребления спиртного можно ставить алкоголизм. во как! прикольная была бы статистика!
Если бы кто-то из тех, что говорили Вам такое, диссер по данной теме защитил, да еще обосновал как следует, то я бы его зауважал. А так - не более чем шутка.

Цитата

А откуда Вы анамнез берете, да коснется страховки или еще чего так вам в лицо скажут, что ничего не говорили вам.
Это у кого как принято. У нас заведено, что опера уголовного розыска ксерокопируют объяснения, которые на МП собирают, и представляют нам копии. У меня половина копий актов в архиве с такими объяснениями.

#19 dospan Отправлено 25 Октябрь 2008 - 16:58

  • смэ
  • 526 сообщений

Просмотр сообщенияmyt (25.10.2008, 18:03) писал:

Если труп с КМП, жировым гепатозом, фиброзированной поджелудкой, сниженным весом, хабитусом алкаша и т.п., в катамнезе недельные запои в течение нескольких лет - то конечно мы не можем поставить АКМП. "Таким образом" все перевешивает.

Да нет, не перевешивает. В таких случаях в ПА диагнозе основное заболевание - хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: АКМП, диффузный жирвой гепатоз, хронический индуративный панкреатит и т.д.

#20 myt Отправлено 25 Октябрь 2008 - 17:15

  • tеаm
  • 7 927 сообщений

Цитата

В таких случаях в ПА диагнозе основное заболевание - хроническая алкогольная интоксикация
А НПС что? В большинстве случаев - АКМП с нарушением ритма.

#21 LEX Отправлено 25 Октябрь 2008 - 18:13

  • K
  • 5 127 сообщений
Хм, с копией объяснений с МП- хорошо поставлено .. уже официальная бумага, на которую можно в выводах опираться, а не сказанное неизвестно что неизвестно кем...Вот только наши сплошь и рядом опрашивают уже после вскрытия, и если причина не криминальная, то понятно, как опрашивают...

#22 for-for Отправлено 25 Октябрь 2008 - 19:41

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Boroda в принципе прав, но радикализм в причинах смерти у нас не приветствуется и кодировать справку кодом раздела "болезни ССС" никто не разрешит. Поэтому приходиться тужиться и проводить дифдиагностику.
Со статьей все ясно, вы только подтвердили мои первые впечатления о ее практической никчемности.

О диагнозе "алкоголизм" придерживаемся правила, что по морфологии его ставить нельзя. Ставим диагноз в зависимости от преобладания патологии в трех основных "мишенях" алкоголя - АКМП, цирроз или энцефалопатию. Две последние попадают к нам редко, а вот КМП - диагноз ежедневный.

Давным давно (лет 5-7 назад) "архиве патологии" была статья, где авторы предложили по морфологии ставить диагноз - алкогольная болезнь. Но, была принята МКБ 10, в которой этой нозологии нет. Так и не прижился этот диагноз.

Еще, по секрету, могу сообщить, что в статистических разработках и отчетах кардиомиопатии не делятся и показываются одной цифрой. Поэтому наши потуги с формами КМП - игры для нас самих. Обратите внимание, никто не бьет тревогу по поводу АКМП. Все радуются, что число отравлений алкоголем уменьшилось, а заболевание, косвенно свидетельствующее о непрекращающемся интересе населения к алкоголю, продолжает свое победное шествие по стране.

#23 dospan Отправлено 25 Октябрь 2008 - 19:41

  • смэ
  • 526 сообщений

Просмотр сообщенияmyt (25.10.2008, 19:15) писал:

Цитата

В таких случаях в ПА диагнозе основное заболевание - хроническая алкогольная интоксикация
А НПС что? В большинстве случаев - АКМП с нарушением ритма.


Там же пишут, что в случаях, когда первоначальной причиной смерти явилось тяжелое поражение одного органа (а изменения прочих органов в танатогенезе несущественны), в качестве основного заболевания следует выставлять нозологическую единицу, отражающую его поражение. Например, острый алкогольный панкреатит (чаще - обострение хронического панкреатита), алкогольная кардиомиопатия, алкогольный цирроз печени (в стадии декомпенсации) и т.д. В таком диагнозе алкоголизм или хроническая алкогольная интоксикация с перечислением поражения прочих органов выставляется как фоновое заболевание.

Основное заболевание: Алкогольная кардиомиопатия.
Фоновое: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, хронический индуративный панкреатит в стадии ремиссии.
Осложнения: Мускатный фиброз печени, цианотическая индурация селезенки, почек, бурая индурация легких. Острое общее венозное полнокровие.

Медицинское свидетельство о смерти.
I. а) Острая сердечно-сосудистая недостаточность
б) Алкогольная кардиомиопатия (I 42.6)
в)
II. Хроническая алкогольная интоксикация (F 10.1)

Основное заболевание: Алкогольный мелкоузловой монолобулярный цирроз печени в стадии декомпенсации.
Фоновое: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: хронический индуративный кальцифицирующий панкреатит в стадии ремиссии, хроничекий атрофический гастрит, алкогольная кардиомопатия, алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, хронический обструктивный слизистый бронхит в стадии ремиссии.
Осложнения: Синдром портальной гипертензии. Печеночно-почечная недостаточность.

Медицинское свидетельство о смерти.
I. а) Печеночно-почечная недостаточность
б) Алкогольный цирроз печени (K 70.3)
в)
II. Хроническая алкогольная интоксикация (F 10.1)



Основное заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит в стадии ремиссии.
Осложнения: Острое общее венозное полнокровие. Пристеночный организованный тромб в правом желудочке сердца. ТЭЛА.
Сопутствующие: хронический обструктивный гнойный бронхит в стадии обострения.

Медицинское свидетельство о смерти.
I. а) ТЭЛА
б) Алкогольная кардиомиопатия (I 42.6)
в)
II. Хронический обструктивный гнойный бронхит в стадии обострения (J 44.1).

#24 LEX Отправлено 26 Октябрь 2008 - 15:05

  • K
  • 5 127 сообщений

Цитата

... радикализм в причинах смерти у нас не приветствуется и кодировать справку кодом раздела "болезни ССС" никто не разрешит


(с)- не понял?- Каридиомиопатия разве не из этого раздела?



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru