Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Двухмоментный разрыв селезенки


Сообщений в теме: 13

#1 gerichtmedexpert Отправлено 01 Апрель 2008 - 11:35

  • смэ
  • 58 сообщений
Какой максимальный период может быть между травмой и разрывом капсулы селезенки с кровотечением в брюшную полость при двухмоментном разрыве селезенки?

Могу себе представить максимальный срок до 5-7 дней, но коллеги говорят, что может до месяца (где читали об этом, не помнят).

И еще. Возможен ли разрыв НЕИЗМЕНЕННОЙ селезенки при ударе черенком лопаты (неизмененная селезенка ведь находится глубоко в подреберье, она хорошо защищена)?

реклама

#2 Кузьмич Отправлено 01 Апрель 2008 - 12:09

  • team
  • 5 598 сообщений
в моей практике был случай, временной промежуток был около 2-х недель. Точнее не помню, т.к. случай старый.

Цитата

Возможен ли разрыв НЕИЗМЕНЕННОЙ селезенки при ударе черенком лопаты

А почему нет? И какая она, измененная? Травма внутреннего органа- она и в Африке травма. Какая разница, измененный орган или нет?

#3 Alexey Отправлено 01 Апрель 2008 - 12:10

  • смэ
  • 716 сообщений

Цитата

И еще. Возможен ли разрыв НЕИЗМЕНЕННОЙ селезенки при ударе черенком лопаты (неизмененная селезенка ведь находится глубоко в подреберье, она хорошо защищена)?

Это смотря как бить:)/> Черенок ведь довольно сложный инструмент. Можно ударить всей длиной, можно "кольнуть". И если снизу вверх "кольнуть" под ребро, то можно и селезёнку повредить, в т.ч. и неизменённую (был такой случай, только фигурировал не черенок а штакетина). А вот двухмоментные разрывы селезёнки как-то не встречал

#4 Stagman Отправлено 01 Апрель 2008 - 12:17

  • K
  • 1 657 сообщений

Просмотр сообщенияAlexey (1.4.2008, 13:10) писал:

Цитата

И еще. Возможен ли разрыв НЕИЗМЕНЕННОЙ селезенки при ударе черенком лопаты (неизмененная селезенка ведь находится глубоко в подреберье, она хорошо защищена)?

Это смотря как бить:)/> Черенок ведь довольно сложный инструмент. Можно ударить всей длиной, можно "кольнуть". И если снизу вверх "кольнуть" под ребро, то можно и селезёнку повредить, в т.ч. и неизменённую (был такой случай, только фигурировал не черенок а штакетина). А вот двухмоментные разрывы селезёнки как-то не встречал

Был случай, когда женщина получила травму - подкапсульный разрыв селезенки. Подкапсульная гематома организовалась, прошло 2 года и она получила новую травму. Разрыв шел ровно по краю старой организованной гематомы. Но на этот раз - уже не подкапсульный, а с разрывом капсулы и с массивным внутрибрюшным кровотечением. Это ж получется, тоже двухмоментный разрыв (или нет?). Тогда, если так - два года между моментами.

#5 Boroda Отправлено 01 Апрель 2008 - 12:26

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Одно-, двухмоментный...
Мутная это и неоднозначная тема. Труп или живой? Какие есть объективные данные? Вам надо ПСС доказать между травмой и кровотечением. Тут так много всяких вводных. Никак, в общем, без конкретики и не ответишь. Обстоятельства дела и находки нужны.

Разрыв селезёнки на почве уже имеющегося повреждения в теории может быть в течении всего периода выздоровления или зарастания первого разрыва. Пока он не зарос, не зарубцевался, селезёнка в районе разрыва может опять порваться. Достаточно минимальное воздействие.

Черенком лопаты повредить селезёнку можно без проблем. Но тут опять обстоятельства нужны. Толстый или худой потерпевший?

#6 gerichtmedexpert Отправлено 01 Апрель 2008 - 12:34

  • смэ
  • 58 сообщений

Просмотр сообщенияBoroda (1.4.2008, 12:26) писал:

Одно-, двухмоментный...
Мутная это и неоднозначная тема. Труп или живой? Какие есть объективные данные? Вам надо ПСС доказать между травмой и кровотечением. Тут так много всяких вводных. Никак, в общем, без конкретики и не ответишь. Обстоятельства дела и находки нужны.

Разрыв селезёнки на почве уже имеющегося повреждения в теории может быть в течении всего периода выздоровления или зарастания первого разрыва. Пока он не зарос, не зарубцевался, селезёнка в районе разрыва может опять порваться. Достаточно минимальное воздействие.

Черенком лопаты повредить селезёнку можно без проблем. Но тут опять обстоятельства нужны. Толстый или худой потерпевший?

Живой (был им, умер по другой причине). освидетельствовался по мед. карте стационарного больного. Худой или толстый нееизвестно, также ничего не могу сказать о найденном в брюшной полости, так как в истории болезни это не описано. Диагноз «двухмоментный разрыв селезенки» был выставлен клиницистами.

#7 Vil Отправлено 01 Апрель 2008 - 13:38

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Может это поможет. Если нет, ищите полную монографию Соседко
Журнал «Судебно-медицинская экспертиза», № 2, 1991 год.

Цитата

© Ю. И. СОСЕДКО, Н. А. ИВАНОВА, 1991 УДК 616.411-001-079.6
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ПОДКАПСУЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ
Судебно-медицинская диагностика подкапсульных повреждений селезенки вызывает определенные трудности. Механизм их образования и морфология изучены судебными медиками недостаточно [1—4, 6—8].
Подкапсульные повреждения селезенки включают в себя: травму паренхимы без разрыва капсулы и двухэтапные повреждения паренхимы с образованием гематомы на 1-м этапе и разрывом капсулы на месте гематомы с кровоизлиянием в брюшную полость — на 2-м. Нами было изучено 63 наблюдения из практики с подкапсульными повреждениями селезенки, в 34 из которых наступил летальный исход. В остальных случаях после спленэктомии пострадавшие выздоровели.
Приводим обстоятельства возникновения подкапсульных повреждений селезенки по частоте встречаемости: воздействие на переднюю брюшную стенку тупого твердого предмета с ограни-ченной поверхностью (кулак, нога и др.); падение с высоты; автомобильная травма (удар частями автомобиля, травма внутри автомобиля); железнодорожная травма; сдавление тела различными предметами с большой массой.
Двухэтапное повреждение селезенки в 16 случаях завершилось летальным исходом, в 29 — благоприятным. Всем пострадавшим была своевременно проведена лапаротомия с удалением поврежденной селезенки. Разрыв селезенки в области подкапсульной гематомы произошел на 2-м этапе в период от 7 ч. до 26 сут. после травмы.
Сопоставление обстоятельств травмы с локализацией и характером подкапсульных повреждений селезенки позволило выделить ряд механизмов их образования: прямое воздействие тупого предмета с ограниченной поверхностью соударения на область живота в проекции селезенки;
сдавление органа; инерционное смещение селезенки при сотрясении тела; непрямые повреждения за счет распространения гидродинамической волны в просвете кровеносных сосудов; отдельные виды деформации (сгибание, разгибание, вращение органа), сочетание нескольких видов деформации.
Морфология подкапсульных повреждений селезенки была не однотипной и зависела от механизма травмы и силы травматического воздействия.
В момент воздействия травмирующего фактора возникали подкапсульное размозжение ткани селезенки, одно или несколько радиальных растрескиваний паренхимы различной формы и протяженности, кровоизлияния в области ворот и на других участках без нарушения целости капсулы органа.
На основании морфологических данных и в зависимости от объема, глубины повреждений, срока травмы было выделено несколько типов подкапсульных повреждений селезенки.
Повреждения 1-го типа возникали при незначительной травме паренхимы селезенки с небольшим ее размозжением или неглубокими трещинами с образованием в глубине органа или непосредственно под капсулой ограниченного по площади кровоизлияния, не имевшего тенденции к увеличению. Такие кровоизлияния не приводили к разрыву капсулы и были обнаружены на секции как в случаях смерти на месте происшествия, так и в более поздний период переживания (до 1 мес. 8 сут с момента причинения травмы). Клиницисты подобные повреждения расценивали как ушибы селезенки.
В ряде случаев формировались центральные гематомы. В отдаленный посттравматический период ткань вокруг центральных и подкапсульных гематом некротизировалась иногда по типу инфарктов размером до 3Х3Х2 см с перифокальной зоной воспаления, флеботромбозом сосудов ножки с переходом тромботических масс на сосуды за пределы селезенки вплоть до воротной вены.
Повреждения 2-го типа возникали при более грубой травматизации ткани селезенки, приводящей к формированию массивной подкапсульной гематомы. Увеличение критического объема гематомы, воспалительные и некробиотические изменения вокруг нее в определенный посттравматический период приводили к разрыву капсулы с профузным внутрибрюшным кровотечением (до 3 л). Объем гематом в отдельных случаях достигал 750 мл, селезенка при этом значительно увеличивалась (до 30Х20Х10 см). В некоторых случаях выявляли центральные ге-матомы (до 8Х8 см), сообщавшиеся с подкапсульными.
Гематома отслаивала капсулу селезенки на значительном протяжении. Например, в одном из наблюдений во время операции пострадавшего на 5-е сутки после травмы было обнаружено, что капсула селезенки на большем ее протяжении (3/4 поверхности) отслоена и декапсулирована обширной гематомой, покрывавшей поверхность органа плотной «коркой» темно-красного цвета толщиной до 1,3 см. В области ворот селезенки имелся разрыв капсулы зигзагообразной формы
2
размером 8Х3 см. В остальных случаях разрывы капсулы селезенки (от 3Х2 см до значительных размеров) возникали на различных ее участках.
При 3-м типе подкапсульных повреждений в результате развития воспалительного процесса (периспленита) образовывались спайки селезенки с окружающими тканями. Возникавший в области подкапсульной гематомы разрыв капсулы приводил к постепенному накоплению крови между селезенкой и спаянными тканями (в поддиафрагмальном пространстве). И лишь затем кровь из этого пространства изливалась в брюшную полость. В одном случае прорыв крови (2,5 л) в брюшную полость произошел на 20-е сутки с момента причинения травмы. На секции оказалось, что селезенка окутана свертками крови и рыхло спаянным с ними воспалительно измененным большим сальником. На капсуле селезенки имелся разрыв размером 5Х5 см, и она была отслоена гематомой с выраженными признаками давнего образования. В другом — разрыв стенки полости, сформировавшейся в результате спаечного процесса в области селезенки, произошел на 26-е сутки, а разрыв капсулы на месте подкапсульной гематомы, судя по клиническим проявлениям,—на 11-е сутки после травмы. Во время операции были обнаружены в поддиафрагмальном пространстве слева гематома из свернувшейся и спаянной с селезенкой и окружающими тканями крови размером 15Х10Х5 см (объемом 1 л), в брюшной полости 1 л жидкой крови. Эксперт, исследуя удаленную при операции селезенку, обнаружил 3 разрыва капсулы размером до 3Х0,5 см и трещины паренхимы на глубине до 1 см, 2 очага инкапсулированных кровоизлияний в ткани селезенки размерами 3Х1,5Х1 и 2,5Х2Х1 см, тромбоз сосудов.
Клинически подкапсульные повреждения селезенки проявлялись довольно пестрой симптоматикой. Во многих случаях они протекали без выраженных признаков острого живота. Даже сам разрыв селезенки с излиянием крови из гематомы в брюшную полость не всегда сопровождался коллапсом. Это приводило к ошибкам в диагностике и запоздалому проведению операции [5]. В ряде случаев врачи ошибочно ставили диагнозы острого аппендицита, прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, вскрывшегося эхинококка печени, инфекционного гепатита.
Разрыву капсулы селезенки в области гематомы чаще предшествовали такие незначительные по силе воздействия на брюшную стенку, как затягивание ремня, кашель, резкие движения (поворот туловища, приседание), повторная незначительная травма.
Судебно-медицинской диагностике механизма образования подкапсульных повреждений селезенки (в частности, места приложения внешней силы) способствовал также учет локализации и морфологии сопутствующих повреждений. В 22 из 34 изученных летальных случаев травмы селезенки имелись различные повреждения наружных покровов тела, внутренних органов и костей скелета. В остальных случаях каких-либо иных проявлений травмы кроме повреждения самой селезенки не было.
У 7 пострадавших с сопутствующими повреждениями выявлены ссадины и кровоподтеки, локализовавшиеся на коже в проекции селезенки, у 6 — кровоизлияния в мягкие ткани передней брюшной стенки (размером до 20Х15 см), у 8 — переломы нижних ребер слева, у 4 — кровоизлияния в левый купол диафрагмы или ее разрывы; у 7 — кровоизлияния в ткань поджелудочной железы. В единичных случаях наблюдали прочие повреждения: разрывы брыжейки и стенки кишечника, кровоизлияние в забрюшинную клетчатку, подкапсульные повреждения печени.
Одним из наиболее трудных вопросов, требующих экспертного решения, является установление времени образования подкапсульной гематомы селезенки. Результаты проведенного нами гистологического исследования селезенки показали, что репаративные изменения в области подкапсульных повреждений протекают по общим закономерностям развития воспалительного процесса с некоторыми особенностями, обусловленными анатомо-физиологическими свойствами этого органа.
Динамика различных стадий воспалительного процесса в селезенке зависит от многих факторов: характера и объема травмы, состояния кровоснабжения органа в момент причинения повреждения, индивидуальных особенностей организма и др. Поэтому установление времени образования подкапсульной гематомы селезенки может быть лишь ориентировочным.
Лейкоцитарная реакция в области повреждения селезенки отчетливо определяется через 2— 3 ч после травмы. Демаркационный вал из гранулоцитов начинает формироваться после 12 ч и завершается к 24-м часам. Гранулоциты начинают распадаться на 2—3-й сутки, массивный распад с преобладанием ядерного детрита — на 4—5-е сутки.
Состояние эритроцитов в гематоме также может быть источником информации о давности травмы. Сохранность их структуры в составе гематомы свидетельствует о свежем кровоизлиянии.
Через 1—2 ч начинается гемолиз эритроцитов. Свежие кровоизлияния нечетко отграничены
3
от окружающих тканей. Через 6—12 ч они уже четко отграничены от паренхимы селезенки за счет отложения по периферии фибрина.
Состояние фибрина является важным признаком давности травмы. Фибрин уплотняется в гематоме в течение 12—24 ч, затем этот процесс продолжается на периферии, и фибриновые массы начинают организовываться вместе с поврежденными тканями.
Начальные явления резорбции продуктов распада эритроцитов (формирование сидерофагов) наблюдаются к 3-м суткам. Интрацеллюлярно гемосидерин определяется с 3-х суток. Распад макрофагов с выходом мелких зерен гемосидерина за пределы клеток происходит в период с 10— 12 сут (ранний период) до 2 нед. Для его выявления необходимо гистологические препараты селезенки окрашивать по Перлсу.
При окраске гематоксилином и эозином установлено, что чем светлее гемосидерин (желтоватого цвета), тем он моложе. Через 10—12 сут после травмы глыбки гемосидерина имеют темно-коричневую окраску.
Начальные явления организации подкапсульной гематомы селезенки в виде гистиоцитарно-фибробластической реакции выявляются на 3-й сут и после травмы, примерно на 5-е сутки форми-руются коллагеновые волокна. Со временем стадии резорбции и организации очага повреждения уже преобладают над клеточной (лейкоцитарной) реакцией вплоть до формирования капсулы, для образования которой требуется не менее 2 нед.
Наличие признаков организации тромбов в сосудах селезенки указывает на то, что с момента травмы прошло не менее 3 сут.
Установление давности травмы селезенки при гистологическом исследовании сложнее, чем при микроскопическом исследовании других внутренних органов ввиду того, что сама паренхима селезенки содержит большое количество клеточных элементов (гранулоцитов, лимфоидных элементов и др.), в том числе сидерофагов, которые являются нормальными составными эле-ментами ее ткани. Поэтому наиболее сложными для диагностики давности травмы селезенки яв-ляются ранние сроки, при которых основным ориентиром служит клеточная реакция ткани.
В этих случаях следует тщательно исследовать участки, непосредственно прилежащие к очагу повреждения. Реактивные изменения в очаге повреждения происходят за счет неповрежденных капсулы и паренхимы, поэтому важно вместе с поврежденными участками брать на гистологическое исследование гематому с прилежащей капсулой и паренхимой.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дибижев В. В. II Здравоохранение и медицина в Северной Осетии.— Орджоникидзе, 1958.— Вып. 7, ч. 2.— С. 159—163.
2. Козлов И. 3., Горшков С. 3., Волков В. С. Повреждения живота.— М., 1988.
3. Козьмич М. Г. //Труды Ижев. мед. ин-та.— 1949.—Т. 8.— С. 207—215.
4. Мешкова В. Н. // Закрытая травма живота и забрюшин-ных органов.—М„ 1961.—Т. 6.—С. 70—74.
5. Соседко Ю. И.. Карандашев А. А., Новиков Ю. А. / / Воен.-мед. жури.— 1986.—№ 3.—С. 39—40.
6. Таиров А. И. II Вести, хир.— 1940.— Т. 59, № 5.— С. 460— 463.
7. Шапошников Ю. Г., Решетников Е. А., Михопулос Т. А. Повреждения живота.— М., 1986.
8. Berger Е. // Arch. klin. Chir.— 1902.— Bd 68, N 3.— S. 768—816.
Поступила 25.10.90


#8 Ледигист Отправлено 01 Апрель 2008 - 15:59

  • смэ
  • 663 сообщений
Что до больного органа и здорового!

Несколько лет назад вскрывала юношу 2о лет. Умер через 18 часов после травмы. Он переходил дорогу перед фордом. Машина уже практически остановилась и как говорят, на излете, цепляет ногу парня. На ноге кровоподтек по левой боковой поверхности в средней трети голени (на уровне бампера авто). Далее, со слов свидетелей, парня "забрасывает" на капот и он потом самостоятельно "сползает" с капота. Подбежавший водитель предложил помощь. Получил категорический отказ и уехал. Потерпевший приходит домой с жалобами на боль в ноге. Ему компресики кладут - о левом боке в материалах дела ни слова. Вечером у парня свидание, пассивный секс (партнерша на нем), во время которого девушка "случайно" заметила, что партнер очень бледный и неактивный. Скорая медицинская помощь обнаружила уже теплый труп.
На секции: лимфогрануломатоз во всей красе (подтвержден микроскопически) с жутким гепатолиенальным синдромом. Селезенка весом 1,5 кг с двухмоментным разрывом и приличное количество жидкой крови в брюхе. По поводу лимфогрануломатоза не наблюдался - диагностическая находка на секции.

Так вот я к чему - проведено несколько экспертиз - по месту и в другой области - разрыв селезенки расценивался в комиссионках как повреждение БОЛЕЗНЕННО измененного органа и НЕ оценивался по степени тяжести!

Сообщение отредактировал Ледигист: 01 Апрель 2008 - 16:00


#9 vulture Отправлено 01 Апрель 2008 - 16:09

  • смэ
  • 3 032 сообщений
У меня был потерпевший, который после травмы (падение на край верстачного стола) через неделю был оперирован по поводу разрыва отсроченной гематомы селезенки. Выжил. На операционный стол попал из поликлиники. куда ходил "на прогревание" - левый бок болел. В двухмоментный разрыв спустя месяц верится с трудом. Ну почему эти гематомы не организуются к тому времени ?!

#10 dospan Отправлено 01 Апрель 2008 - 19:07

  • смэ
  • 526 сообщений

Просмотр сообщенияvulture (1.4.2008, 18:09) писал:

У меня был потерпевший, который после травмы (падение на край верстачного стола) через неделю был оперирован по поводу разрыва отсроченной гематомы селезенки. Выжил. На операционный стол попал из поликлиники. куда ходил "на прогревание" - левый бок болел. В двухмоментный разрыв спустя месяц верится с трудом. Ну почему эти гематомы не организуются к тому времени ?!


Цитата

РУСАКОВА ТАТЬЯНА ИВАНОВНА
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ДАВНОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ, ПРИЧИНЕННЫХ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ

Однако, по нашим наблюдениям, при двухэтапных разрывах селезёнки, морфологическая картина в участках разрывов часто не соответствует приведённым выше временным параметрам. В этих случаях чётко определить давность повреждений крайне сложно. Это зависит в основном от структуры строения селезёнки, паренхима которой довольно нежная, рыхлая при наличии плотной, прочной соединительнотканной капсулы. При двухэтапных разрывах сначала образуется постоянно нарастающая подкапсульная гематома. Прочная капсула селезёнки сдерживает кровь и не позволяет ей излиться в брюшную полость. Таким образом, в результате продолжающегося кровотечения, накапливающаяся кровь в месте разрыва разрушает паренхиму с образованием новых повреждений в виде обширных участков геморрагической деструкции и, следовательно, нарушает обычную последовательность течения воспалительно-репаративного процесса. Всё это значительно затрудняет объективную оценку результатов гистологического исследования и создаёт значительные трудности при установлении сроков давности травмы, так как в этих случаях обычно повреждения выглядят более «свежими».


#11 Кузьмич Отправлено 01 Апрель 2008 - 19:10

  • team
  • 5 598 сообщений

Цитата

как повреждение БОЛЕЗНЕННО измененного органа и НЕ оценивался по степени тяжести!

Вот это здорово! С такой логикой можно далеко зайти. В правилах РФ нет скидок на болезненность или нет поврежденного органа. А в каком виде данное положение прописано в правилах Украины?

#12 Вован Отправлено 02 Апрель 2008 - 09:25

  • смэ
  • 1 682 сообщений
Как это нет, Кузьмич? Есть, еще как есть! У меня в прошлом годе была комиссионка, так СДГ - не оценили как тяжкий вред из-за обнаруженной микрокартины патологии сосудов ТМО. Наши спецы оценили эту ЧМТ/СДГ как повр.болезненно измененного органа. А меня до этого в 4 номерах краевой газеты топтали усердно. Щас она в РЦСМЭ на повторной комиссионке.

#13 Ледигист Отправлено 02 Апрель 2008 - 09:45

  • смэ
  • 663 сообщений
Уважаемый, Кузьмич!

Привожу перевод фрагмента п.4.7 "Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений" (Украина, 1995г) - "...повреждение болезненно измененных тканей и органов может быть оценено по степени тяжести как повреждение здоровых, только если между этим повреждением и неблагоприятным концом имеется ПРЯМАЯ причинная связь".

Удобно, не так ли.........?

#14 BoYP Отправлено 01 Май 2008 - 20:20

  • смэ
  • 127 сообщений

Просмотр сообщенияЛедигист (2.4.2008, 15:45) писал:

перевод фрагмента п.4.7 "Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений" (Украина, 1995г) - "...повреждение болезненно измененных тканей и органов может быть оценено по степени тяжести как повреждение здоровых, только если между этим повреждением и неблагоприятным концом имеется ПРЯМАЯ причинная связь". Удобно, не так ли.........?

Должна, должна быть такая связь... Вот, выкладываю свой мнение по данному поводу, древнее уже, ещё до выхода новых "Правил" №522. [attachment=1526:О_квалиф..._коммент.doc] Думаю, до сих пор актуально, т.к. и в новых "Правилах" суждение о соотношении травмы и патологии сохранилось прежним. Не знаю почему, но на ФСМе модам чегой-то в нём "не пондрявилося" - в тот же день стёрли... Впрочем, с известными подходами к администрированию на ФСМе - ничего удивительного!
УКРАЙНА - МОЛОДЕЦ!

Просмотр сообщенияВован (2.4.2008, 15:25) писал:

Как это нет, Кузьмич? Есть, еще как есть! У меня в прошлом годе была комиссионка, так СДГ - не оценили как тяжкий вред из-за обнаруженной микрокартины патологии сосудов ТМО. Наши спецы оценили эту ЧМТ/СДГ как повр.болезненно измененного органа. А меня до этого в 4 номерах краевой газеты топтали усердно. Щас она в РЦСМЭ на повторной комиссионке.

В старом Приказе №1208 - п.31. В новом №522 - не выучил ишшо, и пока "Критериев" не будет - учить не собираюсь. Потом - обязательно назубок!



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru