Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Задаём вопросы В.А. Клевно по новым правилам определения степени тяжести вреда здоровью


Сообщений в теме: 34

#1 Boroda Отправлено 02 Октябрь 2008 - 11:51

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Уважаемые коллеги!

Всем известен ПРИКАЗ МЗиСР РФ от 24.04.2008 N 194н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ КРИТЕРИЕВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ЗДОРОВЬЮ ЧЕЛОВЕКА", который уже обсуждался у нас здесь.
Мало кто знает, что в связи с большим количеством возникших неясностей РЦСМЭ под руководством проф. В.А.Клевно отвечает на вопросы экспертов.

Естественно, эмоционально заряженные и не имеющие смысловой нагрузки вопросы будут проигнорированы. Однако, короткие вопросы по существу будут рассмотрены и переданы в РЦСМЭ. Гарантий на то, что именно на ваш вопрос ответят нет, но все ответы на избранные типичные вопросы по принципиальным позициям будут опубликованы на сайте РЦСМЭ и, естественно, у нас.

Так что предлагаю здесь не обсуждать, а просто вопросы выкладывать. В конце мы подведём итоги и отправим их от нашего форума официальным запросом в РЦСМЭ.

Так что прошу задавать вопросы по новым Правилам...

реклама

#2 Valerich Отправлено 02 Октябрь 2008 - 19:02

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Прежде всего хотелось бы поздравить Владимира Александровича и всех нас с утверждением и вступлением в силу столь долгожданного и многострадального Приказа!

И именно с долгожданностью связан мой первый вопрос. Необходимость издания нового Приказа назрела уже много лет назад. Конечно, очень много времени отняли бюрократические проволочки, связанные непосредственно с утверждением и не зависящие от нашей службы. Но ведь и подготовка проекта Приказа тоже тянулась нескоко лет.

Уже сейчас, сразу после начала практического использования понятно, что новые медицинские критерии, как и все остальное в этом мире, не идеальны. Что-то можно будет решить комментариями , может быть даже внесением поправок в Приказ. Но рано или поздно назреет необходимость полной замены Приказа новым. Учитывая полученный опыт и следуя старой русской пословице о санях, проект нового Приказа, который заменит только что вступивший в силу, следует начинать готовить уже сейчас.

Вопрос.
Планирует ли РЦСМЭ начать работу над новым Приказом? И, если да, то каков будет формат такой работы? Будут ли активно привлекаться к непосредственному обсуждению рядовые и, главное, постоянно осуществляющие практическую работу эксперты (чего явно не хватило этому Приказу)?

#3 АНТ Отправлено 02 Октябрь 2008 - 19:45

  • team
  • 3 498 сообщений
Повторю свои вопросы:

Цитата

3. Медицинские критерии используются для оценки повреждений, обнаруженных при судебно-медицинском обследовании живого лица, исследовании трупа и его частей, а также при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам дела и медицинским документам.


Следует ли понимать, что так называемое судебно-медицинское обследование (освидетельствовование) живого лица не отменено?

Цитата

6.1.16. закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв): органов брюшной полости - селезенки или печени, или (и) желчного пузыря, или поджелудочной железы, или желудка, или тонкой кишки, или ободочной кишки, или прямой кишки, или большого сальника, или брыжейки толстой и (или) тонкой кишки; органов забрюшинного пространства - почки, надпочечника, мочеточника;


Что будет считаться разрывом?

#4 Кузьмич Отправлено 03 Октябрь 2008 - 13:37

  • team
  • 5 588 сообщений
Поддержу АНТа про освитетельствования. Надо же в конце концов определиться с этим "зверем". А то полная неразбериха. Где-то их вообще не проводят, где-то проводят исключительно на платной основе, где-то бесплатно.

Цитата

8. В случае возникновения необходимости в специальном медицинском обследовании живого лица к проведению судебно-медицинской экспертизы привлекаются врачи-специалисты организаций, в которых имеются условия, необходимые для проведения таких обследований.

Каков порядок их привлечения на уровне районного отделения?

#5 Konst&INN Отправлено 03 Октябрь 2008 - 17:20

  • team
  • 3 353 сообщений

Просмотр сообщенияАНТ (2.10.2008, 22:45) писал:

Цитата

3. Медицинские критерии используются для оценки повреждений, обнаруженных при судебно-медицинском обследовании живого лица, исследовании трупа и его частей, а также при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам дела и медицинским документам.


Кроме того, хотелось бы узнать: мы будем теперь при исследовании трупа определять тяжесть вреда здоровью, причинённого повреждениями? Ранее определялась только причина смерти.

#6 BoYP Отправлено 07 Октябрь 2008 - 17:44

  • смэ
  • 127 сообщений
Согласно п.9 Постановления Правительства №522 и п.23 Приказа МЗСР РФ, при производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный.

В п.32 Приказа МЗ СССР №1208 указывалось: "Обострение предшествующих заболеваний после причинения телесных повреждений, а также другие последствия телесных повреждений, возникающие в силу случайных обстоятельств, индивидуальных особенностей организма или дефектов при оказании медицинской помощи и т.п., сами по себе не должны служить основанием для изменения квалификации тяжести телесных повреждений. В подобных случаях судебно-медицинский эксперт обязан указать в своем заключении характер наступившего ухудшения или осложнения и в какой причинной связи оно находится с данным телесным повреждением."

В связи с изложенным, возникает несколько логически связанных между собой вопросов относительно новых руководящих документов:

1. Обязан ли СМЭ устанавливать причинную связь и её характер при производстве экспертиз? А в случаях проведения исследований трупов и обследований живых лиц?

2. Какая причинная связь имеется в виду? Любая? Или всё-таки прямая?

3. Каким образом эксперт должен поступить при исследовании или экспертизе трупа, например, в следующем случае: травмирующее воздействие в область головы у пострадавшего с посттравматической болезнью головного мозга -> разрыв спайки поверхности мозга и ТМО -> острая субдуральная гематома -> смерть? При том, что в обычных условиях, при отсутствии ПТБ ГМ, у пострадавшего возникли бы, как максимум, кровоподтек с ушибом мягких тканей головы...
Квалифицировать только повреждения мягких тканей головы, как ЛЕГКИЙ ВРЕД?
Отказаться от квалификации повреждений по степени вреда, причинённого здоровью? Мотивируя тем, что в новых документах речь идет только о живых лицах, а причинную связь эксперт устанавливать не обязан? Или указав, что нет методических СМЭ-указаний со статистикой исходов подобных повреждений на фоне таковых заболеваний, а значит, нет СМЭ-критериев для суждения о закономерности развития описанных последствий указанной травмы, т.е. данных о наличии причинной связи?

#7 АНТ Отправлено 10 Октябрь 2008 - 06:30

  • team
  • 3 498 сообщений

Цитата

6.11.7. открытый или закрытый перелом костей, составляющих коленный сустав, за исключением надколенника;


Достаточно ли для установления тяжкого вреда перелома только одной из костей, составляющих коленный сустав?

#8 vulture Отправлено 25 Февраль 2009 - 18:39

  • смэ
  • 3 032 сообщений

Просмотр сообщенияАНТ (10.10.2008, 7:30) писал:

Достаточно ли для установления тяжкого вреда перелома только одной из костей, составляющих коленный сустав?


Аналогичный вопрос по костям, составляющим локтевой сустав. Сегодня обсуждали с коллегами случай перелома головки лучевой кости. Достаточно ли перелома лучевой кости для установления тяжкого вреда здоровью? Или для такой квалификации подразумевается наличие переломов всех костей, составляющих локтевой сустав?

#9 LEX Отправлено 26 Февраль 2009 - 06:03

  • K
  • 5 285 сообщений
В п. 6.11.2,6.11.7 имеются в виду переломы тех участков костей, которые образуют сустав (локтевой или коленный), независимо от разрыва суставной капсулы.
По п. 6.11.2 и 6.11.7 следует иметь в виду внутрисуставной характер переломов, т. е. переломы фрагментов костей, образующих соответствующие суставы.
В моих комментария больше ничего нет 8(/>...Судя по постоянно упоминающемуся множественному числу. думаю, все же перелома одной кости для тяжкого маловато будет ...

#10 for-for Отправлено 26 Февраль 2009 - 07:26

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Множественное число может подразумевать и "одну из костей".
По смыслу этих пунктов - перелом должен повлечь значительную стойкую утрату трудоспособности более 1/3 из-за нарушения функции сустава. Поэтому количество костей здесь роли не играет. Внутрисуставной перелом хотя бы одной кости, по мнению авторов правил, влечет эту самую значительную стойкую утрату...

Мне в этих пунктах комментариев очень нравится формулировка: "т.е. переломы фрагментов костей, образующих суставы". Эх, составители всяких словарей терминов много новых формулировок могли бы найти в этих документах.

#11 vulture Отправлено 26 Февраль 2009 - 08:27

  • смэ
  • 3 032 сообщений

Просмотр сообщенияfor-for (26.2.2009, 8:26) писал:

Множественное число может подразумевать и "одну из костей"...

А вот я и не уверен!
Трудно было написать "одной и более костей", чтобы избежать двусмысленности формулировки7?!

#12 Andrey Отправлено 26 Февраль 2009 - 08:41

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

А вот я и не уверен!

Если неуверенность базируется только на русскоязычном прочтении, то для нее нет оснований.

Формулировка на русском языке:

Цитата

открытый или закрытый перелом костей, составляющих коленный сустав...

подразумевает, что это может быть перелом и одной кости. Факт.

Что именно хотели сказать авторы сего кабалистического творения я не берусь судить по понятным причинам. Равно как не уверен в уровне владения ими русским языком.

#13 vulture Отправлено 26 Февраль 2009 - 09:01

  • смэ
  • 3 032 сообщений

Просмотр сообщенияAndrey (26.2.2009, 9:41) писал:

Цитата

А вот я и не уверен!

Если неуверенность базируется только на русскоязычном прочтении, то для нее нет оснований.
Формулировка на русском языке:

Цитата

открытый или закрытый перелом костей, составляющих коленный сустав...

подразумевает, что это может быть перелом и одной кости. Факт.

Не факт!
В теории, возможно, это и так. Т.е. "перелом" (ед. ч.) "костей" (мн. ч.) подразумевает ОДИН перелом КАКОЙ-ЛИБО из костей.
НО! Практика использования русского языка в широких слоях образованной части общества этого не подтверждает. Как часто мы встречаем в медицинских картах выражение "перелом берцовых костей" или "перелом костей голени"?? Да сплошь и рядом. Вот об этом и следовало бы подумать составителям правил для того, чтобы ИСКЛЮЧИТЬ ВСЯКУЮ ВОЗМОЖНОСТЬ для двойного толкования данных пунктов правил.

ЗЫ. Практика применения русского языка вообще сильная вещь. Кофе уже давно стал среднего рода, хотя, когда я учился в школе был только мужского рода. А один из участников форума (жаль не могу припомнить кто, чтобы сослаться) как-то меня убеждал, что даже мягкий знак в инфинитиве скоро перекочует и станет легитимным для формы третьего лица (ну, помните - "нравиться" vs. "нравится").

#14 LEX Отправлено 26 Февраль 2009 - 14:15

  • K
  • 5 285 сообщений

Цитата

следовало бы подумать составителям правил

Не слишком ли многого вы от них требуете? 8(/>
Может, они просто решили не лишать СМЭ поводов для спора- ну , как в 1208 запятую обсуждали в повреждении орагов забрюшинного?Через чур просто жить станет, СМЭ расслабятся и не будут готовы к мировому финансовому кризису ;)/>

#15 Ледигист Отправлено 26 Февраль 2009 - 16:13

  • смэ
  • 663 сообщений

Просмотр сообщенияLEX (26.2.2009, 16:15) писал:

Не слишком ли многого вы от них требуете? 8(/>
Может, они просто решили не лишать СМЭ поводов для спора


И не только - это хорошее подспорье для левого заработка составителей т.н. "Мнения специалиста" и адвокатов - только рада за них - умеют - пусть зарабатывают на нашей головной боли ;)/>

#16 Yablok_By Отправлено 26 Февраль 2009 - 16:30

  • team
  • 2 799 сообщений

Просмотр сообщенияfor-for (26.2.2009, 11:26) писал:

Мне в этих пунктах комментариев очень нравится формулировка: "т.е. переломы фрагментов костей, образующих суставы". Эх, составители всяких словарей терминов много новых формулировок могли бы найти в этих документах.



Просмотр сообщенияAndrey (26.2.2009, 12:41) писал:

Формулировка на русском языке:

Цитата

открытый или закрытый перелом костей, составляющих коленный сустав...

подразумевает, что это может быть перелом и одной кости. Факт.

Что именно хотели сказать авторы сего кабалистического творения я не берусь судить по понятным причинам. Равно как не уверен в уровне владения ими русским языком.



+ 1

На самом деле эти правила, как мне видится, намного хуже двух предыдущих творений. Даже обсуждать их как-то неудобно. Когда попадаются в экспертизе повреждения позвоночника и этих самых суставов или не дай бог - сложный перелом голени, то чувствуешь себя тычущей пальцем в небо. У нас в бюро решили по поводу этих суставов что Тяжкий только при переломах всех костей, вижу что в других бюро по другому думают. Я кстати сама склонна думать что авторы когда сочиняли сие думали и о переломе одной кости (хочется всё-таки надеяться, что они и в самом деле думали..), но если я поставлю Тяжкий, то на проверке меня исправят, а на повторке изменят степень. Так что буду как все. А ведь разница между Тяжким и Средним это не Лёгкий и "без вреда"..

#17 Gvidon-7 Отправлено 26 Февраль 2009 - 18:59

  • смэ
  • 163 сообщений
У меня буквально сегодня: перелом локтевого отростка локтевой кости. Потерпевшему наложили гипс и отправили домой. Так средний или тяжкий? Завтра нужно что-то следователю сказать - возбуждать ему у/д или нет. Можно ли прийти к единому мнению?
Года два назад был подобный перелом, по тем правилам проводил осмотр через 120 дней - была налицо сгибательная контрактура локтевого сустава (но там размолотило этот отросток до осколков, чего нет в данном случае). Дали тяжкий. А сейчас что делать 8(/>

#18 LEX Отправлено 27 Февраль 2009 - 01:21

  • K
  • 5 285 сообщений
И ведь всего -то одно слово уточняющее в правилах надо добавить было-"любой" или "всех"... Так и думается- ну не могли люди, составляющие правила ,не понимать, что возникнут вопросы- и все же это уточняющее слово не поставили..И даже в комментариях толком не пояснили .Может быть, руководствовались своими. высшими, соображениями, недоступными простым экспертам :(/>... Потом выпустится какой нибудь аналог "письма Плаксина", наверное...потом будет спор - обязательно ли оно к исполнению или просто рекомендация... Ничего нет нового под луной... :(/>

Цитата

А ведь разница между Тяжким и Средним это не Лёгкий и "без вреда"..

Вот именно....

#19 for-for Отправлено 27 Февраль 2009 - 07:52

  • смэ
  • 1 944 сообщений

Просмотр сообщенияGvidon-7 (26.2.2009, 19:59) писал:

А сейчас что делать :(/>

Думаю нужно выяснить, как понимают эту формулировку в Вашем бюро. Подискутируйте со своим руководителем, используя аргументы, полученные на форуме.

#20 Yablok_By Отправлено 27 Февраль 2009 - 11:19

  • team
  • 2 799 сообщений
Да, позвонить зав. ОСЭ и поинтересоваться его (или её) скромным мнением на этот вопрос. :(/>

#21 Gvidon-7 Отправлено 28 Февраль 2009 - 14:08

  • смэ
  • 163 сообщений
поинтересовался -ТЯЖКИЙ. :(/>

#22 Yablok_By Отправлено 28 Февраль 2009 - 15:38

  • team
  • 2 799 сообщений
А у нас это СРЕДНИЙ. вот и результат работы СМЭ РФ с новыми правилами...

#23 myt Отправлено 28 Февраль 2009 - 19:00

  • tеаm
  • 7 970 сообщений
Что-то я запутался совсем :(/>

Сейчас вот экспертиза: бабушку сбило машиной, закрытый оскольчатый перелом наружного мыщелка голени с захватом суставной поверхности, отломок без смещения, через 1,5 мес. после травмы бабушка свободно ходит, ограничение движений в суставе крайне незначительное. Т.е. по факту никакой стойкой утраты трудоспособности более 1/3 нет. А по правилам - есть?! Полный игнор реальности какой-то получается, если тяжкий по правилам выставить.

#24 Klokin Отправлено 05 Март 2009 - 04:05

  • K
  • 2 153 сообщений
Коллеги, прошу прощения, что в этой теме, но мне кажется, что это имеет похожую цель. Администратор ФСМ предложил разработать анонимный опросник (есть предложение разослать его и собрать данные из всех Бюро по инету) для экспертов страны по актуальным проблемам, результаты которого, возможно будут озвучены в мае на конференции в Кирове. В течении недели (времени мало) я буду его составлять по своему разумению, хотелось бы, что бы за это время мне в личку все желающие скинули свои предложения по формулировке вопросов и по определению основных тем, мнение по которым о состоянии нашей службы, было бы максимально актуально. Надеюсь, вы понимаете, что общее количество вопросов не будет превышать 15-20, и мелкие технические вопросы, например касающиеся нестыковок в приказах и тому подобное, обсуждать на таком уровне, смысла нет. Хотя совершенно все точки зрения будут переосмыслены и могут найти в том или ином виде свое отражение. Всем, кто не равнодушен к будущему судебки, предлагаю принять активное участие.

Сообщение отредактировал Klokin: 05 Март 2009 - 04:06


#25 for-for Отправлено 05 Март 2009 - 22:08

  • смэ
  • 1 944 сообщений

Просмотр сообщенияmyt (28.2.2009, 20:00) писал:

Что-то я запутался совсем :)/>

Сейчас вот экспертиза: бабушку сбило машиной, закрытый оскольчатый перелом наружного мыщелка голени с захватом суставной поверхности, отломок без смещения, через 1,5 мес. после травмы бабушка свободно ходит, ограничение движений в суставе крайне незначительное. Т.е. по факту никакой стойкой утраты трудоспособности более 1/3 нет. А по правилам - есть?! Полный игнор реальности какой-то получается, если тяжкий по правилам выставить.


Я в таких случая поступаю так.
Разбиваю процесс во времени. Если просят оценить тяжесть сразу после травмы - применяю этот новый пункт правил - как влекущие стойкую утрату трудоспособности. Раз составители правил взяли на себя роль прогнозистов, пусть это и останется на их совести.
Если экспертиза проводится уже при сформировавшемся исходе - оцениваю по факту. Здесь прогнозы уже не нужны, а есть истинное нарушение менее 1/3 или длительность.

Все верхние посты писал применительно к проведению экспертизы сразу после травмы.

#26 Valerich Отправлено 06 Март 2009 - 07:02

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

Если экспертиза проводится уже при сформировавшемся исходе - оцениваю по факту.

М-да... жёстко же в нас парадигмы засели... Это примерно тоже самое, как отказываться квалифицировать проникающее ранение груди без повреждения внутренних органов, как опасное для жизни на том основании, что оно не только не привело к смерти, но даже без оказания хирургической помощи не привело к развитию угрожающих жизни явлений.

Нестыковка между УПК и правилами, конечно, существует. Решать её тоже обязательно нужно. Только решать надо посредством изменения подходов к определению степени тяжести вреда здоровью в целом, с изменением всех нормативных правовых документов, включая УПК.

Когда-то очень давно юристы с судебными медиками пошли по хоть и самому простому, но ложному пути - оценке исхода. А этот исход зависит от кучи факторов, не связанных напрямую с травмой и, уж тем более, с действиями лица, которое эту травму причинило.

Теперь же, когда стало понятно, что путь был ошибочным, начинаются "корректировки", противоречащие "основной идее". Только, как ни крути, а глупость всё это. Пока основополагающий подход не изменится, так и будут противоречия множится.

#27 Stagman Отправлено 06 Март 2009 - 20:25

  • K
  • 1 657 сообщений

Цитата

Е.С. Тучик
ОБ УПУЩЕНИЯХ В ПРИКАЗЕ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ ОТ 24.04.2008 Г № 194-Н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ КРИТЕРИЕВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ЗДОРОВЬЮ ЧЕЛОВЕКА»
Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. П.О. Ромодановский) ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет"
Одной из важных гарантий государства является соблюдение законности в стране всеми структурами органов исполнительной и законодательной власти. Учитывая, что деятельность судебно-медицинской экспертизы направлена на содействие органам дознания, следствия и суда в раскрытии преступлений против жизни и здоровья, становится понятным и значение нормативно-правовых документов, регламентирующих производство судебно-медицинских экспертиз. Несомненно, что создание таких приказов, в первую очередь, разработки медицинских критериев для юридической оценки тяжести вреда здоровью, в связи с изменениями законодательной базы России и приведением судебно-медицинской документации в соответствии с новыми правовыми нормами принципиально и значимо. На протяжении многих десятилетий действовали морально и юридически устаревшие «Правила судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений». Поэтому появление вновь разработанного приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 г. № 194-н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (далее - Приказ), зарегистрированного в Минюсте России 13.08.08 г. № 12118) и опубликованного 05 сентября 2008 года в Российской Газете, можно было бы рассматривать как прогресс в судебной медицине. Однако, он не внес новизны и наоборот, создал определенные сложности в своей реализации.
Разработчиком Приказа явился Российский центр судебно-медицинской экспертизы. При ознакомлении с данным приказом, который вступил в силу 16 сентября 2008 года, выявлены серьезные недостатки процессуального и методологического характера, а сам текст нуждается в серьезной редакционной правке. По сути, ни один из приведенных медицинских критериев не обоснован с медицинской точки зрения и никакой впервые сделанной разработчиками революционности в этом приказе нет, так как он плохо «изготовлен» путем компиляции двух ранее действовавших приказа МЗ СССР от 11.12.78 г № 1208 «О введении в практику Правил судебно-медицинского определения тяжести телесных повреждений» (кстати, удачен в исполнении и мог быть предложен экспертам после внесения дополнений с учетом настоящих реалий) и приказа МЗ РФ от 10.12.96 г № 407 «О введении в практику Правил производства судебно-медицинских экспертиз» (приложение 2), положения которого также имели серьезные медико-правовые упущения и противоречия.
Необходимо остановиться на отдельных, общезначимых дефектах этого приказа, не останавливаясь на частных, которые имеются в каждом пункте. Так, п. 4 Приказа предусматривает, что «степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения врачом-судебно-медицинским экспертом, а при его отсутствии - врачом иной специальности, привлеченным для производства экспертизы...». Это не согласуется со ст. 41 Федерального закона от 31.05.2001 г№ 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», предусматривающей также производство экспертизы вне государственных судебно-экспертных учреждений лицами, обладающими специальными знаниями (экспертами), но не являющимися государственными экспертами. Это касается судебно-медицинских экспертов, работающих или по найму в ООО или в качестве индивидуальных предпринимателей, деятельность которых не запрещена, о чем дано соответствующее разъяснение в определении Конституционного суда от 04.10.2006 г. № 441-0 «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы граждан Андреева Юрия Сергеевича, Камышанова Павла Владимировича и Писаревой Елены Николаевны на нарушение их конституционных прав положениями части первой ст. 54, части третьей статьи 56 основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и п. 1 статьи 7 федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности».
Это замечание следует отнести и к п. 6 Постановления Правительства Российской Федерации от 17.08.2007 г № 522 «Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», разработчиком которого явился тот же РЦСМЭ.
В п. 6.11. Приказа указывается, что к тяжкому вреду здоровья относятся повреждения, вызывающие значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи, т. е. приказом предписано устанавливать степень тяжести вреда здоровью пострадавшему виртуально и по аналогии (усреднено), а не по реальному исходу, как регламентирует УК РФ (ст. 111 - «умышленное причинение тяжкого вреда здоровью... вызвавшего значительную стойкую утрату общей трудоспособности»; ст. 3 ч. 2 «Применение уголовного закона по аналогии не допускается»). При этом ст. 111 УК РФ не предусматривает в исходе определения тяжкого вреда здоровью по признаку опасности учитывать и такое нововведение Приказа как вопросы учета оказания (неоказания) медицинской помощи.
Причем в этом случае без достаточного медицинского обоснования вводится новый показатель утраты общей трудоспособности - длительность расстройства здоровья свыше 120 дней (п. 19), подменяя разные по содержанию с юридической точки зрения понятия «утрата трудоспособности» - стойкая (постоянная) и временная (кратковременная, длительная). В тоже время, ниже, в п. 20, дается понятие стойкой утраты общей трудоспособности, противоречащее содержанию пункта 19.
Необходимо отметить, что здесь также нарушен методологический принцип подхода к оценке степени тяжести вреда здоровью по признаку стойкой утраты общей трудоспособности. Так, повреждения одного глаза и или уха, легкой черепно-мозговой травмы оцениваются по исходу с учетом течения клинической симптоматики и проводимого лечения, а при закрытых переломах длинных трубчатых костей эти условия (лечение и исход) не учитываются.
Содержание п.п. 24 и 25 не только противоречат друг другу, но п. 24 - это абракадабра и не ясно, что хотел пояснить разработчик Приказа. Так в п. 24 «ухудшение состояния здоровья человека, вызванное... поздними сроками начала лечения...» не рассматривается как причинение вреда здоровью, в то время как ««ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, расценивается как причинение вреда здоровью (п.25). Так, например, если пострадавший поступает с шоком легкой степени, то в случае поздних сроков лечения (читай и при дефектах оказания медицинской помощи), когда тяжесть шока может нарастать, в одном случае это будет расценено как вред здоровью, в другом - его нет (установление причины задержки лечения является прерогативой следствия). Необходимо отметить, что при формулировании этих пунктов понятия «вызванное и обусловленное» имеет принципиальное значение при определении причинно-следственной связи тяжести причиненного вреда здоровью пострадавшему при оказании (неоказании) медицинской помощи, а, следовательно, на принятие правильного решения органами дознания, следствия и суда. Такие взаимоисключения уже сейчас ведет к спорам среди экспертов, а следовательно, будут служить поводом к судебным тяжбам и назначению повторных экспертиз, и, при определенных обстоятельствах, к поборам. Не содержат ли эти пункты коррупционные элементы?
Обращает внимание и несоразмерность медицинских критериев при определении тяжести вреда здоровью.
В частности, в п.6.1. Приказа указывается, что вред здоровью, опасный для жизни человека, по своему характеру (т.е. сам по себе) непосредственно создает угрозу жизни. Приводится перечень повреждений, которые действительно реально угрожают жизни пострадавшему, и повреждения потенциальные, которые не вызывают эту угрозу.
Так проникающие ранения черепа явно создают угрозу жизни (реальные повреждения), в то время как при проникающих ранениях груди и живота без повреждения внутренних органов (потенциальные) в большинстве случаев такая угроза может отсутствовать. К тяжкому вреду здоровья, наряду с ушибом головного мозга тяжелой степени, отнесен и его ушиб средней степени при наличии общемозговых, очаговых и стволовых симптомов. Этот пункт также требует уточнения, поскольку, согласно действующим Методическим указаниям «Клиническая классификация и построение диагноза черепно-мозговой травмы», утвержденными МЗ СССР 18.08.1986 № 10-11/83, ушибы головного мозга средней и тяжелой степени обязательно сопровождается общемозговой, очаговой и стволовой симптоматикой, но различной степени выраженности, что используется для дифференциальной диагностики.
Это касается и разрывов некоторых внутренних органов (легких, печени, листка большого сальника). Здесь нужно учитывать характер разрыва (глубину, длину), степень кровотечения и пр., которые настоящий приказ не учитывает. Так, перелом одного ребра с краевым ранением ткани легкого и с гемоперикардом в синусе и пневмотораксе без ателектаза легкого, поверхностные разрывы печени с гемоперитонеумом до 200 мл по Приказу должны быть отнесены к категории тяжкого вреда здоровья по признаку опасности для жизни, что реально весьма сомнительно. Если бы разработчик добавил словосочетание «при наличии угрожающих для жизни явлений или состояний» - все было бы ясно и грамотно.
Такой критерий тяжкого вреда здоровью «ушиб шейного отдела спинного мозга с нарушением его функции» (п.6.1.8) без указания тяжести его нарушения дает основание эксперту очень вольно с ним обращаться, завышая или занижая степень тяжести вреда здоровью.
П. 6.2.10 к тяжкому вреду здоровья отнесены и различные виды механической асфиксии, а также последствия действия температуры, давления, технического электричества. Затем после их перечисления, отделенных точкой с запятой указываются «последствия воздействия других форм неблагоприятного воздействия (обезвоживание, истощение, перенапряжение организма), вызвавшие угрожающее жизни состояние...». В такой редакции необоснованно расширяется перечень повреждений, отнесенных к тяжким.
В п. 6.6. к потере органа или утрате его функции отнесены потеря руки или ноги, потеря одного яичка и производительной способности. Однако в международной анатомической классификации руки и ноги не относят к органам.
Если к потере органа отнесли одно яичко (парный орган), то почему тогда не оговорен яичник. Из поля зрения выпали мочевой пузырь, селезенка, эндокринные железы, а они должны быть указаны обязательно, так как при дефектах оказания хирургической помощи (повреждение или удаление этих органов) нужно определять степень тяжести вреда здоровью. Причем в прилагаемой Таблице не приводится размер утраты общей трудоспособности по последствиям травмы этих органов.
П. 21 приказа в судебно-медицинском отношении не поддается правильному прочтению и его осмыслению. К тому же эксперт не должен быть мечтателем в плане трудового прогноза у детей и оценивать реальные повреждения, опять же исходя из положений Приказа, что стойкая утрата устанавливается независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи.
Таблица процентов стойкой утраты трудоспособности также изобилует недостатками. Так, размер стойкой утраты общей трудоспособности, приведенный п.п. 3 и 4 (черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга), при одной и той же посттравматической неврологической симптоматики черепно-мозговой травмы различный, тем более что сотрясение головного мозга относится к таковой.
Введение в пункте 4 (он перешел из Таблицы ранее действовавших правил) свидетельствует о незнании разработчиками действующих Методических указаний «Клиническая классификация и построение диагноза черепно-мозговой травмы», утвержденные МЗ СССР 18.08.1986 № 10-11/83, так как сотрясение головного мозга относят к наиболее легкой форме диффузного поражения, при котором отсутствуют структурные поражения, а имеющаяся клиническая симптоматика травмы исчезает к концу недели и наступает полное выздоровление, т.е. сотрясение головного мозга не влечет стойкой утраты общей трудоспособности.
В нарушении принятой международной анатомической классификации областей тела Приказом вводится новое понятие «лица», в частности, к нему отнесены ушные раковины, при этом делается ссылка - в судебно-медицинском отношении. Анатомические понятия должны быть едины и не носить ни ведомственный, ни личностный характер.
Следует считать неверным методологический подход к разработке показателей размера утраты общей трудоспособное™ по последствиям повреждений конечностей. Так, отсутствие плеча на уровне средней трети влечет 70% утраты трудоспособности, а кисти - 65%. Замечания в этом плане касаются и других статей (52-56, п.6 ст. 48).
Серьезную озабоченность как с медицинской, так с общегражданской позиций вызывает п. 6.11. Приказа, где приведен перечень повреждений, отнесенных к тяжкому вреду здоровья по виртуальному признаку - усредненным (по аналогии) срокам заживления повреждений (даже без учета возраста), часть из которых ранее реально по исходу оценивалась как вред средней тяжести. Только вследствие изменения Приказом одного слова во времени в ст. 111
УК РФ («вызвавший» на «вызывающий») произойдет искусственный переход повреждений (в большинстве случаев закрытые переломы костей конечностей) из группы средней тяжести в тяжкие, которые уголовно наказуемы вплоть до лишения свободы. В разряд средней тяжести вреда здоровью (ст. 112 УК РФ) по признаку стойкой утраты также перейдет ряд повреждений, которые ранее относились к легкому вреду (посттравматическая потеря 4 зубов, дефекты кончика носа).
Приведенная в средствах массовой информации статистика свидетельствует, что за последние два года показатели причинения тяжкого вреда здоровью в различных субъектах России колебались от 6,8 до 9,6% ко всем экспертизам пострадавших, а средней тяжести - 15,8 - 18,4%. Применяя положения Приказа № 194-н, тяжкий вред здоровью составит в среднем 23-25% от числа проведенных в 2006 году только экспертиз в отношении живых лиц, связанных с причинением повреждений. При этом не учитываются консультативные заключения, которые предварительно в устной форме даются работникам ГАИ по медицинским документам в отношении пострадавших, которым причинен вред средней тяжести. Несомненно, применение небрежно подготовленного Приказа приведет к увеличению почти в три раза экспертиз с тяжкими телесными повреждениями с отдаленными
Обсуждение Приказа в различных сообществах судебных медиков показало наличие дефектов в этом нормативном документе, а также разные подходы в трактовке тех или иных медицинских критериев и опасности, которые поджидают практических экспертов.
Нужно подчеркнуть, что никакой комментарий не сможет заменить Приказ, поскольку судебно-медицинские эксперты при даче заключения обязаны делать ссылку на соответствующие пункты этого дефектного приказа МЗ CP РФ и Постановление Правительства № 522. В этой связи действие данного приказа необходимо приостановить. Целесообразно для разработки такого важного в политическом, экономическом и социальном отношении документа необходимо создать рабочие группы, состоящие из судебных медиков и специалистов клинического профиля, МСЭК, юристов, которые при обосновании медицинских критериев используют научные достижения медицины.


#28 Valerich Отправлено 06 Март 2009 - 21:53

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Это опубликовано в журнале то ли Судебно-медицинская экспертиза, то ли Проблемы экспертизы в медицине (не помню, на работе). А до этого в несколько изменённом виде и с чуть-чуть другим названием было опубликовано в Вестнике судебно-медицинской службы.

#29 ТМВ Отправлено 06 Март 2009 - 21:54

  • team
  • 6 487 сообщений

Цитата

В этой связи действие данного приказа необходимо приостановить.


Наконец-то хоть что-то родили. Интересно, прислушаются или нет? Чес-говоря, бред "194-Н" достал... :)/>

#30 Edwin Отправлено 11 Март 2009 - 17:59

  • tеаm
  • 6 378 сообщений
Вот мы тут вопросы всё задаём, а мне вот уже реклама "Ответов..." от проф. В.А.Клевно пришлаПрикрепленный файл  Reklama_Sudebno_medic_ekspertiza.pdf (436,4К)
Количество загрузок:: 122



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru