Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Пример от QWER №1


Сообщений в теме: 12

#1 qwer Отправлено 17 Июнь 2008 - 13:22

  • K
  • 3 185 сообщений
Мужчина, 44 года.
Во время сеанса мануальной терапии на позвоночнике, почувствовал боль и хруст в поясничном отделе, резкую слабость и онемение в ногах. Встать на ноги не смог. Доставлен домой на носилках. На следующий день осмотрен врачем, состояние ухудшилось, добавились расстройства функции тазовых органов. Доставлен в нейрохирургическое отделение. Выполнена Р-графия поясничного отдела позвоночника. Р-картина невнятная.
Учитывая симптомокомплекс решено выполнить оперативное вмешательство на поясничном отделе позвоночника. Р-графия органов грудной клетки - норма. Общий анализ крови - небольшой лейкоцитоз, в остальном норма. Общий анализ мочи - норма. Сахар крови - 5,1.
Назначено наблюдение, установлен постоянный катерер в мочеиспускательны канал.
На третий день после травмы выполнена оперция - ляминэктомия L1, в ходе которой выявлен небольшой костный отломок умеренно обтурирующий позвоночный канал. Отломок удален. По вскрытию ТМО в зоне перелома - видимых повреждений спинного мозга, его корешков и "конского хвоста" не выявлено.
Послеоперационный период в реанимационном отделении - ровный.
Спустя 3 дня, после операции, появилась чувствительность на ногах. На 4 сутки восстановилась функция сфинктера мочевого пузыря. Катетер удален.
На пятые сутки повысилась температура тела до 37,5. Общий анализ крови- значительный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Общий анализ мочи- белок 0,099. Уд.вес- 1023. Мутная. Микроскопически - на все поле зрения лейкоциты и микрофлора.
Обследован урологом. Диагностирован острый эррозивныый уретрит и восходящий пиелонефрит. Назначены антибиотики, перорально и внутривенно.
На следующий день (6 сутки после операции) состояние резко ухудшилось, дополнительно диагносцированы: острый гнойный пиелонефрит, острый гнойный миокардит, мелкочаговая гнойная пневмония. Интесивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.
Смерть на 7 сутки после операции. Непосредственная причина смерти - сепсис.

Вопрос: наличие ПСС между ятрогенной травмой поясничного позвонка и смертью больного?

реклама

#2 Valerich Отправлено 17 Июнь 2008 - 13:34

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Ну, мы-то, кажется, это уже обсуждали... поэтому я пока помолчу с вашего позволения...

#3 qwer Отправлено 17 Июнь 2008 - 17:08

  • K
  • 3 185 сообщений
Предлагаю такой план действий.

1. Выслушаем мнения-ответы коллег на вопрс. Если потребуется ответим на дополнительные вопросы по исходным объективным данным (если они будут). Но мне кажеться, что информация дана достаточно полная для решения задачи.
2. Затем эту задачу решим поэтапно с применением предлагаемой авторской методики решения задач ПСС. :)/> ;)/>
3. Перейдем к обсуждению, замечаниям и нещадной критике топикстартера :)/>

#4 qwer Отправлено 18 Июнь 2008 - 18:39

  • K
  • 3 185 сообщений
ПЕРВЫЙ ЭТАП АНАЛИЗА ПСС - построение гипотетической "причинной цепочки", так, как она представляется в хронологическом порядке возникновения и развития явлений (событий):

ЯТРОГЕННАЯ ТРАВМА -> ПЕРЕЛОМ ДУЖКИ ПОЯСНИЧНОГО ПОЗВОНКА -> КОМПРЕССИЯ СПИННОГО МОЗГА НА УРОВНЕ ПЕРЕЛОМА -> НИЖНИЙ ПАРЕЗ И НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ -> ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ДИНАМИКА ТЕЧЕНИЯ ТРАВМЫ -> ВОСХОДЯЩИЙ ГНОЙНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ -> УРОСЕПСИС -> СМЕРТЬ.

#5 Deni Отправлено 18 Июнь 2008 - 18:47

  • K
  • 3 045 сообщений

Просмотр сообщенияqwer (19.6.2008, 0:39) писал:

ЯТРОГЕННАЯ ТРАВМА -> ПЕРЕЛОМ ДУЖКИ ПОЯСНИЧНОГО ПОЗВОНКА -> КОМПРЕССИЯ СПИННОГО МОЗГА НА УРОВНЕ ПЕРЕЛОМА -> НИЖНИЙ ПАРЕЗ И НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ -> ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ДИНАМИКА ТЕЧЕНИЯ ТРАВМЫ -> ЭРРОЗИВНЫЙ УРЕТРИТ -> ВОСХОДЯЩИЙ ГНОЙНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ -> УРОСЕПСИС -> СМЕРТЬ.

красивая цепочка. неясности:
1. откуда взялся эрозивный уретрит?
2. что вы понимаете под уросепсисом? нет такого в МКБ. Пионефроз?
я это уточняю, чтобы не возникало непоняток уже на этом этапе - на этапе построения логической временно-событийной цепочки
ППС нет. Дени, подождите секундочку я еще пищу и корректирую. qwer

Сообщение отредактировал qwer: 18 Июнь 2008 - 19:25


#6 qwer Отправлено 18 Июнь 2008 - 19:23

  • K
  • 3 185 сообщений
ВТОРОЙ ЭТАП АНАЛИЗА ПСС - попарный анализ связей звеньев построенной гипотетической "причинной цепочки" явлений (событий):

1 звено - ЯТРОГЕННЫЙ ТРАВМА -> ПЕРЕЛОМ ДУЖКИ ПОЯСНИЧНОГО ПОЗВОНКА...
Анализ заключается в получении ответа на вопрос: - "могла ли САМА ПО СЕБЕ (признак необходимости)ятрогенная травма привести к образованию перелома дужки позвонка?".

Ответ"- "ДА". Почему? Потому, что повреждение возникло в месте проведения манипуляции, во время проведения манипуляции (т.е. совпадают пространственно- временные характеристики) и соответствует виду травмы (тупым твердым предметом с ограниченной поверхностью).
СЛЕДОВАТЕЛЬНО, травматическое воздействие находится в ПСС с образование перелома дужки


2 звено - ПЕРЕЛОМ ДУЖКИ ПОЯСНИЧНОГО ПОЗВОНКА -> КОМПРЕССИЯ СПИННОГО МОЗГА НА УРОВНЕ ПЕРЕЛОМА ...
Вопрос:- "мог ли перелом дужки позвонка САМ ПО СЕБЕ привести к компрессии спинного мозга?"
Ответ "ДА", что подтверждается обнаружением в ходе операции костного отломка дужки позвонка на уровне перелома, обтурирующего просвет позвоночного канала (совпадение пространственной характеристики) и характером и временем развития сиптомов повреждения спинного мозга (совпадение временных характеристик) и положительной неврологтической динамикой после оказания медицинской помощи.
СЛЕДОВАТЕЛЬНО, перелом дужки поясничного позвонка находится в ПСС (ППСС) с копрессией спинного мозга на уровне травмы.

3 звено - КОМПРЕССИЯ СПИННОГО МОЗГА НА УРОВНЕ ПЕРЕЛОМА -> НИЖНИЙ ПАРЕЗ И НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ...
Вопрос: - могла ли компрессия спинного мозга на уровне перелома САМА ПО СЕБЕ привести к нижнему парезу и нарушению функции тазовых органов?"
Ответ "ДА", который обосновывается совпадением пространственно-временных характеристик связи этих явлений (событий) и этиопатогенетическими закономерностями связи этих явлений (событий).
СЛЕДОВАТЕЛЬНО, нарушения функции тазовых органов и нижний парез находится в ПСС (ППСС) с компрессией спинного мозга костным отломком на уровне перелома дужки поясничного позвонка.

4 звено - НИЖНИЙ ПАРЕЗ И НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ -> ВОСХОДЯЩИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ...
Вопрос: - мог ли нижний парез и нарушение функции тазовых органов САМИ ПО СЕБЕ привести к возникновению эррозивного уретрита?
Ответ "НЕТ", который обосновывается отсутвием между этими звеньями этиопатогенетических закономерностей (нужен инфекционный агент для возникновения восходящего пиелонефрита).
СЛЕДОВАТЕЛЬНО, нарушение функции тазовых органов не является полной причиной возникновения восходящего пиелонефрита т.е. между этими звеньями ППСС отсутствует.
НО! Имеет место совпадение пространственно-временных характеристик этих двух явлений (событий), что может указывать на то, что науршения функции тазовых органов и нижний парез, обусловленные компрессией спинного мозга на уровне перелома дужки позвонка, являются УСЛОВИЯМИ которые находятся в какой-то связи (непрямой?, случайной?) с восходящим пиелонефритом.

На причинно-следственную связь (знак ->) между этими двумя явлениями (событиями) оказывает влияние СЛУЧАЙНЫЙ (социальный) ФАКТОР (медицинская помощь), который не является звеном этой этиопатогенетической цепочки и который изменяет закономерное течение травматической болезни с положительной динамикой в состоянии больного в сторону выздоровления..

На этом месте анализируемая "причинная цепочка" прерывается. Очевидно, что причиной перерыва не является дефекты диагностики или пропуск звена.

Однако, у нас остались еще не рассмотренные звенья, которые, похоже, являются звеньями другой "причинной цепочки".
Попытаемся ее проанлизировать отдельно,

#7 qwer Отправлено 18 Июнь 2008 - 20:09

  • K
  • 3 185 сообщений
Продлжаем.

Итак, у нас остался "обрывок причинной цепочки":

... -> ВОСХОДЯЩИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ -> УРОСЕПСИС -> СМЕРТЬ.
Анализируем ее по той же схеме - здесь трудностей не должно возникнуть.

НО. Есть одно "но". Мы не выяснили откуда же взялся восходящий пиелонефрит. Т.е. в данном случае нашей задачей является установление ПРИЧИНЫ восходящего пиелонефрита.
Здесь проводиться ретроспективный анализ с построением рабочих версий (предположений) и дальнейшей проверкой их объективными данными, полученными при проведении экспертизы. Этот этап важен тем, что результаты такого логического анализа, проводимого в ходе экспертизы, позволяют целенаправлено корректировать цели и объемы тех или иных дополнительных исследований.

Поскольку, в данном случае, это установленный в клинике ВОСХОДЯЩИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ, то вполне очевидно, что инфект, явившийся ПРИЧИНОЙ его возникновения, находился в нижележащих отделах мочевыводящей системы.
Это мог быть:
а) существовавший банальный уретрит ?
б) простатит ?
в) цистит ?
г) острый эррозивный уретрит !
д) любая комбинация этих нозологических форм ?

При анализе истории болезни этого больного мы обратили внимание на нормальные показатели общего анализа мочи и общего анализа крови. Это обстоятельство, с большой вероятностью, дает нам основание предположить, что источником возникновения и развития инфекционного агента явился эррозивный уретрит.
Что же явилось ПОЛНОЙ ПРИЧИНОЙ его возникновения? Не хочу распространяться на эту тему...
Но, УСЛОВИЕМ (непрямая,случайная связь), которое совпадает по пространственно-временным характеристикам и которое совместно с инфектом образовало ПОЛНУЮ ПРИЧИНУ (и тем самым СПОСОБСТВОВАЛО возникновению эррозивного уретрита) явилась травма позвонка с компрессией спинного мозга на уровне травмы.

#8 Deni Отправлено 19 Июнь 2008 - 10:43

  • K
  • 3 045 сообщений

Просмотр сообщенияqwer (19.6.2008, 2:09) писал:

Поскольку, в данном случае, это установленный в клинике ВОСХОДЯЩИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ, то вполне очевидно, что инфект, явившийся ПРИЧИНОЙ его возникновения, находился в нижележащих отделах мочевыводящей системы.
комбинация этих нозологических форм ?

При анализе истории болезни этого больного мы обратили внимание на нормальные показатели общего анализа мочи и общего анализа крови. Это обстоятельство, с большой вероятностью, дает нам основание предположить, что источником возникновения и развития инфекционного агента явился эррозивный уретрит.
Что же явилось ПОЛНОЙ ПРИЧИНОЙ его возникновения? Не хочу распространяться на эту тему...
Но, УСЛОВИЕМ (непрямая,случайная связь), которое совпадает по пространственно-временным характеристикам и которое совместно с инфектом образовало ПОЛНУЮ ПРИЧИНУ (и тем самым СПОСОБСТВОВАЛО возникновению эррозивного уретрита) явилась травма позвонка с компрессией спинного мозга на уровне травмы.

1. Там в анализах крови что-то про слабовоспалительные изменения было где-то... хотелось бы не верить на слово, а ознакомиться с анализом и формулой...
2. КАКИМ образом травма СПОСОБСТВОВАЛА развитию уретрита? Можно ли травму считать условием только потому, что эти два события совпали по срокам?
3. с чего взялась эрозия? может быть целесообразнее говорить об условии в отношении катетера?

#9 LEX Отправлено 19 Июнь 2008 - 17:34

  • K
  • 5 127 сообщений
Мой ответ- между травмой поясничного отдела и смертью ППСС нет . Смерть от сепсиса, входные ворота у которого мочевы водящие пути. Катетеризация мочевого пузыря распространенная манипуляция, инфекцией тоже осложняется частенько, но сепсисом и смертью- крайне редко , даже при различных повреждениях позвоночника .
Если утрировать приведенный пример- сотрясение головного мозга- назначение неврологом в\м любого препарата - абсцесс в месте иньекции- сепсис-смерть. ППСС сотряса и смерти будет? Чем мой пример так уж сильно отличается?

#10 Гость_Forens-rus_* Отправлено 22 Июнь 2008 - 05:06

  • Гости

Цитата

...КОМПРЕССИЯ СПИННОГО МОЗГА НА УРОВНЕ ПЕРЕЛОМА -> НИЖНИЙ ПАРЕЗ И НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ -> ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ДИНАМИКА ТЕЧЕНИЯ ТРАВМЫ -> ВОСХОДЯЩИЙ...

Это не совсем напоминает цепь. Получается, что "ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ДИНАМИКА ТЕЧЕНИЯ ТРАВМЫ" вытекает из "НИЖНИЙ ПАРЕЗ И НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ", т.е. несколько абсурдно. Равно как это не похоже на патогенез по той же причине - события непоследовательны.

Как тут пишут: нет патогенеза - нет установления ПСС.
Изобразите правидивый патогенез и сразу все станет очивидным...

#11 Vil Отправлено 22 Июнь 2008 - 14:59

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Простите дорогой ЙЦУК!
Не понимаю для чего в качестве примеров брать такие сложные и простые одновременно случаи?

Больной умер! Где данные вскрытия?

Какая связь между спинальной травмой и снижением иммунитета?
Какая связь между спинальной травмой и уретритом? Вы уверенны, что это чисто местные повреждения катетером?
Это чистая комиссинка!
А вот какие вопросы и кому из консультантов поставить может быть предметом конструктивного обсуждения. А Вы сразу про ПСС :Р/>

#12 qwer Отправлено 23 Июнь 2008 - 18:02

  • K
  • 3 185 сообщений
Дорогой, ViL
Этот пример я использовал (значительно упростил одну из Ваших комиссионок) в целях демонстрации методологии принятия решений именно по ПСС.
Разбор случая и построение выводов по конкретной экспертизе меня, в данном случае, не интересовали.

#13 Andrey Отправлено 06 Июль 2008 - 00:12

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Несколько соображений по сообщению № 6 этой темы.

1. Спасибо, но мне приписано лишнее:

qwer сказал:

"могла ли САМА ПО СЕБЕ (признак Андрея) ятрогенная травма привести к образованию перелома дужки позвонка?"

Это не мой признак, но банальное conditio sine qua non. Тут надо заметить, что этот признак может лишь доказать наличие связи, но не ее характер. Т.е. фраза

qwer сказал:

СЛЕДОВАТЕЛЬНО, травматическое воздействие находится в ПСС (в ППСС по Андрею) с образование перелома дужки
не верная. Правильно будет исключить аббревиатуру "ППСС".

2.

Цитата

Ответ "ДА", который обосновывается совпадением пространственно-временных характеристик связи этих явлений (событий)...

Зачем сразу рыть себе могилу?
Хотелось бы спросить qwer, с каких пор критерий "пространственно-временные характеристики" стал доказательством ПСС?
Любой наверное знает: "post hoc ergo propter hoc" (после того, не значит вследствие того). Временная последовательность традиционно упоминается при рассказах о ПСС, но не является доказательством таковой.

Слово "пространственно" вообще не понятно. Напоминает древний Китай... или 37 год прошлого века в России. А означает термин "пространственно" вот что: если рядом с твоим ухом пролетела пуля, убившая ворону на ветке, то и ты виновен в ее смерти, поскольку пространственно и временно был в том месте и в то время.

3. Продолжение цитаты:

Цитата

Ответ "ДА", который обосновывается... этиопатогенетическими закономерностями связи этих явлений (событий)

Остается неясным чем же все таки обосновывается. Если закономерностями, то не проще ли их перечислить?

4. Дальше больше

Цитата

Имеет место совпадение пространственно-временных характеристик этих двух явлений (событий), что может указывать на то, что науршения функции тазовых органов и нижний парез, обусловленные компрессией спинного мозга на уровне перелома дужки позвонка, являются УСЛОВИЯМИ которые находятся в какой-то связи (непрямой?, случайной?) с восходящим пиелонефритом.

Про "пространственно-временных характеристик" см п-т 2. В остальной части примечателен алгоритм поиска условий. Если это не причина, то тогда это... ну пусть будут условия...

Так не годится. Должен или быть какой-то критерий, позволяющий сразу определять, что есть причина, а что суть условия или этим термином просто не стоит пользоваться. Вот как я не пользуюсь. Опять же таки если УСЛОВИЯ находятся в непрямой ПСС, то чем они от причины отличаются?

В общем до сих пор наблюдается непонятки в логике и неясности в терминах, что, впрочем, наблюдалось и ранее.

Я пишу в надежде, что слова:

Цитата

Предлагаю такой план действий.
1. Выслушаем мнения-ответы коллег на вопрос. Если потребуется ответим на дополнительные вопросы...

были не просто словами, а правдивыми обещаниями. Может быть глубокоуважаемый qwer наконец прояснит мне мои непонятки?



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru