Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Практика ПСС от Vil


Сообщений в теме: 27

#1 Vil Отправлено 08 Июль 2008 - 15:25

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Эта ветка вроде посвящена практике, а кругом сплошные умозрительные примеры. :)/>

Почитав теоретические посылы от Андрея и ЙЦУКа немного ошалел от глубин погружения в философию и где-то на 3-м посту понял, что дальше мне эти высоты мне не осилить без вреда для своего психического здоровья. Посему предлагаю поломать научно-педагогические стереотипы и начать не с теории, а с практики и уже потом дать названия всему, что будем обсуждать.
Итак, задача из практики коллеги изложена на ФСМ Мое мнение там изложено. Не все с ним согласны. В общем, читайте, думайте и излагайте свои мысли.


Несколько замечаний.

Случай не ординарный и, по моему мнению вопросы, поставленные в первом посту, требуют комиссионки. Однако это не мешает нам с вами порассуждать и определиться, если не с однозначными ответами, то с вопросами для членов комиссии от клиницистов, что само по себе уже прогресс и это не так просто, как может показаться на первый взгляд.

Обратите внимание в первую очередь на причиненное повреждение, а не на его развитие.

Убедительно прошу вспоминать логику, "связи второго типа", законы Бекона, цитаты из Канта и пр. в крайних случаях. Это не потому, что я цураюсь их. Просто, вы между собой в основах не находите точек соприкосновения и я опасаюсь, что выдержать чисто практический стиль не удастся - опять погрязнем в Царстве Чистого Разума, где обитает девственная истина, но умирает здравый смысл практики. Просто про себя помним каждый по своей вере. Больше патфиза, патологии, патогенеза, гнойной хирургии, инфекции и всего, что ближе к нам. Приветствуются цитаты из Монтеня :)/> .

Недостаток обсуждаемого случая в отсутствии текстовой части. Но будем исходить из имеющегося. Чего нет додумаем.

Принимаем на веру, что причиной смерти является сепсис.

Для продуктивности обсуждения прошу не начинать обсуждение с вывода о характере связи. А то получается, что мы выносим суждение, а потом его обосновываем, т.е. заранее привязываемся к готовому ответу. Так как основная наша с вами задача не провести экспертизу, а нащупать пути решения таких задач, постарайтесь изложить ход ваших мыслей постепенно, не горячась, не держа в голове готовый ответ.

Для тех, кто по своему счастью и отдаленности от отчизны забыл, напоминаю, что вопрос о наличии или отсутствии прямой причинной связи между повреждением и смертью именно в такой интерпретации сплошь и рядом ставится перед экспертом и делает его жизнь сложной, но интересной.


Итак. Ход моих мыслей:

Первый шаг - попробую разобрать случай на составные части с которыми можно оперировать в голове, короче говоря, анализ. Но разобрать не до основ мироздания, а приблизительно до того уровня на котором я еще что-то понимаю - до составных частей патогенеза, МКБ и пр. близких и понятных мне кирпичиков.
1. Обширная забрюшинная гематома.
2. Нагноение забрюшинной гематомы.
3. Гнойное расплавление и образование затека.
4. Сепсис
5. Смерть
Дальше можно еще поупражняться, но и этого уровня думаю достаточно. Кроме такого чисто патологического подхода, зачастую, приходиться еще заниматься судебно-медицинскими вопросами. Тогда к анализу добавляются звенья типа удара ногой, падения из положения стоя, и пр. Но сейчас не об этом.


Второй шаг - синтез пробую сложить эти пазлы, но так, что-бы не пришлось использовать для этого молоток и ножницы. Все срастется - есть прямая связь. Не срастется, что-то "мешает" - значит это "что-то" надо постараться вычислить и обозвать или на худой конец предположить из какой оперы это "что-то".
Лепим забрюшинную гематому к ее нагноению...
Пошел я ее лепить домой, а то еще сегодня не обедал.

А к вам у меня пока только два вопроса:
Достаточна ли глубина анализа?
Лепится ли забрюшинная гематома к нагноению?

реклама

#2 Кузьмич Отправлено 08 Июль 2008 - 17:08

  • team
  • 5 430 сообщений

Цитата

Лепится ли забрюшинная гематома к нагноению?

Лепится. Если есть ворота инфекции. Например, при дренировании. Или кожная рана в момент нанесения. Про гнилые зубы и ангину как-то не очень убедительно. Хотя и интересный пример приведен. Зубы гнилые у многих, да и горло болит практически у всех. Синяки тоже не редкость. Однако, все живут.

#3 qwer Отправлено 08 Июль 2008 - 18:30

  • K
  • 3 185 сообщений
Дорогой, Vil

1. Уровень вполне достаточный для решения задачки.
Перевожу изложенную схемку в причинную цепочку:
Обширная забрюшинная гематома -> Нагноение забрюшинной гематомы -> Гнойное расплавление и образование затека -> Сепсис -> Смерть.

Анализ связи между первыми двумя звеньями в моем понимании:
Вопрос:- "Может ли "сама по себе" обширная забрюшинная гематома привести к нагноению забрюшинной гематомы?" Ответ: - "нет"- исключающий прямую ПСС между этими звеньями.
Почему "нет"?

Причинная логика в данном случае такова (излагаю подробно, чтобы была понятна предложенная методика):

Для возникновения нагноения, исходя из закономерностей онтогенеза, обязательным является наличие инфекта. Только инфект может породить нагноение. Без наличия инфекта в этом месте и в это время возникновение нагноения невозможно.
Следовательно он (инфект) является неполной причиной (см. теорию ПСС) нагноения, которая исключительно и закономерно определяет прямую ПСС.
Итак инфект, уже причина, но еще неполная! Почему она неполная? А потому, что недействующая, не порождающая данное следствие. Т.е. инфект вероятно был в организме и раньше, а нагноения забрюшинной гематомы не было.
N.B. Недействующих полных причин не бывает (см. теорию ПСС).

Почему в данном случае инфект - неполная причина?. А потому, что для реализации потенции инфекта (т.е. образования полной, действующей причины) требуется еще и условие(я) (см. теорию), которое(ые) позволяют реализоваться потенции инфекта здесь и сейчас (т.е. при совпадении места и времени взаимодействия неполной причины и условий).

Таким условием и явилась в данном случае обширная забрюшинная гематома, которая определила место и время нагноения (т.е. пространственно-временные характеристики ПСС).
А полной причиной нагноения забрюшинной гематомы явилось взаимодействие инфекта и обширной забрюшинной гематомы.

Условия же не находятся со следстивием в прямой причинной связи.

Источник инфекта - вопрос, который эксперт (комиссия) должен разрешить в ходе проведения экспертизы. Ответ на него не влияет на методологию определения ПСС.

Дальше по цепочки все и так вроде ясно... Там ответы "да" и следовательно везде прямая ПСС.

#4 АНТ Отправлено 08 Июль 2008 - 19:44

  • team
  • 3 462 сообщений
Чуть бы упростил.
Вопрос: - Всякая ли гематома осложняется нагноением?
Ответ: - Нет. Чаще нагнаиваются обширные гематомы, но нагноения не наблюдаются даже в 50 % случаев.
Вывод: Между обширной забрюшинной гематомой и ее нагноением прямой причинно-следственной связи нет.

#5 Гость_Forens-rus_* Отправлено 08 Июль 2008 - 23:44

  • Гости
Опять таки эта задача не на ПСС, а на патогенез, что не одно и тоже. Установите однозначный патогенез и ПСС установится без проблем.

qwer сказал:

Условия же не находятся со следстивием в прямой причинной связи.

А в какой, кстати?

Цитата

Чуть бы упростил.

АНТ, это не метод. Логическая ошибка имеет место быть.
Пример. Удар по биллиардному шарику. Тот попадает в лузу. Причина попадания туда - удар.

У тебя же получается так:

Цитата

Вопрос: - Всякая ли гематома осложняется нагноением?
Ответ: - Нет. Чаще нагнаиваются общирные гематомы, но нагноения не наблюдаются даже в 50 % случаев.
Вывод:Между обширной забрюшинной гематомой и ее нагноением прямой причинно-следственной связи нет.

Вопрос: - Всякий ли шарик попадает в лузу?
Ответ: - Нет. Попадания не наблюдается в 50% случаев.
Вывод: Между ударом и попаданием шарика в лузу прямой причинно-следственной связи нет.

#6 Vil Отправлено 09 Июль 2008 - 06:53

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Дорогие друзья! Прошу по возможности воздержаться от споров между собой. Мы так никогда до решения не дойдем. Просто высказывайте свое мнение. Коллег читайте, но не критикуйте. Эт не потому, что я такой умный, а от желания продемонстрировать мой ход мыслей. Вот когда мы дойдем до смерти от сепсиса, выберем необходимых консультантов и зададим им вопросы - спорьте между собой на здоровье.

Для ЙЦУКа. Инфект есть всегда и везде (очевидно, за исключением головного мозга, не даром там гематоэнцефалический барьер стоит :)/> ). В организме постоянно копошатся миллионы микробов. Где больше, например в полость рта, где меньше, но они есть постоянно или набегают переодически во все органы, полости или жидкости. Организм динамическая система и это радует. Наличие микроорганизмов компенсируется защитными механизмами - это как баланс. Для развития сепсиса не обязательно делать дырку в организме, достаточно изменить баланс. Классика - СПИД.
Ваш подход мне импонирует, но давайте копнем глубже.
Тонкий кишечник - одна из самых мощных защитных систем организма.
Как повлияет обширная забрюшинная гематома сама по себе на тонкий кишечник? Не допускаете ли Вы, что гематома сама по себе может нарушить барьерные функции кишечника, вызвать массивную бактериемию?


Кузьмичу.
Коротко и по делу. Вот только про ворота инфекции посмотрите мои вопросы ЙЦУКу.


АНТу.
Простите, поменяйте в вашем тезисе гематому на семяизвержение, а нагноение на зачатие. И получите мое видение такого подхода.


Форенсу.
Забудьте Вы на время про биллиард :)/> . Просто, в качестве флуда - как любителя игры на биллиарде вы меня просто оскорбляете. Связь между ударом кия и падением шара в лузу есть только при условии, что удар целенаправлен и точен. В остальных случаях такой шар называется дурак :)/> .

Цитата

Опять таки эта задача не на ПСС
Потерпите, будет вам и ПСС. Мне интересно ваше мнение по вопросам, которые я поставил.


Итак. Повторю вопрос.
Можем ли мы предположить, что массивная забрюшинная гематома сама по себе серьезно нарушает защитные функции организма? Именно предположить, а не дать точный ответ.
Если "да", то должны ли мы с вами учесть это предположение при разборе случая?

#7 qwer Отправлено 09 Июль 2008 - 07:56

  • K
  • 3 185 сообщений

 Vil (9.7.2008, 7:53) писал:

... Инфект есть всегда и везде (очевидно, за исключением головного мозга, не даром там гематоэнцефалический барьер стоит :Р/> ). В организме постоянно копошатся миллионы микробов. Где больше, например в полость рта, где меньше, но они есть постоянно или набегают переодически во все органы, полости или жидкости. Организм динамическая система и это радует. Наличие микроорганизмов компенсируется защитными механизмами - это как баланс. Для развития сепсиса не обязательно делать дырку в организме, достаточно изменить баланс. Классика - СПИД.
Ваш подход мне импонирует, но давайте копнем глубже.
Тонкий кишечник - одна из самых мощных защитных систем организма.
Как повлияет обширная забрюшинная гематома сама по себе на тонкий кишечник? Не допускаете ли Вы, что гематома сама по себе может нарушить барьерные функции кишечника, вызвать массивную бактериемию?
.................................


Итак. Повторю вопрос.
Можем ли мы предположить, что массивная забрюшинная гематома сама по себе серьезно нарушает защитные функции организма? Именно предположить, а не дать точный ответ.
Если "да", то должны ли мы с вами учесть это предположение при разборе случая?


В данном случае я обозначил неполную причину видовым термином ИНФЕКТ. Это не вполне корректно, поскольку уже априори мы можем исключить любую микрофлору, кроме гноеродной. Следовательно исключаються как неполная причина многие типы микрофлоры (вирусы, риккеции, негноеродная микрофлора и проч).. В т.ч. и микрофлора кишечника.

Что касается изменения "баланса". Все это может быть. Но так или иначе это по существу ничего не меняет. Не все эти детали онтогенеза определяют сущность детерминации (порождения) именно данного следствия, поскольку все эти изменения являются УСЛОВИЯМИ, а не ПРИЧИНОЙ, и следовательно связь их с нагноением гематомы не прямая (случайная).
Условий может быть много разных, но неполная причина, определяющая детерминацию следствия - одна (инфект).

#8 Valerich Отправлено 09 Июль 2008 - 08:14

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Forens-rus (видимо, в лице Андрея), на мой взгляд, уже дал исчерпывающий ответ на вопрос:

Цитата

Установите однозначный патогенез и ПСС установится без проблем.
Если, например, инфект попал в гематому из-за самой гематомы (то, что пишет Vil про тонкий кишечник), то ППСС есть. Если инфект попал из другого источника, то ППСС нет. Решение задачи сводится к установление патогенеза и не имеет прямого отношения к собственно вопросам ПСС.

#9 Кузьмич Отправлено 09 Июль 2008 - 13:25

  • team
  • 5 430 сообщений

Цитата

Можем ли мы предположить, что массивная забрюшинная гематома сама по себе серьезно нарушает защитные функции организма?
Я так не считаю. Именно гематома сама по себе как таковая. А вот я бы поставил вопрос наоборот. При наличии серьезно нарушенных защитных функций организма, может ли нагноиться массивная забрюшинная гематома?

#10 Boroda Отправлено 09 Июль 2008 - 13:46

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Ну раз про патофизиологию речь завели, то мне кажется, что все вопросы типа - "А может ли...?" - в медицине всегда получают однозначный ответ - "Да - может!"
Так что тут не столько возникает проблема с оценкой возможности наступления того или иного осложнения (возможно чуть ли не всё), тут необходимо определиться насколько это вероятно. Т.е. характерно это или нет? Если характерно, то и ПСС, как по маслу пойдёт. А если это редчайшее исключение, то и ПСС никто не даст.

#11 Vil Отправлено 09 Июль 2008 - 14:24

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Дорогой ЙЦУК!
Я понимаю, что это очень сложно, но все же позволю себе еще раз попросить в этой ветке отвлечься на время от логики, философии, полных и неполных причин. Все это будет, но позже, потерпите.
Я бы хотел просто услышать Ваше мнение по поводу моих вопросов в конце моего предыдущего поста.

Дорогой Валерьич!
Я в шоке!
Мои вопросы:

Цитата

Можем ли мы предположить, что массивная забрюшинная гематома сама по себе серьезно нарушает защитные функции организма? Именно предположить, а не дать точный ответ.
Если "да", то должны ли мы с вами учесть это предположение при разборе случая?

Ваш ответ:

Цитата

Если, например, инфект попал в гематому из-за самой гематомы (то, что пишет Vil про тонкий кишечник), то ППСС есть. Если инфект попал из другого источника, то ППСС нет. Решение задачи сводится к установление патогенеза и не имеет прямого отношения к собственно вопросам ПСС.


Беседа глухого со слепым :Р/>
Пока меня не интересует наличие или отсутствие ПСС или ППСС. Попробуйте ответить на цитатой форенсика, а просто изложить свое мнение.

Кузьмич, дорогой. Твое мнение мне понятно. По-твоему мы не можем предположить что наличие такой гематомы может привести к серьезному нарушению защитных функций.


Мое мнение такое - мы в праве предположить, что сама по себе гематома может повредить защиту организма. Как решить эту неуверенность, ведь это только предположение? Можно конечно сесть за монографии, но пример судебной медицине меня убеждает, что в книгах можно найти все, что душе угодно, особенно, если не являешься специалистом.
Итак идем к специалисту, но какому?
Я предлагаю спеца по гнойной хирургии.
Какие вопросы ему задать?


Предположим, что я вас убедил в необходимости посещении консультанта.

Вопрос:
Какого специалиста (ов) выберете вы?
Какие вопросы ему зададите?

#12 LEX Отправлено 09 Июль 2008 - 14:42

  • K
  • 5 127 сообщений
Думаете, спец по гнойной хирургии ответит на ваши вопросы однозначно? Что-то я сомневаюсь.. Опять "то ли дождик то ли снег, то ли будет, то ли нет :Р/> "Мало ли что мы там зададим, интереснее будет, что задаст адвокат- ну, к примеру. "нагноение гематом -закономерное явление или можно назвать его в достаточно большой степени случайным?"- как думаете, что ответит специалист?
А предположения -любые - в основу выводов лечь не могут...

#13 qwer Отправлено 09 Июль 2008 - 14:52

  • K
  • 3 185 сообщений

 Vil (9.7.2008, 7:53) писал:

Итак. Повторю вопрос.
Можем ли мы предположить, что массивная забрюшинная гематома сама по себе серьезно нарушает защитные функции организма? Именно предположить, а не дать точный ответ.
Если "да", то должны ли мы с вами учесть это предположение при разборе случая?

Как версию мы можем это предположить. Но проверить эту версию (сравнить посттравматические показатели состояния иммунитета с аналогичными до травмы т.е. с исходными) невозможно. А следовательно это предположение является правдоподобным ненадежным (см.), которое не может быть использовано в экспертных построениях.

#14 Boroda Отправлено 09 Июль 2008 - 15:17

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
От специалиста хотелось бы услышать ответы например на следующие вопросы:

1. Сопровождается ли массивная забрюшинная гематома значительными нарушениями гемодинамики, реологических свойств крови и приводит ли к нарушениям функционирования органов брюшной полости и забрюшинного пространства?

2. Какова частота нагноений и септических осложнений обширных закрытых (не сообщающихся ни с чем) забрюшинных гематом? И каковы методы лечения?

3. Каковы основные источники кровотечений при формировании обширных забрюшинных гематом?

4. Есть ли связь в клиническом течении таких гематом с Body Mass Index, возрастом и полом?

#15 АНТ Отправлено 09 Июль 2008 - 16:26

  • team
  • 3 462 сообщений

 Vil (9.7.2008, 8:53) писал:

АНТу.
Простите, поменяйте в вашем тезисе гематому на семяизвержение, а нагноение на зачатие. И получите мое видение такого подхода...

Vil, простите. Давайте про семяизвержение в другой ветке :Р/> За урок бильярда для Forens-rus спасибо.

Примерно раз в месяц в травму нашей больницы попадают с переломами таза, которые сопровождаются массивными забрюшинными гематомами. Случаев нагноения не припоминаю. Пневмонии были, тромбоэмболии были, а нагноений не было. Предположить, что такое возможно, я могу. А вот обосновать нагноение только наличием самой гематомы не могу.
Научите?

#16 Andrey Отправлено 09 Июль 2008 - 18:21

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Ок. Не хотите ПСС, давайте физиологию.
Валерьич совершенно правильно сделал акцент:

Цитата

Если, например, инфект попал в гематому из-за самой гематомы...
Если инфект попал из другого источника, то...


Я бы то же самое сформулировал несколько утрировано, представив, что речь идет о живых лицах:
Гематома и микроб пришли вместе, держась за ручки аки влюбленные, или порознь?
— Если вместе - нечего обсуждать, все ясно.
— Если порознь, то есть варианты:
—— Гематома пришла в квартиру, где легально и тихо жил себе микроб уже много лет и никого не трогал.
—— Пришла гематома. Ее увидел нелегальный иммигрант микроб, влюбился с первого взглядя и давай жениться.

Есть и другие варианты, но основные вроде бы эти. И все они могут встретиться в реальной жизни.
В идеале, как правильно тут заметили, надо идентифицировать злодея и сказать, жил он тут или он нелегальный иммигрант.
Как только будет получем ответ - все вопросы отпадут.

В жизни сделать это гораздо сложнее, часто - невозможно. Следовательно остаются косвенные пути.
1. Можно занаться схоластикой как
Скрытый текст
...
1.1. ...и начать поселять микроба. Типа микробы в крови - дело законное.
Или типа в портальной системе, собирающей кровь из кишок, микробы вообще прописаны (че-то ни кто про это не написал). Увы...
1.1. Можно изменять гематомой стенку кишки. От локализации зависит. Такую стенку надо как минимум найти.

2. Можно, как АНТ, прибегнуть к статистике, а точнее к практическому опыту на котором до сих пор стоит медицина. Не нагнаиваются гематомы просто так.

Тут прав Борода:

Цитата

в медицине всегда получают однозначный ответ - "Да - может!"


В итоге все сведется к построению гипотетической версии патогенеза, которая будет соответствовать уровню знаний данного конкретного врача. И как только эта версия будет построена, так сразу будет дан ответ на вопрос о ПСС. Не раньше и не позже.

#17 Кузьмич Отправлено 09 Июль 2008 - 22:08

  • team
  • 5 430 сообщений

Цитата

Кузьмич, дорогой. Твое мнение мне понятно. По-твоему мы не можем предположить что наличие такой гематомы может привести к серьезному нарушению защитных функций.

Мое мнение таково, что всякая причина имеет свое последствие. Если и нарушена защитная функция организма, то она должна иметь свои морфологические проявления. Почки, печень, сердце. Звиняйте, но умирают не от СПИДа, а от пневмонии. Тут я такового не наблюдаю. Что касаемо, чисто поразмышлять, то считаю, что на здоровом организме гематома инкапсулируется и не будет особо беспокоить внутренние органы. Ну разве что, почку с этой стороны. А больше там нечего. А насчет кишечника, то там сначала перитонит был бы.
Вот у моей знакомой уже пару лет в крови стрептококк сеется. И ничего.

#18 Valerich Отправлено 10 Июль 2008 - 07:16

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Андрей очень подробно и красочно изложил существующую проблему с установлением патогенеза. Более того, эта проблема никогда и никуда не денется, потому что, чем больше мы будем узнавать, тем больше будет вопросов.

Именно на решение этой проблемы направлен подход, который часто предлагает использовать Борода, только сам он в этом никогда не признавался :Р/> Он интуитивно чувствует, что чем глубже он залазит в патогенез, тем глубже тонет в болоте недоказуемости и необоснованности, тем проще будет адвокатам его в суде завалить и окончательно в этом болоте утопить. Поэтому он всегда предлагает решать задачу самыми общими, простыми, всем понятными и легко обосновываемыми способами, а то и вовсе уйти в юридическую плоскость. С точки зрения эксперта, это самая лучшая тактика!

Второй способ устранения этой проблемы - вероятности. Я на этот счёт уже однажды Бороду поддерживал. В популяции мы такие, какие есть, со всеми хроническими болячками и индивидуальными особенностями, которые тоже необходимо принимать в расчёт.
Молодой здоровый человек даже вообще без оказания медицинской помощи вполне может выжить после проникающего ранения груди с повреждением лёгкого. Но нам не приходит в голову утверждать, что старенький дедушка, при причинении ему такого же ранения, умер из-за наличия у него хронической сердечной, а также почечно-печёночной недостаточности и анемии средней степени. Почему? Да потому, что мы подсознательно вероятность наступления смерти прикидываем (а заодно ещё и опасность действий, и умысел лица, которое повреждения причинило).

Мы постоянно подсознательно затыкаем дырки в знании патогенетических механизмов вероятностями! Если вероятность очевидно велика, мы считаем патогенез доказанным, если очевидно мала - недоказанным. И только когда вероятность находится в промежутке, вызывающем у нас сомнения, мы начинаем плавать и в болоте тонуть. Знать бы точно вероятность нагноения забрюшинной гематомы, можно было бы вообще её никак не оценивать, а просто суду сообщить, пусть сам и решает. Но это какой же труд колоссальный вероятности всех возможных событий посчитать?

Тут остаётся только наверх всплывать, упрощать всё, но мы, по привычке сами себя ещё глубже в патогенезе топим!

На практике я бы попытался задать гнойному хирургу вопрос № 2 Бороды. А дальше от его ответа уже плясал бы.

#19 Vil Отправлено 10 Июль 2008 - 15:18

  • смэ
  • 3 675 сообщений
qwer и LEX!

Если мы не исключаем такую возможность, то зачем заранее отказываться от изучения ее основываясь на том, что либо хирург ничего дельного не скажет, либо если и скажет дельное, то все равно использовать как доказательство мы это не сможем?
Я не знаю, что может сказать хирург, но мой опыт работы в комиссиях говорит мне о том, что услышать можно много интересного и не известного на нашем уровне. Я не удивлюсь если на вопрос о наличии или отсутствии закономерности нагноения забрюшинных гематом от консультанта будет получен категоричный ответ. И тогда ответ на главный вопрос вообще не представляет сложности. Согласен, такие ответы консультантов не часты, но это и не казуистика. Кроме того, допустим мы ошиблись в выборе консультанта и он не может ответить на наш вопрос - не беда, высока вероятность того, что он подскажет к кому обратиться. "Аристократия сильна своими связями" (с) Ульянов-Ленин :Р/> . Профессура - аристократия от медицины.


Борода! Большое спасибо за вдумчивое осмысление и прекрасные вопросы. Я бы добавил после перечисленного еще вопрос о степени влияния такого повреждения на защитные функции организма. Дело в том, что про тонкую кишку я придумал на ходу и могут быть другие более явные варианты. Кроме того, если не будет получено более-менее конкретного ответа, можно поставить вопрос предложенный Василичем о возможности нагноения при исходно сниженном иммунитете, о возможности классического заноса из другого очага.
Само собой, все это надо делать с протокольной частью исследования в руках и после детального ее изучения и осмысления в свете задаваемых вопросов.


Андрей!

Цитата

В итоге все сведется к построению гипотетической версии патогенеза, которая будет соответствовать уровню знаний данного конкретного врача.
Просто золотые слова! Я бы так не смог обосновать необходимость консультации. Чем выше уровень консультанта - тем больше конкретики и приближенности к действительности. Итак идем к консультанту и чем выше его уровень тем увереннее мы туда идем.
Немного флуда. Как-то мне пришлось консультироваться у Шалимова. Случай смерти с повреждением поджелудочной железы. А ему как раз 80 стукнуло и он собирается на очередной сабантуй, в приемной журналисты тусуются, министры всякие, партийные деятели и я со своей экспертизой. Экспертиза уже 5 по счету и не однозначная. Метр вне очереди уделил мне и моим вопросам около получаса и рассказал мне о повреждениях поджелудочной железы много нового и интересного. Это так, демонстрация и флуд.

Дорогой Валерьич! Только тебе и по секрету :Р/> .
ПСС и теории гностики и есть основа на которой строился фундамент патогенеза. Я умышленно не вдаюсь в нюансы философии. Мы все пользуемся всякими законами логики и пр., но для уверенного плавания в этом надо браться не за новомодные и супер современные теории, а обратиться к античности Платону, Аристотелю. Уровень Канта уже для нас бесполезен ибо не доросли мы с нашим патогенезом до него. Вермель, Солохин с компанией основной упор делали на разбор типичных ошибок и только намечали канву того, что сейчас пытается сделать Андрей, Бог ему в помощь! Андрею осталось сделать самую "малость" - как в случае с Леоновым переложить "эпюры" на практику. Я все пытаюсь в ветке про ЧМТ Леонова раскрутить на каменты.
Здесь я, очевидно, за Андрея делаю его работу в смысле приложения к практике его алгоритмов.
Андрей! Ты уж не серчай на меня.


Итог.
1. Идем к консультантам и задаем им конкретные вопросы.
Маленькое отступление: клиницисты-консультанты не совсем понимают о чем идет речь, когда их в лоб спрашивают о характере ПСС в конкретном случае. И это правильно. Их работа лечить и исцелять, а ПСС - наша парафия. Поэтому я попросил вас сформулировать вопросы. Еще раз респект Бороде.
2. Задаем вопросы
3. Делаем вывод о закономерности или не закономерности развития нагноения данной гематомы.
4. Если ответ консультанта склоняет нас к выводу о не закономерности развития нагноения - осторожно, чтобы не вспугнуть, интересуемся у него о возможных факторах, которые привели к не закономерному пути в данном конкретном случае с учетом всех имеющихся данных.
5. Для меня в общих чертах ясно, что переход гематомы в нагноившеюся гематому - самый тонкий участок патогенеза, хотя есть нюансы. Касаться их сейчас не хочу - с этим бы разобраться.
6. Если ответ консультанта склоняется в сторону закономерности такого развития - просто отдаем все на откуп ему, мол, главный по гнойной хирургии в Украине сказал, что это закономерное развитие такого повреждения, следовательно, между повреждением и смертью есть прямая связь.
7. Если ответ склоняется к незакономерности такого развития, что будем делать?

Вот это мой следующий вопрос к Вам коллеги.

Консультант достаточно четко сказал, что такая гематома как правило не сопровождается нагноением, расплавлением, затеком, развитием сепсиса и смертью от инфекционных осложнений.
Что делать дальше?
Какие вопросы ему еще задать?
Как интерпретировать его возможные ответы в свете наших задач?

#20 Valerich Отправлено 10 Июль 2008 - 16:07

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Vil, вера в Царя-Батюшку - дело вообще святое! Сейчас, например, большая часть населения России в Путина верит, а ты предлагаешь верить уважаемым консультантам, увешанным регалиями. Святое дело!

Сходили мы к консультанту, дал он нам знание неких новых закономерностей, которые нам ранее были не известны и нате: получите-распишитесь - ПСС. Дело это и правда нужное, никто не спорит. Только тогда давайте уж по порядку начнём: сначала посоветуем сесть и самому хорошенько подумать, потом монографии по теме подчитать, потом с коллегами посоветоваться, потом к консультантам идти, потом к "матёрым консультантам". Если на каком-то из этапов патогенез стал ясен, значит можно решать вопрос ПСС.

С таким подходом никто и никогда не спорил. Я не понял только две вещи: почему ты выделил из этого подхода только консультантов и как всё это приблежает нас к универсальным механизмам установления ПСС, а не решению данной конкретной задачи.

#21 qwer Отправлено 10 Июль 2008 - 17:45

  • K
  • 3 185 сообщений

 Valerich (10.7.2008, 17:07) писал:

... и как всё это приблежает нас к универсальным механизмам установления ПСС, а не решению данной конкретной задачи.
Хороший вопрос, однако.

#22 qwer Отправлено 10 Июль 2008 - 18:11

  • K
  • 3 185 сообщений

 Vil (10.7.2008, 16:18) писал:

3. Делаем вывод о закономерности или не закономерности развития нагноения данной гематомы.
4. Если ответ консультанта склоняет нас к выводу о не закономерности развития нагноения - осторожно, чтобы не вспугнуть, интересуемся у него о возможных факторах, которые привели к не закономерному пути в данном конкретном случае с учетом всех имеющихся данных.
5. Для меня в общих чертах ясно, что переход гематомы в нагноившеюся гематому - самый тонкий участок патогенеза, хотя есть нюансы. Касаться их сейчас не хочу - с этим бы разобраться.
6. Если ответ консультанта склоняется в сторону закономерности такого развития - просто отдаем все на откуп ему, мол, главный по гнойной хирургии в Украине сказал, что это закономерное развитие такого повреждения, следовательно, между повреждением и смертью есть прямая связь.
7. Если ответ склоняется к незакономерности такого развития, что будем делать?

Вот это мой следующий вопрос к Вам коллеги.

Консультант достаточно четко сказал, что такая гематома как правило не сопровождается нагноением, расплавлением, затеком, развитием сепсиса и смертью от инфекционных осложнений.
Что делать дальше?
Какие вопросы ему еще задать?
Как интерпретировать его возможные ответы в свете наших задач?


Я правильно понял, что никакой методики решения вопросов причинности в СМЭ Украины не существует? И это в принципе устраивает экспертов, которые с готовностью перекладывают сложные вопросы и ответы на авторитеты, "светила". С тех и взятки гладки...
А если консультант из центра сказал "нет" или "в 70% случаев бывают такие осложнения", а консультант из области (хотя тоже вроде бы профессор) сказал "да", или " в 25% случаев это дело осложняется таким вот образом", то эксперт отдаст предпочтение мнению более маститова или близкого?

Т.е. дело банально сводиться к борьбе авторитетов? Знакомое дело...

Мне не понятно при чем в данном случае частота нагноения? О чем, собственно, в плане причинности она свидетельствует?
Т.е. можно написать "по данным литературы в 25-37,5% (или в 70%) случаев забрюшинной гематомы возникают осложнения в виде ее нагноения", что свидетельствует (не свидетельствет) о прямой причинной связи?

И еще... Патогенез помогает нам построить правильно причинные цепочки, но никак не проанализировать их. Для этого существует логика причинности.

#23 Boroda Отправлено 10 Июль 2008 - 18:28

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Очень правильный вопрос доргой йцук!

Ответы на вопросы в СМЭ решаются ретроспективным анализом. Всё давно произошло и как это было в конкретном случае решить уже по исследованию трупа нельзя. Но следователю ответа хочется и очень сильно.

Вы можете быть большим спецом в патофизиологии или в хирургии, но решить вопрос как было конкретно в данном случае всё равно не сможете. Есть такое волшебное слово в медицине "идиопатический". И такого идиопатического, т.е. неизвестно откуда пришедшего полно кругом. Т.е. могло нагноение изнутри гематомы, а могло и снаружи начаться. Все это знают.

А как было в конкретном случае? Да никто никогда этого уже и не узнает. Труп он и есть труп, ответов на эти вопросы в нём нельзя найти а принципе. Ну как минимум на сегодняшнем этапе развития науки.

Поэтому вы хоть расшибитесь в лепёшку со всеми вашими теориями, а ответ дать конкретный на вопрос КАК? илли ОТЧЕГО? не в состоянии ни один врач. А потому и ПСС в вашем смысле никто определить конкретно не может.

Остаётся лишь один подход. Изучение аналогий или сравнение с аналогничными или похожими случаями с выяснением вопроса, а как ОБЫЧНО протекают данные процессы. Вот тут и появляется из научных статей вероятность.

В результате вы отвечаете следователю, что в конкретном случае однозначно нельзя сказать что было, но по данным литературы в XY % случаев гематома приводит к смерти. Что делает юрист с таким ответом? Вот если вы напишите в 99,9% подобные гематомы приводят к смерти, то юрист обрадованно засадит обидчика, так как вероятность того, что так и было 99,9%. Этого юристам достаточно. Если вы напишите 25%, то этого будет явно мало и обидчика оправдают.

Такие вопросы ковырянием в носу, т.е. ретроспективно решить, в принципе, нельзя, но следствию помочь сориетироваться можно. Но правда сейчас опять все начнут на меня шикать, что я опять юристов притянул к "чистой ПСС". А чистая ПСС в СМЭ это утопия. Нету её! Андрей всё примеры на "чистую ПСС" приводит, но, заметьте, они все не из СМЭ! То про всемирное тяготение, то про бильярд. В бильярде ни хрена не понимаю и потому наличия там чистой ПСС не исключаю, но вот в СМЭ - нет её чистой :Р/> Всё юристами "замарано", потому и называемся мы судебно-медицинские...

#24 Andrey Отправлено 10 Июль 2008 - 21:08

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Вот любит Борода все абсолютизировать и вешать ярлыки :Р/>
Я у него уже побывал и программистом и философом и тираном... теперь вот меня в сторонники какой-то "чистой ПСС" записали.

Ну ей бо, я мир вижу шире и прекрасно понимаю прописные и не очень истины.
Вот вскрылим вы труп и изобразили диагноз. Это что, 100% точное произведение? Или причину смерти ментам категорично высказываете. Это тоже 100% истина? Или тяжесть повреждений оцениваете...

Ясен перец - все это суть наши мнения и не больше. К истине это имеет весьма опосредованное отношение. Борода это понимает. Валерьич это понимает. Qwer и Vil это тоже понимают. Все это понимают и знают. Ткните пальцем в того придурка, кто этого не понимает.

Тогда зачем об этом постоянно твердить? Нет никакой "чистой ПСС". А биллиард для основы основ. Дабы понять и очистить теорию от лишних и ненужных наслоений и предрассудков. Все. Подробности после.

Цитата

Ответы на вопросы в СМЭ решаются ретроспективным анализом. Всё давно произошло и как это было в конкретном случае решить уже по исследованию трупа нельзя. Но следователю ответа хочется и очень сильно.

Если на минуту допустить (в свете сказанного), что это высказывание истинно, то надо вообще 70% судебки закрывать. Заодно объявлять историю и археологию псевдонауками и тоже закрывать.


Vil.
Я бы, из въедливости, поцеплялся к словам.

Цитата

3. Делаем вывод о закономерности или не закономерности развития нагноения данной гематомы.

Что значит закономерность? Это значит, что определенным этапом развития забрюшинной гематомы является ее нагноение. Вот гематома образовалась - жидкая кровь, расслоившая клетчатку. Далее начинается ее организация. Это заложено в самой ее природе. Кровь любит находиться в неповрежденных сосудах. За ее пределами она чувствует себя плоховато и изменяется. Агрегатное состояние ее изменяется, активируются тромбоциты, псевдоподии выпускают, волокна фибрина выпадают и начинают заниматься самосборкой, иногда все это лизисом заменяется, но после опять фибрин и т.д. Вот это закономерно. Это известно, описано в литературе в деталях. Легко можно взять материал и отследить на какой стадии процесс.

А нагноение, открою вам большой секрет, в эти закономерности не входит. И ты это знаешь. И консультанты это знают. И все это знают, только все мы поддались суггестии системности и традиционной осторожности, присущей СМЭ. В общем, раскладывая все по полочкам, мы сами себе мозги заси пудрим. А после к консультантам бежим.

Цитата

7. Если ответ склоняется к незакономерности такого развития, что будем делать?

Строить патогенез. Вот как построим, так и будет.

Давайте наоборот. В каком случае гематома и микроб "придут вместе"? Только в том случае, когда от зайдут через одну дверь - проникающая травма или одновременное повреждение кишки. :Р/>

#25 qwer Отправлено 11 Июль 2008 - 05:26

  • K
  • 3 185 сообщений

 Andrey (10.7.2008, 22:08) писал:

Что значит закономерность? Это значит, что определенным этапом развития забрюшинной гематомы является ее нагноение. Вот гематома образовалась - жидкая кровь, расслоившая клетчатку. Далее начинается ее организация. Это заложено в самой ее природе. Кровь любит находиться в неповрежденных сосудах. За ее пределами она чувствует себя плоховато и изменяется. Агрегатное состояние ее изменяется, активируются тромбоциты, псевдоподии выпускают, волокна фибрина выпадают и начинают заниматься самосборкой, иногда все это лизисом заменяется, но после опять фибрин и т.д. Вот это закономерно. Это известно, описано в литературе в деталях. Легко можно взять материал и отследить на какой стадии процесс.

А нагноение, открою вам большой секрет, в эти закономерности не входит. И ты это знаешь. И консультанты это знают. И все это знают, только все мы поддались суггестии системности и традиционной осторожности, присущей СМЭ. В общем, раскладывая все по полочкам, мы сами себе мозги заси пудрим. А после к консультантам бежим.

Цитата

7. Если ответ склоняется к незакономерности такого развития, что будем делать?

Строить патогенез. Вот как построим, так и будет.

Давайте наоборот. В каком случае гематома и микроб "придут вместе"? Только в том случае, когда от зайдут через одну дверь - проникающая травма или одновременное повреждение кишки. :Р/>
Правильно, Андрей

#26 Vil Отправлено 15 Июль 2008 - 18:01

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Валерьич!

Цитата

Я не понял только две вещи: почему ты выделил из этого подхода только консультантов и как всё это приблежает нас к универсальным механизмам установления ПСС, а не решению данной конкретной задачи.
Консультантов выделил в силу того, что я начал изложение своих взглядов на ПСС не традиционным путем - с терминоголии, общих тезисов и аргументов, а сразу с демонстрации. Так мне кажется нам легче договориться. А в случае, который я выбрал для демонстрации, ИМХО, без консультантов не обойтись. А про универсальный механизм будет немного позже.


ЙЦУК

Цитата

Я правильно понял, что никакой методики решения вопросов причинности в СМЭ Украины не существует?
И такой вопрос задаете мне Вы? :rules:/> :wow:/>

Цитата

И это в принципе устраивает экспертов, которые с готовностью перекладывают сложные вопросы и ответы на авторитеты, "светила". С тех и взятки гладки...
Во-первых, "светило" член комиссии и подписывается за все. Во-вторых, я же не предлагаю с хирургом обсуждать механизм травмы, речь идет о нюансах патогенеза в которых мы не специалисты. Решение такого вопроса самостоятельно экспертом - методологическая ошибка, которая может привести к экспертной ошибке. А "цена" вопроса в даном случае может быть ой как высока.

Цитата

А если консультант из центра сказал "нет" или "в 70% случаев бывают такие осложнения", а консультант из области (хотя тоже вроде бы профессор) сказал "да", или " в 25% случаев это дело осложняется таким вот образом", то эксперт отдаст предпочтение мнению более маститова или близкого?
Не усложняйте. Вам хорошо известно, что на практике в состав комиссии редко входит два однопрофильных специалиста.

Цитата

Т.е. дело банально сводиться к борьбе авторитетов? Знакомое дело...
Не без этого, но это правильнее чем единолично решать подобные вопросы.

Цитата

Мне не понятно при чем в данном случае частота нагноения? О чем, собственно, в плане причинности она свидетельствует?
Мне тоже не совсем понятно. Где я писал о частоте, хотя буду, немного ниже.

Цитата

Т.е. можно написать "по данным литературы в 25-37,5% (или в 70%) случаев забрюшинной гематомы возникают осложнения в виде ее нагноения", что свидетельствует (не свидетельствет) о прямой причинной связи?
Можно, но как исключение, если ничего другого придумать не получается, или как дополнительный аргумент к проанализированной патогенетической цепочке.

Андрей!
Я слово "истина" и "справедливость" недолюбливаю, меня от них коробит. В конце всех наших заключений и выводов надо ставить жирным шрифтом "ИМХО" :)/> , кто знает, тот поймет.

Цитата

А биллиард для основы основ.
и еще для удовольствия и отдыха мозга от ПСС.
Я тут "а ла верды" тоже к твоим словам по-придираюсь

Цитата

Нет никакой "чистой ПСС". А биллиард для основы основ. Дабы понять и очистить теорию от лишних и ненужных наслоений и предрассудков.
Сорри.


Я уже и сам утомился держать интригу и перехожу к так милой вам теории и терминам, но с их практическим приложением.
Далее все "своими словами".

Причина - явление, событие, которое закономерно влечет за собой следствие как явление или событие, и является необходимым.

Следствие - явление, событие вызванное конкретной причиной.

Условие - явление, которое само по себе не может вызвать следствия, но влияет на вариант перехода от причины к следствию. Может иметь место по времени как до причины, так и после. Кроме того, прилагательно к судебной медицине может повлиять как существенно, так и не существенно.

Повод - само по себе не может вызвать следствия, но явно способствует процессу перехода от причины к следствию. Некий инициатор перехода, что-то вроде "последней капли".

Вот в этими четырьмя терминами я пользуюсь. Почему именно этими? Потому что они универсальны и понятны всем, в том числе и юристам.
Кроме того в них есть достаточная доля однозначности.
Простите дорогой ЙЦУК, но если я буду в выводах писать о полных и неполных причинах меня в лучшем случае не поймут (подробнее в Вашей ветке и немного позже).
Как правильно всегда отмечает Андрей "постройте правильно патогенез и вы определитесь с ПСС" вот только почему-то пишет, что патогенез и ПСС разные вещи :)/> . Но об этом тоже в соответствующей ветке.

На практике мы почти всегда имеем дело со следствием - смертью, утратой здоровья, трудоспособности и пр.
Вопрос, который перед нами ставится - либо установить причину, либо установить характер ПСС между следствием и предлагаемым явлением или событием.

Вот для начала давайте из этих положений и исходить.

Применительно к данному случаю, думаю никто не станет спорить, что смерть наступила от нагноившейся гематомы. Но причинена была не нагноившаяся гематома, а просто гематома. Гипотетически исходим из того, что переход в гнойную хирургию не является закономерным. Для тех, кто знаком с работой комиссии, известно, что просто констатацией факта отсутствия связи не отделаешься. То есть, надо определить, что есть причиненное повреждение - ненагноившаяся гематома? Поводом или условием? Смотрим выше на мою терминологию и прикидываем...
Когда ненагноившаяся гематома может быть условием? Например при присоединившейся инфекции - та же банальная внутрибольничная инфекция и пневмония (как вам такой поворот дела?).
Когда ненагноившаяся гематома может быть поводом? Например при наличии на момент травмы сепсиса или выраженного СПИДа.
Мало ли чего еще может быть и чему можно найти подтверждение при внимательном изучении. Главное другое - как только мы обзовем причинение забрюшинной гематомы условием или поводом и обоснуем свою точку зрения, мы можем уверенно писать: " в данном конкретном случае причинение забрюшинной гематомы явилось только поводом (условием) для развития нагноения, развития сепсиса и не имеет прямой причинной связи с наступлением смерти".

Я надеюсь, что у заинтересованных будут возражения и вопросы. С нетерпением и благодарностью жду. Постараюсь на все ответить.

Это далеко не конец моего изложения. Далее будет чистая теория с демонстрациями, но теория будет главенствовать.

Слава Аристотелю, Платону и иже сними! Отдельная благодарность и светлая память Мерабу Мамардашвили.

#27 qwer Отправлено 15 Июль 2008 - 20:36

  • K
  • 3 185 сообщений
Я нигде и никогда не писал, что в выводах нужно описывать терминологию ПСС и методологию исследования причинных цепочек (неполные и полные причины и пр.). В выводах нужно писать научно обоснованные результаты экспертного исследования.
Формальная формулмровка выводов, после получения результатов методологически правильно проведенного исследования, дело не очень сложное.

А все, что я подавал на ваше, друзья, расмотрение по ПСС, это не для выводов, а для понимания того, что и как нужно, на мой взгляд, исследовать в ПСС.

Патогенез (точнее онтогенез) нужен для правильного, обоснованного построения причинных цепочек. А для из анализа нужная причинная логика.

#28 Andrey Отправлено 15 Июль 2008 - 21:38

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

Я надеюсь, что у заинтересованных будут возражения и вопросы.

Вопросы под номерами.

Цитата

Условие - явление, которое само по себе не может вызвать следствия, но влияет на вариант перехода от причины к следствию.

Цитата

Повод - само по себе не может вызвать следствия, но явно способствует процессу перехода от причины к следствию. Некий инициатор перехода, что-то вроде "последней капли".

Формулировки очень неточные. Не ясно, чем они отличаются. Условие и повод не могут вызвать следствие. Тут одиноково. Условие влияет, а повод способствует на переход от причины к следствию.
1. В чем разница между влияет и способствует?
2. Как исходя из этих двух слов отделять одно от другого?

Цитата

Смотрим выше на мою терминологию и прикидываем...

Не прикидывается. Поменять местами одно и другое и смысл тот же. Метод нужен, репрезентативный, а не прикидывание.

Из этих формулировок не видно в какой связи находятся условие и повод со следствием. Далее по тексту можно догадаться, что ППСС между ними нет.
3. А какая связь есть?

Нет определения прямой причинно-следственной связи. Есть определение ПСС, а ППСС - нет.
4. Какое у тебя определение ППСС?

Я не раз писал, что термин "явление" не очень и объяснял почему.
5. Прошу дать определение "явления".

Цитата

мы можем уверенно писать: " в данном конкретном случае причинение забрюшинной гематомы явилось только поводом (условием) для развития нагноения, развития сепсиса и не имеет прямой причинной связи с наступлением смерти".

Учитывая приведенные определения этих терминов, уверенности не получается.
6. А какая связь имеется?

Цитата

вот только почему-то пишет (имеется ввиду Andrey), что патогенез и ПСС разные вещи

Поправка, не просто пишет, а объясняет почему. И куда тебя после этого послать?.. :rules:/> например сюда >>>

Есть еще куча вопросов, но об остальном после ответов на эти.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru