0
Поскольку речь идет о профессиональных нарушениях медицинских работников, то вполне понимаю что могу быть послан далеко.
Можно ли судить о причинах шока? И если имеется необходимость, то какие дополнительные исследования возможны по этому вопросу?
В целом ситуация видна из выложенного отрывка акта СМО. В мед. карты внесены изменения, при первичном вскрытии произведены манипуляции, смазывающие картину. Человеку сделали операцию, он убыл из больницы с температурой 37-37,2, на самом деле раньше чем по карте. Становилось все хуже и хуже, в другой больнице уже умер.
Цитата
Согласно амбулаторной карте N. на имя Х., обращался к хирургу 02.02.07 г по поводу бытовой травмы. Диагноз: з.перелом 6-7 рёбер слева. Выписан с выздоровлением. В карте имеется статистический талон РХХХ заполненный 04.02.08г, в котором не указан диагноз.
Согласно истории болезни № ХХХХХХ на имя ХХХ 1969г.р. поступил 17.03.08 г. в 9 ч 15 мин с жалобами на затруднённое носовое дыхание…. Боле 3-5лет. Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, подвижные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Операций не было. Из хронических заболевание - артериальная гипертензия. Аллергологичесикй анамнез не отягощен. Сан-эпид анамнез спокоен. АД 130/80, пульс 61 в мин. На ЭКГ синусовая брадикардия, признаки гипертрофии ЛЖ. Локальный статус: форма носа не изменена, отделяемое слизистое. Передняя риноскопия-слизистая влажная, перегородка носа искривлена вправо и влево, нижние носовые раковины увеличены. Аденоидных вегетации нет. Повреждений лица нет. Ларингоскопия: застойная гиперемия дужек. Нёбные миндалины нормальной величины, рыхлые, задняя стенка глотки не изменена. Голос не изменён, дыхание свободное. Форма шеи не изменена. Подвижность голосовых связок сохранена. Слизистая влажная, розовая. Форма и размеры ушных раковин не изменены. Региональные лимфатические узлы не увеличены, подвижные. Барабанная перепонка справа и слева светло-серая, световой конус сохранён. Опознавательные пункты сохранены. Диагноз: Искривление носовой перегородки. Хронический вазомоторный ринит. 17.03.08г. Осмотр анестезиолога: противопоказаний к операции нет. 18.03. с 12ч 35мин до 13ч 20 мин Операция: подслизистая резекция носовой перегородки. Двусторонняя вазотомия нижних носовых раковин. Операция общим обезболиванием. Без осложнений. 20.03.08г. удалены носовые тампоны. Кровотечение умеренное, остановлено. Установлены носовые турунды в носовые ходы. 21.03.08г. Обход ХХХ и ХХХ: Общее состояние больного удовлетворительное. Жалуется на умеренные головные боли, заложенность носа.. Носовое дыхание улучшается. 22.03.08г. выписан из ЛОР-отделения.
Согласно истории болезни ХХХ на имя ХХХ поступил 23.03.08г. Доставлен бригадой скорой помощи в крайне тяжелом состоянии с клиникой лёгочно-сердечной недостаточности. Анамнез собрать не удаётся из-за тяжести состояния. Удалось выяснить, что с 16 лет отмечает подъём АД, максимально 180/100, отмечает перебои в работе сердца, не обследовался не лечился. Постоянно отмечает АД 150\90. 18.03.08г. прооперирован по поводу гайморита, искривления носовой перегородки. 21.03.08г. 22.03.08г в 21ч30мин в покое внезапно стала нарастать одышка смешанного характера, ощущение клокотания в грудной клетке, трижды рвота съеденной пищей, слабость. Одышка нарастала, принимал какие-то препараты (со слов врача скорой помощи эгилок 2 таблетки) одышка нарастала. Состояние при поступлении крайне тяжёлое, в сознании, несколько заторможен. Телосложение правильное, зрачки узкие равны. Кожные покровы чистые, диффузный цианоз температура 36,4. Тоны сердца глухие, ритм 150 в мин, удовлетворительного наполнения. АД 60/0 в лёгких по всем лёгочным полям выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. ЧДД 32 в мин. Язык чистый, влажный. Из носа кровянистое слизистое отделяемое. Живот мягкий, безболезненный, в дыхании участвует. Печень по краю рёберной дуги. Периферических отёков нет. На ЭКГ трепетание предсердий. Выставлен диагноз: ИБС, аритмический вариант. Пароксизм трепетания предсердий, асистолический вариант. Отёк лёгких. Аритмический шок. Артериальная гипертенция. В дневниках почасового наблюдения 23.03. - находится в медикаментозном сне, по кардиоманитору трепетание предсердий. Состояние тяжелое, сохраняется одышка инспираторного характера, кожные покровы синюшные, тоны сердца глухие, пульс 138 в мин, АД 6010, в лёгких по всем полям рассеянные влажные крупно и средне пузырчатые хрипы ЧДД 32 в мин. По катетеру мочи нет. На Р-грамме органов грудной клетки диффузно определяются очаговые тени с неровными контурами, сливающиеся между собой. В о\а крови лейкоциты 7,8.23.03.08г в 6 часов состояние ухудшилось, одышка нарастала. По кардиоманитору синусовый ритм 80 в мин. Кожные покровы синюшные с сероватым оттенком, влажные. Тоны сердца глухие. АД не определяется. В лёгких дыхание жёсткое, разнокалиберные хрипы по передним отделам. ЧДД32 в мин. 6 ч 10 мин начаты реанимационные мероприятия. Реанимация в течение 40 мин без эффекта. 23.03.08 г. в 6 ч 40 мин констатирована биологическая смерть. Диагноз заключительный клинический: Основной: Вирусно-бактериалытя пневмония тяжелое течение. Осложения: Бактериально-токсический шок. Респираторный дистресс синдром взрослых. Острое лёгочное сердце. Пароксизм трепетания предсердий, тахисистолический вариант. ЭКВ, купирован. ДН 3.ИВЛ. ОПН смешанного гнза (дисциркуляторная, токсическая) Сопутствующие: состояние после оперативного вмешательства на гайморовых пазухах (18.04.08 г.).
25.03.08г. с 14.00 до 15ч 40мин в помещении морга ХХХ произведено повторное вскрытие трупа ХХХХ 1969г.р. Труп доставлен в морг в следующей одежде ХХХХХХ. По снятии одежды труп мужчины зрелого возраста среднего телосложения, удовлетворительного питания, длиной тела 179см. Кожные покровы светлые на ощупь мягкие, холодные, на участках прикрытых одеждой, соприкасающихся друг с другом (подмышечные впадины, внутренняя поверхность бедер) - прохладные). Трупные пятна сливные синюшные, расположены на задней поверхности туловища, конечностей в местах не подверженных давлению. При надавливании с дозированной нагрузкой пятна не меняют свой цвет. Трупное окоченение хорошо выражено во всех исследуемых группах мышц (жевательные шеи, верхних и нижних конечностей). Признаки гниения отсутствуют. Волосы на голове чёрные, длиной в теменных областях около 3 см. Повреждений на волосистой части головы нет. Мягкие покровы свода черепа оказались вскрытыми обычным анатомическим разрезом. Разрезы ушиты непрерывным швом. Мягкие покровы однородного красновато-желтоватого цвета. Кости черепа оказались вскрытыми обычным анатомическим распилом, который проходит ниже лобных бугров а затем переходит на задние отделы теменных костей. Полость плотно заполнена бумажным полотенцем, пропитанным жидкостью с резким запахом формалина. Твердая мозговая оболочка полностью отделена. Решётчатая кость отсутствует. Придаточные пазухи вскрыты, слизистая из красноватая. В носовых пазухах слизистая отёчная с тёмно-красными свёртками. Глаза закрыты, веки сомкнуты; глазные яблоки упругие. Конъюнктивы синюшные, влажные. Белочные оболочки светлые, блестящие. Конъюнктивы и склеры с сетью расширенных полнокровных капилляров. Роговицы прозрачные, зрачки округлые, равны 0,2см в диаметре. Рот закрыт, слизистая губ однородного сероватого цвета. «Свежих» травматических повреждений зубов нет. Полость рта плотно заполнена бумажным полотенцем, пропитанным жидкостью с резким запахом формалина.
На передней поверхности шеи, груди, живота обычный анатомический разрез (только «обходя» пупок справа), ушитый непрерывным швом. Мягкие ткани шеи, груди живота отделены, однородного желтовато-красного цвета. Грудина оказалась выделенной обычным способом, лежит в грудной полости, не повреждена. Межреберные мышцы не рассечены. Ребра не повреждены. В грудной и брюшной полостях располагаются внутренние органы. Язык с хорошо выраженными сосочками у корня, слизистая серо-синюшная; с белесовато-бурым налетом. Мышцы его в разрезе красно-коричневые, блестящие. Слизистая оболочка полости рта, мягкого неба, глотки, дужек, миндалин синюшная, блестящая, отечная. Вход в гортань и пищевод свободен. Просвет пищевода пуст на всем протяжении, слизистая в верхней и средней трети синюшная, в нижней трети серая с желтым оттенком, складки продольные не выражены. Подъязычная кость, хрящи гортани, полукольца трахеи целы. Слизистая гортани серо-синюшная, слизистая трахеи с сетью полнокровных капилляров. В просвете гортани, трахеи, бронхов на их стенках в небольшом количестве темно-красные слизистые массы, слизистая серая, блестящая, с сетью полнокровных капилляров контуры хрящевых колец отчетливы. Легочная плевра гладкая, блестящая. Легкие вскрыты продольными разрезами, тестовидные, в разрезах ткань темно-красная; с поверхности разрезов стекает в большом количестве пенистая красно-желтая прозрачная жидкость. Бронхи над поверхностью разрезов не выступают. Легочной ствол, легочные артерии крови не содержат, интима гладкая бледно-желтая. Аорта вскрыта на всем протяжении, интима бледно-желтая гладкая. Сердце вскрыто поперечными разрезами через 1см, размеры сердца 12х11х6 см, масса 310 г. Толщина стенки левого желудочка 1.0, правого 0,3 см. Эпикард гладкий, блестящий, под ним умеренное количество жира по ходу сосудов. Коронарные артерии исследованы на всем протяжении, проходимы, интима светло-желтая, гладкая. Эндокард гладкий, прозрачный. Створки клапанов полулунные, эластичные, тонкие, подвижные. Сосочковые мышцы, не утолщены, сухожильные нити пересечены. Миокард плотно-упругий, в разрезе волокнистая бледно-коричневая структура (цвет вареного мяса), неравномерного кровенаполнения. Околопочечная клетчатка умеренно развита. Надпочечники вскрыты поперечными разрезами, эластичные, листовидные 4х3х0,5см, в разрезе корковое вещество желтое, мозговое бурое, граница между ними отчетлива. Почки вскрыты продольным разрезом, массой по 130г, 11х5х3см, поверхность их серовато-синюшная, гладкая. Ткань напряжена, в разрезе корковый слой темно-красный, мозговой красно-синюшный, граница между ними отчетлива, соотношение слоев 1:3. Чашечки лоханки не расширены, слизистая их гладкая, бледно-синюшная, блестящая, с сетью расширенных полнокровных капилляров. Селезёнка вскрыта продольными разрезами, массой 120г, размерами 9х5х3см. Ткань в разрезе зернистая темно-красная, соскоб умеренный. Поджелудочная жёлеза в виде мастичного тяжа вскрыта продольным разрезом, 17,5х3х2см, в разрезе серо-желтая дольчатая структура сетью полнокровных сосудов. Печень вскрыта продольными разрезами через 1,0см, 1100 г, 20х15х10х9см, пирамидной формы, капсула ее прозрачная, поверхность гладкая. Ткань в разрезе тёмно-коричневая. Желчный пузырь вскрыт, стенка его дряблая. Желудок вскрыт обычным продольным разрезом, стенка его дряблая, слизистая красноватого цвета. Кишечник оказался не вскрытым на всём его протяжении. Петли тонкого и толстого плотные сероватого цвета (фиксирован). Мочевой пузырь оказался не вскрытым, в нём содержатся следы мутноватой чуть желтоватой мочи. Стенка его дряблая, слизистая сероватого цвета. Головной мозг оказался вскрытым «беспорядочно», представлен отдельными фрагментами. Мягкая мозговая оболочка с полнокровными сосудами, рисунок серого и белого вещества сохранён во всех отделах мозга. Ключицы, рёбра, кости таза, кости верхних и нижних конечностей при ощупывании их через мягкие ткани целы. При вскрытии органов и полостей трупа ощущался резкий запах формалина Других особенностей при исследовании трупа не обнаружено. ПРИМЕЧАНИЕ: 1. Для гистологического исследования взяты кусочки органов: головного мозга-2, мягкой мозговой оболочки-1, сердца – 4, легких – 9, трахеи-1,главогобронха-1,печени-2,почек-2, селезёнки-1, тонкой кишки-1, надпочечников-1, поджелудочной железы-1,слизситой полости носа-1.
2. Для бактериологического исследования взяты мазки-отпечатки с поверхности разрезов лёгких (бактериоскопия) и кусочки легких (бак посев).
Данные дополнительных методов исследования:
1. Акт судебно-гистологического исследования № ХХХ от жж.
СУДЕБНО - ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
ГОЛОВНОЙ МОЗГ {3 среза коры больших полушарий, 1срез подкорковой области, 1 срез стволовой части мозга): Мягкая мозговая оболочка неравномерной толщины, местами утолщена, отёчная, отмечается пролиферация собственных клеточных элементов, сосуды в состоянии дистонии, вены паретически расширены, полнокровны, в просветах отмечается феномен сладжирования эритроцитов, сепарация плазмы и скопления клеток белой крови. Вещество мозга различимо. Нейроны базофильные, хорошо контурированные. Микроциркуляторное русло неравномерного кровенаполнения, в просветах просматриваются клетки белой крови. Вокруг сосудов, нейронов, клеток глии отмечается неравномерное расширение пространства в виде светлого ободка. В единичных полях зрения в веществе мозга мелкофокусные кровизлияния из различимых эритроцитов.
МЯГКАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА 1-срез: В препарате паутинная оболочка головного мозга, сосуды в состоянии дистонии, в просветах сладжирование эритроцитов и клетки белой крови. Пролиферация собственных клеточных элементов оболочки.
ЛЁГКИЕ 9-срезов: Структура различима. Сосуды неравномерного кровенаполнения, в микроциркуляторном русле резкое полнокровие венозного звена, в просвете которого встречаются клетки белой крови. Альвеолы разновеликие, часть из них с расширенными просветами, часть в спавшемся состоянии. Альвеолы в большинстве полей зрения заполнены эозинофильной массой с примесью лимфоцитов, макрофагов и слущенных альвеолоцитов. В просвете отдельных групп альвеол отмечается "уплотнение" эозинофилыюго содержимого, локализующегося ближе к стенкам альвеол.
ТРАХЕЯ 2-среза: Структура различима. Слизистая атрофичная, местами эпителий слущен в просвет. В подслистом слое резкое полнокровие сосудов, скопления в их просветах клеток белой крови. Гиперплазия железистого эпитеолия.
СЕРДЦЕ 2-среза: Структура различима. Артерии неравномерного кровенаполнения, вены паретически расширены, полнокровны. Кардиомиоциты разновеликие с розовой гомогенной цитоплазмой и темных палочковидным ядром. Очаги гипертрофированных волокон с укрупненными ядрами. В межмышечных пространствах и по ходу артериальных сосудов разрастания пучков соединительной ткани. В отдельных полях зрения в межмышечных пространствах цепочки из различных эритроцитов.
ПОЧКИ 2-срсза: Структура различима. Сосуды коркового и мозгового слоев неравномерного кровенаполнения, в просветах вен скопления клеток белой крови. Клубочки разновеликие, капсулы их тонкие, часть клубочков полнокровные, часть с запустевшими капиллярами. Эпителий проксимальных канальцев мутный, набухший, цитоплазма зернистая. Неравномерной окраски, ядра бледные, в большинстве клеток не просматриваются. Просветы канальцев сужены.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗАз: Экскректорные отделы, представлены разновеликими дольками, выстланными гиперхромным эпителием, протоки выстланы кубическим эпителием местами слущенным в просвет. Инкриторные отделы представлены островками светлых клеток.
ПЕЧЕНЬ2-среза: Сосуды всех калибров неравномерного кровенаполнения. Балочно-радиарное строение долек не нарушено, в отдельных дольках отмечается дискомплексация печёночных балок. Гепатоциты с различимыми границами, в цитоплазме местами просматривается пылевидная базофильная зернистость.
НАДПОЧЕЧНИК 1-срез: Структура различима. Клетки коркового слоя с неравномерно окрашенной цитоплазмой. Парез венозного звена, в просветах скопления клеток белой крови.
ТОНКАЯ КИШКА1-срез: Структура различима. В слизистой отмечается деформация и атрофия желёз, в собственной пластинке слизистой и подслизистом слое отёк и полиморфно-клеточная инфильтрация. Сосуды артериального, венозного звена и капилляры умеренного кровенаполнения.
СУДЕБНО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Неравномерное кровенаполнение и расстройства кровообращения в виде сладжирования эритроцитов, тромбоза микроциркуляторного русла в головном мозге, мягкой мозговой оболочке, лёгких, почках, миокарде, надпочечнике, тонкой кишке. Отёк лёгких. Мелкофокусные кровоизлияния в головном мозге, миокарде. Периваскулярный и перицеллюлярный отёк головного мозга. Миелоз селезёнки. Дистрофические изменения гепатоцитов. Острый очаговый энтенрит. Глубокие дистрофические изменения эпителия почечных канальцев вплоть до некроза. Диффузный склероз миокарда.
2. Бактериоскопия мазков-отпечатков с поверхностей разрезов лёгких ХХХХХ. обнаружен эпителий 0-5, макрофаги 7-30 в п\зр, нейтрофилы 0-5 в п\зрения, грам+парные кокки парами и короткими цепочками, грам + палочки в умеренном количестве. Бак. посев от жж.03.08г. рост Е/соli Candida albicfns.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ. R57. 9
ОСНОВНОЕ: Шок неясного генеза: неравномерное кровенаполнение и расстройства кровообращения в виде сладж-синдрома и тромбоза в микроциркуляторном русле головного мозга, мягкой мозговой оболочке, лёгких, миокарде, почках, надпочечнике, стенке тонкой кишки. РДСВ (по клиническим данным), отёк лёгких, «гиалиновые мембраны» в альвеолах (гистологически), мелкофокусные кровоизлияния в головном мозге, миокарде. Острый очаговый некронефроз. Миелоз селезёнки. Дистрофические изменения гепатоцитов.
Состояние после операции: подслизистой резекция носовой перегородки. Двусторонней вазотомии нижних носовых раковин. (18.03.08г.) СОПУТСВУЮЩИЕ: Острый очаговый энтерит.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
На основании данных судебно-медицинского исследования трупа Х. – 1969 г.р., данных медицинской документации на его имя, данных патологанатомического и судебно-медицинского исследования трупа, прихожу к следующему заключению:
Смерть Х. 1969 г.р. наступила от шока, что подтверждается макро и микроскопическими признаками, характерными для данного вида смерти, причину шоку имеющимся данным установить не представляется возможным.
Согласно истории болезни № ХХХХХХ на имя ХХХ 1969г.р. поступил 17.03.08 г. в 9 ч 15 мин с жалобами на затруднённое носовое дыхание…. Боле 3-5лет. Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, подвижные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Операций не было. Из хронических заболевание - артериальная гипертензия. Аллергологичесикй анамнез не отягощен. Сан-эпид анамнез спокоен. АД 130/80, пульс 61 в мин. На ЭКГ синусовая брадикардия, признаки гипертрофии ЛЖ. Локальный статус: форма носа не изменена, отделяемое слизистое. Передняя риноскопия-слизистая влажная, перегородка носа искривлена вправо и влево, нижние носовые раковины увеличены. Аденоидных вегетации нет. Повреждений лица нет. Ларингоскопия: застойная гиперемия дужек. Нёбные миндалины нормальной величины, рыхлые, задняя стенка глотки не изменена. Голос не изменён, дыхание свободное. Форма шеи не изменена. Подвижность голосовых связок сохранена. Слизистая влажная, розовая. Форма и размеры ушных раковин не изменены. Региональные лимфатические узлы не увеличены, подвижные. Барабанная перепонка справа и слева светло-серая, световой конус сохранён. Опознавательные пункты сохранены. Диагноз: Искривление носовой перегородки. Хронический вазомоторный ринит. 17.03.08г. Осмотр анестезиолога: противопоказаний к операции нет. 18.03. с 12ч 35мин до 13ч 20 мин Операция: подслизистая резекция носовой перегородки. Двусторонняя вазотомия нижних носовых раковин. Операция общим обезболиванием. Без осложнений. 20.03.08г. удалены носовые тампоны. Кровотечение умеренное, остановлено. Установлены носовые турунды в носовые ходы. 21.03.08г. Обход ХХХ и ХХХ: Общее состояние больного удовлетворительное. Жалуется на умеренные головные боли, заложенность носа.. Носовое дыхание улучшается. 22.03.08г. выписан из ЛОР-отделения.
Согласно истории болезни ХХХ на имя ХХХ поступил 23.03.08г. Доставлен бригадой скорой помощи в крайне тяжелом состоянии с клиникой лёгочно-сердечной недостаточности. Анамнез собрать не удаётся из-за тяжести состояния. Удалось выяснить, что с 16 лет отмечает подъём АД, максимально 180/100, отмечает перебои в работе сердца, не обследовался не лечился. Постоянно отмечает АД 150\90. 18.03.08г. прооперирован по поводу гайморита, искривления носовой перегородки. 21.03.08г. 22.03.08г в 21ч30мин в покое внезапно стала нарастать одышка смешанного характера, ощущение клокотания в грудной клетке, трижды рвота съеденной пищей, слабость. Одышка нарастала, принимал какие-то препараты (со слов врача скорой помощи эгилок 2 таблетки) одышка нарастала. Состояние при поступлении крайне тяжёлое, в сознании, несколько заторможен. Телосложение правильное, зрачки узкие равны. Кожные покровы чистые, диффузный цианоз температура 36,4. Тоны сердца глухие, ритм 150 в мин, удовлетворительного наполнения. АД 60/0 в лёгких по всем лёгочным полям выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. ЧДД 32 в мин. Язык чистый, влажный. Из носа кровянистое слизистое отделяемое. Живот мягкий, безболезненный, в дыхании участвует. Печень по краю рёберной дуги. Периферических отёков нет. На ЭКГ трепетание предсердий. Выставлен диагноз: ИБС, аритмический вариант. Пароксизм трепетания предсердий, асистолический вариант. Отёк лёгких. Аритмический шок. Артериальная гипертенция. В дневниках почасового наблюдения 23.03. - находится в медикаментозном сне, по кардиоманитору трепетание предсердий. Состояние тяжелое, сохраняется одышка инспираторного характера, кожные покровы синюшные, тоны сердца глухие, пульс 138 в мин, АД 6010, в лёгких по всем полям рассеянные влажные крупно и средне пузырчатые хрипы ЧДД 32 в мин. По катетеру мочи нет. На Р-грамме органов грудной клетки диффузно определяются очаговые тени с неровными контурами, сливающиеся между собой. В о\а крови лейкоциты 7,8.23.03.08г в 6 часов состояние ухудшилось, одышка нарастала. По кардиоманитору синусовый ритм 80 в мин. Кожные покровы синюшные с сероватым оттенком, влажные. Тоны сердца глухие. АД не определяется. В лёгких дыхание жёсткое, разнокалиберные хрипы по передним отделам. ЧДД32 в мин. 6 ч 10 мин начаты реанимационные мероприятия. Реанимация в течение 40 мин без эффекта. 23.03.08 г. в 6 ч 40 мин констатирована биологическая смерть. Диагноз заключительный клинический: Основной: Вирусно-бактериалытя пневмония тяжелое течение. Осложения: Бактериально-токсический шок. Респираторный дистресс синдром взрослых. Острое лёгочное сердце. Пароксизм трепетания предсердий, тахисистолический вариант. ЭКВ, купирован. ДН 3.ИВЛ. ОПН смешанного гнза (дисциркуляторная, токсическая) Сопутствующие: состояние после оперативного вмешательства на гайморовых пазухах (18.04.08 г.).
25.03.08г. с 14.00 до 15ч 40мин в помещении морга ХХХ произведено повторное вскрытие трупа ХХХХ 1969г.р. Труп доставлен в морг в следующей одежде ХХХХХХ. По снятии одежды труп мужчины зрелого возраста среднего телосложения, удовлетворительного питания, длиной тела 179см. Кожные покровы светлые на ощупь мягкие, холодные, на участках прикрытых одеждой, соприкасающихся друг с другом (подмышечные впадины, внутренняя поверхность бедер) - прохладные). Трупные пятна сливные синюшные, расположены на задней поверхности туловища, конечностей в местах не подверженных давлению. При надавливании с дозированной нагрузкой пятна не меняют свой цвет. Трупное окоченение хорошо выражено во всех исследуемых группах мышц (жевательные шеи, верхних и нижних конечностей). Признаки гниения отсутствуют. Волосы на голове чёрные, длиной в теменных областях около 3 см. Повреждений на волосистой части головы нет. Мягкие покровы свода черепа оказались вскрытыми обычным анатомическим разрезом. Разрезы ушиты непрерывным швом. Мягкие покровы однородного красновато-желтоватого цвета. Кости черепа оказались вскрытыми обычным анатомическим распилом, который проходит ниже лобных бугров а затем переходит на задние отделы теменных костей. Полость плотно заполнена бумажным полотенцем, пропитанным жидкостью с резким запахом формалина. Твердая мозговая оболочка полностью отделена. Решётчатая кость отсутствует. Придаточные пазухи вскрыты, слизистая из красноватая. В носовых пазухах слизистая отёчная с тёмно-красными свёртками. Глаза закрыты, веки сомкнуты; глазные яблоки упругие. Конъюнктивы синюшные, влажные. Белочные оболочки светлые, блестящие. Конъюнктивы и склеры с сетью расширенных полнокровных капилляров. Роговицы прозрачные, зрачки округлые, равны 0,2см в диаметре. Рот закрыт, слизистая губ однородного сероватого цвета. «Свежих» травматических повреждений зубов нет. Полость рта плотно заполнена бумажным полотенцем, пропитанным жидкостью с резким запахом формалина.
На передней поверхности шеи, груди, живота обычный анатомический разрез (только «обходя» пупок справа), ушитый непрерывным швом. Мягкие ткани шеи, груди живота отделены, однородного желтовато-красного цвета. Грудина оказалась выделенной обычным способом, лежит в грудной полости, не повреждена. Межреберные мышцы не рассечены. Ребра не повреждены. В грудной и брюшной полостях располагаются внутренние органы. Язык с хорошо выраженными сосочками у корня, слизистая серо-синюшная; с белесовато-бурым налетом. Мышцы его в разрезе красно-коричневые, блестящие. Слизистая оболочка полости рта, мягкого неба, глотки, дужек, миндалин синюшная, блестящая, отечная. Вход в гортань и пищевод свободен. Просвет пищевода пуст на всем протяжении, слизистая в верхней и средней трети синюшная, в нижней трети серая с желтым оттенком, складки продольные не выражены. Подъязычная кость, хрящи гортани, полукольца трахеи целы. Слизистая гортани серо-синюшная, слизистая трахеи с сетью полнокровных капилляров. В просвете гортани, трахеи, бронхов на их стенках в небольшом количестве темно-красные слизистые массы, слизистая серая, блестящая, с сетью полнокровных капилляров контуры хрящевых колец отчетливы. Легочная плевра гладкая, блестящая. Легкие вскрыты продольными разрезами, тестовидные, в разрезах ткань темно-красная; с поверхности разрезов стекает в большом количестве пенистая красно-желтая прозрачная жидкость. Бронхи над поверхностью разрезов не выступают. Легочной ствол, легочные артерии крови не содержат, интима гладкая бледно-желтая. Аорта вскрыта на всем протяжении, интима бледно-желтая гладкая. Сердце вскрыто поперечными разрезами через 1см, размеры сердца 12х11х6 см, масса 310 г. Толщина стенки левого желудочка 1.0, правого 0,3 см. Эпикард гладкий, блестящий, под ним умеренное количество жира по ходу сосудов. Коронарные артерии исследованы на всем протяжении, проходимы, интима светло-желтая, гладкая. Эндокард гладкий, прозрачный. Створки клапанов полулунные, эластичные, тонкие, подвижные. Сосочковые мышцы, не утолщены, сухожильные нити пересечены. Миокард плотно-упругий, в разрезе волокнистая бледно-коричневая структура (цвет вареного мяса), неравномерного кровенаполнения. Околопочечная клетчатка умеренно развита. Надпочечники вскрыты поперечными разрезами, эластичные, листовидные 4х3х0,5см, в разрезе корковое вещество желтое, мозговое бурое, граница между ними отчетлива. Почки вскрыты продольным разрезом, массой по 130г, 11х5х3см, поверхность их серовато-синюшная, гладкая. Ткань напряжена, в разрезе корковый слой темно-красный, мозговой красно-синюшный, граница между ними отчетлива, соотношение слоев 1:3. Чашечки лоханки не расширены, слизистая их гладкая, бледно-синюшная, блестящая, с сетью расширенных полнокровных капилляров. Селезёнка вскрыта продольными разрезами, массой 120г, размерами 9х5х3см. Ткань в разрезе зернистая темно-красная, соскоб умеренный. Поджелудочная жёлеза в виде мастичного тяжа вскрыта продольным разрезом, 17,5х3х2см, в разрезе серо-желтая дольчатая структура сетью полнокровных сосудов. Печень вскрыта продольными разрезами через 1,0см, 1100 г, 20х15х10х9см, пирамидной формы, капсула ее прозрачная, поверхность гладкая. Ткань в разрезе тёмно-коричневая. Желчный пузырь вскрыт, стенка его дряблая. Желудок вскрыт обычным продольным разрезом, стенка его дряблая, слизистая красноватого цвета. Кишечник оказался не вскрытым на всём его протяжении. Петли тонкого и толстого плотные сероватого цвета (фиксирован). Мочевой пузырь оказался не вскрытым, в нём содержатся следы мутноватой чуть желтоватой мочи. Стенка его дряблая, слизистая сероватого цвета. Головной мозг оказался вскрытым «беспорядочно», представлен отдельными фрагментами. Мягкая мозговая оболочка с полнокровными сосудами, рисунок серого и белого вещества сохранён во всех отделах мозга. Ключицы, рёбра, кости таза, кости верхних и нижних конечностей при ощупывании их через мягкие ткани целы. При вскрытии органов и полостей трупа ощущался резкий запах формалина Других особенностей при исследовании трупа не обнаружено. ПРИМЕЧАНИЕ: 1. Для гистологического исследования взяты кусочки органов: головного мозга-2, мягкой мозговой оболочки-1, сердца – 4, легких – 9, трахеи-1,главогобронха-1,печени-2,почек-2, селезёнки-1, тонкой кишки-1, надпочечников-1, поджелудочной железы-1,слизситой полости носа-1.
2. Для бактериологического исследования взяты мазки-отпечатки с поверхности разрезов лёгких (бактериоскопия) и кусочки легких (бак посев).
Данные дополнительных методов исследования:
1. Акт судебно-гистологического исследования № ХХХ от жж.
СУДЕБНО - ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
ГОЛОВНОЙ МОЗГ {3 среза коры больших полушарий, 1срез подкорковой области, 1 срез стволовой части мозга): Мягкая мозговая оболочка неравномерной толщины, местами утолщена, отёчная, отмечается пролиферация собственных клеточных элементов, сосуды в состоянии дистонии, вены паретически расширены, полнокровны, в просветах отмечается феномен сладжирования эритроцитов, сепарация плазмы и скопления клеток белой крови. Вещество мозга различимо. Нейроны базофильные, хорошо контурированные. Микроциркуляторное русло неравномерного кровенаполнения, в просветах просматриваются клетки белой крови. Вокруг сосудов, нейронов, клеток глии отмечается неравномерное расширение пространства в виде светлого ободка. В единичных полях зрения в веществе мозга мелкофокусные кровизлияния из различимых эритроцитов.
МЯГКАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА 1-срез: В препарате паутинная оболочка головного мозга, сосуды в состоянии дистонии, в просветах сладжирование эритроцитов и клетки белой крови. Пролиферация собственных клеточных элементов оболочки.
ЛЁГКИЕ 9-срезов: Структура различима. Сосуды неравномерного кровенаполнения, в микроциркуляторном русле резкое полнокровие венозного звена, в просвете которого встречаются клетки белой крови. Альвеолы разновеликие, часть из них с расширенными просветами, часть в спавшемся состоянии. Альвеолы в большинстве полей зрения заполнены эозинофильной массой с примесью лимфоцитов, макрофагов и слущенных альвеолоцитов. В просвете отдельных групп альвеол отмечается "уплотнение" эозинофилыюго содержимого, локализующегося ближе к стенкам альвеол.
ТРАХЕЯ 2-среза: Структура различима. Слизистая атрофичная, местами эпителий слущен в просвет. В подслистом слое резкое полнокровие сосудов, скопления в их просветах клеток белой крови. Гиперплазия железистого эпитеолия.
СЕРДЦЕ 2-среза: Структура различима. Артерии неравномерного кровенаполнения, вены паретически расширены, полнокровны. Кардиомиоциты разновеликие с розовой гомогенной цитоплазмой и темных палочковидным ядром. Очаги гипертрофированных волокон с укрупненными ядрами. В межмышечных пространствах и по ходу артериальных сосудов разрастания пучков соединительной ткани. В отдельных полях зрения в межмышечных пространствах цепочки из различных эритроцитов.
ПОЧКИ 2-срсза: Структура различима. Сосуды коркового и мозгового слоев неравномерного кровенаполнения, в просветах вен скопления клеток белой крови. Клубочки разновеликие, капсулы их тонкие, часть клубочков полнокровные, часть с запустевшими капиллярами. Эпителий проксимальных канальцев мутный, набухший, цитоплазма зернистая. Неравномерной окраски, ядра бледные, в большинстве клеток не просматриваются. Просветы канальцев сужены.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗАз: Экскректорные отделы, представлены разновеликими дольками, выстланными гиперхромным эпителием, протоки выстланы кубическим эпителием местами слущенным в просвет. Инкриторные отделы представлены островками светлых клеток.
ПЕЧЕНЬ2-среза: Сосуды всех калибров неравномерного кровенаполнения. Балочно-радиарное строение долек не нарушено, в отдельных дольках отмечается дискомплексация печёночных балок. Гепатоциты с различимыми границами, в цитоплазме местами просматривается пылевидная базофильная зернистость.
НАДПОЧЕЧНИК 1-срез: Структура различима. Клетки коркового слоя с неравномерно окрашенной цитоплазмой. Парез венозного звена, в просветах скопления клеток белой крови.
ТОНКАЯ КИШКА1-срез: Структура различима. В слизистой отмечается деформация и атрофия желёз, в собственной пластинке слизистой и подслизистом слое отёк и полиморфно-клеточная инфильтрация. Сосуды артериального, венозного звена и капилляры умеренного кровенаполнения.
СУДЕБНО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Неравномерное кровенаполнение и расстройства кровообращения в виде сладжирования эритроцитов, тромбоза микроциркуляторного русла в головном мозге, мягкой мозговой оболочке, лёгких, почках, миокарде, надпочечнике, тонкой кишке. Отёк лёгких. Мелкофокусные кровоизлияния в головном мозге, миокарде. Периваскулярный и перицеллюлярный отёк головного мозга. Миелоз селезёнки. Дистрофические изменения гепатоцитов. Острый очаговый энтенрит. Глубокие дистрофические изменения эпителия почечных канальцев вплоть до некроза. Диффузный склероз миокарда.
2. Бактериоскопия мазков-отпечатков с поверхностей разрезов лёгких ХХХХХ. обнаружен эпителий 0-5, макрофаги 7-30 в п\зр, нейтрофилы 0-5 в п\зрения, грам+парные кокки парами и короткими цепочками, грам + палочки в умеренном количестве. Бак. посев от жж.03.08г. рост Е/соli Candida albicfns.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ. R57. 9
ОСНОВНОЕ: Шок неясного генеза: неравномерное кровенаполнение и расстройства кровообращения в виде сладж-синдрома и тромбоза в микроциркуляторном русле головного мозга, мягкой мозговой оболочке, лёгких, миокарде, почках, надпочечнике, стенке тонкой кишки. РДСВ (по клиническим данным), отёк лёгких, «гиалиновые мембраны» в альвеолах (гистологически), мелкофокусные кровоизлияния в головном мозге, миокарде. Острый очаговый некронефроз. Миелоз селезёнки. Дистрофические изменения гепатоцитов.
Состояние после операции: подслизистой резекция носовой перегородки. Двусторонней вазотомии нижних носовых раковин. (18.03.08г.) СОПУТСВУЮЩИЕ: Острый очаговый энтерит.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
На основании данных судебно-медицинского исследования трупа Х. – 1969 г.р., данных медицинской документации на его имя, данных патологанатомического и судебно-медицинского исследования трупа, прихожу к следующему заключению:
Смерть Х. 1969 г.р. наступила от шока, что подтверждается макро и микроскопическими признаками, характерными для данного вида смерти, причину шоку имеющимся данным установить не представляется возможным.
