Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Головной мозг и его оболочки.


Сообщений в теме: 13

#1 Гость_Forens-rus_* Отправлено 13 Октябрь 2006 - 08:18

  • Гости
В целом анализ показал, что головной мозг описывается правильно. Проблемы все те же – лишние слова.

Оболочки мозга. ТМО.
Вот типичное описание:
Твердая мозговая оболочка не напряжена, бледно-синюшно-сероватая, в синусах ее жидкая темно-красная кровь.

Как вариант указывается, что оболочка не повреждена: "твердая мозговая оболочка цела"...
Видимо таков уж «рефлекс» у судебника, а возьми да напиши «цела», «не повреждена»... Есть ли в этом какой-нибудь смысл? Скорее всего нет.

Встретились и более подробные варианты:
Твердая мозговая оболочка белесоватая, плотная, цела, умеренно напряжена. Снаружи она слегка шероховатая, изнутри гладкая, блестящая...


Явно избыточное описание. ТМО – не очень толстый фиброзный слой. Потому непонятно, что подразумевается под словом «плотная». Из масого названия следует, что она твердая. Не ясен и процесс, который бы подразумевался, буде написано «мягкая». Не понятно, какую информацию несет намек на шероховатость снаружи. ТМО и должна быть шероховатой ибо плотно прилежит к костям, являясь для них надкостницей. Тем непонятнее вариант, встретившийся в актах одного неплохого в целом эксперта: «...не спаяна с костями черепа». Почему? Связана, как и любая надкостница.

Оболочки мозга. Остальные.
Можно долго дискутировать в каком числе писать про остальные оболочки. Строго говоря имеются паутинная оболочка ГМ и мягкая оболочка ГМ. Вполне возможно, что в сумме они образуют мягкие мозговые оболочки. Нем смысла описывать каждую из них в отдельности, потому термин, наверное, вполне приемлем.

Типичные описания:
Мягкие мозговые оболочки полупрозрачные, в области межполушарной щели утолщены, белесоваты.


Мягкие мозговые оболочки блестящие, полупрозрачные, резко белесоватые и утолщенные по ходу сосудов и по краю мозговой щели, сосуды их расширены и заполнены темной кровью; под ними - небольшое количество чуть желтоватой прозрачной жидкости.

Строго говоря, под мягкой оболочкой головного мозга жидкости быть не должно, поскольку она плотно прилежит к поверхности мозга. Потому более уместно слово «содержат желтоватую прозрачную жидкость».

Встретился и другой вариант:
Мягкие мозговые оболочки тонкие, гладкие, блестящие, между листками умеренное количество прозрачной бесцветной жидкости, сосуды их не расширены, заполнены жидкой темно-красной кровью...


Хотя справедливости ради стоит отметить, что «листки» вполне анатомическое понятие и неизвестно, применимо ли оно в этом случае. Но смысл понятен.

Пример явно избыточного описания у одного опытного эксперта с немалым стажем.
Мягкая мозговая оболочка прозрачная, влажная, тусклая, толщиной 0,2 см, полнокровная, мутности по ходу сосудов не определяется, мягкая мозговая оболочка на основании мозга прозрачная, без кровоизлияний

«Прозрачная» и «тусклая» применительно к этой оболочке – практически альтернативны. Что есть «мутность по ходу сосудов» неизвестно, хотя можно предположить, что имеется в виду утолщение. Дважды употребляются слова «мягкая мозговая оболочка».

Есть и совсем краткие и потому непонятные описания:
Мягкие мозговые оболочки полупрозрачные с кровенаполненными сосудами.

Что означает «кровенаполненные сосуды»? Сосуды так или иначе содержат кровь и как правило ничем другим не могут быть наполнены. Возможно имелись в виду полнокровные сосуды.

Рельеф мозга в целом.

Типично:
Полушария головного мозга симметричны, борозды и извилины хорошо выражены.


Полушария головного мозга симметричные, со слегка уплощенными извилинами и узкими бороздами.


Есть более замысловатые варианты:
Конфигурация мозга правильная,  извилины его уплощены, борозды незначительно сглажены.  

Что такое эта «конфигурация»?

Головной мозг дрябловато-эластичный, 1390 г. Полушария симметричны, борозды несколько сглажены, извилины слегка уплощены.

Мне так кажется, что все эти «несколько» происходят от неуверенности эксперта в собственных знаниях. Иногда от избытка хитрости. А так, пойди пойми, что имелось в виду.
В данном случае имеет место характеристика отека мозга. Нечасто бывает полное отсутствие отека. Терминальный отек весьма распространен. Но опытный доктор вполне понимает его значение и дает понять, что отек в танатогенезе не важен. В этом случае стоит употреблять такие характеристики, как слабо, умерено.

Нашлось и мудреное высказывание «глубина борозд без особенностей». Есть и тавтология: «вещество головного мозга дряблое на ощупь, мозговые извилины выражены». Оно верно, но зачем это «мозговые». Других извилин при описании мозга обычно не встречается.

Создается впечатление, что для части СМЭ большая проблема, где и как описать консистенцию мозга.
Как результат в разных местах описания появляются фразы типа:
Головной мозг дрябловато-эластичный.

Так дряблый или эластичный? На самом деле особенно большой разницы между этими понятиями нет. И нормальный мозг достаточно мягкий. Но любой, кто вскрыл больше 200 мозгов вполне почувствует разницу. И коль скоро он ее почувствует, так это будет означать, что мозг, таки, дряблый.
Употребление «дрябловато-эластичный» расценивается как хитрость и прикрытие (_|_)

Ткань мозга.
Как только не описывают саму ткань мозга.

На разрезе границы между серым и белым веществом различимы. Желудочки не расширенны, стенки гладкие, ликвор полупрозрачный. Сосудистые сплетения полнокровны. С поверхности разрезов видны кровяные точки в большом количестве. В мозжечке, продолговатом мозге, мосте мозга кровоизлияний нет. Гипофиз бобовидный, не увеличен, красный.

Итак, «на разрезе границы между серым и белым веществом различимы»... Точка. Далее действие переходит на желудочки, сплетения и ликвор. Затем опять возвращается к поверхности разреза. Зачем такие «метания».
Вещество мозга на разрезах влажное, с сохраненным симметричным рисунком, с сохраненной границей между серым и белым веществом мозга; нож не прилипает к поверхности разреза. Подкорковые узлы, мозжечок и продолговатый мозг без очаговых изменений; желудочки мозга расширены, в них прозрачная, слегка желтоватая жидкость, внутренняя поверхность желудочков гладкая блестящая с полнокровными сосудами, сосудистые сплетения синюшно-багровые, спавшиеся.

В общем неплохое описание, только зачем-то дважды употреблено слово «сохраненный». Прилипание ножа к поверхности важно, но это дело внутреннее и постоянно употреблять это излишне.

Пару слов о пресловутых «кровяных точках». Этот феномен уверено шагает из одного описания в другое по всей большой России и, похоже, за ее пределами.
Вот примеры:
Кровь на  поверхности  разрезов мозга расплывается в виде точек и полос, легко снимаемых обушком ножа.

Появляющиеся на поверхности разрезов красные  точки  и  полоски медленно расплываются, с трудом удаляются спинкой ножа

на разрезе выступают точечные капли крови...

на поверхности разреза растекаются капельки крови

...выступает небольшое количество быстро расплывающихся красных точек и полос, легко снимаемых обушком ножа

...на  поверхности  разрезов выступает жидкая темная кровь в виде точек и полос,  удаляемых ножом


Есть и более глубокомысленные описания:
С поверхности разрезов видны кровяные точки в большом количестве.


Что сей феномен значит и какова его ценность не совсем понятно. Если это показатель отека мозга, то явно странный. Есть более точные критерии. Если это свидетельство кровенаполнения мозга, то зачем оно. Мозг и так кровенаполняется до последней минуты жизни. Для диагностики набухания тоже не годится. Да еще ножом удалять...

Часто встречающаяся ошибка:
...анатомические  структуры выражены...

Анатомический рисунок строения вещества головного мозга во всех отделах выражен хорошо, четкий, без кровоизлияний.

Анатомический рисунок может быть правильным и нарушенным, неправильным. В крайнем случае рисунок строения (без «анатомический») может быть стертым или подчеркнутым. Но уж точно кровоизлияния к нему не относятся.

Есть и такое. Это можно было бы посчитать опечаткой, но оно встретилось сразу в нескольких актах:
Поверхность мозга на разрезах гладкая блестящая

Гладкость поверхности разреза зависит от мануальных навыков вскрывающего. Т.е. в этом фрагменте эксперт подчеркнул, что хорошо умеет резать мозг.

Иногда пишут: «ткань мозга на разрезе дряблая». Неточность, непростительная в эпоху компьютеров. Она и без разреза дряблая и не дряблеет от разреза.

Из хитрых формулировок, на все случаи жизни:
Белое и серое вещество на разрезе с четкими границами и рисунком строения, тусклое, влажное, полнокровное, на разрезе выступают точечные капли крови. Симметричность строения подкорковых узлов выражена, дно 4 желудочка обычное, ткань мозжечка, варолиева моста и продолговатого мозга обычного рисунка строения. Очаговых изменений головного мозга нет.

Тусклость ткани мозга на разрезе зависит от влажности. Ежели оно влажное, то тусклым быть не должно. Симметричность не может быть выражена. Избыточна фраза насчет отсутствия очаговых изменений при том, что анатомический рисунок четкий.

Описываем сами.
Твердая мозговая оболочка приращена к костям черепа, умерено напряженная, серая, блестящая. В синусах ее темно-красная жидкая кровь.
Мягкая мозговая оболочка блестящая, полнокровная, тонкая, прозрачная, не утолщена (как вариант: умерено утолщена по краю межполушарной щели). Под ней – прозрачный ликвор.
Рельеф мозга слабо сглажен. Полушария головного мозга симметричны.
Ткань головного мозга эластичная, на разрезах влажная с правильным рисунком строения. Границы серого и белого вещества везде четкие. Желудочки головного мозга не расширены, содержат прозрачный ликвор, эпендима их тонкая, гладкая, светло-серая. Сосудистые сплетения синюшно-красные, спавшиеся.

Перед желудочками можно вставлять все, что обнаружено на разрезах. Например,
«в подкорковых ядрах мелкие, до 0,2 см единичные округлые кисты, заполненные прозрачным содержимым».

реклама

#2 Гость_Рауль_* Отправлено 16 Октябрь 2006 - 16:22

  • Гости
В мягких покровах черепа кровоизлияний нет, внутренняя поверхность кожно-мышечного лоскута головы бледно-розовая. Кости свода черепа в пределах распила целы. Твердая мозговая оболочка умеренно напряжена, над и под ней кровоизлияний нет. Мягкие мозговые оболочки отечны, сосуды их заполнены кровью. Под мягкими оболочками кровоизлияний нет. Головной мозг упругий, борозды и извилины несколько уплощены за счет отека. Ткань мозга на разрезах блестящая, полнокровная, прилипает к ножу. На поверхности разрезов выступает большое количество точек и полосок крови, которые легко снимаются спинкой ножа. Границы серого и белого вещества четкие. Макроскопически видимых очагов деструкции в ткани мозга нет. Желудочки мозга щелевидны, содержат розоватый прозрачный ликвор. Сосуды основания мозга тонкостенные, просвет их свободен. Твердая мозговая оболочка с основания черепа удалена, кости основания черепа целы. Толщина костей черепа в пределах распила в лобной области 0.7см, в затылочной 0.8см, в височных по 0.4см.

#3 Andrey Отправлено 16 Октябрь 2006 - 23:59

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Хорошее описание, стандартное. Но, как было показано выше не лишено шероховатостей.
1. ТМО сама по себе не описана. Указано только степень ее напряжения.

2.

Рауль сказал:

Под мягкими оболочками кровоизлияний нет.

Традиционная фраза. Субарахноидальное кровоизлияние не под мягкими... а между паутинной и мягкой. Под... это только кровоизлияния в ткань мозга, например ушибы.

3.

Рауль сказал:

борозды и извилины несколько уплощены за счет отека

Извилины - да. Борозды не могут уплощаться. Обычно они сужаются, что лично мне не нравится. Характеристики состояния извилин вполне достаточно.

4.

Рауль сказал:

блестящая, полнокровная, прилипает к ножу

Для меня не понятно, что означает феномен прилипания к ножу. Это бывает как при отеке мозга, так и без него и при набухании мозг тоже прилипает.

5.

Рауль сказал:

На поверхности разрезов выступает большое количество точек и полосок крови, которые легко снимаются спинкой ножа.

Что бы это значило. Похоже на заклинание некоего тайного клана патологов.

6.

Рауль сказал:

Желудочки мозга щелевидны, содержат розоватый прозрачный ликвор

Описывая желудочки, стоит упомянуть эпендиму и сосудистые сплетения. А там много чего можно увидеть.

Как лучше писать границы (серого и белого вещества) или граница? Мне лично больше нравится граница.
"Просветы сосудов" или "просвет сосудов"? И, если употребляем множественное число, то свободет или свободны?

#4 Гость_smed_* Отправлено 26 Ноябрь 2007 - 18:03

  • Гости

Цитата

На поверхности разрезов выступает большое количество точек и полосок крови, которые легко снимаются спинкой ножа.

Что бы это значило. Похоже на заклинание некоего тайного клана патологов.

Как нас учили - это признак того, что нет кровоизлияний в в-во мозга.

Цитата

блестящая, полнокровная, прилипает к ножу

Для меня не понятно, что означает феномен прилипания к ножу. Это бывает как при отеке мозга, так и без него и при набухании мозг тоже прилипает.

Признак того, что труп свежий - это блестящая, вроде насколько я понимаю. Может тогда к этому же можно отнести и неприлипание к ножу.

Цитата

Твердая мозговая оболочка приращена к костям черепа

Forens-rus, а как же мы скажем, что она приращена? Приращение ее к своду черепа невозможно выявить, ведь доступ получаем без крышки...

Цитата

ТМО оболочка не напряжена,

А это о чем говорит? встречал не раз, что оболочка напряжена или нет. Не пойму ценность этого описания.

#5 dospan Отправлено 26 Ноябрь 2007 - 19:33

  • смэ
  • 526 сообщений
Внутренняя поверхность кожно-мышечного лоскута головы серо-розовая, полнокровная. Кости свода и основания черепа целы. Твёрдая мозговая оболочка не напряжена, светло-серая, блестящая, без наложений, спаек и рубцовых изменений, плотно спаяна с костями черепа; в ее синусах темно-красная жидкая кровь. Мягкая мозговая оболочка полупрозрачная, гладкая, блестящая, с умеренно полнокровными сосудами. Извилины головного мозга незначительно уплощены, борозды несколько сглажены. Полушария симметричные, продольная щель мозга не смещена. Артерии основания головного мозга со спавшимися полупрозрачными гладкими стенками, содержат небольшое количество жидкой крови. Головной мозг мягко-эластичный. На разрезах ткань головного мозга полнокровная, несколько отечная. Граница между серым и белым веществом в обеих гемисферах четкая. Эпендима желудочков мозга гладкая, блестящая, полости желудочков не расширены, содержат следы бесцветного прозрачного ликвора; сосудистые сплетения серовато-розовые. На разрезах мозжечок, варолиев мост и продолговатый мозг без очаговых изменений, с полнокровными сосудами.

#6 ТМВ Отправлено 26 Ноябрь 2007 - 20:14

  • team
  • 6 305 сообщений
Вещество головного мозга с поверхности и на разрезах с четко выраженным рисунком строения во всех отделах, очагов размягчений и кровоизлияний не выявлено...

#7 Andrey Отправлено 27 Ноябрь 2007 - 05:12

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

Как нас учили - это признак того, что нет кровоизлияний в в-во мозга.

Дело в том, что если кровоизлияние таки есть, то на поверхности разрезов сохраненной части мозга все равно будут выступать эти самые точки и полоски.
Эта формулировка привлекла внимание своей стандартностью и высокой повторяемостью. Достаточно удаленные друг от друга эксперты почти слово в слово ее повторяют.
Сами термины уже неудачные. Что это такое "точка крови" или "кровяная точка"?

Цитата

Признак того, что труп свежий - это блестящая, вроде насколько я понимаю. Может тогда к этому же можно отнести и неприлипание к ножу.

Тут опять разночтения. Про "блестящую" возражений нет, пусть блистит, а вот "прилипает к ножу" - явный аттавизм. Этим феноменом оценивали степень отека мозга и его набухания. Но никакх критериев так и не было создано. Если сказать очень просто, то идея в том, что при набухании головного мозга (не отеке) жидкость связывается всякими белками и получается этакая клейкая субстанция, которая обуславливает прилипание. Но и в номе и при отеке (без набухания) этой клейкой субстанции навалом и мозг таки прилипает к ножу и при этих состояниях. Не так липко как при чистом набухании, но вполне достаточно, чтобы это заметить.
Это вводит в заблуждение молодых экспертов, которые видят, что мозг липнет, но не понимают, что он может липнуть иначе. Т.е. указывая прилипание к ножу эксперт по сути описывает его набухание, что бывает далеко не часто.

Цитата

Приращение ее к своду черепа невозможно выявить, ведь доступ получаем без крышки...

Дык, наблюдать надо как отделяется свод черепа. Это входит в обязанности СМЭ. Однако согласен. Это тоже напоминает традиционный штамп. Просто в нем есть некоторый смысл. Коли приращена (что наблюдается в норме), то и хорошо. А ежели какое эпидуральное кровоизлияние имеет место, то уже вроде бы как и не приращена. Правда тут засада. Даже если что-то залезло между ТМО и костями черепа, то оно ведь будет локальным, а во всех остальных отделах оболочка все равно будет приращена.

Цитата

А это о чем говорит? встречал не раз, что оболочка напряжена или нет. Не пойму ценность этого описания.

О состоянии мозга. При выраженном отеке оболочка будет резко напряжена. При этом ее напряжение может оказаться неравномерным. С одной стороны может быть больше, чем с другой. Это надо отмечать, если уж описывать напряженность оболочки. При атрофических процессах наоборот она может быть дряблой.

Но все это зависит от способа вскрытия черепа. В одном московском морге использовали циркулярную пилу с ограничителем. Т.е. кости черепа не пропиливались насквозь. В результате ТМО на большем протяжении не повреждалась и степень ее напряжения легко определялась. В другом морге в большинстве случаев оболочка повреждалась и описывать степень ее напряжения (а ведь описывали) - заведомое вранье.

Вообще согласен - это тоже традиционный штамп, столь милый сердцу некоторых начальников. Ценность его минимальная, скорее можно оказаться в заблуждении.

#8 LEX Отправлено 29 Ноябрь 2007 - 21:56

  • K
  • 5 127 сообщений
кожно-мышечный лоскут головы с внутренней поверхности серо-розовый,гладкий,блестящий,полнокровный, без каких-либо кровоизлияний.Череп вскрыт угловым распилом.Твердая мозговая оболочка перламутрового вида, несколько напряжена,в синусах её темно-красная жидкая кровь Мягкая мозговая оболочка тонкая,полупрозрачная,отечная,с полнокровными сосудами.Полушария мозга равны,борозды и извилины несколько сглажены.Ткань мозга на разрезе дряблая,полнокровная,с четко различимой границей между серым и белым веществом,без очаговых изменений..В желудочках мозга незначительное количество прозрачной жидкости,стенка их гладкая,блестящая.Сосудистое сплетение серо-синюшного цвета,сочное,зернистое.Строение моста,мозжечка,продолговатого мозга правильное.Сосуды основания мозга серо-синюшные,спавшиеся,стенка их несколько утолщена,уплотнена.По снятию твердой мозговой оболочки кости свода и основания черепа целы

Извиняюсь за "несколько", но всегда счтиал, что несколько и умеренно- практически синонимы

#9 Вован Отправлено 02 Декабрь 2007 - 15:19

  • смэ
  • 1 680 сообщений
Вообще, мне кажется излишними являются такие, например слова: Цвет. Пишут" ... ТМО синюшно-серого цвета...! А почему б не написать просто:" ТМО синюшо-серая". Далее, слово - разрез. Тоже лишее. То есть описывая структуру строения того или иного органа и так ясно, что это на разрезе. А надпись типа: "С поверхности разреза выступает жидкая кровь в виде единичных капелек, легко удаляемых обушком ножа" То есть это диагностический признак - макроскопический - о том, что это не очажок ушиба, не кровоизлияние. Как справедливо заметили выше - нас так учили и в этом есть свой резон.

#10 Andrey Отправлено 02 Декабрь 2007 - 20:54

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

"С поверхности разреза выступает жидкая кровь в виде единичных капелек, легко удаляемых обушком ножа" То есть это диагностический признак - макроскопический - о том, что это не очажок ушиба, не кровоизлияние.

Не спорю, привычка - дело важное. Но лично я не вижу серьезной диагностичности в таком утверждении. Ну рассекли вы мозг, перерезали мелкие сосуды, имеющиеся в мозге в норме. И дальше, что? Вы же прекрасно понимаете, что к чему. И все понимают. Так чего от чего диагностировать.

Если следовать такой логике, то тогда надо подобные идеи высказывать при описании и других органов. Разрезали вы полнокровную почку, а там тоже кровь из перерезанных сосудов выделилась, вы ее удалили, теперь надо это описать. Или печень разрезали... упс, нет крови, сдавить ее как следует, выдавить немного крови и тоже описать... :Р/>

Нет, я не спорю. Это дело внутренней убежденности. В конечном итоге этот пассаж про точки и капельки не самый плохой. И уж точно не безнадежный.

————————-
Про разрез - тоже дискутабельно. Тут как бы две стороны: вид органа с поверхности и вид на разрезе. Упоминая про разрез как бы дополнительная ясность вносится. Хотя, согласен, с точки зрения борьбы с лишними словами и фразами, выглядит излишне.
Теоретически можно допустить ситуацию, когда описание может базироваться на разных подходах. Например какой-либо регион, включающий подкожную жировую клетчатку, фасции и мышцы можно прорезать поперечно, а можно препарировать послойно (что чаще предпочтительнее). В этом случае желательно указывать характер манипуляций. Но это уже мое излишнее мудрствование.

#11 Падонакъ Отправлено 23 Январь 2008 - 04:56

  • смэ
  • 163 сообщений
Например: "визуально в ткани мозга кровоизлияний нет"... или "визуально концы раны закруглены".

#12 Andrey Отправлено 23 Январь 2008 - 05:15

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

...как правило стараюсь использовать слово "визуально"
Например: "визуально в ткани мозга...

А не лишнее ли это слово? Ежели не "визуально", то как еще? По запаху, на ощупь? Ну, дык, их использование ограничено.

#13 Падонакъ Отправлено 23 Январь 2008 - 08:32

  • смэ
  • 163 сообщений
Нет. я считаю что слово не лишнее... может не совсем удачно подобранное правда, надо подумать. суть в том, что ту же самую раны вы ведь можете изучить и при рассматривании с усилением (например под лупой), а визуально - термин - подразумевающий (ИМХО - пойду-ка гляну в словарь - вы меня слегка озадачили) ипользование только собствонно глаз, так сказать, без усиления, для выявления тех или иных нюансов. вот я что подразумеваю.

#14 LEX Отправлено 23 Январь 2008 - 17:36

  • K
  • 5 127 сообщений
По моему, если какое усиление глаз использую- тогда и напишу. Усиление используется редко, а слово придется использовать часто, так что, ИМХО, лишнее..



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru