Сообщений в теме: 35

[vulture]

Boroda (10.3.2008, 0:08) писал:

Коллеги! Переохлаждение это диагноз исключения. Всё остальное исключили - ну тогда можно и переохлаждение ставить... Предложения попытаться провести диф. диагностику по гистологической картине или биохимии считаю шарлатанством или "мечтательным подходом в СМЭ". Т.е. мечтать не вредно чтобы по гистологии такие вопросы решались, но...

У нас смерть от переохлаждения без гистологического подтверждения достоверным не считается. Макроскопия вторична. Биохимия третична. Если биохимия диагноз подтверждает - хорошо, тогда учитывается тоже. Нет - тогда не учитывается. Но гистологическое исследование считается основным в диагностике смерти от переохлаждения. Такой подход основывается на наунчых разработках ижевских гистологов (работы Осьминкина, прежде всего) и гистологов Московского областного Бюро (Асмолова и др.). Некоторые аспекты теоретического обоснования этого подхода изложены здесь. Увы, зарубежных авторов в библиографическом списке нет.

Насчет шарлатанства это конечно сильно Борода сказанул. Я и сам люблю звонкие выражения, но уж если подвергать критике чей-то подход, то неплохо бы его аргументировать. Шарлатанство ведь может быть как со знаком "+", так и со знаком "-". Сам я всегда с подозрительностью относился и отношусь к отечественной науке вообще и в СМ в частности, но в эффективности методического подхода к разработке случаев смерти от переохлаждения, принятого в нашем Бюро, имел возможность убедиться. Схема реально работает. Чес говоря не припомню ни одного случая, когда бы смерть от переохлаждения, документированная обстоятельствами дела, не подтверждалась бы специфической гистологической картиной в миокарде и легких.

[Vil]

Цитата

Чес говоря не припомню ни одного случая, когда бы смерть от переохлаждения, документированная обстоятельствами дела, не подтверждалась бы специфической гистологической картиной в миокарде и легких.

Я тоже такого не припомню у нас. Только это для меня не аргумент, уж простите. Я исхожу из обратного.
Гриф, у Вас было, что Вы ставите ИБС "документированную обстоятельствами дела", а гистологи Вам возражают с переохлаждением?

[Andrey]

Что документируют известные гистологические признаки переохлаждения? Именно смерть от переохлаждения или все же лишь воздействие низкой температуры?
Если первое, то какие конкретно это признаки?

Лично я негативно отношусь к т.наз "диагнозам исключения". Это лишь отражает нашу судебно-медицинскую недостаточность.

[vulture]

Vil (10.3.2008, 1:44) писал:

Гриф, у Вас было, что Вы ставите ИБС "документированную обстоятельствами дела", а гистологи Вам возражают с переохлаждением?

Что касается меня лично, то такие варианты в принципе невозможны. Я сам смотрю свои случаи. И правое большое полушарие с левым обычно не спорит .

[Ледигист]

Опять возник вопрос о первичной гистологической диагностике чего-либо в экспертизе, в чем лично я очень сомневаюсь. Нельзя отрывать МАКРО от МИКРО. Считаю достоверной диагностикой переохлаждения только совокупность секционных и т.н. "гистологических" признаков.
Те же пятна Вишневского при микроскопии нередко оказываются выраженным обострением хронического эрозивного гастрита.

Миокардом как-то при переохлаждении не занималась, а вот признаки Осьминкина (Ижевск) вижу довольно часто: красивая картина тотального бронхоспазма с формированием фестончатых бронхов и т.н. "фигур колосьев" в них, в сочетании с гиперсекрецией бокаловидных клеток слизистой бронхов и острой альеолярной эмфиземой по периферии.

[Boroda]

Вопрос-то не в том, что нет гистологических и макро признаков смертельного переохлаждения. Таковые естественно есть, но они не специфические. Нет ни одного признака, который бы доказывал смерть от переохлаждения. Эти все признаки просто делают её вероятней.

Коллеги, а не могли бы вы гистокартинки выставить для нас всех? Было бы очень интересно.

To Andrey
Никто не любит диагнозов исключения. Это объявление диагностического банкротства. Но что делать, когда ничего нет? Да таже, так всеми любимая асфиксия или смерть от электричества, ИБС... Обстоятельства дела для постановки диагноза крайне важны

[vulture]

Boroda (10.3.2008, 14:45) писал:

Нет ни одного признака, который бы доказывал смерть от переохлаждения. Эти все признаки просто делают её вероятней.

А никто и не утверждает, что есть какой-то волшебный признак, будь-то макро- или микро-, который бы позволял ставить причиной смерти переохлаждение.
Важен набор макро- и микро-признаков (ну и биохимии, кому нравится), которые в совокупности настолько повышают вероятность наступления смерти именно от переохлаждения, что практически его доказывают.

Вспомните, как мы не так давно рассуждали в какой-то теме про механическую асфиксию (кажется случай Яблока). "Были мелкие ссадины на шее, точечные крвооизлияния под плеврой легких" - ну это еще ни очем не говорит. "Были еще точечные кровоизлияния под соединительными оболочками глаз" - а вот это уже в совокупности с первым весьма специфично для МА при удавлении.
Почему такой алгоритм не правомочен для диагностики перехлаждения?

Гистопрепараты обязательно будут. Специально для этого тему новую выделил. Помнится когда-то на ФСМ уже раз поднималась эта или подобная тема. Но тогда ни у кого цифровых приставок к микроскопам не было. Теперь начали появляться. Будем-те их использовать, господа!

[Vil]

Вот здесь довольно убедительно доказывается, что морфологический диагноз переохлаждения организма далеко не "диагноз выбора". Хотелось бы послушать комментарии к этой статье от людей, так сказать, близких к телу авторов и существу вопроса. Лично мне понравилось и довольно убедительно.

[Boroda]

Цитата

В 90,7 % случаев смерти от действия низкой температуры была выявлена однотипная морфологическая картина в паренхиме, строме и микроциркуляторном русле миокарда: мышечные волокна набухшие, плотно прилежат друг к другу, границы их нечёткие; они образуют мышечные пласты. Саркоплазма неравномерно просветлённая, кое-где с оптическими пустотами; местами мышечные волокна гомогенны или со слабо выраженной гомогенной зернистостью; поперечная исчерченность слабо выражена или отсутствует; продольная исчерченность выявляется чётко только в мышечных волокнах с просветлённой саркоплазмой. В некоторых мышечных волокнах иногда были видны полосы пересокращения; фрагментацию встречали крайне редко. В отдельных кардимиоцитах и их небольших группах саркоплазма однородная, окрашивалась эозином в интенсивно розовый цвет, железным гематоксилином - в чёрный. Ядра мышечных волокон пикнотичные, гиперхромные или набухшие, светлые, с огрубевшим или расплавленным хроматином; многие ядра деформированы. Тяжести изменений кардиомиоцитов соответствовала тяжесть микроциркуляторных нарушений; наиболее уязвимыми оказались капилляры и венулы, которые в местах отёка мышечных волокон резко полнокровны, с явлениями стаза. Кровенаполнение артерий неравномерно, стенки утолщены за счёт набухания и разволокнения; эндотелиальные клетки набухшие или пикнотичные. Вены преимущественно полнокровны. В просвете сосудов различного типа и калибра наблюдалось разделение крови на плазму и эритроциты. Периваскулярная строма резко базофильная, огрубевшая. В участках отёка мышечная строма сдавлена, вследствие чего её волокнистые структуры не видны; ядра соединительно-тканных клеток пикнотичные, гиперхромные, вытянутые, имеют вид штрихов.

Квинтэссенцию всей статьи скопировал.
Набухание мышечных волокон. Саркоплазма неравномерная.
Поперечная исчерченность (местами отсутствует, местами слабо выражена, местами сильно выражена) ... т.е. всё что хочешь можно найти.
Ядра мышечных волокон (могут быть пикнотичные, могут светлые, могут гиперхромные, могут с раплавленным, а могут и наоборот с огрубевшим хроматином быть, могут быть нормальными, а могут быть и деформмированные) ... т.е. всё что хочешь можно найти.

У меня такие описания с претензией на патогномоничный признак вызывают лишь усталую улыбку. Знаете в чём проблема таких исследований? В том, что никто слепых экспериментов не делал. Возьмите асфиксию, сердечную смерть, утопление, переохлаждение. Перемешайте всё и закодируйте препараты. Затем дайте самому автору методики, потом его ученику, а потом просто обычному гистологу. Пусть скажут в каких стёклах переохлаждение было по миокарду.

Вы уверены в том, что попаданий больше чем 50% будет? Я не верю. А знаете почему? Да потому что я сам в таком слепом эксперименте участвовал. И на результаты наших "слепых" диагнозов было потом сотреть больно. Это не выдерживало никакой критики. Поэтому описание миокарда при переохлаждении это всего-навсего начало. Теперь надо признаки валидировать и их диагностическую ценность выявлять. А что делают авторы? Они всё в кучу валят и думают, что чем больше они написали, тем убедительнее их находки. Это самообман.

Мне бы просто хотелось их спросить например что происходит с поперечной исчерченностью волокон при переохлаждении. Они это, как один из важнейших признаков описали. Ну и какой ответ они дают? Всяко может быть... местами так, а местами наоборот. Правильно и честно они написали, но толку-то от таких признаков в практике никакого.

А в остальном прекрасная маркиза...

[Вован]

... и потом! Где у нас граница по гистологической картине: мол вот это - уже можно ставить переохлаждение, а вот это - еще нельзя. Нет такой границы! И еще. У человека убитого и сразу попавшего намороз (например тело выбросили на улицу, предварительно пристрелив) будут почти все микро признаки переохлаждения. Это описано, в частности у В.И.Лысого в его монографии "Повреждения костей черепа при промерзании трупа" И, кстати, не только там.

[Ледигист]

Умница, Вованчик!
У меня чудный случай был пару лет назад: трех девушек насиловали в течении нескольких часов на снегу у прекрасного озера. Одну в ноябре, когда морозец был до 7 градусов, другую - в январе при минус 10, третью в марте с морозцем в минус 5. Так вот ВСЕ эти дамочки имели однотипную морфологическую картину, как написал наш гистолог - "характерную" для переохлаждения, дописав в заключении и фамилию Осьминкина. Двое из девчат так и ушли с причиной смерти - ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ и только третий труп (его вскрывал другой танатолог) с причиной смерти - УДАВЛЕНИЕ. Экзгумация предыдущих красавиц подтвердила УДАВЛЕНИЕ и у остальных. На допросе у прокурора на вопрос - почему выставлено переохлаждение, а не удавление эксперт - танатолог ответил, что ГИСТОЛОГИ написали же ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ, а им веднее - они в микроскоп смотрят!.....

Такая вот морфологическая микроскопия переохлаждения.

Сообщение отредактировал dospan: 12 Март 2008 - 14:49
Исправил опечатку

[molchun]

Экзгумация предыдущих красавиц подтвердила УДАВЛЕНИЕ и у остальных.


Хотелось бы знать, каким образом? Через какое время проведена эксгумация и что конкретно нашли, что позволило изменить мнение о причине смерти?

[Ледигист]

Экзгумация проведена после мартовского вскрытия. Холодное время года позволило прекрасно сохраниться мягким тканям шеи с кровоизлияниямии в особенности с ПЕРЕЛОМАМИ подъязычной кости.

[Vil]

В общем, тот кого я ждал, пока не высказался. Вот и придется мне, дилетанту в гистологии, ее и защищать одному .

Бороде

Цитата

У меня такие описания с претензией на патогномоничный признак вызывают лишь усталую улыбку.

Для начала, насколько я понял, речь идет не об одном, а о комплексе признаков. Простите, но предлагаемые Вами слепые эксперименты хороши для науки или шуток студентов над заумными профессорами. На практике ставить диагноз только по гистологии, тем более диагноз переохлаждения, - ходить по очень тонкому льду под которым такого диагноста ждет потом и упаси Бог . Для меня гистология при переохлаждении и не только - подспорье, подтверждение, иногда дифдиагностика, но не как не диагностика.
Я осознаю свою некомпетентность в гистологии по сравнению с Вами, но у меня вот какой вопрос возник.

Цитата

В 90,7 % случаев смерти от действия низкой температуры была выявлена однотипная морфологическая картина

тут приходится верить авторам на слове, а дальше по морфологии. Назовите мне причину смерти, при которой в 97% случаев будет такая морфология миокарда? Назовете и я соглашусь с Вами, что статья не только бесполезная, но и вредная. Но только все признаки, а не по одному.

Вован.

Цитата

Нет такой границы!

Правильно, нет, как нет таких границ в подавляющем количестве случаев. Так что, плюнуть на всю гистологию за исключением электротравмы? И еще, простите за назойливость, в каком месте монографии у Лысого В.И. написано про посмертное возникновение "почти всех микро признаков переохлаждения"?

Дорогая Леди! Ваш пример поучителен для танатологов, но я вел речь о микроскопии переохлаждения. Кстати, стекла после эксгумации пересматривались, и каков результат?

[Boroda]

Цитата

Назовите мне причину смерти, при которой в 97% случаев будет такая морфология миокарда?

Дорогой Vil! Так вот именно этого и нет в этом описании. ТАКАЯ МОРФОЛОГИЯ миокарда. В том-то и дело, что непонятно совсем КАКАЯ? Я же расписал по поперечной исчерченности. КАКАЯ она при охлаждении? Согласно статьи - всякая, какую пожелаешь

Отсюда в 97% случаев при охлаждении можно увидеть или отсутствие, или слабую выраженность или чёткую выраженность исчерченности... А других вариантов-то и нет совсем.

Понятным языком (для танатолога ) это можно так объяснить: "Поперечную исчерченность иногда видно, а иногда не видно"
Ну и зачем это в свалку признаков брать? Если по этому признаку ничего определить нельзя?

Удивляет меня не то, что они в 97% эту полосатость и прочее видели или не видели. Я не могу понять, а что же было с оставшимися 3%? Неужели там все мышцы в гладкие переродились или ещё что? Других вариантов-то и нет никаких. Они должны были и в этих 3% чего-то там полосатого увидеть.

Для понимания - Признак Вишневского
Это как при охлаждении? Хорошо конечно. Доказывает он сам по себе причину смерти? Нет конечно.

Гистологическое исследование
Тоже самое. Не больше и не меньше. Поэтому я не против гистологических признаков переохлаждения. Они доказаны и работают. Я против упования на гистологию и ожидание ответов на вопрос о причине смерти, конкретно переохлаждения.

[Вован]

Так с утра и не нашел монографию В.И! Убил целый час – несмотря три трупа, с нетерпением ожидающие меня. Когда молчание родственников сделалось уж слишком многозначительным, а движения – нервными, я перестал валять дурака и пошел работать. Потом, уже после обеда, позвонил автору монографии. Вот наш диалог:
- В.И! Не могу найти Вашу монографию, поясните мне о воздействии холода на свежий и охлаждающийся труп. Помнится, мы с Вами как-то беседовали о гистологических изменениях в легких и сердце.
- Вова, ну, понимаю я склеротик – возраст как никак! – но ты то?
- В.И, дак я во всем стараюсь брать с Вас пример… и в этом тоже!
- Владимир, речи не было о микропризнаках воздействия холода на труп. Я говорил, что гистология кровоизлияний в области посмертных переломов костей черепа не отличимая от микрокартины прижизненных кровоизлияний. А про то, что ты говоришь, мы говорили на занятиях, а именно: надо быть крайне осторожным в оценке гистологической картины у трупов, обнаруженных после воздействия на них холодового агента в случаях черепно- мозговой травмы, так как при ней, особенно при кровоизлияниях в ствол, развивается бронхоспазм, не отличимый от такового при возд-ии просто низкой температуры. И вообще, много занимаясь проблемой холодовой травмы, я пришел к выводу, что смерть оп переохлаждения – диагноз исключения, когда нет ничего. Об этом же говорил и Осминкин.
Вот такой разговор состоялся с В.И Лысым.

[Vil]

Вован! Действительно, в его монографии написано только о гистологии посмертных кровоизлияний в мягких тканях головы. У меня есть эта монография в pdf - 4.1 М, если надо, выложу. Я Вас спросил, только потому, что думал есть другая монография.

Андрей!
Умный, не умный, но один тезис я уже обозначил - статья Асмоловой полезная для практической работы судебно-медицинского эксперта.

[Boroda]

Цитата

смерть оп переохлаждения – диагноз исключения, когда нет ничего

Вот нет пророка в своём отечестве. Не хотите мне верить, так хоть холодовому классику поверьте. Человек, не как мы, от случая к случаю этой проблемой занимается, а годы жизни на это положил.

Vil если ты не начнёшь прямо сейчас биться головой о косяк, как признание ошибочности твоей исключительной любви к гистологии при охлаждении, то придётся тебя слать на перевоспитание к Лысому

[Ледигист]

Согласна,Vil, что гистология при переохлаждении и не только - подспорье, НО.....

Пример о трех девицах у озера приводила прежде всего для ТАНАТОЛОГОВ. Они здраво должны оценивать результаты гистологических исследований в судебной медицине. Безумно БЛАГОДАРНА нашему всеукраинскому гистологу, которая, составляя правила, четко вписала - ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ вывод о причине смерти относиться исключительно к компетенции эксперта-танатолога!!! А в данном случае именно танатолог был заинтересован в сокрытии преступлений (следствие ведется до сих пор) для чего попытался использовать и оплошность гистолога, нацарапавшего такой категоричный вывод о "характерных" признаках переохлаждения. Гистолог же об удавлении в первых двух случаях и не знал, ему в одном случае написали - причина смерти не установлена. А в другом - переохлаждение под вопросом. О повреждениях органокомплекса шеи в направлениях ни звука и материал из этих зон не присылался.
У меня комиссионка, а в ней были все три первичных гистологии и материал после эксгумации - так вот, что получилось: во всех случаях имелась однотипная картина в легких, практически полностью по Осьминкину. Различие было в степени бронхоспазма ( от тотального до неравномерного) и в формировании т.н. "Фигур колосьев" - не везде они были четкими. Вот и получается, что эти признаки в данных конкретных случаях были не "характерными" для переохлаждения, а лишь указывали на то, что потерпевшие некоторый промежуток времени дышали морозным воздухом (во всех трех случаях по данным уголовного дела это были часы (от 2 до 4)). Да и острая альвеолярная эмфизема с частичным бронхоспазмом могли возникнуть во время асфиксии - девушек не убивали сразу, их давили за шею, наступала потеря сознания, затем насиловали, через время жертвы приходили в себя и манипуляции с шеей повторялись. Окончательно шея "сворачивалась" когда насильник уставал от своих забав. Кроме Осьминкина у всех жертв желудки были пусты и единичные классические пятна Вишневского имелись.

[АНТ]

Переохлаждение - диагноз исключения и отравление алкоголем тоже. Что же бедному практику поставить причиной смерти при 5‰ и наличии всех признаков воздействия низкой температуры? Остается только R.99