Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Мать покормила грудью, не дав срыгнуть


Сообщений в теме: 42

#1 ТМВ Отправлено 13 Февраль 2008 - 18:56

  • team
  • 6 305 сообщений
Накаркал, твою мать. В понедельник девочку месячную пришлось... Мать покормила грудью, не дав срыгнуть, положила на кровать, через несколько минут подошла, а она уже синяя, изо рта молоко створоженное... асфиксия пищевыми... Райпедиатр на секции тоже сама не своя была...

реклама

#2 Stagman Отправлено 13 Февраль 2008 - 19:08

  • K
  • 1 637 сообщений

Просмотр сообщенияТМВ (13.2.2008, 19:56) писал:

покормила грудью, не дав срыгнуть,

У меня недавно был случай - мамаша мальчишку 3 мес. накормила манной кашей на воде, да от души, судя по объему желудочного содержимого (около 250 г каши). Ну, а дальше - труп ребенка... Очень-очень жалко. И злость на эту тупую малолетнюю алкоголичку была такая, что и ее хотел вскрыть заодно. Живьем. :fill:/>

#3 Yablok_By Отправлено 13 Февраль 2008 - 19:20

  • team
  • 2 793 сообщений
Все эти случаи из-за того, что утрачена культура ухода за грудными детьми - кто во что горазд, кормят чем попало и спать кладут как попало и куда попало :fill:/> .

#4 mazevich Отправлено 13 Февраль 2008 - 22:38

  • смэ
  • 24 сообщений
Господа, почему это вы считаете, что вина в подобных ситуациях лежит исключительно на мамах? А патологии самих детей Вы не отмечали при подобных секциях, собака имеено в них (патологиях) порылась. Как говорят мои старшие коллеги, и я совершенно с ними солидарен - Ни один здоровый ребенок, без какой-либо патологии, не умрет от аспирации пищевыми массами, природа-мать не даст. Природа о детях в первую очередь заботиться, они в чуждый им мир приходят, поэтому и наделены огромными компенсаторными взможностями.
Установление просто диагноза - асфиксии вследствие аспирация пищевыми массами у грудных детей, без выяснения причин этого (рассуждения о перекормах не в счет - ребенок больше чем ему надо не съест; также как и о срыгивании которого не было), а имеено морфологических проявлений различных заболеваний (пусть даже банальных вирусных инфекций), мягко говоря не компетентно.

#5 ТМВ Отправлено 13 Февраль 2008 - 22:56

  • team
  • 6 305 сообщений

Просмотр сообщенияmazevich (13.2.2008, 23:38) писал:

Господа, почему это вы считаете, что вина в подобных ситуациях лежит исключительно на мамах? А патологии самих детей Вы не отмечали при подобных секциях, собака имеено в них (патологиях) порылась. Как говорят мои старшие коллеги, и я совершенно с ними солидарен - Ни один здоровый ребенок, без какой-либо патологии, не умрет от аспирации пищевыми массами, природа-мать не даст. Природа о детях в первую очередь заботиться, они в чуждый им мир приходят, поэтому и наделены огромными компенсаторными взможностями.
Установление просто диагноза - асфиксии вследствие аспирация пищевыми массами у грудных детей, без выяснения причин этого (рассуждения о перекормах не в счет - ребенок больше чем ему надо не съест; также как и о срыгивании которого не было), а имеено морфологических проявлений различных заболеваний (пусть даже банальных вирусных инфекций), мягко говоря не компетентно.

Никто вину на маму не возлагает. Еснно, взята гистология - полный набор, согласовано с гистологом. Взят материал для вирусологии и на бак. посев - все уже в соответствующих лабораториях. Будет надобность обсудить - выложу в отдельной ветке. Аспирация выставлена предварительно.
Жутко неприятно было видеть, как по лицу относительно спокойной мамы просто текут слезы (молча). А папа (здоровенный молодой мужик), нажравшийся в хлам, закатил истерику, валялся у крыльца морга, крыл меня и санитарку всем, чем можно, прорывался в секционную и выл, как ... не знаю кто... Хреново мне, в общем... :fill:/>

#6 Yablok_By Отправлено 14 Февраль 2008 - 06:34

  • team
  • 2 793 сообщений
Во втором случае естественно вина на маме, нормальный человек не станет кормить трёхмесячного младенца манной кашей, да ещё в таком количестве. А в случае с аспирацией молоком, это естественно не мамы вина, случайность, на бок бы положить или вообще на руках носить после еды. У многих народностей масса приспособлений есть для переноски детей, чтобы и у мамы руки свободны были. Ведь если бы мама была в тот момент рядом, то ничего бы не случилось, просто помогла бы положение нужное принять и всё.

#7 Ледигист Отправлено 14 Февраль 2008 - 13:05

  • смэ
  • 663 сообщений
Случай в тему.... На прошлой неделе приглашалась, как гистолог, к секционному столу опытным экспертом (и.о. зав моргом), 27 лет стажа. Попросил указать: какие ему кусочки легких брать т.к. у ребенка 3,5 месяцев аспирация манной кашей. Я ему пальчиком показала - что и как. Но, оставаясь любопытствующим экспертом, на секции задержалась. Наблюдаю, что и как дальше будет он исследовать. Набрал он вирусологию, бактериологию, гистологию по ходу секции и перешел к исследованию полости черепа. По внутренним органам - полнокровие без грубой врожденной органики. Извлекает мозг - резчайшее полнокровие мутных мягких мозговых оболочек до мелких множественных кровоизлияний по всей конвекситальной поверхности полушарий, резчайший отек - тянется за ножем, резать не возможно и поясок вклинения на стволе и миндалинах мозжечка. Я и спрашиваю - от чего дислокация? Ответ: какая там дислокация! Вопрос: что за кровоизлияния в оболочки да и что с оболочками?... Ответ: не морочь голову - это диапедез при асфиксии. Советую ему запросить меддокументацию и помечаю направление на гистологию, что бы потом самой глянуть.

Итог: из меддокументации - судороги не установленного генеза, сопровождающиеся рвотой после тяжелых затяжных гипоксических родов. КТ мозга- мелкие полостные образования в поверхностных слоях коры? или в оболочках? с рекомендацией провести церебральную ангиографию или магнитную резонансную томографию с визуализацией сосудов головного мозга.
Гистологически: артериовенозные мальформации мягких мозговых оболочек со множественными крупноочаговыми субарахнодальными кровоизлияниями, часть из кровоизлияний с выраженными реактивными измененями различной давности, отек-набухание вещества головного мозга и наличие пищевых масс в бронхиальном дереве до мелких бронхов, причем бронхеолы и альвеолы инородных масс НЕ содержат, острой альвеолярной эмфиземы нет.
Вот вам и аспирация........

Старые педиатры учили нас, что не должен здоровый ребенок ничего аспирировать - ни молоко, ни кашу. У малыша хорошо развиты защитные рефлексы: кашлевой и рвотный. А если есть патология (прежде всего неврологическая и сосудистая в мозге) или недоношенность - то все возможно. Но и при этом аспирация - лишь непосредственная причина смерти, а не основное заболевание.

А мальформации могут проявляться до своего разрыва локальными (парциальными) судорожными приступами при сохранении сознания, вплоть до катастрофы в виде субарахноидальных кровоизлияний.

#8 Boroda Отправлено 14 Февраль 2008 - 15:31

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Лет эдак 20-30 назад велась в Америке и Европе большая дискуссияы по поводу внезапной детской смерти. Выссказывались предположения об асфиксии, как причине смерти. И была дана рекомендация укладывать детей спать не на спину, а на живот. Таким образом предполагалось уменьшит опасность аспираций.

Выяснилось, что число смертельных случаев увеличилось. Одним из факторов риска стало именно положение ребёнка на животе. Срочно стали советовать класть детей опять на спину, так как выяснилось, что здоровый ребёнок вообще-то от аспирации сам по себе умереть не может. Срыгнёт и всё. Рефлексы там какие-то специфические есть.

Так что я аспирацию у детей крайне редко вижу. В основном постмортальное попадание пищевых масс, иногда усугублённое реанимацией. Для доказательства аспирации я раньше целые доли лёгких в формалин помещал и пару дней спустя вырезки делал. Могу всем посоветовать! Фиксированное лёгкое намного проще исследовать и артефактов меньше.

#9 mazevich Отправлено 14 Февраль 2008 - 19:58

  • смэ
  • 24 сообщений
Ну вот появились здравые мысли, а то все мамочки виноваты. Вспомнили о рефлексах, которые в любых положениях не дадут ребенку задохнуться аспирированной пищей.
Беда диагностики и в том, что вследствие несостоятельности, функционального характера, различных органови и систем у новорожденных, в частности ЦНС, мы не имеем субстрата патоморфологических данных, а только данные анамнеза, которые бывают весьма скудны и к делу их как правило пришьешь только косвенно, как догадку.
Борода, Вы доли легких просто погружали в легкий формалин, не аутолизировались ли они в центральных частях?

#10 for-for Отправлено 14 Февраль 2008 - 20:33

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Полностью согласен с коллегами о защищенности детишек природой. Помню и учителей, которые твердили о несостоятельности таких диагнозов у здоровых детей. Сам ни разу не ставил такого диагноза, всегда находилась другая причина.

Просмотр сообщенияmazevich (14.2.2008, 20:58) писал:

Вы доли легких просто погружали в легкий формалин, не аутолизировались ли они в центральных частях?


А почему в "легкий"?

#11 Boroda Отправлено 14 Февраль 2008 - 21:07

  • tеаm
  • 3 821 сообщений

Цитата

Борода, Вы доли легких просто погружали в легкий формалин, не аутолизировались ли они в центральных частях?
Нет не успевают. Сколько дней надо трупу пролежать чтобы аутолиз лёгкое совсем загубил? А в формалине аутолиз быстрее не идёт, как минимум также, как и в трупе. Кроме того формалин через крупные сосуды и бронхи проникает дополнительно.

Что такое лёгкий формалин тоже не понял. У нас обычный :fill:/>

#12 mazevich Отправлено 14 Февраль 2008 - 21:49

  • смэ
  • 24 сообщений

Просмотр сообщенияBoroda (14.2.2008, 22:07) писал:

Что такое лёгкий формалин тоже не понял. У нас обычный :fill:/>

Легкий формалин, хотел сказать разведенный, а так к слову пришлось легких-легкий. Имел в виду разводите ли вы формалин?

#13 Boroda Отправлено 14 Февраль 2008 - 22:51

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
5%

#14 практик Отправлено 14 Февраль 2008 - 23:23

  • смэ
  • 51 сообщений
В конце декабря исследовал труп мальчика 10 месяцев. Умер после проведения массажа в физиокабинете детской консультации. Это был 11-ый курс массажа по поводу нарушения периферической чувствительности из-за врожденной не до конца еще протиагностированной энцефалопатии. Родители собирались на консультацию в генетический центр. Со слов: резкий цианоз носогубного треугольника, одышка-хрипы, смерть за секунды. Проводились реанимационный мероприятия. В секционной 4 врача. На секции - пищевые массы в нижней трети трахеи и пристеночно в главных бронхах. В желудке - до 50мл пищи. Со слов кормление за 1час до массажа. Обратило на себя внимание ощущение пористости и крепитации при разрезе ткани легких. Пороков сердца не выявлено.
В общем дал: причина смерти не установлена до получения результатов лабораторных исследований.
Сегодня получил результат гистологии - спокойствие нашим педиатрам.
Вышло, что представилось мне поиметь дело с редчайшим случаем - синдром Айерса. Данные гистлогиии в точности совпали с данными найденой литературы.
http://www.pediatria.../6-2006/122.pdf

#15 Ледигист Отправлено 15 Февраль 2008 - 16:23

  • смэ
  • 663 сообщений
Любопытно взглянуть на гистологию - как на описание, так и на заключение. И не слишком ли поумничали Ваши гистологи, ВЫСТАВИВ ТАКОЙ СИНДРОМ лишь по паре кусочков легких. Да и энцефалопатия в анамнезе как-то не слишком вяжется к синдрому, а?.... И еще не указали ли Ваши гистологи на причину развития такого синдрома (ВИЧ, пороки сердца и т.д)?
И почему Вы после секции ставите такой диагноз у ребенка - это по "Харьковской традиции", по незнанию детсткой патанатомии или в виду сложности секционной диагностики причины смерти. Хотелось бы и на актец глянуть - не каждый день Айерс упоминается.
С уважением.....

Сообщение отредактировал Ледигист: 15 Февраль 2008 - 16:24


#16 практик Отправлено 15 Февраль 2008 - 22:18

  • смэ
  • 51 сообщений
1. Гистологию выложу полностью.
2. Насколько я понимаю, данный диагноз, иначе как по гистологии, и определить сложно \ невозможно \.
3. Энцефалопатию, подтвержденную гистологически, склонен рассматривать как параллельную патологию.
4. Порока и ВИЧ не имелось.
5. А чем плох такой диагноз после секции: "причина смерти не установлена до получения результатов лабораторных исследований"?? Поясните пожалуйста, я действительно не пойму о чем Вы. И, учитывая распространение данного синдрома в популяции \2-3 на 1млн\, считаю в данном случае действительно секционную диагностику сложной! И любопытно, чем обнажил свое незнание детской патологии?
6. Если позволите из акта сделаю выписки. А Айерс и не каждое десятилетие упоминается.

#17 Ледигист Отправлено 16 Февраль 2008 - 13:34

  • смэ
  • 663 сообщений
1. В источнике литературы, Вами же обнаруженном, диагностика этого КЛИНИЧЕСКОГО, а не морфологического синдрома была основана на анализе совокупности данных клиники заболевания в течении жизни и клиники умирания, прижизненного инструментального и лабораторного обследования, посмертного лабораторного обследования (помимо гистологии бактериологического и вирусологического). Т.е. патологоанатомически выставлен диагноз методом исключения инфекций и других патологий легкого и сердца, что могли вызвать синдром "легочного "сердца. По-этому гистология лишь ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ, а не основной метод исследования. Да и энцефалопатия отнюдь не ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ диагноз.

2. Интересно, ВИЧ вы исключали анамнестически, морфологически или лабораторным способом?...

3. Какими дополнительными экспертными методами, кроме измерения толщины правого желудочка сердца линейкой, вы обнаружили и доказали синдром "легочного" сердца на трупе.

4. Да и как Вам гистологи могли промикроскопировать ПРАВОЕ сердце, когда вырезка его для гистологического исследования "Правилами... Украины" не предусмотрена ( см. п. 2.1)? Вы изымали его и маркировали специально? Сегментарнеы некрозы в кардиомиоцитах они видели на гематоксилине и эозине или как-то и чем-то специально красили?

5.Поделитесь - какие врачи в секционной были? Их ведь было целых 4 штуки, и что ни у кого не возникло ни единого предположения о какой-либо причине смерти?...... Или этих врачей НПВ (не представляется возможным) на клинический разбор очень устраивало, а?....

6. Прицепилась так рьяно "старушка" к Вам т.к. к несчастью неплохо знакома с "методой" установления причины смерти у детишек Харьковскими экспертами (никого не хочу задеть, есть среди них, как и везде разные и ПРОФЕССИОНАЛЫ попадаются). По итогам секций выставляется два диагноза: ваш (НПВ) и синдром внезапной смерти. Набирается гистология под завязку, что бы у гистолога глаза повылазили и ожидается результат. Вирусология и батериология - это фантастика. В лучшем случае мазки из трахеи и легких для окраски по Павловскому. Знаю об этом не по-наслышке: попадали мне комиссионки из Харькова, где 56 кусочков из внутренних органов младенца взяты для гистологии (154 гистологических препарата). Отдавали бы младенца гистологу целиком - пусть вырезает то, что ему необходимо для установления причины смерти, которая в его компетенцию-то и не входит.

7. А цепока из энцефалопатии, нарушения рефлексов, внезапной смерти .... может быть интересной даже при наличии фоновой патологии в легких.

Р.s.
Излишне эмоциональна быть может, но "Айерс" гистологически - это слишком красиво для гистологов, что бы быть правдой...

Сообщение отредактировал Ледигист: 16 Февраль 2008 - 13:42


#18 ТМВ Отправлено 18 Февраль 2008 - 19:29

  • team
  • 6 305 сообщений

Просмотр сообщенияТМВ (13.2.2008, 23:56) писал:

Взят материал для вирусологии и на бак. посев - все уже в соответствующих лабораториях. Будет надобность обсудить - выложу в отдельной ветке.

Из бак.лаборатории сегодня по телефону - ничего не нашли. А из вирусологии, тоже по телефону - нашли ЛИСТЕРИИ !
Завтра узнаю про гистологию...

#19 qwer Отправлено 18 Февраль 2008 - 21:09

  • K
  • 3 185 сообщений
Ох, Леди, вы ж и зануда :)/> :Р/> Но я поддерживаю Вас в каждом слове

#20 dospan Отправлено 18 Февраль 2008 - 21:13

  • смэ
  • 526 сообщений

Просмотр сообщенияТМВ (18.2.2008, 20:29) писал:

Из бак.лаборатории сегодня по телефону - ничего не нашли. А из вирусологии, тоже по телефону - нашли ЛИСТЕРИИ !

Так все-таки бактериологи или вирусологи?

Цитата

Листериоз у новорожденных представлен двумя серологически и клинически различными видами. Ранний Л. (серотипы Iа и IVв) протекает в форме общего сепсиса с мультиорганным поражением: легких, печени, ЦНС, приводит к высокой мертворождаемости и неонатальной смертности, чаще болеют маловесные дети. Инфицирование плода происходит перед родами (во время продрома у матери). Заболевание проявляется в первые часы- дни жизни. Характерны множественные гранулемы, которые чаще находят в плаценте и печени. Они могут быть ключом к диагнозу при неонатальном сепсисе первых дней жизни. Летальность достигает 50%.

Поздний Л. встречается у доношенных новорожденных при неосложненном течении беременности. Частыми последствиями заболевания являются гидроцефалия, задержка умственного развития, а смертность приближается к 40%. Новорожденные при рождении выглядят здоровыми, а заболевание проявляется через несколько дней или недель после родов: явления менингита бывают чаще, чем сепсис. Считается, что заражение происходит в родах или после них: во время прохождения плода через родовой канал или в отделении новорожденных родильного дома.Листериоз с ранним началом как результат внутриутробной инфекции проявляется в 1-2-е сутки после рождения в форме сепсиса. Аспирация инфицированной амниотической жидкости может привести к поражению легких.


#21 Deni Отправлено 18 Февраль 2008 - 21:14

  • K
  • 3 041 сообщений
стесняюсь полюбопытствовать - так и от чего же киндера похоронили? от аспирации? или от родовой травмы? а виноватых там еще родители не ищут?

#22 практик Отправлено 18 Февраль 2008 - 22:29

  • смэ
  • 51 сообщений

Просмотр сообщенияЛедигист (16.2.2008, 15:34) писал:

1. В источнике литературы, Вами же обнаруженном, диагностика этого КЛИНИЧЕСКОГО, а не морфологического синдрома была основана на анализе совокупности данных клиники заболевания в течении жизни и клиники умирания, прижизненного инструментального и лабораторного обследования, посмертного лабораторного обследования (помимо гистологии бактериологического и вирусологического). Т.е. патологоанатомически выставлен диагноз методом исключения инфекций и других патологий легкого и сердца, что могли вызвать синдром "легочного "сердца. По-этому гистология лишь ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ, а не основной метод исследования. Да и энцефалопатия отнюдь не ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ диагноз.

2. Интересно, ВИЧ вы исключали анамнестически, морфологически или лабораторным способом?...

3. Какими дополнительными экспертными методами, кроме измерения толщины правого желудочка сердца линейкой, вы обнаружили и доказали синдром "легочного" сердца на трупе.

4. Да и как Вам гистологи могли промикроскопировать ПРАВОЕ сердце, когда вырезка его для гистологического исследования "Правилами... Украины" не предусмотрена ( см. п. 2.1)? Вы изымали его и маркировали специально? Сегментарнеы некрозы в кардиомиоцитах они видели на гематоксилине и эозине или как-то и чем-то специально красили?

5.Поделитесь - какие врачи в секционной были? Их ведь было целых 4 штуки, и что ни у кого не возникло ни единого предположения о какой-либо причине смерти?...... Или этих врачей НПВ (не представляется возможным) на клинический разбор очень устраивало, а?....

6. Прицепилась так рьяно "старушка" к Вам т.к. к несчастью неплохо знакома с "методой" установления причины смерти у детишек Харьковскими экспертами (никого не хочу задеть, есть среди них, как и везде разные и ПРОФЕССИОНАЛЫ попадаются). По итогам секций выставляется два диагноза: ваш (НПВ) и синдром внезапной смерти. Набирается гистология под завязку, что бы у гистолога глаза повылазили и ожидается результат. Вирусология и батериология - это фантастика. В лучшем случае мазки из трахеи и легких для окраски по Павловскому. Знаю об этом не по-наслышке: попадали мне комиссионки из Харькова, где 56 кусочков из внутренних органов младенца взяты для гистологии (154 гистологических препарата). Отдавали бы младенца гистологу целиком - пусть вырезает то, что ему необходимо для установления причины смерти, которая в его компетенцию-то и не входит.

7. А цепока из энцефалопатии, нарушения рефлексов, внезапной смерти .... может быть интересной даже при наличии фоновой патологии в легких.

Р.s.
Излишне эмоциональна быть может, но "Айерс" гистологически - это слишком красиво для гистологов, что бы быть правдой...


Мой ответ:

1. В данном случае "клиника заболевания и умирания" были именно таковыми, что заставили записаться на прием к зав. медико-ненетическим центром Гречаниной \ уверен, слышали о ней \ и процесс умирания, описанный мамой и врачами, не противоречит выставленной причине смерти \....
2. А что собственно меняет даже наличие ВИЧ инфекции, как причины с-ма Айреса, ведь от этого случай менее интересней не станет. \ Есст-но основная причина смерти была-бы другой\. \ Исключен на 99%\.
3. Буду рад узнать что-то новое \ вспомнить забытое \.
4. В п.2.2 \ не 2.1 \ - приведен лишь необходимый минимум.
5. Из врачей были зав. детской консультации, врач ЛФК, еще 2 педиатра, патологоанатом, мои 2 эксперта. Предположений у всех было много, однако мое видиние случая не позволило склониться в тот момент ни к какому из них. К слову повторю свой вопрос к Вам "А чем плох такой диагноз после секции: "причина смерти не установлена до получения результатов лабораторных исследований"?? Поясните пожалуйста, я действительно не пойму о чем Вы"
6. Сложно спорить с Вами поповоду "Харьковской школы" \ родоначальницы украинской, как минимум, экспертизы\ - в других не учился; Гистолог смотрела одна из самых опытных \26 лет стажа\. А где на Украине правду искать по Вашему?
7. По мне, так эта цепочка менее интересна \т.к. менее объективно подтверждаема\.
P.S. Не слишком завуалированное обвинение?
Прикрепленное изображение: 20080218_007_.jpg
Прикрепленное изображение: 20080218_009_.jpg
Прикрепленное изображение: 20080218_011_.jpg

#23 Ледигист Отправлено 19 Февраль 2008 - 18:03

  • смэ
  • 663 сообщений
Спасибо, qwer!
Впервые я определена как "зануда", но счастлива - ибо вижу, что это более, чем изысканный комплимент...
Занудство мое - это даже не нелюбовь, а больше боязнь НЕТОЧНОСТЕЙ в нашей профессии. За такими неточностями могут скрываться как искренние заблуждения или недостаточная профессиональная осведомленность, так и попытки фальсификации или же подгонка морфологии под уже имеющийся диагноз.....

Теперь к Вам, практик!
Честно и мягко говоря, то, что вы представили в виде фотодокументов СЛАБОЧИТАБЕЛЬНО.
Но и в таком виде есть на что обратить внимание:
1. Вами подчеркнуты 26 лет стажа, а я обращаю внимание на сроки исполнения исследования - 1,5месяца - противоречие с УПК и "Правилами...", причем нигде не указана причина задержки срока исполнения - это так, для разминки.
2. Складывается впечатление, что мы с Вами говорим на разных языках - я Вам о морфологии, а Вы мне о генетическом центре. Или же у Вас изначально (до секции) были данные об этом заболевании у ребенка и стояла железная задача внезапную смерть ребенка спихнуть на малоизвестный синдром?.....
3. Если Вы обучались в интернатуре ХМАПО, то там (по рассказам наших интернов) лекционно начитываются и на секциях показываются несколько дополнительных секционных методик исследования сердца, применительно к различным целям (не только вскрытие "по току крови", но и по Абрикосову с модификациями, предложенными Кимбар, по Дементьевой и т.п.), в том числе и для секционной диагностики гипертрофий предсердий и желудочков применяется метод раздельного взвешивания сердца с вычислением т.н. желудочкового индекса (В. Мюллер 1883) и именно это исследование я бы рекомендовала при диагностике "легочного сердца". А в Вашем источнике литературы как обоснование секционной диагностики "легочного сердца" и приводится ИЗМЕНЕНИЕ желудочкового и индекса да еще и с указанием рядом НОРМЫ (браво автору статьи!).
4. Вы так и не сказали ВИЧ Вы исключили "на глаз" или по результатам Центра СПИДА? Да и как там с бактериологий, вирусологией и мазками-соскобами по Павловскому?
5. В п.2.2 Правил т.н. "минимум"кусочков - есть СТАНДАРТ КАЧЕСТВА и не просто так правое сердце не входит в перечень. То му есть морфологическое обьяснение. По-этому если Вы отступаете от Правил набора и хотите акцентировать внимание на каких-либо объектах, то обязаны МАРКИРОВАТЬ - а в акте гистолога о маркировке нет ни звука. Зато в категорической форме у гистолога звучит - гипертрофия правого желудочка - абсолютно безосновательно! Не может гистолог выставить гипертрофию желудочка - у него лишь малый кусочек от этой камеры сердца. "Гипертрофия миокарда правого желудочка сердца"- для гистолога оптимальна при наличии маркировки "правое" сердце. Описание гистокартины легких скудное: облитерирующий эндартериоз сосудов легких, очаги пневмосклероза, ателектаз... - и категоричный вывод гистолога "характерны для..." А ведь НЕТ характерной гистологической картины для этого синдрома ни в Вашеи источнике, ни в энциклопедии. Да и сегментарные некрозы в сердце гистолог и не попытался поискать! Что же до склеротических изменений в детский легких так тут можно найти массу интересных вариантов от исхода болезни гиалиновых мембран и хронической пневмонии до синдрома Хамера-Рича, который сопровождается миоэластозом, миоэластофиброзом вплоть до закрытия просветов мелких ветвей легочной артерии. Причем перечисленные мною патологические состояния всегда в компании с легочной гипертензией, т.е. "легочным" сердцем и гипертрофией правого желудочка. Отсюда и мой намек на "слабоватое" знание детской патологической анатомии......
6. Мне искренне жаль, что кроме этого гистолога Вам не к кому обратиться...
Я считала, что в Харькове несколько десятков прозектур и треть из них детских; есть как минимум два главных детских патанатома (городской и областной), пару кафедр патологоанатомических с академиками и десятком профессоров, причем именно кафедра проф. А.Я. Яковцовой ХНМУ занимается проблемами перинатальной смерти и смерти детей до года. Удивлена, что этот Ваш гистолог - категорично выставляет такой диагноз без всяких консультаций, откровенно игнорируя т.н. ПРЕДЕЛЫ своей компетенции.

Теперь ГЛАВНОЕ - не собиралась я устраивать Вам "разнос" - сами напросились!
А спровоцировали Вы такую мою реакцию своим нежеланием дифференцированно подходить к заключению ГИСТОЛОГА. Именно Вы - танатолог-должны были взвесить все ЗА и ПРОТИВ и потребовать у гистолога (столь опытного :wow:/> ) аргументации своих категоричных выводов. А вы пошли у него на поводу или вам было проще переложить на гистолога вывод о причине смерти.
Обоснованность и еще раз обоснованность!
Пока, по представленным Вами данным, считаю диагноз НЕ обоснованным.
И такой весьма противоречивый случай я бы выставила на форум не для примера, а как тему дискуссии.
К которой и приглашаю остальных! ;)/>

Сообщение отредактировал Ледигист: 19 Февраль 2008 - 18:04


#24 практик Отправлено 19 Февраль 2008 - 22:31

  • смэ
  • 51 сообщений
Думаю, мое участие в данной дискуссии после подписи под заключением не уместным.
Свое заключение считаю ДОСТАТОЧНО обоснованным.
К счастью в знаниях гистолога сомнений нет \ и 1.5мес, как Вы понимаете не от хорошей жизни - 7 гистологов на область + дефицит бюджета\, думаю с-м Айерса от с-ма ХАММЕНА - РИЧА \ а не Хамера-Рича, как Вы пишете\ - \диффузный интерстициальный прогрессирующий легочный фиброз\ - отличить сможет даже гистолог первогодка.
А вот это: " Или же у Вас изначально (до секции) были данные об этом заболевании у ребенка и стояла железная задача внезапную смерть ребенка спихнуть на малоизвестный синдром" Вы НЕправильно говорите.

P.S. В 3-й раз Вас спрашиваю : "А чем плох такой диагноз после секции: "причина смерти не установлена до получения результатов лабораторных исследований"?? - или у вас 100% диагностика у стола?

Сообщение отредактировал практик: 19 Февраль 2008 - 22:34


#25 Ледигист Отправлено 20 Февраль 2008 - 12:44

  • смэ
  • 663 сообщений
Не отвечаю на Ваш вопрос и в этот раз т.к. довольно подробно уже изложила свою точку зрения на R.99 на данном форуме в другой теме (читайте мои более ранние сообщения).

Соглашаюсь, что возможен эксклюзив со справкой R.99, но это НЕ ВАШ случай. Вы морфолог и утверждаете, что видели МОРФОЛОГИЮ такого редкого синдрома - вот как морфолог и выставьте предварительно морфологический диагноз без упоминания синдрома. Вами же обнаружено и ЛЕГОЧНОЕ сердце и, с Ваших слов, многое другое, относящееся в синдрому.
Уверена, что вы никогда не признаетесь ни на этом форуме, ни в каком-либо другом, что зачастую исследовательская часть "трупного" акта составляется танатологом в Харькове и не только там, после получения акта гистологии, а?........

Судебно-медицинский гистолог не обязан знать столь узкий вопрос детской патологической анатомии как с-м ХАММЕНА - РИЧА и никакой "первогодка" на вскидку Вам его не выставит, хотя умничка - морфологию микроскопическую может подробненько изложить.

Никакие 26 лет стажа не дают право гистологу необоснованно разбрасываться красивыми синдромами в заключениях, говорить о гипертрофии органа при исследования мизерного куска и нарушать сроки проведения исследований, установленные Законом.

Вижу - Вам нечего мне ответить, если единственным доказательством правоты для Вас оказались мои опечатки.

Вы никак не смогли мне возразить по пяти пунктам из шести, приведенных в аргументации моей тоски зрения. Не вооруженным взглядом видно, что ребенок Вами-морфологом недообследован. Дети, как впрочем и любой из судебно-медицинских случаев, требуют взвешенного подхода к результатам дополнительных методов исследования. Не хочу заходить в общении с Вами на новый круг, хотя могу привести еще массу аргументов вашей шаткой позиции. Вы меня НЕ услышали, но утомили. Следующий ребенок после Вашего исследования вероятнее всего получит в причину смерти еще более редкий синдром. Дискуссии у нас не получилось. За сим прощайте.

#26 практик Отправлено 21 Февраль 2008 - 01:42

  • смэ
  • 51 сообщений
Ув-мая Ледигист.
Руководствуясь Вашим советом, прочитал Ваши "более ранние сообщения":" Традиционно R99.9 у нас считается причиной ПОЛОВОГО (читать как профессионального) БЕССИЛИЯ ЭКСПЕРТА"
Вы прекрасно знаете, что Вашу точку зрения разделяют далеко не все эксперты, в том числе и я.
По-моему, гораздо больше БЕССИЛИЯ предстоит после: "Согласна! Ложанулась с кровоизлиянием у подьязычной кости".

Неприятно читать Ваши нападки на моих земляков экспертов и на меня лично:
- "Уверена, что вы никогда не признаетесь ни на этом форуме, ни в каком-либо другом, что зачастую исследовательская часть "трупного" акта составляется танатологом в Харькове и не только там, после получения акта гистологии, а?........"
- "И не слишком ли поумничали Ваши гистологи, ВЫСТАВИВ ТАКОЙ СИНДРОМ лишь по паре кусочков легких"
- "И почему Вы после секции ставите такой диагноз у ребенка - это по "Харьковской традиции", по незнанию детсткой патанатомии или в виду сложности секционной диагностики причины смерти"
-" т.к. к несчастью неплохо знакома с "методой" установления причины смерти у детишек Харьковскими экспертами (никого не хочу задеть, есть среди них, как и везде разные и ПРОФЕССИОНАЛЫ попадаются). По итогам секций выставляется два диагноза: ваш (НПВ) и синдром внезапной смерти"
-"Следующий ребенок после Вашего исследования вероятнее всего получит в причину смерти еще более редкий синдром."
Смею просить Вас быть повежливее.

По данному исследованию мне возразить не НЕЧЕГО, а НЕЧЕМУ.
Или мне возразить на это: " Вы морфолог и утверждаете, что видели МОРФОЛОГИЮ такого редкого синдрома - вот как морфолог и выставьте предварительно морфологический диагноз без упоминания синдрома. Вами же обнаружено и ЛЕГОЧНОЕ сердце и, с Ваших слов, многое другое, относящееся в синдрому. " - Так Вы меня попутали с кем-то, если просмотрите тему, то прочтете : "Насколько я понимаю, данный диагноз, иначе как по гистологии, и определить сложно \ невозможно \" и ничего из того, что Вы мне решили приписать.
Или объяснять Вам, что НЕ направляем мы объекты в Центры СПИДА поголовно, так я уверен, у Вас также.
Или оправдываться за превышение сроков перед Вами? - ну право не пойму Вас.
А по поводу: "Именно Вы - танатолог-должны были взвесить все ЗА и ПРОТИВ и потребовать у гистолога (столь опытного ) аргументации своих категоричных выводов" - то с гистологом я провел несколько бесед до, в процессе и по окончании исследования, ну как Вы мне предлагаете пытать его, иголками?

Ваше мнение - "И такой весьма противоречивый случай я бы выставила на форум не для примера, а как тему дискуссии" - очень ценно, но именно я случай выставил и именно в ЭТУ тему, и именно как пример варианта гипотетически возможной, но после ВСЕХ НЕОБХОДИМЫХ исследований исключенной асфиксии от аспирации пищевых масс. Это основное, а дальше можно поступить по разному: то ли носиться с САМЫМ ЦЕННЫМ ЗАКЛЮЧЕНИЕМ из СЭС, радуясь, что есть повод соскочить с нелюбимого с-ма внезапной смерти \сам его не люблю\; то ли определиться с ведущей линией патологии \с-м Айерса\.

Честно говоря удивлен Вашим тоном, особенно после этого: "Что же до стиля общения, то по мне дружеское участие предпочтительнее нравоучения. Не хочу никому и ничего доказывать. Не стремлюсь быть грамотнее и профессиональнее кого-то, хочется быть просто профессионалом! Для этого и пришла".

Есть вещи в которых я с Вами полностью согласен: "Конкретезирую: невнимательность, повехностное исследование, недоскрытие, недорассечение и т.д. - часть морфологических признаков пропущены. Не весь набор дополнительных исследований проведен и из вида исчезла причина смерти".
Есть, где не очень: " У тубиков органокомплекс не извлекаю".

Не надо искать черную кошку в темной комнате, тем более, что ее там НЕТ!.

P.S. Честно говоря удивлен, что в Украине где-то есть вскрывающая женщина эксперт-гистолог. У нас в Харькове все глубоко уверенны, что наша коллега Валерия Эдуардовна \извиняюсь, но немножко даже созвучно с Леопардовной\, совместитель с кафедры ХМАПО, уважаемая мной как профессионал, танатолог -гистолог - ассистент кафедры, является, по крайней мере несколько лет назад, единственной, у кого 2 сертификата \ гистолога и общего эксперта\. По случаю "обрадую" ее. Но если вдруг, к моей честной радости, это Вы, то уже поняли кто я, и что Вам меня не переспорить, а попытаться слегка подтянуть Харьковскую экспертизу необходимо, и для этого надо сотрудничать, а не заниматься черти-чем.

#27 Ледигист Отправлено 21 Февраль 2008 - 13:12

  • смэ
  • 663 сообщений
Ой, спасибо Вам за массу комплементов. Счастлива, что задела Ваше профессиональное и мужское самолюбие, вызвала к себе такой интерес и вынудила обратиться к моим первоисточникам, т.е. потратить массу времени и сил. Видно есть зерно ПРАВДЫ в моих словах, раз вы так бурно реагируете. Это мне льстит, а Вам может и принесет пользу. Вы развели демагогию о собственном величии, мол вас не переспоришь, а я и не спорю - я спрашиваю, а вот Вы ответов на конкретные вопросы не даете. Где-то у классиков называлось такое ведение беседы РЕЗОНЕРСТВОМ с "научным" выражением лица.

Жалко, что не есть я Валерия Эдуардовна, хотя с ней знакома и гистологии у нее раз в пять лет учусь. О Леопардовне от нее и узнала. Скажите по секрету - правда, что у Вас ее иногда еще кличут Акулой? У нее самой как-то спросить стесняюсь. Вас лично не знаю, как и не догадываюсь, кто-же тот супер - гистолог, что так смело пишет заключения. Может и я с ним знакома, скорее всего были на каких-либо курсах вместе. За последние годы в Харьковской судебно-медицинской гистологии многие сменились, некоторые умерли. Знакома я лично с теми экспертами-гистологами, что работают в лаборатории при кафедре, где и ВЭ трудится.

А гистологов и танатологов в одном лице на Украине после ВЭ уже предостаточно, только в нашем бюро два. Теперь уже есть не просто гистологи-танатологи, но и гистологи - танатологи - криминалисты или наоборот. Есть и танатологи, перешедшие в гистологи. Жизнь не стоит на месте.

P.S.
В Харькове же буду в июне этого года на курсах и обязательно передам кафедралам, что оказывается ВЭ не сотрудничает с Харьковским бюро, а "занимается черти-чем", только вот кто Вы решать ей.

#28 Гость_volzhanin-1_* Отправлено 23 Февраль 2008 - 19:10

  • Гости
С большим интересом ознакомился с пикировкой своих украинских коллег. Хотелось бы продолжения...
Каков же итог столь занимательной дискуссии ? Я бы тоже "усомнился" заключением гистолога !!

#29 Vil Отправлено 24 Февраль 2008 - 10:02

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Читаю сообщения Ледигист и утираю слезы умиления.

Дорогая Ледигист! Очень не хочется использовать Ваш метод дискуссии, но Вы его сами задали, уж простите.

Цитата

5. В п.2.2 Правил т.н. "минимум"кусочков - есть СТАНДАРТ КАЧЕСТВА и не просто так правое сердце не входит в перечень.
Спуститесь на 9 пунктов ниже

Цитата

2.2.9.а. При смерті дитини віком до 1 року: ... - для судово-гістологічного дослідження надсилаються: ... серце - 3 куски (лівий і правий шлуночки, міжшлуночкова перетинка)

Цитата

Занудство мое - это даже не нелюбовь, а больше боязнь НЕТОЧНОСТЕЙ в нашей профессии. За такими неточностями могут скрываться как искренние заблуждения или недостаточная профессиональная осведомленность, так и попытки фальсификации или же подгонка морфологии под уже имеющийся диагноз.....
Если уж говорить о точности, то Ваша "неточность" в отношении цитируемых Правил ставит под сомнение утверждение

Цитата

Зато в категорической форме у гистолога звучит - гипертрофия правого желудочка - абсолютно безосновательно!
Почему безосновательно, причем абсолютно?

Цитата

Соглашаюсь, что возможен эксклюзив со справкой R.99, но это НЕ ВАШ случай. Вы морфолог и утверждаете, что видели МОРФОЛОГИЮ такого редкого синдрома - вот как морфолог и выставьте предварительно морфологический диагноз без упоминания синдрома. Вами же обнаружено и ЛЕГОЧНОЕ сердце и, с Ваших слов, многое другое, относящееся в синдрому.
Ей Богу, улыбнуло :?/> . Дорогая Ледигист! Врачебное свидетельство о смерти, обозначенное Вами как справка, медико-статистический документ, а не диагноз. В отношении младенцев с такой сложной морфологией, ИМХО, предварительное врачебное свидетельство о смерти с R 99 более уместно, чем с синдром Айерса.

Цитата

С большим интересом ознакомился с пикировкой своих украинских коллег. Хотелось бы продолжения...
И я за продолжение, только продуктивное, а не в стиле Паниковского и Балаганова: "А ты кто такой?" :?/> .

Теперь по делу. Чего греха таить, тем более перед коллегами, детская патология для нас всегда является головной болью, не знаем мы ее и на уровне хоть танатолога, хоть танатолога-гистолога, хоть танатолога-гистолога-криминалиста знать ее не будем в обозримые 100 лет. Не знаем и не будем знать не потому, что неучи, а потому, что не наше это. Переверните ситуацию наоборот, представьте спор детских патологов о удушении младенцев, или механизме и фазах ДТП 8(/> Не будут они этим заниматься изначально, а если очень припечет, то обратятся к нам - судмедэкспертам и будут смиренно слушать и смотреть, а не умничать по поводу возможности возникновения обширных ссадин в четвертой фазе столкновения пешехода с движущимся автомобилем и дифференциации их от ссадин при перекатывании колеса.

Из известных мне решений проблемы детской патологии в СМЭ, наиболее оптимальная принята в Киевском областном бюро. Все младенцы без явных признаков насильственной смерти вскрываются совместно зав. танатологическим отделом и областным детским патологом. Это, согласитесь, уровень.

Еще раз перечитал топик - просто душа радуется. Оказывается в Украине сохранилась не только память о разных школах судебной медицины, но и осколки самих школ, что вселяет надежду. Вот только на практике не все так радужно.

Ех! Славно поругались, как в былые времена на ФСМ! ;)/> Это просто праздник души, требую продолжения "банкета"!

#30 Deni Отправлено 25 Февраль 2008 - 09:29

  • K
  • 3 041 сообщений

Просмотр сообщенияЯблок Бы (25.2.2008, 14:05) писал:

Блин!! Да если в более чем 50% случаев при вскрытии детей до года есть необходимость брать баканализ, а вы его там взять не можете? Зачем тогда вообще вскрывать? Сколько у вас за год детей до года? Ну ведь не больше трёх? Не может быть больше, судя по описанным объёмам. В недоступных районах вообще один в год максимум? Что нельзя его привести в морг? Лучше на месте порезать, а потом сидуть щёчку подперев, когда ни в гистологии, ни в морфологии ничего нет? А потом, конечно - СВСН. Про взрослых речи нет, хотя тоже случаи разные, некоторые не грех тоже в морг привести. Я на улице не вскрывала, но эксгумацию на кладбище проводила, причём зимой - не облезла.

Яблочко, ну не ругайтесь... Мы ведь не против ваших предложений. мы тоже понимаем, что да, так лучше, грамотнее, более информативно и в результате даст возможность определить НАСТОЯЩУЮ причину смерти, а не ту, что мы сами себе навыдумывали... НО! Мы просто говорим о том, как это происходит в РЕАЛЬНОСТИ! И что далеко не всегда и не у всех есть такая возможность. Если есть - пользуемся. Нет возможности - режем на месте.
А про консервный нож... Расскажу историю. Прилетел в командировку. Сошел с трапа самолета, а менты меня хоп под рученьки и в вертушку... Там где-то в староверческом поселении в лесотундре парень на кол сел. Связь "волшебная", поэтому в вертушку сгрузили всех - и фельдшера для оказания помощи, если жив. И меня, если мертв. И ментов, если материал собирать... И тоже я оказался и без инструмента, и без флаконов, и без секционного набора (сорри, но в самолет много не возьмешь), а я из осени в зиму летел - с запасом теплых и тяжелых вещей. Хорошо, что жив парень оказался, а то бы ковырял чем найду и складывал бы куда найду. Это называется СПЕЦИФИКА.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru