1
1. Сосудистый компонент.
Сердце питают две венечные (коронарные) артерии : правая и левая.
Левая венечная артерия (ЛКА) в 2 см от устья делится на две ветви: переднюю межжелудочковую артерию (ПМЖА) и огибающую артерию (ОА). ПМЖА спускаясь по передней межжелудочковой борозде, огибает верхушку сердца и поднимается немного вверх по задней межжелудочковой борозде. Ветви ПМЖА (диагональные артерии 1 и 2 порядка) снабжают кровью передние отделы левого и правого желудочков сердца и передние 2/3 межжелудочковой перегородки. Правые ветви ПМЖА образуют анастомозы с правой коронарной артерией (ПКА). В некоторых случаях ветви артерии, обеспечивающие межжелудочковую перегородку, отходят непосредственно от главного ствола ЛКА.
ОА расширяется у основания левого желудочка, переходит на заднюю поверхность сердца, завершается на задней поверхности левого желудочка. Она кровоснабжает часть передней и задней стенки левого желудочка, левое предсердие и в 40% случаев синусовый узел.
Правая венечная артерия (ПКА) проходит под ушком правого предсердия. Она снабжает кровью задние отделы обеих желудочков и межжелудочковой перегородки. От ПКА отходит артерия острого края (АОК), артерия синусового узла (в 60% случаев). В 98 % случаев ветвь ПКА обеспечивает предсердно-желудочковый узел и проксимальные отделы обеих ножек пучка Гиса.
Сеть венечных артерий генетически обусловлена. Различают 3 типа кровоснабжения сердца:
- Равномерный (симметричный) тип встречается, по данным разных авторов, в 28-50% случаев. При этом типе кровоснабжения ЛКА и ПКА равномерно участвуют в кровоснабжении сердца.
- Левосторонний тип встречается у 13-25%. При этом типе ЛКА дает заднюю межжелудочковую артерию и обеспечивает полностью заднюю поверхность сердца и межжелудочковую перегородку.
- Правосторонний тип встречается в 50-63% случаев.
Находкой является глубокое и проникновение ЛКА в миокард, с образованием над нею «миокардиальных мостиков». Тут отмечаются тяжелые локальные атеросклеротические поражения в месте систолической компрессии стенки артерии. (Каnjuh еt al., 1983г)
Среди исследователей существуют разногласия относительно частоты и локализации патологических изменений в коронарных артериях.
Одни считают, что чаще поражается ПКА между отхождением ОАК и задней нисходящей, затем проксимальная часть ПМЖА.
Другие отмечают следующую частоту встречаемости атеросклеротических поражений:
- ПМЖА и ОА в 2 см от бифуркации основного ствола ЛКА.
- Дистальная треть ПКА
- Основной ствол ЛКА.
Стенозы до 70-75% просвета артерий не вызывают клиники стенокардии высоких функциональных классов.
Критическими поражениями считается атеросклеротическое сужение просвета коронарной артерии на 75% и более.
Десятилетняя выживаемость больных со стенозом основного ствола ЛКА или с высоким проксимальным стенозом ПМЖА составляет менее 30%. После выполнения операции наложения таким больным мамаро-коронарного анастамоза, выживаемость составляет более 90%.
Систолическое сужение коронарной артерии – явление редкое. Оно получило название
«феномена сдавливания мышечным мостиком». Само по себе такое явление многие авторы считают разновидностью нормы, но не отрицается опасность развития тромба или критического стеноза в месте постоянной систолической компрессии стенки коронарной артерии.
2. Состояние миокардиального компонента и причина смерти.
Термин «СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ» подразумевает под собою острую дисфункцию миокарда проявляющейся в снижении насосной функции сердца.
Дисфункция миокарда у коронарных больных не всегда обуславливается его некрозом (ОИМ) или рубцовыми изменениями. Хроническая недостаточность коронарного кровотока одновременно приводит и к мозаичной ГИБЕРНАЦИИ миокарда. Это состояние миокарда характеризуется тем, что при сохраненной нормальной морфологической структуры миокарда он является функционально пассивным, не участвует в сокращениях и не принимает участие в насосной функции сердца. При восстановлении же коронарного кровотока гибернирующий миокард восстанавливает свою функциональность.
В клинике у живых лиц состояние миокарда диагностируется УЗИ сердца. При этом используются как размерные характеристики полостей сердца, так и функциональные. Среди последних, прямым интегральным показателем состояния насосной функции сердца является ФРАКЦИЯ ВЫБРОСА (ФВ). В норме этот показатель составляет 50-80%. Т.е. при каждой систоле 50-80% объема крови находящейся в полости левого желудочка выбрасывается в аорту. При сердечной недостаточности этот показатель прогрессивно уменьшается. Все больше растягивается желудочек, все больший объем крови остается не выброшенным из его полости. Этот остаточный объем крови постоянно растягивает полости сердца, увеличивая их размерные показатели. Снижение ФВ ниже 30% считается критическим.
На трупе, на состояние насосной функции сердца косвенно указывают размерные характеристики сердца и его полостей. Секционным доказательством снижения насосной функции сердца (читай СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ) является их увеличение. Документируется это состояние показателями т.н. МОРФОМЕТРИИ СЕРДЦА (см. в кн. Бедрин Л.М., Загрядская А.П., Кедров В.С., Уткина Т.М. «СМ диагностика скоропостижной смерти от ИБС, Горький, 1975г». А также параллельным застойным полнокровием легких, печени, хроническими отеками, асцитом.
Острая сердечная недостаточность документируется отеком легких.
Некоронарные повреждения миокарда описаны
ОСТРАЯ КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ подразумевает развитие острой ишемии миокарда.
Это состояние может иметь два исхода: острый инфаркт миокарда (ОИМ) и фибрилляцию желудочков (ФЖ).
Секционная диагностика ОИМ достаточно хорошо известна.
ФЖ всеми исследователями определенно связывается с острой критической недостаточностью коронарного кровообращения. Больной через 10-15 секунд после начала ФЖ теряет сознание, через 1-2 минуты наступает остановка сердца.
Гистопатология миокарда при ФЖ общеизвестна.
Прикрепленные файлы
-
Пояснения_к_ИБС.doc (42К)
Количество загрузок:: 176
Нельзя ли подробнее про гистопатологию ФЖ?
