Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Виден ли шок в микроскоп


Сообщений в теме: 121

#31 qwer Отправлено 22 Январь 2009 - 19:55

  • K
  • 3 206 сообщений
Закачал руководство о шоке на FTP в свою папку. Кому нужно - читайте.

реклама

#32 Vil Отправлено 24 Январь 2009 - 09:05

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Спасибо дорогой ЙЦУК за монографию, у меня ее небыло.

Я тут вроде как дилетант. Смотрю в окуляры приблизительно столько раз в год сколько гистолог ходит на вскрытия. Посему не буду "твердо стоять на своих позициях", буду маневрировать :)/> .

Сколько из нас гистологов?

Спасибо Грифу за ответ - коротко и по делу, но у меня сразу возник встречный вопрос. Признаком Краевского не пользуются, понятно. А вот видят ли его при шоке? Если видят, то обращают ли на него внимание?

Ау, гистологи, отзовитесь!

#33 Andrey Отправлено 24 Январь 2009 - 09:21

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Видят, видят... иногда и не такое видят.
Vil скажу тебе по секрету. Книга для фельдшеров, но почитай обязательно.

Итак, что такое шок в двух словах.
Шок - это патология микроциркуляции - об этом уже говорили. Конкретнее шок - это приспособительная реакция организма на уменьшение ОЦК (чтобы лавирующие на давили: ОЦК - это параметр собирательный и зависит от многих факторов).

Этот самый ОЦК может регулироваться разными способами. Шок - это тогда, когда все предыдущие способы исчерпаны. Когда они исчерпаны, тогда запускается последний механизм - централизация кровообращения. При этом происходит перераспределение кровотока таким образом, что в периферийные органы и ткани приток крови ограницивается. Это достигается сбросом крови через артериоло-венулярные шунты. Т.е. кровь фактически минует ткани и не оксигенирует их.

Тем самым достигаются две вещи:
1. Суммарный объем кровеносного русла резко уменьшается.
2. Ткани меньше забирают кислород из крови.

Этим достигается более эффективный кровоток между сердцем и мозгом. Получается, что организм получает последнюю попытку исправить ситуацию. Если он не справляется с ситуацией, он комфортно элиминируется (комфорт обеспечивает тканевая гипоксия).

Вот почти вся физиология шока. Все остальное его последствия. И каждый раз, когда мы эти последствия рассматриваем, мы должны решить непосильную задачу - доказать следствием чего эти последствия являются: шока или иных причин, приведших к точно таким же последствиям.

Феномен Краевского по своей сути относится как раз к последствиям. Следовательно он вполне может иметь место при шоке, но ни как его не доказывать.

#34 Vil Отправлено 24 Январь 2009 - 11:54

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Дык, оно и понятно, что одним феноменом шок не доказать (тут еще вопрос, а надо ли его именно доказывать). Для этого еще и травму иметь надо.
Что, гистолог смотрит в окуляр и видит слепившиеся эритроциты в виде слова "шок"? Нет.

Андрей! Попробуй посмотреть на проблему микроскопической диагностики шока под несколько другим углом. Поменяй в своих рассуждениях слово "доказывает" на "подтверждает". Может в этом корень наших с тобой расхождений во взглядах?


Как тебе следующий тезис?

При наличии травмы, которая может сопровождаться шоком, обнаружение в препаратах печени при гистологическом исследовании клеток Краевского подтверждает наличие шока у пострадавшего в следствии причиненной травмы.

Если ты его принимаешь, то продолжи по своему усмотрению:

Обнаружение клеток Краевского в препаратах печени умершего без признаков травмы говорит о (указывает на)...

Примечание: клетки Краевского можешь заменить на морфологический аналог, тут я не силен. Или, к примеру, на сладж-феномен.

#35 Andrey Отправлено 25 Январь 2009 - 21:55

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

Попробуй посмотреть на проблему микроскопической диагностики шока под несколько другим углом. Поменяй в своих рассуждениях слово "доказывает" на "подтверждает". Может в этом корень наших с тобой расхождений во взглядах?

Vil эту игру слов я лет 15 назад проходил. И цену этим заменам знаю.

Цитата

При наличии травмы, которая может сопровождаться шоком, обнаружение в препаратах печени при гистологическом исследовании клеток Краевского подтверждает наличие шока у пострадавшего в следствии причиненной травмы.

Торг предлагаешь? Моя попытка:
При наличии травмы, которая может сопровождаться шоком, обнаружение в препаратах печени при гистологическом исследовании "клеток Краевского" (при этом мы знаем, что таких никаких особых клеток Краевского не существует) вполне допустимо и не должно вызывать удивления. При этом сей феномен может встретиться и при многих других состояниях, а потому критерием шока являться не может.

Доказано, что феномен Краевского - балонная дистрофия гепатоцитов, может встречаться во многих случаях, а не только при шоке. А раз так, то использовать этот признак ни как доказывающий, ни как подтверждающих нельзя. Просто.

Если все еще непонятно, я могу объяснить еще проще, методом традукции.

#36 Vil Отправлено 25 Январь 2009 - 22:22

  • смэ
  • 3 675 сообщений

Цитата

может встречаться во многих случаях, а не только при шоке.
Можно список "многих", пусть и не полный, в студию? Желательно с ссылками (но не обязательно).

Знаешь, Андрей, когда ты начинаешь рассуждать о ПСС, диагнозах и пр. ты становишься похож на мальчика Кая из произведения Андерсена, когда тот в заточении у Снежной Королевы из осколков льда по заданию коварной тетки пытался составить слово "вечность" в полной уверенности, что если ему это удастся, то наступит в мире идеальный порядок.

Девушки, гистологи, ау! Кто будет Гдердой? Поцелуйте Андрея виртуально, может чары холодной логики спадут с него и перед ним откроется прекрасный пестрый пейзаж Карибов, а не менее прекрасный, но убийственно холодный вид айсберга с обломками Титаника :)/> ?

#37 Andrey Отправлено 25 Январь 2009 - 22:36

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

Можно список "многих", пусть и не полный, в студию?..

Может быть тебе еще и ключ от квартиры, где деньги лежат? (с)ОБ

Знаешь Vil, я рассуждаю, я пишу и любой может читать и спорить. Докажи мне, что я не прав, покажи, где я не прав - я не буду, как некоторые, тянуть с ответом, поскольку отвечаю за свои слова.

Другие же рисуют какие-то невнятные перспективы, обещают показать настоящее знание и... дело обычно этим кончается. Фигля критиковать меня - это просто, а ты попробуй аргументированно критикни написанное мной. Пусть я по-твоему Кай, но ты пока лишь на уровне северного оленя.

#38 Vil Отправлено 25 Январь 2009 - 22:56

  • смэ
  • 3 675 сообщений

Цитата

Пусть я по-твоему Кай, но ты пока лишь на уровне северного оленя.
Ну вот, обиделся, а я нет. Я в гистологии и на марала не потяну. Посему доказывать тебе ничего не собираюсь; я тебя спрашиваю вполне серьезно: при каких еще состояниях встречаются сгруппированные поля гепатоцитов, пусть, с балонной дистрофией?

#39 Vil Отправлено 26 Январь 2009 - 00:46

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Ок. Еще раз перелитал ветку "по диагонали". Оставим на время философию и лирику.

Задам вопрос конкретно: корректно ли при наличии травмы с потенциальной шокогенностью + клетки Краевского + отсутствие проявлений всего остального "многого", что может сопровождаться клетками Краевского (список которого нам оперативно представит Андрей) в выводах написать, что смерть Пупукина наступила от травмы сопровождавшейся шоком?

Ваше мнение?


Да Бог с ним, с Краевским. Подставьте вместо него в мой тезис сладж-феномен.

#40 Andrey Отправлено 26 Январь 2009 - 03:37

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Если перелистать внимательнее, то можно встретить полезное:

Цитата

Первую скрипку в диагностике шока любой этиологии играет клинико-лабораторная картина. В случае её отсутствия ни макро- ни микро-картина обосновать диагноз шока не помогут.


Шок, как бы тебе ни хотелось это не замечать, - клинико-анатомическое понятие. Пожалуй клинического в нем больше, чем анатомического. Клиницист прекрасно видит шок и может его диагносцировать. Анатомическая составляющая шока - это те динамические морфологические изменения, которые реально имеют место, но взятые в виде среза, ничего специфического нам не дадут.

Если у вас нет достаточной клиники, то вы можете лишь подозревать шок. Сопоставляя некоторые данные, например, объем травмы и продолжительность жизни после нее, вы можете достаточно смело говорить о шоке, основываясь на чисто умозрительных позициях, составляющих объем ваших специальных познаний. Но доказать вы не можете и вписать эти свои рассуждения в акты вы можете лишь именно как предположения, но не как факты.

К счастью в большинстве случаев шок как таковой нам не нужен и легко замещается более морфологической причиной, например, кровопотерей.

Вот и сладж весьма патогномоничен для шока, но встречается и без такового.

#41 Vil Отправлено 26 Январь 2009 - 11:43

  • смэ
  • 3 675 сообщений

Цитата

Первую скрипку в диагностике шока любой этиологии играет клинико-лабораторная картина. В случае её отсутствия ни макро- ни микро-картина обосновать диагноз шока не помогут.
И что в этом полезного? В 99% мы не имеем ни клиники, ни анализов, а зачастую и обстоятельств. Кто не ставит шок, как непосредственную причину смерти, при отсутствии "первых скрипок"? Если принять твой тезис, то эту ветку (и не только) надо просто закрыть и более к вопросу диагностики шока в условиях СМЭ не возвращаться. Нет возможности научно обосновать и концы в воду.

Цитата

Шок, как бы тебе ни хотелось это не замечать, - клинико-анатомическое понятие.
Где это я оспаривал этот тезис :(/> ? Не надо на меня вешать чужих собак. Я под этим первый подпишусь, но это ни как не изменит моей позиции: шок ставить как непосредственную причину смерти СМЭ имеет право на основании морфологических данных и обоснование этими данными я считаю достаточным.
Другой вопрос: какая это морфология? Вот тут есть над чем работать и общаться.

Цитата

Но доказать вы не можете и вписать эти свои рассуждения в акты вы можете лишь именно как предположения, но не как факты.
Ой, видет Бог, не хочется мне портить тебе день рождения...
Как бы помягче...
Понимаешь, Андрей, факты излагаются в протокольной части - это азы. В описательной части никто не упоминает слово "шок". Напротив, в Выводах никаких фактов, кроме заимствованных из протокольной части в качестве обоснования наших тезисов, не должно быть - это тоже азы. Тезис не может быть фактом по своему определению, он может быть обоснованным, не обоснованным, недостаточно обоснованным, но превратиться в факт он не может. Если тебе понятна это билиберда, то ты поймешь и другое: понятия шок, кровопотеря и все прочее, в выводах только наши предположения с различной степенью доказанности и не более.
Мне кажется ты завышаешь до небесной высоты требования к обоснованности выводов.
Я не стчитаю себя Господом Богом для того, чтобы мои скромные умозаключеня объявить фактом.

#42 Boroda Отправлено 26 Январь 2009 - 13:35

  • tеаm
  • 3 821 сообщений

Цитата

Если принять твой тезис, то эту ветку (и не только) надо просто закрыть и более к вопросу диагностики шока в условиях СМЭ не возвращаться. Нет возможности научно обосновать и концы в воду.
Vil! А говоришь, что в гистологии ты не очень. Врёшь! Ведь самое главное ты чётко подметил и осознал :(/> Теперь тебе просто осталось "перешагнуть через собственную тень" т.е. прозреть-то умом ты уже прозрел, но эмоционально не хочешь поверить в то, что тебя столько лет за нос водили ;)/>

Я позволю себе повторно несколько тезисов выстроить

1. Шок есть в природе. Это никакие не выдумки и от него люди умирают очень даже часто.
2. Шок виден в микроскоп, однако, видимые в микроскоп признаки шока не специфичны и таковой постмортально сами по себе не доказывают.
3. Зная, что у больного клинически был шок - его можно увидеть в микроскоп. Не зная что было с больным и увидя "признаки шока" нельзя с уверенностью сказать, что это действительно был шок.
4. Диагностическая ценность признаков шока для нужд постмортальной СМЭ, изолированно от клинических данных и обстоятельств дела, стремится к нулю.

Дорогой Vil с каким тезисом ты не согласен? Только попытайся без эмоций и кивков на книжки, циклы усовершенствования и лекции корифеев. Ты, как и очень многие, в матрице (аватар ты подсознательно правильно подобрал).... попробуй абстрагироваться и взглянуть на проблему со стороны практика.

#43 vulture Отправлено 26 Январь 2009 - 14:07

  • смэ
  • 3 034 сообщений

Просмотр сообщенияVil (26.1.2009, 12:43) писал:

Если принять твой тезис, то эту ветку (и не только) надо просто закрыть и более к вопросу диагностики шока в условиях СМЭ не возвращаться. Нет возможности научно обосновать и концы в воду.


Предложение не лишено смысла, кстати. По той причине, что часть СМЭ верят в морфологическую диагностику шока. Научно это не доказывается. Это вопрос веры! Стоит ли пытаться, а главное - удастся разубедить верующих? Мне кажется, что нет.

От себя добавлю, что мы иногда тоже ставим диагноз шока в неклинических случаях. Делаем это крайне неохотно, когда попытки "вывернуться" через острое малокровие, например, не удаются.
Т.е. шок для нас - диагноз исключения и все обоснование при этом сводится к упору на массивность костно-висцеральной травмы.
Никакой "специфической" морфологии и тем более гистологии!

#44 Vil Отправлено 26 Январь 2009 - 16:36

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Ну наконец! Тяжелая артиллерия и кавалерия подтянулись. А то мы с Андреем уже перешли в стадию окопной войны на уничтожение :(/> .

Постараюсь без эмоций, но от небольшого замечания о себе любимом не удержусь.
Вера моя в отношении морфологии слаба и неустойчива. Я ее стараюсь компенсировать знаниями. Из-за этого я в своих суждениях весьма лабилен и восприимчив к сторонним мыслям.


Борода! С первыми двумя твоими тезисами согласен и принимаю их без вопросов.
С третьим тезисом согласен...
Четвертый тезис меня смущает и вот чем. Если его в твоем изложении приложить к практике, то напрашивается вывод о невозможности диагностики шока с учетом макро и микроморфологии.
Дело в том, что на практике каждый из нас свои выводы строит с определенной долей "авантюризма", можете не соглашаться со мной, но это так. И эта доля авантюрности не всегда одинакова в зависимости от сложности случая. Приходится балансировать между верой и знаниями. Вопрос как балансировать? Я этот баланс выстраиваю на двух принципах:
1. Как можно больше знаний (морфологии)
2. Как можно меньше веры (убежденности)

Если наши знания стремятся к нулю, как у тебя написано - можно положа руку на сердце или на библию честно признаться, в том, что мы не можем определить причину смерти при отсутствии других явных причин кроме гипотетического шока и основываясь только на морфологии.
На практике тебе легче с вашими традициями, может и за Атлантикой иные подходы, но у нас могут душу экспертную вынуть и вытереть об нее ноги, попробуй только заяви, что непосредственная причина смерти не определяется, а основная причина травма.
Вот посему я и так суечусь в этой ветке. Знаний больше хочу, знаний не только из литературы, но из хода мыслей моих коллег.
Это было все по верхушкам про твой четвертый тезис.


Дорогой Гриф!
Я полностью разделяю твою точку зрения в вопросах веры. Однако мои наезды на веру других - просто провокация с целью поглубже проникнуть в их веру и сравнить со своей.

Цитата

Т.е. шок для нас - диагноз исключения и все обоснование при этом сводится к упору на массивность костно-висцеральной травмы.
Никакой "специфической" морфологии и тем более гистологии!
Завидую вам. Я так понимаю, что это не только твое личное мние, а позиция бюро? Хорошо бы еще и не только областного, но и Главного.

Пару лет назад участвовал в комиссии: молодой эксперт поступил точно как у вас заведено - обосновал шок массивностью травмы. Ему бы проконсультироваться с начальством и хоть как-то прикрыться, а он шашку наголо и в суд. А в суде уже лежит комиссионка из родного областного бюро в которой четко черным по белому написано, что смерть наступила от отравления алкоголем с криво прилепленным морфологическим обоснованием. Я читал как науськаные адвокаты размазывали молодого по стенам суда. Три заседания с одним и тем же вопросом в разных вариациях: какие основания кроме домыслов о возможной шокогенности травмы вы можете привести в защиту вашей версии про шок?
Взяли перерезали препараты, наш гистолог посмотрела и комиссия согласилась с моим мнением о шоке, как непосредственной причине смерти.
Несомненно, принимались во внимание обстоятельства дела, шокогенность травмы, но обязательным условием такого решения было наличие микроскопических, пусть и неспецифических, но признаков шока. Если не ошибаюсь там были отдельные сладжи и Краевский.


Может переведем диспут несколько в иное русло? К примеру "ценность" не специфических морфологических признаков шока в практической деятельности эксперта?
Свое мнение я уже обозначил, Гриф свою точку зрения более четко определил.
Может еще есть желающие?

#45 Boroda Отправлено 26 Январь 2009 - 17:58

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Дорогой Vil!
В той системе в которой ты работаешь нет ответа на твои вопросы. И проблемы были, есть и будут ;)/> Не знаю поверит мне кто на форуме или нет, но я проговорюсь и выдам ещё одну крамольную мысль на будущее. Может кому мысль это пригодится при случае ;)/>

Установления непосредственной причины смерти юридическая задача! Не медицинская! Поэтому и выставлять её надо руководствуясь, в том числе, обстоятельствами дела!

Я, правда, не сошёл с ума, я просто думаю, что морфолог может достаточно точно установить основную причину смерти. А вот конкретный финальный механизм умирания - не может. Потому что этот механизм очень часто сложный и смешанный. В твоём примере травма и алкоголь. Отчего умер? Врач, собственно любой, нутром чует, что от травмы и от алкоголя одновременно. Был бы трезв, возможно выжил бы. Не получил бы травму выжил бы скорее всего также. Это медицинский подход и правильный ответ. Т.е. предел компетентности врача-морфолога проходит по границе основной и непосредственной причины смерти. Непосредственная причина смерти - это, за исключением банальных случаев где и немедику всё ясно, уже за пределами компетенции СМЭ.

Перед юристом другая задача стоит. Виновного наказать надо. Вот они и придумали такую несуществующую в объективной реальности конструкцию и задачу: определение непосредственной причины смерти. Теперь изголяются над врачами. Мол давай или отравление или травму пиши. Нам же статью под случай подводить надо. Врач мямлит что-то типа того, что трудно и сложно все и комбинация там была, а юрист его за глотку. Ты что, зараза-докторишка противный дурака включаешь? Отвечай чётко это или то, остальное нам никак в УК или УПК не влазит. Докторишка и отвечает однозначно. А другие докторишки из его бюро, естественно, легко противоположный вариант в комиссионке предложить могут.

Потом идёт всё к апофеозу. Встреча в суде. Битва про 200 граммовый стакан со 100 мл. жидкости в нём. Одни доказывают что он наполовину пуст, а другие, что наполовину полон. А юристы ведутся на эту лажу и присоединяются к одной из сторон, которая старее или влиятельнее и заслуженнее им кажется. Это фарс!

Так что Vil я не сошёл с ума, непосредственную причину смерти надо ставить в соответствии с обстоятельствами дела, т.е. при травме я бы всегда влияние алкоголя "преуменьшал". Вот для создания паранаучного туману и пригодилось бы такое славное понятие как шок. Твой пример классический! Понадобился шок - перекрасили препараты и нашли естественно. При травме ты его всегда найдёшь... Это же фиг что доказывает. А юристы и повелись :(/> Но вообще-то юристов с этой их заморочкой про обязательное установление одной(!) непосредственной причины смерти лучше на досудебном этапе разводить, а не потом уже. Нервы свои надо беречь!

И давая ответы на юридические вопросы лучше не замыливать глаз медициной, отвечать надо с учётом всего комплекса фактов, особо, не медицинских. И не преживай ты по этому поводу. Раз юрист задаёт врачу (не специалисту) юр. вопрос, а потом полагается на ответ, то пусть сам расхлёбывает то, что получилось.

#46 Vil Отправлено 26 Январь 2009 - 19:06

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Борода! Если ты и сойдешь с ума то последним из нас. Твой взгляд на дело очень свеж, необычен и совершенно не отдает расхождением личности.
Пока не могу высказаться по поводу твоего мнения, уж больно оно необычно для меня, но обязательно буду думать...

#47 ТМВ Отправлено 26 Январь 2009 - 20:38

  • team
  • 6 589 сообщений

Просмотр сообщенияBoroda (26.1.2009, 18:58) писал:

но я проговорюсь и выдам ещё одну крамольную мысль на будущее. Может кому мысль это пригодится при случае :(/>

Установления непосредственной причины смерти юридическая задача! Не медицинская! Поэтому и выставлять её надо руководствуясь, в том числе, обстоятельствами дела!


Это сильно, Boroda! самое интересное, что нечто подобное у меня уже давно бродило на уровне подсознания... а теперь я вижу, что не одинок... я тоже всеми конечностями "ЗА!" то, чтобы юристы сами мараковали отчего же непосредственно, так сказать...

"...- Но, позвольте вас спросить,- после тревожного раздумья заговорил заграничный гость, - как же быть с доказательствами бытия божия, коих, как известно, существует ровно пять?..." (М. Булгаков. Мастер и Маргарита.)

Но! Как быть в ситуациях, когда привозят труп "без внешних признаков", находим "костно-висцеральную травму" + зашкаливает алкоголь + ещё чего-нибудь, обстоятельств - ноль, а зеленые сопливые сосуски стоят и спрашивают: "И какая же здесь статья УК? А мог он сам упасть? Вообще-то, у нас и подозреваемый есть....."

И что, в таком случае мне предстоит решить судьбу человека? ДА НЕ ХОЧУ Я !!

#48 Andrey Отправлено 26 Январь 2009 - 20:52

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Борода, на мой взгляд, ты здорово описал агонию и смерть судебной медицины. В сущности она давно уже агонирует. Но СМ это не нечто целостное, она распределена между СМЭ и все агонируют по-разному. Как только СМЭ начнет считать, что ПСС и причина смерти понятия юридические, так считай, что его страдания (читай агония) прекратились. Он умер. Теперь для него все кристально ясно и все понятно. И никаких вопросов.

Насчет "диагноза исключения". Я не против, но для себя считаю, что если этот диагноз для вас в законе, вы считаете его допустимым и оправданным, то агония для вас тоже закончится очень скоро. Вы умрете и мир станет простым и понятным. Тем же кто хочет еще немного помучиться лучше начать все с начала и заняться само- и взаимообразованием.

Vil.
Я не обижаюсь (не дождетесь) и не воюю с тобой. Напрасно ты так считаешь. Провоцировал - да, но исключительно от желания развязать дискуссию, поучаствовать, порубиться. Увы, не получается. Больно слабоват предмет. Ну о чем дискутировать, если все и так давно уже известно. Вот и получается, что ты начинаешь копать там, где все давно копано, перекопано, начинаешь что-то там про азы... и начинаешь противоречить сам себе.

С одной стороны ты допускаешь, что шок клинико-анатомичен, с другой считаешь возможным ставить его только на основании морфологии. Нет, батенька, не пойдет такое. Или так или этак. Опять таки, ну нет тут ничего неизвестного ни нового.

Тем кто любит диагнозы исключения, фетиши, мифы и разные формы самообмана, напоминаю золотой принцип, выведенный поколениями практических, умученных жизнью, морфологов. Я наивно полагал, что таких аспектов в дискуссии мы касаться не будем, но коль скоро обсуждение сползло на такой уровень, то вот.

Есть такое понятие как "не противоречит". Это сродни "диагнозу исключения", вере, что гистологи могут найти нечто незамеченное на вскрытии (пневмонию, например, или САК или даже причину смерти). Этот принцип стимулирует людей на написание методичек и книжек, одну из которых любезно предоставил qwer.

Итак, все эти неспецифические признаки, в том числе и феномен Краевского не противоречат шоку. Раз и готово! И вот тебе твое обоснование. Мы, правда, скромно умалчиваем, что эти же самые находки не противоречат целому ряду других состояний, но кого это волнует, мы боремся с собственной, мешающей нам жить, агнонией.

#49 Vil Отправлено 27 Январь 2009 - 04:31

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Андрей!

Цитата

Итак, все эти неспецифические признаки, в том числе и феномен Краевского не противоречат шоку. Раз и готово! И вот тебе твое обоснование. Мы, правда, скромно умалчиваем, что эти же самые находки не противоречат целому ряду других состояний, но кого это волнует, мы боремся с собственной, мешающей нам жить, агнонией.
Я не зря пытаюсь из тебя клещами вытащить хоть неполный список того самого легендарного "целого ряда других состояний", а ты сознательно всячески избегаешь этого и прячешься за общими фразами. Подозреваю, не представляешь по причине того, что нет такого мифического списка.
Ок. Допустим ты выложил список состояний при которых может встречаться какой-нить феномен. Список не может быть бесконечным. Допустим накопаешь ты пять состояний. Естественно я предложу тебе приложить этот список к конкретному случаю и посмотреть, какие состояния у клиента были, а каких нет. Половина из имевшихся состояний отпадет т.к. при них такого феномена не наблюдается - уже шаг вперед. А если на конкретном случае покопаться да поглубже, да повнимательнее то, возможно, и еще какой-нибудь признак откопаем. Да этот признак из оставшихся двух состояний исключит одно...
Вот тебе и диагноз исключения :(/> .

ИМХО - твои подходы могут похоронить судебно-медицинскую экспертизу с таким же успехом как и подходы Бороды. Одному все ясно и не требует изучения, другому ничего не ясно и ясным быть не может по своему определению, а посему тоже не требует изучения.


Позволю себе перейти на образы и сравнения, может так будет более понятна моя позиция.

Судебно-медицинское исследование трупа - это коробка с пазлами. Причем пазлами секондхендовскими - половина фрагментов безвозвратно утеряна (клиника, анализы всякие, обстоятельстве дела мутные). Вскрываем мы коробку и начианаем составлять картинку.

Борода, бросив взгляд на разбросаные фрагменты говорит - это море. За процессом следят дальтоники да еще и слепые (юристы). Они слепые, но с тактильным восприятием у них все в порядке. Слепые спрашивают: "А почему вы, уважаемый Борода так решили?" Потому что большинство фрагмертов синие, на некоторых что-то похожее на волны, а вот на этом фрагменте явно борт лодки и еще весло. Слепые чувствительными пальчиками шарят по столу и говорят Бороде: "Спасибо уважаемый, вы нам очень помогли. Можете быть свободны. Мы сами фрагменты соберем т.к. это наша работа - у нас с тактильным восприятием гораздо лучше чем у Вас, пазлы составляются пальчиками, а не глазами следовательно это наша работа. До свидания уважаемый зрячий."

Андрей первым делом измеряет площадь каждого фрагмента, суммирует и полученный результат сравнивает с заявленой на обороте коробки площадью всей картины.
Первый вывод - товарищи слепые половины фрагментов не хавтает. Слепые злобно перешептываются - мы и без тебя знаем, что пазлы секондхендовские, тоже еще зрячий выискался.
Второй вывод - половина фрагментов голубая, что может встречаться на изображениях моря, неба, глубой стены, абстрактных картинах автора-гомосексуалиста и пр. Слепые умоляют зрячего Андрея: "Ну ты хоть нам в отдельную кучку сложи голоубые, что бы мы хоть на вес определили море это или небо". Андрей, неохотно рассклдывая пазлы по кучкам, объясняет слепым: несмотря на то, что море по своей физической сути море тяжелее неба, определить таким способом истину вам, товарищи слепые, не удастся. Во-первых вы слепые, во-вторых это и зрячим не под силу.


Что буду делать я? Спросите у любого ребенка как складывать пазлы, даже если в них половины фрагментов нет.

#50 Andrey Отправлено 27 Январь 2009 - 08:29

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

Позволю себе перейти на образы и сравнения, может так будет более понятна моя позиция.

Твоя позиция, Vil, для меня не секрет. Но коль скоро "на образы", то зря ты экстраполируешь все это на меня.

Что, собственно, ты приписал мне? Ты правдиво описал себя и свои ощущения, как если бы ты принял мою точку зрения. Ты это представил и тебе стало страшно. Еще бы! Это не привычный мир с готовыми решениями и списками. В нем тяжело, но... гораздо интереснее.

Разница между твоими пессимистическими ощущениями и моими оптимистическими в том, что я знаю ответы на твои вопросы, а ты их только-только задаешь. А беда - в том, что и ты знаешь или по крайней мере можешь найти эти ответы, но или не хочешь или боишься это делать. Вот такой у тебя психоанализ получился. Верю, что ты все еще в агонии и у тебя хотя бы есть шанс.

Про шок.
Надеюсь ты понял меня насчет списка. И это не "пять состояний". Не получится у тебя взять их и исключить. Но ты легко можешь этот список составить, основываясь на тезисах (см. дискуссию выше).

Вот они.
1. Шок - понятие клинико-анатомическое (см. выше). Вообще сам термин пришел из клиники, где он вполне понятен.
2. Шок - компенсаторно-приспособительный процесс (примерно как воспаление). Добавлю, универсальный процесс. Просто осознай, что значит "универсальный".
3. Представления о шоке, при переводе на русский язык, несколько изменились. Тяга русских к широким обобщениям (это проще, поскольку не требует дорогого оборудования для исследований), сыграла злую шутку и в понятие "шок" стали вкладывать несколько иной смысл.

Какой смысл? Посмотри еще раз эту и другие дискуссии по шоку на этом форуме. Говоря о шоке многие невольно, даже неосознанно, трактуют его как некое целостное состояние. Почти как некую нозологию. Есть, например, болезни: ИБС, пневмония, геморрой... и где-то среди них шок.

4. Шок - не есть нечто самостоятельное. Это всего лишь мимолетное сочетание самых обычных процессов. Вот они сошлись, клинически доктор видит то, что называет шоком и все, далее процессы могут опять разойтись.

Выше, в сообщении №15 Эдвин спрашивал насчет умирания:

Цитата

Значит ли это, с клинической точки зрения, что любой человек, при переходе от жизни к смерти, проходит стадию или находится в состоянии, которое клиницисты называют шок? Если да, то не должны ли эти "признаки шока" быть видны морфологически всегда?

Я не стал отвечать, поскольку хотел посмотреть реакцию на этот замечательный вопрос. Увы, кроме хитрого ответа qwer ни кто не пожелал высказаться. А вопрос-то сам по себе именно, что в цель.

Вот, Vil, как бы ты ответил на этот вопрос?

Прим.
Большая просьба не описывать мою личность, не экстраполировать на меня собственные переживания и т.п. Давайте дискутировать продуктивно, а то начнет становиться скучно... да и нарваться можно.


#51 Vil Отправлено 27 Январь 2009 - 10:43

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Образами никого не хотел лично достать. Приношу извинения если так получилось.

Однако. Небыло мне страшно в твоем мире. Если бы ты работал со мною рядом или, не дай Боже, был моим начальником - это было бы страшно, а так просто тебя не понимаю.
Не томи меня с ответами на мои вопросы. Я на них может и знаю ответ, но хочу услышать и твое мние. Может на старости лет переметнусь в твой лагерь, хотя наврядли.

По поводу вопроса Эдвина я и не думал отвечать т.к. воспринял его как риторический. Естественно, что далеко не все умирают в состоянии шока. Естественно, что я допускаю некоторое количество случаев смерти при явлениях шока без убедительной морфологической картины. Было бы интересно и от тебя услышать ответ на этот вопрос.

Цитата

Про шок.
Надеюсь ты понял меня насчет списка.
Я то тебя понял, а ты меня нет.
Повторяюсь: я тебя спрашиваю не про шок и его патофизиологию. Твоя точка зрения на перипетии понятия шок в отечественных головах без дорогого оборудования интересна. Но я тебя спрашивал о другом и совершенно конкретном.
Последний раз повторяю свой вопрос к тебе лично: при каких терминальных состояниях кроме шока можно встретить феномен Краевского?. Я приветствую, если кто-то из коллег ответит мне или выскажет свою точку зрения, но в первую голову хочу услышать Андрея.

Цитата

2. Шок - компенсаторно-приспособительный процесс (примерно как воспаление). Добавлю, универсальный процесс. Просто осознай, что значит "универсальный"...
4. Шок - не есть нечто самостоятельное. Это всего лишь мимолетное сочетание самых обычных процессов. Вот они сошлись, клинически доктор видит то, что называет шоком и все, далее процессы могут опять разойтись.
Я тебя не понимаю! То у тебя шок компенсаторно-приспособительный процесс, то сочетание процессов да еще и обычных. О чем будем говорить?

#52 Boroda Отправлено 27 Январь 2009 - 13:48

  • tеаm
  • 3 821 сообщений

Цитата

Естественно, что далеко не все умирают в состоянии шока.
Дорогой Vil! Если открыть любой клинический справочник на английском или другом европейском языке, то там можно найти перечисление различных видов шока, в том числе гипотонического.

Может ли человек умереть без фазы гипотонического шока или фазы критического падения давления в периферических тканях с развитием тканевой гипоксии?

Естественно, что часть людей быстро эту фазу проходит, а другая медленнее. Чем медленнее, тем больше признаков шока будет и тем выраженнее они будут. Но тут принцип важен! Если ты признаёшь наличие гипотонической фазы при умирании у всех людей, то признаёшь и наличие шока, а потому признаёшь, что признаки шока можно у всех найти.

Поэтому диагностика шока это не есть нахождение признаков шока, а есть оценка выраженности морфологических изменений, которые часто наблюдаются при шоке.

В этом диагностика шока, один в один, повторяет диагностику, например, жировой эмболии лёгких. Не факт наличия жира в мелких сосудах и капиллярах позволяет "похоронить" от эмболии (мелкие капельки жира можно найти чуть ли не всегда в одном из углов одного из срезов лёгких), а степень выраженности этого признака.

Поэтому Андрей и против цепляния за факт наличия клеток Краевского. Это наличие, само по себе, вообще ничего не значит. Выраженность этого признака и выраженность всех других признаков и есть единственно возможный путь морфологической диагностики шока.

По моему это и есть тот мостик, который должен объединить и тебя и Андрея. Не признак, как факт, а его выраженность позволяют предположить не столько само наличие шока (он всегда есть при умирании, а потому практического значения не имеет),
а его ведущую и определяющую роль в патогенезе смерти (вот это уже причину смерти помогает определить).

Т.е. я бы так попытался подитожить:
1. Слабо выраженные "признаки шока" видно очень часто, особо если попросить об этом гистологов, а потому такой "слабенький шок" это вообще ничего... признак смерти :(/>
2. Резко выраженные "признаки шока" видно не так часто и только при длительно пережитых расстройствах периферического кровообращения, что помогает понять танатогенез основного процесса.

На практике не следует искать признаки шока по последним закоулочкам органов и тканей, так как это ничего не даёт. Но если признаки шока просто невозможно пропустить при просмотре стёкол, вот тогда это полезная морфологическая находка.

#53 Ледигист Отправлено 27 Январь 2009 - 14:21

  • смэ
  • 663 сообщений

Просмотр сообщенияBoroda (27.1.2009, 15:48) писал:

Т.е. я бы так попытался подитожить:
1. Слабо выраженные "признаки шока" видно очень часто, особо если попросить об этом гистологов, а потому такой "слабенький шок" это вообще ничего... признак смерти :(/>
2. Резко выраженные "признаки шока" видно не так часто и только при длительно пережитых расстройствах периферического кровообращения, что помогает понять танатогенез основного процесса.
На практике не следует искать признаки шока по последним закоулочкам органов и тканей, так как это ничего не даёт. Но если признаки шока просто невозможно пропустить при просмотре стёкол, вот тогда это полезная морфологическая находка.


Очень неординарная мысль! А КАК оценивать гистологически степень выраженности признаков - в %, в БАЛЛАХ, в терминах - "ярко выраженные" или "умеренно выраженные".... поля из клеток Краевского... 3-4 поля зрения?...
КАК гистологу описать степень выраженности этого преславутого микроскопического шока? Да и имеет ли право ГИСТОЛОГ - вообще на слово ШОК в заключении? Интересно мнение коллег.....

Сообщение отредактировал Ледигист: 27 Январь 2009 - 14:21


#54 qwer Отправлено 27 Январь 2009 - 16:52

  • K
  • 3 206 сообщений
Друг мой, Борода.
Друг мой, Андрей.
Братья философы.
Хорошо для СМЭ когда у пациента есть дырка в голове или сердце, да еще и острое малокровие.
Но объясните мне, неразумному, а на основании чего вы ставите диагнозы отравления этанолом?
Или вообще любого отравления (крому деструктивных ядов)?
Или асфиксию (не странгуляционную)?
Какие там вы видите специфические (или характерные) морфологические изменения?

Предположу, что вы ответите мне в том духе, что характерного ничего там нет. А диагноз вы ставите по наличию комплекса выраженных морфологических проявлений, укладывающийся в онтогенетическую причинную логику, обусловленную патогенезом той или иной патологии. Т.е. вы с помощью онтогенетической логики домысливаете причину смерти, ищите (в лучшем случае) признаки (или обстоятельства) ее подтверждающие или ей противоречащие. Находите, или отвергаете их и возвращетесь вновь к отногенетическому логическому построению, пока у вас не появится внутренняя убежденность в своей правоте.

Все так же и обстоит с шоком.
Конечно же по наличию исключительно клеток Краевского (1944) я бы шок не поставил. Однако, при наличии комплекса неспецифических морфологических признаков в органах, указанных в выложенной мною на FTP монографии, укалдывающихся полностью в патогенез, да еще и при наличии этиологического фактора (травма, ожоги, наличие токсических вещестыв в значительных количествах и т.п.) выставлю шок, как причину смерти, без сомнений и философствования.

#55 Boroda Отправлено 27 Январь 2009 - 17:21

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Дорогой qwer!
Отравление этанолом я выставляю исключительно при наличии высокой концентрации яда в крови и отсутствии других причин смерти. Морфология тут дело даже не вторичное, а третичное. Есть она - хорошо. Нет - ну и не надо! :)/> Кажется где-то я в учебниках читал, что яд не обязательно морфологические следы оставлять должен... Неужто и тут наврали? ;)/>

Ну а постановка диагноза шока у нашего qwer идёт по обстоятельствам дела, чего вверху авторы уже требовали. Значит правильно требовали ;)/> Ну а наличие всего комплекса признаков это уже функция выраженности. Т.е. очень я рад, что мои взгляды qwer разделяет.

Дорогая Ледигист!
Нет у меня никаких методик. Я наобум делаю. Вижу много - пишу шок. Вижу кое где микротромбы, отёк, лейкоциты - не пишу ничего.
Гистолог конечно может шок выставить, но только не так, как многие делают - по двум микротромбам или трём клеткам Краевского или там ещё чего. Массивная картина должна быть и ПРИЧИНА(!), т.е. обстоятельства дела опять же должны подходить (см. qwer с его этиологическим фактором).

Ну а отделение гистологии от танатологии мы ругали многократно. Это всё равно, что одному доктору-животологу поручить вскрывать живот, а другому грудологу - грудь. Лучше рассадить их в разные помещения или здания и заставить ставить диагнозы письменно по их объекту исследования. Это и будет полная аналогия танатолога и гистолога. Выхода из этого нет практически никакого, но отсюда и такие топики получаются. Это, если задуматься, полная :ass/> в службе... Это советская власть так до сих пор нам всем боком вылезает...

#56 Andrey Отправлено 27 Январь 2009 - 21:20

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Чего тебе еще не хватает, Vil, чтобы самому обо всем догадаться? Ведь написано уже столько, что как говорится: sapienti sat. И чего ты так прикипел к феномену Краевского? Дался он тебе. Тяга к алгоритмам и спискам? :)/>

Феномен Краевского, он же клетки Краевского (см. выше), он же балонная дистрофия гепатоцитов (ДГ), он же гидропическая ДГ, он же вакуольная ДГ.
В основе этого феномена ледит нарушение окислительного фосфорилирования (ОФ) в митохондриях гепатоцитов. Это известный феномен производства АТФ (аденозинтрифосфат), субстрат для которого образуется в ходе работы цикла трикарбоновых кислот (он же цикл Кребса, он же цикл лимонной кислоты), а также вета-окисления жирных кислот.

Итак, кратко. ОФ нарушается, АТФ недостаточно, натриево-калиевый насос уже не насос, а так, в результат натрий внутри, а калий снаружи, накапливается вода, митохондрии и ретикулум надуваются. Заместо ОФ запускается гликолиз, накапливается пируват, молочная кислота, уменьшение внутриклеточной pH. Рибосомы отваливаются от ретикулума и забивают на синтез белка. Мембраны становятся совсем плохими, хроматин аггрегирует в кучки. В итоге все нарушено и надуто до предела, что создает феномен оптической пустоты. Краевский сей феномен и увидел.

Я специально слегка залез в непозволительно глубокие и ненужные морфологу биохимические дебри (в следующий раз буду рисовать формулы), чтобы хоть как-то проиллюстрировать процессы, лежащие в основе этого феномена. Только самые необходимые. И обрати внимание, Vil, что все знают об этих процессах. Может быть детали забыли, но прочитав текст выше ни кто не откроет для себя ничего нового.

Итак, в основе чего лежат все эти процессы? Три главных: ишемия, гипоксия, действие токсинов.
Осталось вспомнить состояния, приводящие к ишемии, гипоксии и токсические воздействия (в том числе и вирусные) и ты сам получишь свой список. Только не говори, что я не ответил на твой вопрос.

Предвосхищу вопрос. А почему тогда феномен Краевского встречается не всегда? Коли он возникает при таких распространенных состояниях. Вот только попробуйте задать мне этот глупый вопрос. Я знаю ответ, но надеюсь, что любой и сам додумается.

Кстати, Vil, ты не ответил на вопрос Эдвина. Я переформулирую его, ибо вопрос сам по себе замечательный, краеугольный. Впрочем любой может ответить.
Вопрос. Чем отличается морфология (патфизиология, патогенез и т.п.) шока от любого тяжелого терминального состояния и/или длительной агонии?

И еще самое важное про шок... впрочем только после ответа на вопрос.

#57 for-for Отправлено 27 Январь 2009 - 22:34

  • смэ
  • 1 944 сообщений
C большим интересом читаю эту тему. Спасибо всем. Правда, с ответами я не успеваю, т.к. прихожу к "шапочному разбору".
А вот в предложенную qwer`ом книгу заглянул. Я не люблю цитировать, но начало 16 главы показалось мне очень знакомым - где-то я эти мысли уже встречал... :)/>

Цитата

ШОК. Теория, клиника, и организация противошоковой помощи. Под общей редакцией доктора медицинских наук профессора Мазуркевича

и доктора медицинских наук профессора Багненко.

­Издательство «Политехника», Санкт-Петербург, 2004 г.

Стр. 490. Глава 16. Патоморфолоrия шока.

«…К сожалению, публикации патологоанатомов занимают скромное место. Это связано, прежде всего, с тем, что морфологические изменения при шоке неспецифичны и могут наблюдаться при смерти от различных заболеваний. Существует даже точка зрения, что патологической анатомии шока вообще не существует (Цыбуляк Г.Н., Павленко Е.М., 1975; Cepгeeв А.С., 1981 и др.). В то же время патологоанатомические исследования большого количества погибших во время военных действий и в результате травм мирного времени обязывают патологоанатомов дать интерпретацию многообразия наблюдающихся при шоке морфологических изменений и оценить адекватность проведенного лечения. Принято считать, что классическим примером шока является травматический шок (ТШ), различные аспекты которого изучены наиболее полно.

В последние два-три десятилетия многие клиницисты стали использовать термин «шок» как синоним критического состояния при инфекционных заболеваниях (эндотоксиновый шок), болезнях сердечно-сосудистой системы (кардиогенный шок), отравлениях (токсический шок) и др., а также отождествлять понятие «шок» и «коллапс», что является неправильным. Как отмечают Ю. Шутеу и соавторы (1981), не следует употреблять термин «ШOK» в качестве самостоятельного нозологического диагноза, даже с использованием определений септический, кардиогенный, ожоговый, анафилактический и т. д. Авторы paссматривают шок как критическое состояние организма, возникающее при различных заболеваниях, а применение определений «септический», «кардиогенный», «ожоговый» и т. д. считают полезным лишь для выработки лечебной тактики. В настоящее время большинство морфологов, изучающих травматический шок, разделяют представление о шоке С.А. Ceлезнева и Г.С. Мазуркевича (1973, 1981 гг.), рассматривающих шок как общую неспецифическую реакцию организма на тяжелую агрессию. В основе этой реакции лежит типовой фазово развивающийся патологический процесс. В ответ на чрезвычайное воздействие (механическая травма, ожог, электротравма и др.) нарушается согласованность изменений обмена веществ с циркуляторным обеспечением.

С точки зрения патоморфолога, шок является патологическим процессом, характеризующимся постепенным повреждением ряда тесно взаимосвязанных систем, влекущим за собой нарастающую декомпенсацию функции внутренних органов. Микроциркуляторные расстройства приводят к нарушению обмена в тканях и развитию дистрофических изменений в клетках, что является основой функциональной недостаточности органов. Морфологические изменения внутренних органов при шоке неспецифичны, но они позволяют объяснить нарушения их функции и неэффективность лечения…


И, как Андрей писал выше, "del1 и все последующие 16 постов"

#58 Вован Отправлено 28 Январь 2009 - 09:54

  • смэ
  • 1 682 сообщений

Просмотр сообщенияЛедигист (27.1.2009, 19:21) писал:

А КАК оценивать гистологически степень выраженности признаков - в %, в БАЛЛАХ, в терминах - "ярко выраженные" или "умеренно выраженные".... поля из клеток Краевского... 3-4 поля зрения?...
КАК гистологу описать степень выраженности этого преславутого микроскопического шока? Да и имеет ли право ГИСТОЛОГ - вообще на слово ШОК в заключении? Интересно мнение коллег.....


Шок – понятие клиническое, включающее в себя множественные симптомы и синдромы, характерные для этого вида состояний, изменений в организме самого разнообразного генеза (травматический, бактериальный, гиповолемический, токсический и т.д). Морфологические изменения органов и их тканей при этом виде клинических состояний (шоке) имеют свои проявления, изменяющиеся с течением текущего вида шока и, как правило, последовательно. Шок в глубинной своей сути явление защитное, компенсаторное, позволяющее организму перераспределять защитные функции посредством «отключения» менее важных участков органов в целью сохранения жизнедеятельности всего организма. Стадию морфологических, микроциркуляторных изменений при возникновении шока и связанных с ним органных изменений изучают морфологи. В частности в литературе встречаются описания микроциркуляторных нарушений например по глубине. По Пермякову Н.К. разделяют на обратимые и не обратимые. С точки зрения клинического понятия шока это соответствует компенсированной фазе, а именно при уменьшении сердечного выброса недостаточность кровоснабжения компенсируются шунтированием кровотока. Последующая клиническая фаза – декомпенсация, когда морфологически происходит депонирование крови в капиллярах и нарастание гипоксии и ацидоза.
Н.Ф. Каньшина с соавторами, все микроциркуляторные, морфологические изменения в органах при шоке разделила на несколько стадий.
1. Гемодинамические нарушения или первая стадия изменений МЦР при шоке. Это перераспределение кровотока. Здесь надо оценивать степень кровенаполнения в различных участках, как самого органа, так и в различных его отделах, а именно в дольках печени, легкого, коре или мозговом слое почки, надпочечника. Здесь необходимо применять окраски, например по Пикварту – с целью выявления эритроцитов. В этой стадии нарушений МЦР, особенно при внезапной и быстрой смерти признаком будет распространенный ангиоспазм. Он хорошо просматривается в мелких артериях в виде пустых просветов, нередко частоколообразное выстояние эндотелиоцитов. Можно увидеть сокращение мышечных клеток средней оболочки сосуда. В этой стадии, вследствие спазма, видна пустота капилляров постгломерулярных отделов коры почек, межальвеолярных капилляров легких и слизистой кишечника. Следующим проявлением нарушения МЦР будет парез сосудов, вследствие развившего ацидоза и гипоксии. Этот застой крови виден в капиллярах печени, надпочечников, мозговом слое почек, венах и венулах и других органов. Здесь же начинается отмешивание плазмы и лейкостазы. В условиях гипоксии нарастает проницаемость сосудистых стенок, как следствие межуточный отек и дефицит кровенаполнения органов. Здесь доказательством служит шунтирование крови через юкстамедуллярную зону почек и через систему бронхиальных артерий в легких.
2. Стадия гемореологических нарушений - или вторая стадия изменений МЦР при шоке. Она сопровождается повреждением эритроцитов из-за сгущения крови при выходе из сосудов плазмы. Сначала образуется стаз эритроцитов которые лежат свободно, их агрегация в виде конгломератов и т.н. «монетных столбиков». Следующим, более грозным состоянием является сладж эритроцитов т.е. они склеиваются в сплошную массу с гемолизом центральных отделов. Сладж – необратим и является источником образования микротромбов и как следствие -участки некрозов и кровоизлияний в надпочениках, в почках, печени и слизистой кишечника. Там образуются некрозы с развитием острой почечной или печеночной недостаточности, а также острых язв в кишечнике.
3. Стадия ДВС крови. Эта стадия глубокого шока, с повреждением эндотелия сосудов токсинами при бактериальном шоке. Эта стадия завершает изменения МЦР. Наличие ДВС синдрома делает шок необратимым, декомпенсированным. Основной микроскопический признак ДВС - массивный микротромбоз и выключение больших участков выявляемых не менее чем в трех органах. Тромбы –фибриновые, гиалиновые, тромбоцитарные, эритроцитарные. Здесь необходимо проводить специальные окраски для их выявления.
4. Это четвертая стадия морфолигических изменений развивается в органах после клинически закончившегося шока. Здесь выявляются органные, послешоковые изменения органов. Сначала, на 3 сутки развивается ОДН. В почках - кортикальные некрозы. Если они тотальные и двухсторонние они служат причиной смерти от необратимой ОПН. Микроторомбозы сосудов слизистой кишечника ведут к развитию острых язв и на фоне гипофибриногенемии осложняются кровотечением. Из отдаленных последствий перенесенного ранее шока описывают рубцы от кортикальных некрозов и интерстициальный фиброз легких, а так же следствие перенесенного шока может являться послеродовый гипопитуитаризм – с-м Шихана.
Все эти изменения по стадиям – есть попытка упорядочить зачастую, крайне разнообразную, видимую в микроскоп, морфологическую картину шока. Они эти стадии – конечно весьма условны, ибо организм человека – крайне индивидуален и проявления шока - а как следствие – морфоизменения в органах, могут накладываться и даже незначительно менять свою последовательность, даже отсутствовать или вообще – сочетаться. Однако сия попытка разделить по своей последовательности морфологические изменения в органах при том клиническом состоянии, которое называют шоком, очень ценна для нас – практических экспертов и микроскопистов, так как хорошо «раскладывает по полочкам» как картину, так и само понимание изменений органов при шоке.
А насчет – виден ли шок в микроскоп? – конечно же, не виден. Но! Рассматривая те, или иные морфологические изменения МЦР в органах, мы имеем в виду и клинические стадии шока, что в наших «головах» и откладывается как ШОК.

#59 Andrey Отправлено 28 Январь 2009 - 10:23

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Ё! Откуда все это? Каньшина?

#60 Вован Отправлено 28 Январь 2009 - 10:25

  • смэ
  • 1 682 сообщений

Просмотр сообщенияAndrey (28.1.2009, 15:23) писал:

Ё! Откуда все это? Каньшина?


Да.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2018 Forens.ru