Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Панкреонекроз (?) + эндокринопатия


Сообщений в теме: 37

#1 for-for Отправлено 13 Март 2007 - 20:17

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Уважаемые коллеги, разрешите вернуться к теме «панкреатит». Случай интересный, да и ваше мнение хотелось бы услышать.

Обстоятельства дела
Подросток 16 лет, положительный из-за отсутствия вредных привычек. Учился в колледже, все свободное время проводил дома за компьютером, засиживался до утра. В день смерти родители утром ушли на работу. Мальчик вместе со старшим братом выпил кофе и около 10 часов пошел в магазин (мама оставила деньги и записку). Старший пошел учиться. Минут через 20 соседка видит, как мальчик возвращается домой. Около 11 часов мать с работы звонит домой, но никто трубку не снял. Около 12 часов старший брат возвращается и видит мальчика сидящим на диване с запрокинутой головой. Куртка висит на вешалке, обувь аккуратно стоит на полке. Деньги не истратил, ничего не купил. Теперь вкратце что нашли.

Данные вскрытия
Астенического телосложения, значительно пониженного питания, длиной тела 181 см. Черты лица заострены. Кожные покровы мертвенно бледные с выраженной синюшностью в окружности глаз. Грудная клетка цилиндрической формы, отмечается выпячивание грудины (килевидная грудная клетка). Живот ниже уровня груди, кожная складка на уровне пупка 0,2-0,3 см. Оволосение в подмышечных впадинах и на лобке редкое, волосы темные прямые. Наружные половые органы развиты правильно, по мужскому типу.
Твердая мозговая оболочка серая, блестящая, в синусах темно-красная жидкая кровь. Мягкие мозговые оболочки прозрачные, отечные, влажные, блестящие, тонкие, сосуды полнокровные. Сосуды основания с тонкими стенками, просвет широкий. В желудочках мозга умеренное количество прозрачной жидкости. Гипофиз размером 1,6х0,8х0,8 гр, весом 1,7 гр, на разрезе однородного сероватого цвета с некоторой синюшностью задней доли.
Жировой слой на уровне пупка 0,1 см. Внутренние органы расположены правильно, лежат свободно. Легкие заполняют 2/3 плевральных полостей. Вилочковая железа размером 8х3х1,5 см, весом 28,4 гр. На разрезе однородного красно-коричневого цвета, эластичная. Слизистая трахеи розоватая, в просвете ее пенистая жидкость. Легочная плевра в передних отделах розовая, в задних фиолетовая. На разрезе легочная ткань однородного красноватого цвета, тестоватая. В передних отделах ткань практически сухая, в задних при надавливании выделяется обильное количество темно-красной пенистой крови и серой жидкости. Надпочечники листовидной формы размером 3х2х0,2 см, весом 2,2 гр каждый. Корковое вещество темно-желтого цвета с темно-красными отдельными участками диаметром до 0,2 см, мозговое темно-серое с отдельными участками расслоения. Почки бобовидной формы, размером 10х5х3 см, весом 129 гр. В мочевом пузыре 20 мл соломенно-желтой мочи. Предстательная железа размером 3х1,5х2 см, на разрезе сероватая. Яички овоидной формы размером 5х2,5х2 см, на разрезе желтоватые, зернистые. Мышца сердца на разрезе однородного красно-коричневого цвета, упругая. Клапанный аппарат сформирован правильно. Печень весом 1219 гр. На разрезе темно-коричневая, полнокровная. Желчные пути проходимы, в желчном пузыре около 10 мл темно-желтой густой желчи.
Поджелудочная железа размером 16х7х6 см. Капсула ее цела, напряжена и резко отечна, красно-черного цвета в области тела и хвоста, серо-синюшная в области головки. Прилежащая клетчатка отечна на ширину до 2 см с множеством расплывчатых светло-красных кровоизлияний. На разрезах дольчатость определяется только в области головки. В других отделах ткань очень дряблая, отечная, пропитана кровью. В желудке на стенках темно-серая слизь, слизистая его серая, складчатая.

Данные судебно-химического исследования
Не обнаружен этиловый спирт в крови и моче. Содержание сахара в крови 1,0 ммоль/л. Во внутренних органх найдено азотсодержащее вещество, каким может быть но-шпа, в концентрации 18,2 мг% в желудке, 2,7 мг% в печени, 1,4 мг% в почке.

Данные судебно-гистологического исследования
Острый геморрагический панкреонекроз на фоне неравномерной атрофии железистых долек, наличия очагов липоматоза в строме и паренхиме; гипоплазия островков Лангерганса. Острая паренхиматозная дистрофия почек и миокарда. Очаговая альвеолярная эмфизема. Капиллярно-венозное полнокровие внутрениих органов и вещества головного мозга с нарушением гемоциркуляции в почках шокового характера; единичные периваскулярные геморрагии в веществе головного мозга; очагово-сливные кровоизлияния в легких с начинающимся локальным отеком легочной ткани; мелкоочаговые кровоизлияния в надпочечниках. Общая эндокринопатия. Гиперплазия ткани вилочковой железы. Метаболическая энцефалопатия. Очаговый облитерирующий бронхиолит; интерстициальный пневмосклероз (хроническое обструктивное заболевание легких). Очаговый фиброз портальной стромы печени.

Дополнительно что удалось выяснить. В амбулаторной карте только ОРЗ и то не часто. Прошел первую военкоматовскую комиссию. О но-шпе мать впервые слышит, т.к. дома таких таблеток нет. Не нашли и флакона. На боли в животе жаловался один раз вскользь недели за две до смерти. Всегда был плохой аппетит.

Диагнозы
Мы склоняемся к такому диагнозу: Основной: Острый геморрагический панкреатит (панкреонекроз). Фоновое: Общая эндокринопатия. Токсическое действие лекарственного вещества (но-шпа). Осложнение: Экзо- эндотоксический шок.

Спасибо за терпение.

реклама

#2 dospan Отправлено 13 Март 2007 - 22:00

  • смэ
  • 526 сообщений
Интересный случай. Несколько встречных вопросв - через какое время после смерти производилось вскрытие?

for-for сказал:

Поджелудочная железа размером 16х7х6 см
?
А какое еще может быть азотсодержащее вещество, кроме но-шпы?

#3 for-for Отправлено 13 Март 2007 - 22:17

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Вскрытие через сутки. А вот об азотсодержащих веществах не задумывался, т.к. химики давно приучили к такой формулировке своих выводов.

#4 Vil Отправлено 13 Март 2007 - 23:33

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Непосредственная причина смерти, в общем, не вызывает сомнения:шок.
А вот Ваша неоднозначность ЭНДО- ЭКЗОтоксический шок не очень понравилась. В переводе на русский для меня это означает, что в патогенезе существенную роль сыграла внешняя интоксикация. А что об этом говорит? Как по мне то ничего. Особенно мне "понравился" Ваш вывод о присутствии но-шпы.
С точки зрения нашей практической деятельности я бы остановился на остром геморрагическом панкреатите, панкреонекрозе, шоке и не заморачивался азотом и его соединениями в трупе.

Цитата

А вот об азотсодержащих веществах не задумывался, т.к. химики давно приучили к такой формулировке своих выводов.
Окститесь коллега, воздух, тоже, на 78% состоит из азота :(/> . Что Ваши химики (кроме но-шпы) имеют в виду? Ну о-о-очень интересно узнать.
И еще одно, воля Ваша, но мне всегда "режет" глаза осложнение как непосредственная вричина смерти. ИМХО, непосредственная причина смерти должна т.с. органически вытекать из основной причины смерти, быль ее логическим (патогенетическим) продолжением. Зачем же Вы извели шок до уровня осложнения.
Сучай очень интересный (лично я в таком юном возрасте такой патологии не наблюдал), спасибо Вам за информацию.

#5 Andrey Отправлено 14 Март 2007 - 09:05

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Смущают размеры и описание ПЖЖ.
Если размеры и масса сердца и легких?

Случай весьма интересный. Если даже и допустить панкреонекроз, то слишком уж молниеносное течение получается. От начала клиники до смерти промежуток времени меньше, чем полтора часа, что сильно настораживает, особенно при наличии подозрительного вещества в желудке.

Т.е. внезапно заболел вполне нормальный, полный сил подросток и так и умер возле телефона... от "шока"... :-P

#6 Konst&INN Отправлено 14 Март 2007 - 09:12

  • team
  • 3 353 сообщений
Интересный случай. Тоже есть сомнения. Это вся гистология?

#7 Valerich Отправлено 14 Март 2007 - 09:42

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Панкреонекрозы сейчас действиетльно злые пошли. Встречаются в самом молодом возрасте и у вполне благополучных людей. Кстати, очень часто они развиваются после употребления разных сухариков, вроде "кириешек".
Все же, о столь молниеносных панкреоНЕКРОЗАХ слышать не доводилось. За такой короткий промежуток времени может развиться панкреатит, а для некрозов всеже время нужно. При такой скорости, то, что вызвало изменения в поджелудочной железе, должно быть еще в желудке, ну, максимум в двенадцатиперстной кишке (кстати, что в ней и дальше было?).

#8 dospan Отправлено 14 Март 2007 - 17:56

  • смэ
  • 526 сообщений
Меня тоже очень смущает основное заболевание (панкреонекроз)
Для его развития нужно время (как минимум сутки-двое), кроме того - панкреонекроз сопровождается выраженным болевым синдромом, собственно перед пакреонекозом обычно развивается отечный панкреатит, как одна из стадий развития острого деструктивного панкреатита. Ни разу не встречалось такого вот молниенеосного бессимптомного течения.
Кроме того меня так же как и Андрея смущают размеры железы - округло-овальная она что-ли была?
Смущает также и эта "эндокринопатия". ИМХО нужно дожимать химиков.

#9 vulture Отправлено 14 Март 2007 - 18:53

  • смэ
  • 3 032 сообщений
Парни, прошу прощенья, но думаю коллективными усилиЯми мы панкреонекроз исключим! Давайте согласимся! Будем упирать на сердечную смерть! Спросим про образ жизни погибшего - а вдруг наркоман?

#10 for-for Отправлено 16 Март 2007 - 20:27

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Дополнительно могу сообщить, что гистологическое исследование я привел дословно.
О тех органах, которые в описании опустил, сказать нечего, т.к. ни размерами, ни массой, ни строением, ни содержимым не отличались от нормы. Даже в тонком кишечнике в начальном отделе не было жидкого содержимого. Размеры железы действительно необычные, но что было.
Vulture - такому опытному участнику форумов, нужно быть внимательнее к первоначальной информации (это к вопросу о наркотиках).
Фраза о азотосодержащем веществе - хитрый ход химиков, которые на "кристале", получая кривые, идентичные Но-шпе, все равно, от греха подальше, пишут расплывчато.
О построении диагноза (непосредственная причина-шок) тема не этого топа, т.к. потребует много времени для дискуссии.
Экзо и эндотоксический шок "родился" из-за, все-таки, высокой концентрации но-шпы в органах, ну и из-за панкреатита.
Кстати, при консультациях с нашими ведущими патологоанатомами, они не очень были удивлены ни возрастом, ни скоростью развития процесса, ни отсутствием "диких болей". Бывает...

#11 Vil Отправлено 16 Март 2007 - 22:24

  • смэ
  • 3 675 сообщений

Цитата

Фраза о азотосодержащем веществе - хитрый ход химиков, которые на "кристале", получая кривые, идентичные Но-шпе, все равно, от греха подальше, пишут расплывчато.
По медодикам аналитической химии сначала идентифицируют вещество, а потом для интереса уже при помощи математики и формулы перещитывают концентрацию отдельных компонентов. "Азотсодержащими" являются 99% лекарственных веществ. Итого - ценность заключения Ваших токсикологов стремится к нулю и далле в минусовую область. А Вы вынуждены писать но-шпа в скобках, а потом слшать маму, которая про нее ни слухом ни духом...

#12 for-for Отправлено 17 Март 2007 - 19:48

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Но-шпа в скобках написана химиками, потому что они проводят свои экспертизы, естественно, по определенным методикам. Сначала вышли на азотсодержащее вещество, о потом идентификация. И на эту но-шпу и ее количество они вышли по методике, описанную в журнале СМЭ (могу уточнить год и номер). Ну а на "кристале" получают спектро или хромотограмму (извините, не вдавался в подробности), которую сравнивают с контрольным образцом. Графики, как близнецы (сам видел).
С формулировками же заключения, пишут по-старому, страхуются от возможной ошибки.

#13 Печкуренко Отправлено 18 Март 2007 - 00:43

  • смэ
  • 1 368 сообщений
Уважаемые коллеги! Калитиевский в своей "Макроскопической диагностике..." утверждал, что этим диагнозом надо пользоваться очень осторожно, так как довольно часто, за патологический процесс в поджелудочной железе принмаются посмертные изменения; я не помню частоты панкреонекроза на 100000умерших, но по моему она составляет что-то порядка нескольких случаев и сопровождается выраженнной симптоматикой. В одном из наших подразделений бюро, ребята ставили панкреонекроз направо и налево, очень удобно, нашел, например красный цвет при рассечении ткани, однородность структуры, и думать больше не надо, шок, панкреонекроз. "... съедают, говорили и ладно.."Частота панкренекроза у них доходила до 100-200 в год на 2-3 тыс трупов.Гистологи подтверждали (они всегда все подтверждают) и это все тянулось до одного случая отравления борцом, при котором выставили так же панкреонекроз.. Были судебные заседания, неоднократные комиссонные экспертизы, в конце концов, этот диагноз у них исчез. Я за свою жизнь и за долгие годы работы встречал пакреатит в разных формах несколько раз. В описанном случае причина смерти явно другая, тоже отравление но-шпой, а за пареонекроз были приняты, по моему посмертные изменения. Кстати аутолитические процессы в поджеллудочной железе могут развивавться неравномерно, давая довольно пеструю картину вызывая недоумение у молодых экспертов... И еще если при гистологии находим очаги липоматоза и склероза, то можно смело ставить хронический панкреатит... как сопутствующее и не имеющее отношение к смерти заболевание. С уважением Печ.

Сообщение отредактировал Печкуренко: 18 Март 2007 - 00:46


#14 Boroda Отправлено 18 Март 2007 - 13:28

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Сейчас только время нашёл посты внимательно прочитать. Очень интересный случай! Большое спасибо за интересное сообщение уважаемому for-for.

У меня общее впечатление тоже в сторону эндокринопатии создалось. Корковое вещество надпочечников с какими-то очагами (что гистологи сказали кстати?) Гипертрофия тимуса у 16 летнего. Астения. Уж слишком много хронических мелочей накопали гистологи для 16 летнего. Панкреонекроз никуда не спрячешь, да и ничего другого для объяснения причины смерти нет. Так что я бы присоединился к автору публикации просто из прагматических соображений. Оно конечно можно начать про сердце фантазировать, да рефлексы всякие и шок, но надо ли. Есть морфология панкреатита, за неё и надо держаться и от неё отталкиваться.

Единственно, что мне ну вообще никак не понравилось, так эти мудрствования с ношпой. Нельзя такие заключения давать! Мы в подобных случаях придерживаемся следующего алгоритма оценки обнаружения токсического вещества на вскрытии.

1. Делаем рабочую встречу с химиками и выкладываем на стол все находки с нашей стороны и с их. Наприм морфологии вообще никакой, любимые химики выручайте! Одно полнокровие и жидкая кровь в трупе.

2. Какие вещества были обнаружены и можно ли их конкретно идентифицировать?
Допустим, химик не знает чего он там увидел на хроматограмме. Ну так и надо тогда отвечать, что мол определиться с конкретным веществом не можем, так как нет аппаратуры или опыта работы. И не надо лукавить! Не можем и всё. Дискуссии вести не следует. Не знаем что за вещество, а поэтому не знаем и как оно действовать будет. Может, как Vil правильно подметил они просто воздух нашли :)/>
Если вещество идентифицировано (ношпа), то тогда переходим ко второму вопросу.

3) Какова концентрация данного вещества в тканях? Каковы терапевтическая и токсическая концентрации данного вещества? Обнаруженная концентрация может считаться летальной? Есть в литературе такие описания? Если есть, то всё понятно. Человек отравился. Если нет, то тоже всё списывается на терапевтическую дозу. Если посередине, то встаёт следующий вопрос.

4) Какое количество доз (таблеток) нужно принять для достижения такой концентрации? Превышают они резко принятые в быту нормы (т.е. две таблеточки он проглатил или целую пачку?) Если пачку, то из-за явно не стандартного количества можно склониться к наступлению смерти от отравления. Если всёго-навсего три-четыре таблетки получаются, то можно забыть.

Вопрос токсичности (наприм. ношпы) и связи приёма этого вещества со смертью должен быть решён нами, т.е. экспертами бюро СМЭ! Ни в коем случае нельзя делать отписки, подобные сделанным вашими химиками. Если они не знают, что это должно обозначать, то кто тогда? Зачем зря голову морочить бедному следователю если вы сами разобраться не можете. За подобный подход к оценке токсического агента надо долго и упорно бить батогами зав. химического отделения до тех пор, пока он не опомнится и не начнёт думать не о том, как отписаться, а о том, как помочь судебному медику и следствию.

Я бы просто "забыл" про этот азот или же тогда обосновывал отравление или сочетанное действие. Почитайте про ношпу. Она может такие осложнения и побочные действия иметь, как острый панкреонекроз? Если да, то тогда можно и в заключении про ношпу подискутировать. А так просто сказки про азот рассказывать следователю нельзя. Это очень плохой стиль работы. Очень опасны неопределённые выссказывания химиков. Вроде чего-то там сколько-то нашли. Судебная химия, это, в отличиии от судебной медицины ;)/> , точная наука! Химики должны конкретно всегда отвечать, что они смогли доказать. Не то, что им кажется (это преррогатива судебных медиков :?/> ), а то что они доказали.

#15 for-for Отправлено 18 Март 2007 - 20:42

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Уважаемые Печкуренко и Борода. Сразу после исследования трупа было выдано свидетельство о смерти - эндокринопатия (гиперплазия вилочковой железы). Об изменениях в поджелудочной железе молчал на всякий случай, а вдруг посмертные изменения, т.к. смущала скудная картина катастрофы в животе. О но-шпе и не подозревал. Дальше начались совместные обсуждения с гистологами, которые однозначно сошлись на панкреатите. Пошли к патологоанатомам - те подтвердили и сообщили, что часто встречают изменения железы без реакции окружающих тканей - не успевает развиться. Тут химики выявили но-шпу (однозначно), определили количественно по методике из журнала СМЭ. Сравнили концентрацию - много. В результате и остановился на диагнозе, который указал в первом топе, т.е. собрал все в кучу по значимости, которая показалась уместной в этом случае. Поделился с вами. Спасибо за отзывы.

#16 Печкуренко Отправлено 19 Март 2007 - 13:14

  • смэ
  • 1 368 сообщений

Просмотр сообщенияfor-for (19.3.2007, 6:42) писал:

Пошли к патологоанатомам - те подтвердили и сообщили, что часто встречают изменения железы без реакции окружающих тканей - не успевает развиться. .

Вот вот, не успевает развиться реакция окружающих тканей. Панеронекроз не выстрел из пистолета в голову, а заболевание, со всеми присущими ему примочками, продром, начало, итд, а когда уже есть клиника, то там есть и изменения поджелудочной железы. И никуда их не денешь. Если погиб от шока, будет клиника, будут изменения железы. А если не успела реакция развиться, то значит ей там делать было нечего, не болела железа. И умер от других причин. Интересно а сколько эти патанатомы вскрыли умерших с панкреатитами? как они изучали скорость развития заболевания и реакции, где их статистика на эту тему. Нет такой статистики, а нет её нет и утверждения. Я тоже могу репу почесать и изречь что нибудь подобное,, и забыть об этом через пять минут.

#17 Vil Отправлено 20 Март 2007 - 16:41

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Уважаемый Печкуренко!
Речь шла о реактивных изменениях окружающих тканей, а не ткани железы. Панкеатит "стреляет" не столько в прилегающие ткани, сколько в кровь (ферменты) и нервную систему (боль). Поэтому позволю себе не согласиться с Вашим мением о том, что в данном случае есть веские сомнения по поводу смерти от панкреатита.

#18 Печкуренко Отправлено 25 Март 2007 - 09:26

  • смэ
  • 1 368 сообщений
ПРи фурункуле сначала поражается волосяной фолликул, с незначительной реакцией окружающих тканей, но она всегда есть, а потом крепко поражаются окружающие ткани,вплоть до некрозов. Чем отличается воспаление при панкреатите? наличием ферментов, которые начинают бить по самой железе, вызывыая реакцию окружающих тканей. По вашей логике выходит, что железа, лежит, спокойно выстреливает порции ферментов в кровь, паренхима её не страдает, окружающие ткани не страдают, в чем же тогда болезнь? И нервная система какая, центральная? Или капсула поджелужочной железы с нервными волокнами? Значит ферменты выделились, ударили по нервной системе,(центральной) железа лежит, млеет, окружающие ткани так же лежат радуются, а человек хлоп и умер?От шока! А признаков шока нет. Это как? Это называется судебная медицина.....

#19 for-for Отправлено 25 Март 2007 - 20:59

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Для Печкуренко. Ну а если в Вашем примере чуточку сместить акценты во времени. Идеального (описанного каким-то автором) течения болезни нет. Всегда есть что-то не совпадающее с прочитанным. Во-первых, я постоянно писал о шоке, который отнес в осложнения. Во-вторых, преобладание токсического действия над болевым мы видим, как правило чаще, у алкоголиков. Ведь к нам они поступают редко с перитонитами, а то, что они не обращались за помощью, тоже косвенно свидетельствует об отсутствии нестерпимых болей. Какие бы они не были "терпеливые", большинство - то панкреатитов заканчивается в стационарах. Вы знаете, прочитав все отзывы на этот случай, сделал вывод, что как я оценил результаты исследования, не вызвало у коллег категоричных возражений. Да в отношении некоторых органов можно было бы увеличить объем исследования, но в целом, ничего глобально-нового я бы не нашел.

#20 Печкуренко Отправлено 26 Март 2007 - 12:06

  • смэ
  • 1 368 сообщений
Есть случаи необъяснимых смертей, наше развитие не дает нам в должной мере оценить то, что мы видим. Для полицейских врачей это особенно актуально, мы смотрим с оглядкой на дядю в погонах с ухмылкой выглядывающего из-за нашего плеча, как бы у него сроки не сорвались!.

#21 for-for Отправлено 26 Март 2007 - 20:43

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Батюшки, а чему же вы посвятили свою жизнь? Ведь каждое вскрытие это минное поле, которое нужно нанести на карту с указанием каждой мины. И ведь в большинстве случаев вы, как минимум, находите проход в этом поле, попутно обозначив от 1/3 до половины мин. На других полях обозначаете хотя бы тропинку. Другой вопрос есть от этого удовлетворение или нет (только в достаточности объема и правильности оценки). Да, в сложных случаях приходится упростить ситуацию до уровня 2х2, но я считаю, что практикам это дозволено. Я достаточно полно провел исследование в пределах предоставленных мне возможностей, я по своему разумению рассортировал найденое, я поделился с коллегами своими проблемами. На моем уровне я нашел проход через это минное поле, может быть есть и другие, но я уже на другом поле...

#22 Печкуренко Отправлено 27 Март 2007 - 12:35

  • смэ
  • 1 368 сообщений
Каждое вскрытие это минное поле, когда его боишься первые пять лет, и каждое вскрытие это обыкновенная работа когда её просто делаешь последующие тридцать. Жизнь посвятил работе, но с каждым годом все больше вопросов к нужности и полезности этой работы, к её псевдонаучности.

#23 for-for Отправлено 27 Март 2007 - 20:56

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Ну что же так мрачно? Нужно продолжать верить в псевдонауку, раз она нужна государству. Да и нам уже поздно посыпать голову пеплом, что выбрали этот путь. На ветке "религия" созвучная тема - религия есть, многие пользуются, но все верят, т.к. даже не представляют себе о чем идет речь.
А вот с Вами пообщался и спокойнее на душе, значит не один такой. А завтра опять в сеть, за общением.

#24 Гость_Исороку Ямамото_* Отправлено 10 Ноябрь 2011 - 08:12

  • Гости
На уровень сахара в крови внимание обратили? Не гипогликемия ли - непосредственная причина смерти?

#25 Edward Отправлено 10 Ноябрь 2011 - 11:15

  • K
  • 2 895 сообщений

Просмотр сообщенияfor-for (13 Март 2007 - 20:17) писал:

Данные судебно-гистологического исследования
Острый геморрагический панкреонекроз на фоне неравномерной атрофии железистых долек, наличия очагов липоматоза в строме и паренхиме; гипоплазия островков Лангерганса. Острая паренхиматозная дистрофия почек и миокарда. Очаговая альвеолярная эмфизема. Капиллярно-венозное полнокровие внутрениих органов и вещества головного мозга с нарушением гемоциркуляции в почках шокового характера; единичные периваскулярные геморрагии в веществе головного мозга; очагово-сливные кровоизлияния в легких с начинающимся локальным отеком легочной ткани; мелкоочаговые кровоизлияния в надпочечниках. Общая эндокринопатия. Гиперплазия ткани вилочковой железы. Метаболическая энцефалопатия. Очаговый облитерирующий бронхиолит; интерстициальный пневмосклероз (хроническое обструктивное заболевание легких). Очаговый фиброз портальной стромы печени.

Должен заметить, что никакого описания гистологических изменений нет вовсе, есть только бездоказательная декларация. Какая морфология подразумевается под термином "метаболическая энцефалопатия"? На основании каких критериев установлены гиперплазия тимуса и гипоплазия панкреатических островков? Их считали или измеряли? Какая именно паренхиматозная дистрофия обнаружена в почках и миокарде (гидропическая, зернистая)? Обычно так именуют зернистую дистрофию, которая из дистрофий уже исключена. Т.е. не обнаружены дистрофические изменения.

Таком образом, гистология пока ничего не доказывает. Панкреонекроз не доказан, особенно учитывая отсутствие реактивных воспалительных изменений поджелудочной железы. Эндокринопатия притянута за уши. Многие формулировки какие-то корявые (типа очаговый фиброз портальной стромы печени). Но в данной ситуации вполне можно хоронить от панкреонекроза, поскольку вина за ошибку ложится на гистолога (я так уже делал).

#26 Дудок Отправлено 10 Ноябрь 2011 - 20:21

  • K
  • 1 000 сообщений
Как говорили древние - разумному достаточно. Меня гистология устраивает, особенно своей локаничностью. А что там особенно доказывать? Панкреонекроз он и есть некроз. Что изменится от того, если описать - деструкция ткани с утратой рисунка строения или еще как. Всегда можно сказать, что написано плохо, я этому не верю и т.п. Из гистологии я понял, что выброс ферментов в кровеносное русло привел к повышению проницаемости сосудистой стенки (токсическое действие на сосуды) с нарушением кровоснабжения различных органов (кровоизлияния) и вазогенным отёком лёгких. Это классика. А островки Лангенгарса сами считайте, если вам приспичило. (шутка).
Под термином "метаболическая энцефалопатия" подразумеваются очаги метаболических поражений, которые чем-то схожи с инфарктами, но не инфаркты. Понятно объяснил?

Сообщение отредактировал Дудок: 10 Ноябрь 2011 - 20:22


#27 Edward Отправлено 11 Ноябрь 2011 - 09:28

  • K
  • 2 895 сообщений

Просмотр сообщенияДудок (10 Ноябрь 2011 - 20:21) писал:

Как говорили древние - разумному достаточно. Меня гистология устраивает, особенно своей локаничностью.

Так давайте также лаконично писать в исследовательской части актов и заключений эксперта. Сразу так: в легком - острый абсцесс, в печени - цирроз, в мозге - ушиб, в позвоночнике - сколиз и т.д. А еще лучше - вообще ничего не писать, а только свидетельство о смерти заполнять :)/> Я бы тогда свою профессию возлюбил.

Такие абортивные формулировки содержат в себе всего лишь отношение исследователя (возможно неправильное) к увиденным морфологическим изменениям.

В свое время в нашей бюре много спорили где разумный предел лаконичности. Договорились часть морфологических изменений, правильно воспринимаемых большинством экспертов, принять в качестве элементарных частиц, кирпичиков, не требующих разъяснений ни для самих экспертов, ни для клницистов, ни для работников следствия. Например, к числу тках кирпичиков решено было отнести ссадины, кровоподтеки. Ведь по сути мы не можем писать "кровоподтек" (это уже диагноз), а должны описывать пятно определеннгого цвета и формы с отеком тканей в его проекции и т.п. Но работать тогда станет совсем невозможно. Аналогичные процессы протекают и среди гистологов. Более-менее всеми в простых случаях принято сразу обозначать вид дистрофий, некрозы, гипертрофии. Но это в простых. Рассматриваемый случай явно не простой, он потребовал совместных обсуждений с гистологами и химиками, консультаций с патологоанатомами и обсуждений на форуме. Потому-то меня такое гистологическое описание и не удовлетворяет. В нашей бюре оно также не удовлеворило бы подавляющее большинство танатологов и повлекло бы за собой административные взыскания. Завидую автору топика, что у них проканывают такие исследования :?/>

#28 Дудок Отправлено 11 Ноябрь 2011 - 16:37

  • K
  • 1 000 сообщений
Видите как все просто. Поговорили с коллегами и решили, что эТо мы понимаем и можем не описывать, а просто сразу обзывать своим именем. А все остальное, чего мы не знаем, будем описывать. И свою мерку теперь на всех примеряете.
Я с уважением отношусь к коллегам, которые прочитав "абсцесс" не спрашивают "почему вы так решили". Потому, что, если я напишу "полость неправильной сферической формы, диаметром 3см, с относительно гладкими стенками, заполненная оливковым гноем, без фиброзной капсулы", неверующие всё равно спросят почему это я решил, что это абсцесс.

#29 Edwin Отправлено 11 Ноябрь 2011 - 17:14

  • tеаm
  • 6 378 сообщений
Доктора должны друг на друга полагаться, точнее на их данные. Иначе всё не имеет никакого смысла. Зачем мне писать рана если мне всё равно никто не верит. А зачем тогда вскрывать вообще и посылать на экспертизу? Тоже и с мед. записями. Если они не имеют никакого значения по причине полного отсутствия связи с действительностью, то и не надо никакие записи делать или не надо их анализировать. Но если решились, то нельзя исходить из того, что там всё враньё. Если никому не верить, то получится полный абсурд.

А проверяют абсцесс или нет на этапе обучения. У нас 6 лет не разрешают одному ничего подписывать. Всё должен врачу-специалисту на проверку и подпись вместе со стёклами отдавать. Вот за это время и учатся все. Со временем уже знаешь чего ассистент уже надёжно диагностицирует, а где "плавает", ну и проверяешь соответственно. МЕня помню после первой пары-тройки аппендиксов и желчных пузырей уже на них не проверяли, а вот маммакарциному ни одну так и не дали подписать. Сказали, что балбес и нихрена в них не понимаю. Что верно :shoot:/>

#30 Edward Отправлено 11 Ноябрь 2011 - 18:41

  • K
  • 2 895 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (11 Ноябрь 2011 - 17:14) писал:

Доктора должны друг на друга полагаться, точнее на их данные. Иначе всё не имеет никакого смысла. Зачем мне писать рана если мне всё равно никто не верит.
Со временем уже знаешь чего ассистент уже надёжно диагностицирует, а где "плавает", ну и проверяешь соответственно.

Вот именно. Откуда мне знать, что в данном случае гистолог в гиперплазиях тимуса не плавает? А по описанию (исследовательской части), даже не глядя стекла и не видя трупа, с большой степенью вероятности можно судить, где доктор прав, а где скорее всего нет.
Кроме того, свои исследовательские части мы не для друг друга пишем, а для следствия, защиты и суда и всех их консультантов-специалистов. Вспомните топик про педофила. Как там каждое слово сквозь сито просеивают и к каждой мелочи придираются. А теперь представьте, если бы там вместо исследовательских частей было что-то подобное этой гистологии.
Короче, еще раз повторюсь, что у нас такие гистологические описания не проканывают. И еще раз подчеркну, что не проканывают они не по прихоти даже начальства или еще каких-либо проверяющих, а по желанию самих танатологов. Инициатива здесь снизу шла. Я когда в интернатуру пришел, меня сразу в такие условия работы поставили. Пробовал как-то написать при исследовании мягких тканей из области повреждения, что там "умеренная нейтрофильная реакция". Так на меня танатолог сразу, не сообщая мне, докладную накатал. Меня потом пересматривать заставили стекла и написать точное количество лейкоцитов в тканях. о-моему, такие абортивные описания в большинстве случаев и приказ 346н (и иные приказы до него) тоже запрещает.

И еще один пример. Дело было сегодня. Пришел танатолог за советом. На вскрытии видел опухоль поджелудочной железы. Направил на гистологию аж 4 куска. Гистолог пишет, что поджелудочная железа в присланном материале не представлена, а вместо нее присланы 4 куска лимфоузла. Танатолог офигевает и шлет дополнительно еще 3 куска. Они попадают другому гистологу, не знавшему про первую гистологию. Тот пишет: "Диффузная лимфоцитарная лимфосаркома". Описаний нет и там, и там. Кому танатолог должен верить?



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru