Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Легкая черепно-мозговая травма


Сообщений в теме: 27

#1 Падонакъ Отправлено 12 Декабрь 2007 - 16:54

  • смэ
  • 163 сообщений
Не будет ли целесообразным объединить сотресение головного мозга (СГМ) и ушиб головного мозга легкой степени (УМЛС) и устроить их на одной полочке степеней тяжести причиненного вреда?
Плюсы очевидны - отпадает необходимость в муторных консультациях неврологов и нейрохирургов - хотя в большинстве случаев эксперт и сам видит что в данном случае и почем.

На лечение СГМ в стационаре отводится 4-6, максимум 7 дней. Далее амбулаторное лечение.
При УМЛС 12-14 дней максимум 15 дней стационара и амбулаторное лечение.

В ходе амбулаторного лечения невролог переписывает диагноз, с горем пополам описывает какую-то общемозговую симптоматику, потом еще пару раз смотрит больного, и на 20-21 день (при СГМ) и на 24 день (при УМЛС) выписывает больного "с тем же диагнозом".

Объективную неврологическую симптоматику можно видеть только в истории болезни. А и при СГМ и при УГМ ЛС история болезни - до 21 дня...

В клинической классификации эти формы относят к легкой черепно-мозговой травме.

реклама

#2 Lana Отправлено 12 Декабрь 2007 - 17:26

  • K
  • 911 сообщений
У СГМ и УМЛС есть различия, только не все невропатологи это отмечают.

Неврологическому отделению выгодно уложить больного на стационарное лечение, поэтому при малейшем кровоподтеке век, сразу госпитализируют с диагнозом СГМ, 3-4 дневника, все однотипные, неврологии никакой, одна вегетатика и субъективные признаки - и пожалуйста, через 10-12 дней выписывается в удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание. Есть ли там сотрясение? Чаще всего нет...

Когда сотрясение явное, некоторые наши невропатологи без колебаний ставят УМЛС, с чего -непонятно, ни очаговой симптоматики, ни САК, ни переломов черепа :)/> Так, для подстраховки.
Есть ли там ушиб? Вряд-ли, по крайней мере объективно не подтверждено.
Вот от этого и пляшем. Если не вижу подтверждения УМЛС, снимаю диагноз и оцениваю как сотрясение. А если он там есть и это подтверждено, тогда вред средней тяжести без вопросов.

#3 Падонакъ Отправлено 12 Декабрь 2007 - 17:44

  • смэ
  • 163 сообщений
По большому счету-то без исследования ликвора диф. диагностика СГМ и УМЛС является профанацией, а как часто ликвор берут при легкой ЧМТ?

Несколько разбрал историю и потрепевшего к неврологу на консультацию. Сначала к одному, а потом к другому. Первому намекал, что надо что-то полегче увидеть. Он изучает объекты исследования и говорит, что нет никакого ушиба, это СГМ. Второму говорил, что очень нужно на средний вред ... и - о чудо! - невролог говорит, да нет, батенька, конечно же это ушиб :)/> !

Конечно, если исходить из определения, то СГМ и УМЛС - вещи разные. СГМ - это повреждение на уровне клеток, а ушиб - это уже уровень ткани. Но где эта граница в клинике? Пострадала куча нейронов на клеточном уровне, или значительно меньшая часть на локальном участке. И еще сразу сразу возникает вопрос, а чем тогда сотряс отличается от ДАП? Тоже нарушение на клеточном уровне, а ДАП уже тяжелая травма.

Этот вопрос весьма заинтересовал, и прошу высказывать здесь свои мнения всех, кто имеет что сказать.

#4 Lana Отправлено 12 Декабрь 2007 - 17:54

  • K
  • 911 сообщений

Просмотр сообщенияПадонакъ (12.12.2007, 17:44) писал:

Первому намекал, что надо что-то полегче увидеть. Он изучает объекты исследования и говорит, что нет никакого ушиба, это СГМ. Второму говорил, что очень нужно на средний вред ... и - о чудо! - невролог говорит, да нет, батенька, конечно же это ушиб !

Ну вот видите, это только подтверждает то, что я сказала. В конечном счете все зависит только от Вас. Вы же не со слов оцениваете повреждение, а из объективных данных.

Цитата

Конечно, если исходить из определения, то СГМ и УМЛС - вещи разные. СГМ - это повреждение на уровне клеток, а ушиб - это уже уровень ткани. Но где эта граница в клинике?

Разница есть.
В отличие от сотрясений, при ушибах головного мозга в обязательном порядке имеется очаговая симптоматика, субарахноидальное кровоизлияние, или перелом костей в зоне мозгового черепа. Наличие этих симптомов, как в совокупности, так и каждого в отдельности, рассматриваются как неоспоримые признаки ушиба головного мозга.

#5 Konst&INN Отправлено 12 Декабрь 2007 - 17:59

  • team
  • 3 353 сообщений
Неоднократно ставил в тупик неврологов, когда так же приводил к ним подэкспертного и говорил: "Батенька, посмотрите, пожалуйста". Вопрос был всегда один: "А Вы что подозреваете?" Ответ их сначала ставил в тупик, теперь просто вопросов не задают - привыкли! :)/> Ответ: "Вы специалист. Смотрите. А я сам потом оценю. В комплексе."

Не нужно индуцировать даные обследования.

Просмотр сообщениясветлана (12.12.2007, 20:54) писал:

В отличие от сотрясений, при ушибах головного мозга в обязательном порядке имеется очаговая симптоматика, субарахноидальное кровоизлияние, или перелом костей в зоне мозгового черепа. Наличие этих симптомов, как в совокупности, так и каждого в отдельности, рассматриваются как неоспоримые признаки ушиба головного мозга.

Не согласен. Очаговая симптоматика при СГМ может возникать, но так же быстро и проходить. Эти динамические нарушения. Наличие субарахноидального кровоизлияния - не признак УГМ, т.к. это морфологическое понятие, а УГМ - клиническое. Это как синее и круглое. А перелом костей черепа может сопровождать любую ЧМТ. И никак не является признаком ЧМТ.

Вы забываете, что мы рассмартиваем не диагноз, а вред здоровью. Подогнать под нозологию - сложная задача, но выполнимая. А вот расстройство здоровья у конкретного индивидуума может быть различным. Это мы и должны оценить. Нельзя сказать где заканчивается СГМ и начинается УМЛС. Только условно. Так же как и размыта граница между УМЛС и УМСС. Но Вам не приходит в голову смешивать и эти два понятия.

#6 Boroda Отправлено 12 Декабрь 2007 - 18:17

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Мне кажется, что эту проблему развитие техники снимет. Ведь в крупных центрах уже сейчас массовые компьютерно-томографические исследования правило, а не исключение. Уже масса стран, где при подозоении на ЧМТ сразу делают КТ. Ну и снимается сразу около 90% вопросов.

Так что уйдёт эта проблема с приходом КТ на село :)/>

#7 Lana Отправлено 12 Декабрь 2007 - 18:26

  • K
  • 911 сообщений
Абсолютно согласна, что четкой границы нет, но речь шла о том, чтобы во всех случаях УМЛС классифицировать как легкий вред (я правильно поняла Вас, Падонакъ?).

#8 АНТ Отправлено 12 Декабрь 2007 - 21:23

  • team
  • 3 498 сообщений
Морфологически ушиб мозга легкой степени характеризуется участками локального отека вещества мозга, точечными диапедезными кровоизлияниями, ограниченными разрывами мелких пиальных сосудов.

Статистически достоверными диагнозами являются те, где имеются 95% характерных симптомов из симптомокомплекса того или иного вида черепно-мозговой травмы.

Сообщение отредактировал АНТ: 29 Март 2008 - 18:37


#9 Падонакъ Отправлено 13 Декабрь 2007 - 09:03

  • смэ
  • 163 сообщений
На КТ при СГМ и УГМ зачастую описываемая картина идентична (я понимаю, что в ряде случаев под маркой ушиба идут гипердиагностированные сотряса, а то и вовсе ничто). При сотрясении в острый период может быть картина отека головного мозга, которая, держится недолго. Говорить, что КТ снимает 90 % проблем несколько преждевременно. При увеличении количества КТ исследований (в связи сросто количества аппаратов или чего там еще) неуклонно будет снижаться качество (ИМХО) и будет это выглядеть аналогично качеству заполнения дневников.

Полностью согласен, что мы оцениваем не диагноз, а вред здоровью. Оцениваем по мед. документам, которые в большинстве случаев - отписка запаренных объемами бумажной работы докторов (их дело "диагностировать и назначить"), а принцип гипердиагностики ни кто не отменял, поэтому несоответствие клиники и диагноза будет сплошь и рядом. Все наши оценки по большому счету будут весьма субъективны, так как оцениваем мы это по неадекватно заполненным документам.

В моем понимании, что оценить данные нозологии по тяжести вреда нужно осматривать терпилу в острый период, через две-три недели и месяца через два три. Только тогда можно, основываясь на клинике и инструметальных данных, делать относительно объективное заключение. Осматривать нужно с неврологом, что это практически нереально.

Констатин писал:
"... Нельзя сказать где заканчивается СГМ и начинается УГМЛС. Только условно. Так же как и размыта граница между УГМЛС и УГМСС. Но Вам не приходит в голову смешивать и эти два понятия..."
Клинически граница между УМЛС и СГМ настолько стерта, что выделить ее практически невозможно. И именно смешать эти два понятия у меня приходит в голову (если есть под рукой тухлые помидорки - можете в меня ими запульнуть). Как вы пишете вывод по СГМ? Чтото типа: "У гр. Н. при обследовании и лечении выявлены повреждения в виде СГМ, кровоподтеков на лице, раны на волосистой части головы. Даные повреждения обусловили легкий вред, т.к. для их заживления потребовалось до 21 дня". Примерно так? А что такое заживление данного повреждения? Это время, требуемое на острую и подострую стади? Но ведь в период отдаленных последствий при СМГ и свыше 21 дня остаются кой-какие вегетативные нарушения, и слабость бывает, и утомляемость повышена и т.д и т.п. однако это уже не учитывается.

еще вопрос - почему вобще существует понятие "сотрясение головного мозга"? вернусь к своим словам: чем сотрясение головного мозга отличается от ДАП? ну кроме клиники, естественно... я на данный момент считаю, что сотряс это вариант, ну назовем это ЛЕГКОЙ ДАП... с морфологической точки зрения. Ведь согласно определения - СГМ - функциональное поражение мозга, на уровне клетки. ДАП - тоже повреждение происходит на уровне клетки.

И последнее А как мы все относимся к сопутствующей патологии, которая почти у всех есть?
основная - остеохондроз? как поступаем? топаем к неврологу чтоб тот отделил - мухи отделно, варенье отдельно. т.е он говорит (диагноз УГМЛС) здесь СГМ и хондроз. все довольны, все хохочут. или говорит. здесь только УГМ. и опять же все довольны. А ведь еще имеется и патология сосудов вертебро базилярного бассейна как таковых. я имею в виду гипоплазию вертебральных артерий и сонных. а если проводить допплер этих сосудов, можно ведь дофига найти нарушений на этом уровне , которые как следствие дают ишемические проблемы в ГМ - и, будте любезны получите черт-те-чо-и-сбоку-бантик, а не сотряс...
Вот собственно исходя из вышеперечисленных мыслей, я прихожу к выводу, что:
1. сотряс, это фиктивная нозологическая единица, т.е:
2. сотрясение - это либо а) недиагностированный ушиб, либо б) вариант ДАП, либо в) это фонит сопуствующая патология.
3. в случаях а) и б) - как ни назови, но длительность расстройства здоровья доложна быть больше 21 дня.
в случае в) - патологически измененный орган, следовательно досвиданьяе вреду здоровья.

#10 АНТ Отправлено 13 Декабрь 2007 - 16:40

  • team
  • 3 498 сообщений
Изменить клиническую классификацию ЧМТ в ближайшее время не получится. Немного диф. диагностики:

В норме СМЖ бесцветная, прозрачная, давление ее колеблется от 140 до 160 мм вод. ст.

При СГМ в абсолютном большинстве случаев отмечается ликворная нормотензия. Изредка имеет место ликворная гипотензия ниже 100 мм вод. ст. или гипертензия выше 200 мм вод. ст. Патологических примесей при сотрясении головного мозга в СМЖ не обнаруживается.

При УМ, помимо более отчетливой гипертензии, достигающей 2-3-кратной величины по сравнению с нормальным давлением (под повышенным давлением частой каплей или струей) обнаруживаются изменения, характерные для САК. Ликвор окрашен кровью различной интенсивности — от слегка розовой окраски СМЖ до интенсивно-красной при массивном САК.

При сотрясении головного мозга смещения М-эхо нет или оно не выходит за пределы физиологической нормы (2 мм). При ушибах головного мозга смещение М-эхо выявляется у 85% больных, как правило, на 2-3-и сутки после повреждения, что связано с нарастанием отека. Если смещение обнаруживается сразу после травмы, то течение травматической болезни, как правило, тяжелое. Очаги ушиба-размозжения мозга могут быть самостоятельно представлены на эхограмме в виде комплексов эхосигналов вслед за начальным комплексом (в 66-84% случаев), реже — перед конечным (в 38% случаев).

При СГМ КТ и МРТ признаков изменения плотности (КТ) или интенсивности МР-сигнала (МРТ) мозговой ткани, как правило, не выявляется. Размеры желудочковой системы и цистерн основания мозга не изменены. Вместе с тем в отдельных случаях может наблюдаться локальное расширение базальных или конвекситальных субарахноидальных борозд до 8-15 мм, что свидетельствует об остром нарушении циркуляции СМЖ в подоболочечных пространствах. Значительно реже выявляются признаки атрофии мозга с незначительным расширением желудочковой системы и субарахноидальных пространств. Таким образом, данные лучевых исследований у пострадавших с сотрясением головного мозга свидетельствуют об отсутствии клинически значимых изменений вещества мозга, желудочковой системы и субарахноидальных пространств, что чрезвычайно важно для определения лечебной тактики.

При КТ ушибы головного мозга могут отображаться очагами различной плотности, как повышенной, так пониженной и смешанной, а при МРТ — изменением интенсивности МР-сигнала различной степени.

По-моему, объективных признаков достаточно.

#11 Вован Отправлено 13 Декабрь 2007 - 17:15

  • смэ
  • 1 682 сообщений

Просмотр сообщенияАНТ (13.12.2007, 14:40) писал:

По-моему, объективных признаков достаточно.

Для районов эта проблема очень и очень актуальна, поскольку ни МРТ ни КТ сельчанам в подавляющей массе недоступно. По разным причинам. Единственный диагност - замотанный приемами невролог, которому некогда описывать всё, и который ставит СГМ и указывает единственный признак - например нистагм, а то и вообще пишет норму и ставит диагноз СГМ. Что делать? Не учитываем такие записи. Та же картина с УГМЛС. Как ни бейся с лечащими врачами, никогда - за редчайшим исключением - не опишут реальную картину данного повреждения. То есть, в практике эти два вида ЧМТ - не разделяют. Вот поэтому в посте г-на Падонакъ есть веский, практический смысл. И эту тему надо поднимать!

#12 АНТ Отправлено 13 Декабрь 2007 - 17:58

  • team
  • 3 498 сообщений

Просмотр сообщенияvulture (13.12.2007, 18:27) писал:

Откуда инфа, однако, цифры прежде всего?

1. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / Под ред. А.Н. Ковалова, А.А. Потапова, Л.Б. Лихтермана. – М.: Антидор, 1998.
2. Б.М. Никифоров. Клинические лекции по неврологии и нейрохирургии. – СПб.: Питер,1999.
3. А. А. Потапов, В. В. Крылов, Л. Б. Лихтерман, С. В. Царенко, А. Г. Гаврилов, С. С. Петриков. Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы / Вопросы нейрохирургии. 2006. №1.
4. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В. Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002.

#13 Alex Отправлено 13 Декабрь 2007 - 18:02

  • K
  • 2 655 сообщений
А нам-то какая разница, указывают ли неврологи признаки или не указывают. Если диагноз подтверждается, то смело и ставьте, если нет, то бог им (неврологам) судья. А пациент пусть обращается в администрацию больницы с просьбой разобраться во всем случившемся.

PS: За последний год я подтвердил около 5 СГМ из более чем 200 возможных.

#14 Konst&INN Отправлено 13 Декабрь 2007 - 18:45

  • team
  • 3 353 сообщений
Если развивать Вашу мысль и начинать утрировать, то стоит выделить только одну нозологическую единицу - ЧМТ. И вред здоровью определить тяжкий. Тогда станет всё просто. Но неверно! :rules:/>

Не стоит опускать свои знания и опыт до упрощения медицины в целом. Не пишут врачи - пусть! Но Вы-то понимаете, что они бред написали! А для этого осмотрите сами подэкспертного, включите в комиссию невролога и осмотрите вместе с ним. Или Вы считаете, что "усталость" клинических врачей - оправдание для плохой работы? В том числе и для Вас?

#15 Lana Отправлено 13 Декабрь 2007 - 19:03

  • K
  • 911 сообщений
Граница между СГМ и УМЛС есть, хоть и не четкая, и хорошие невропатологи ее видят и описывают. Беда в том, что не везде они есть (опытные невропатологи), поэтому нам и приходится мучаться с их дневниками и диагнозами.

#16 Alex Отправлено 13 Декабрь 2007 - 20:24

  • K
  • 2 655 сообщений

Просмотр сообщенияVil (13.12.2007, 20:27) писал:

Цитата

За последний год я подтвердил около 5 СГМ из более чем 200 возможных.
Жесть :rules:/>

А что мне делать. Если поступает человек в стационар, а у него только одна запись при поступлении (неврологического плана) типа D=S, фотореакция сохранена. Ds: СГМ. Причем в дневниках упоминания о неврологической симптоматике нет вообще. Человек пролечился 1-2 недели и его выписывают на амбулаторное лечение. Там так же неврологическая симптоматика не описывается, а диагноз выставляют типа Последствия ЧМТ. Состояние после СГМ.
Тут хоть привлекай невролога, хоть не привлекай толку ноль.

#17 for-for Отправлено 13 Декабрь 2007 - 20:37

  • смэ
  • 1 944 сообщений

Просмотр сообщенияAlex (13.12.2007, 21:24) писал:

Тут хоть привлекай невролога, хоть не привлекай толку ноль.

В этом самая главная проблема. Будет СГМ или нет, проблема с качеством диагности легкой ЧМТ останется. А для нас это главное, нам ведь оценивать не диагноз, а его обоснование.

Кстати, последняя классификация ЧМТ была принята на съезде неврологов, после несколких лет работы над проектом. Это быстрее, чем работа над критериями для наших правил, но все-таки не на совещании 2-3 профессоров или не на общем собрании.
Ну, не сможем мы ее (классификацию) изменить, хоть нас и будет, как китайцев...

#18 dospan Отправлено 13 Декабрь 2007 - 22:26

  • смэ
  • 526 сообщений
Позволю себе влезть в дискуссию. Нарыл военную методичку по клинике и оценке тяжести вреда здоровья под редакцией Колкутина. Может кому пригодится.

Цитата

Методические рекомендации, предназначенные для военных судебно-медицинских экспертов, должны обеспечить единый подход к производству судебно-медицинских экспертиз по поводу черепно-мозговой травмы (ЧМТ), особенно при определении тяжести вреда здоровью, обусловленного ее легкими формами. Именно при этих экспертизах отмечается наибольшее количество методических ошибок.

скачать

#19 Печкуренко Отправлено 14 Декабрь 2007 - 11:31

  • смэ
  • 1 368 сообщений
Типичный случай: Поступает пьяный в приемник, морда в крови, синяки, шишки. Дежурный доктор смотрит пьяного, проверяет все рефлексы, ставит диагноз СГМ и отправляет в поликлинику. Там все четко. Доктор написал СГМ, значит СГМ. "В позе Ромберга неустойчив, координаторные пробы выполняет с промахиванием, зрачки равны, реакция зрачков на свет живая, содружественная, язык по средней линии, девиации нет, носогубные складки симметричны, рефлексы несколько оживлены, запах перегара"
Все равно диагноз-СГМ. Такие записи, практически без динамики, на потяжении всего лечения, как правило, свыше 21 дня.
Приходишь к товарищам невролагам:
- Ребята, а как вы пьяного смотрите, и что вы ожидаете у него увидеть? хорошие рефлексы? Посмотрите его через пару дней, когда похмелье уйдет, а то получается бредятина .
Ответ:
- Для тебя бредятина, а для нас проще СГМ поставить, чем потом с уродом объяснятся, почему у него СГМ нет.

Смотрю всех мордобитых, если жалуется на головную боль, ставлю его в позу Ромберга и делаю все остальные манипуляции, вплоть до определения живости рефлексов.

Даю направление к неврологу с описанием того, что я видел. Как правило, диагноз СГМ в поликлинике не звучит. устанавливают ушибы мягких тканей лица и т.п. Если же поступают меддокументы с фигней - отвергаю, как неподтвержденные данными клинического наблюдения и не соотвтсвующие описанным данным.

Нет у меня специализации по неврологии, ну и что? Консультироваться же с ними по банальным случаям бессмысленно. Талдычат одно и то же, а потом хитренько спрашивают, а кто мне платить будет? Говорю-я! не хочет брать.

В районах это очень больная тема, споры между неврологами и экспертами. Спасает только вовремя влепленное расхождение (объективное) с разбором случая. Отвергаю очень много порядка 90 из 100. и так уже 30 лет.

#20 Вован Отправлено 14 Декабрь 2007 - 12:01

  • смэ
  • 1 682 сообщений

Просмотр сообщенияAlex (13.12.2007, 16:02) писал:

А вам то какая разница указывают ли неврологи признаки или не указывают. Если диагноз подтверждается то смело и ставьте, если нет, то бог им (неврологам) судья. А пациент пусть обращается в администрацию больницы с просьбой разобраться во всем случившемся.

Вот уж категорически не согласен! Что значит какая нам разница? Если я смотрю гражданина с кровоподтеками и выявляю жалобы типа; головная боль, однократная рвота. Быстренько обнаруживаю наличие нистагма, какие нибудь симптомчики орального автоматизма и отправляю к специалисту - неврологу для установления или исключения СГМ. А он пишет нормальный статус, но диагноз - СГМ. Мои действия? Проще простого его не учесть, так как не подтвержден объективными данными и свои догадки похерить. Я считаю это наша обязанность работать с клиницистами и тыкать их носом , добиваясь писать так, что бы диагноз вытекал из описания картины СГМ. А если иначе - это равнодушие к своему делу и судьбе твоего пациента, пусть и побитого!

#21 Lana Отправлено 14 Декабрь 2007 - 14:33

  • K
  • 911 сообщений
У меня в начале работы тоже были проблемы-недостаточное описание неврологического статуса, неподтверженные диагнозы и прочее, невропатологи творили что хотели. По мере принятых против этого мер, все устаканилось. Сейчас проблем у меня нет.
Приходит на прием потерпевший, смотрю на него, как разговаривает, как ведет себя, как передвигается, спрашиваю, что его беспокоит(без наводящих вопросов типа "а тошнота и рвота была?",спрашиваю- "как позавтракали?", потерпевший-"да что вы доктор,какая еда, меня выворачивает") и если вижу что СГМ пахнет, отправляю к невропатологу на консультацию.Там мне на обороте консультативного листа описывают полный неврологический статус со всеми дальнейшими действиями (амбулаторное лечение или в стационар) так что дальнейшую судьбу посланного потерпевшего я знаю.
Если он обращается сразу в ПО, и после этого направляется на амбулаторное лечение, делаю АКТ по амбулаторной карте по окончании лечения, мои всегда описывают очень подробно, вплоть до цвета кровоподтеков( сколько мне пришлось над этим потрудиться! :)/> ) Но стараюсь по возможности чтобы они ко мне раньше попали чем в ПО, или после ПО направившее лицо обязательно привозит показать его мне.
А по истории болезни тоже по окончании лечения, дневники всегда полные,без проблем.

#22 Падонакъ Отправлено 14 Декабрь 2007 - 14:36

  • смэ
  • 163 сообщений
к вопросу о мнении опытных неврологов...
вчера говорилс нерологом, стаж свыше 20 лет, категория высшая, помими работы невролога является еще и нашим (бюрошным) штатным консультантом, то есть проблему СМ диагностики этих форм ЧМТ знаком отлично...
так вот, общаясь с ним часто, я тем не менее не знал что он набирает материал для диссертации и именно по этой теме. Так вот он по данному поводу считает примерно следующее:
для правильной диагностики необходимо не только качественное описание дневников, с качественным описанием неврологического статуса, во вторых необходим обязательный осмотр в срок 3-3,5 месяца после травмы.
И кстати, он тоже пирдерживается мысли, что СГМ это вариант ДАП... а следоватеьно это какая-никакая
морфология.
как говорила в свое время зав. отделением патанатомии, базирующегося рядом с нами: "УЗИ-шмузи, МРТ шмэрэтэ - я вот глазом вижу что у него нет никакого цирроза, так что бегите за коньяком, господа лекари"... Это я к тому что МРТ и КТ тоже ведь не 100%-достоверный метод диагностики. у этих методов при сканировании имеется определенный шаг. причем чем тяжелее травма, тем меньше шаг среза,а при УГМ и СГМ шаг как правило 10 мм. при этом шаге можно проворонить не то что СГМ но и УГМЛС...
Я отнюдь не спорю что межу СГМ и УГМЛС вобще нет границы, она есть. просто в общем процессе диагностики для неврологов (нейрохирургов) не так уж и важно СГМ или УГМ. им абсолютно не важны терзания судебных медиков по поводу проблемы установки тяжести вред здоровью, им гораздо страшнее если их будут дрючить страховые компании за несабоюдение МЭСов.
и ешо... г-н Константин, не надо утрировать. я считаю, что по объективно подтвержденной ЧМТ может быть два вреда - средний и тяжкий (средний при СГМ, УГМ ЛС и СС, тяжкий при УГМТС).
уважаемый Алекс, будете смеяться но у меня примерно треть легких ушибов снимается на сотрясение и примерно 2\3 сотрясов уходит в небытие.
Светлана, от именно по этому то я и поднял эту тему,мне то в условиях крупного города особых проблем разобраться "что там такое" нет.. а вот районным экспертам, с их раионными больницами..."неАЙС!"

#23 Lana Отправлено 14 Декабрь 2007 - 14:51

  • K
  • 911 сообщений

Цитата

я считаю, что по объективно подтвержденной ЧМТ может быть два вреда - средний и тяжкий (средний при СГМ, УГМ ЛС и СС, тяжкий при УГМТС)

Я бы не ставила СГМ и УГМ СС на одну ступеньку.

Цитата

от именно по этому то я и поднял эту тему,мне то в условиях крупного города особых проблем разобраться "что там такое" нет.. а вот районным экспертам, с их раионными больницами..."неАЙС!"

Тогда эта ситуация касается не только неврологии,но и всех областей медицины.
А в районе иногда даже проще бывает, это как работу поставить :)/>

#24 Konst&INN Отправлено 14 Декабрь 2007 - 16:29

  • team
  • 3 353 сообщений

Просмотр сообщенияПадонакъ (14.12.2007, 17:36) писал:

по объективно подтвержденной ЧМТ может быть два вреда - средний и тяжкий (средний при СГМ, УГМ ЛС и СС, тяжкий при УГМТС).

Как же тогда быть с классическим течением СГМ, когда объективная неврологическая симптоматика приходит в норму в течение 1 недели?

#25 Вован Отправлено 15 Декабрь 2007 - 05:43

  • смэ
  • 1 682 сообщений
Когда-то классическим было деление СГМ на три группы: Легкое, среднее и тяжелое СГМ. Это было давно, даже нас, в середине 70-х в инстипупе уже этому не учили. Тогда это было классикой, теперь классика другая, а завтра третья?

В этой теме имеется еще один, очень интересный аспект! Он периодически то обсуждается в судебно-медицинских кругах, то затухает. А может ли СМЭ, самостоятельно посмотрев экспертируемого человека, выставить ему СГМ и затем учесть его как повреждение? С одной стороны вроде как не может. А, собственно, почему? Разве я, эксперт с приличным стажем, да еще интернатурой по психоневрологии, с применением нужных методик обследования не увижу СГМ? Разве я его не смогу правильно описать? Смогу. В 90% не хуже невролога, смею думать! И, естественно, это я говорю не только о себе. Знаю все возражения, ибо неоднократно обсуждалась сия тема и на кафедре Б.А.Саркисяна, неоднократно обсуждали это и с В.Н.Крюковым. Естественно не я лично, а в группе, но при явном поощрении и интересе со стороны мэтра! Только представьте: СГМ и УГМЛС объединили в одну нозологию, в курс специализации врачей – СМЭ включили подкурс неврологических проявлений этого вида ЧМТ. Представьте, сколько снимется вопросов. В общем я, как практический районный эксперт, вижу в этом – объединении СГМ и УГМЛС в одну нозологию, плюс возможность эксперту самостоятельно видеть и учитывать это повреждение!

#26 АНТ Отправлено 15 Декабрь 2007 - 18:44

  • team
  • 3 498 сообщений
Подготовка-то по неврологии есть у всех. Базовая, по специальности диплома - лечебное дело. Но сейчас требуется еще и сертификат специалиста. Нужны сертификационные курсы. Травматологи в больницах также не правомочны без невролога или нейрохирурга выставлять СГМ.

Да и зачем мне эта головная боль: самому устанавливать неврологические диагнозы; проверять дотошно около 20 неврологических симптомов в динамике. Это ж стационар нужно будет открыть судебно-медицинский и следить за соблюдением постельного режима, ортостатическую пробу проводить три раза в сутки и т.д. Осталось еще лечение назначать. Не проще ли записать в будущих медицинских критериях Правил, что СГМ - это легкий вред и ни при каких обстоятельствах не выше. А ушиб мозга - это другая песня, там и САК, и очаговость, и КТ имеют доказательную силу.

Сообщение отредактировал АНТ: 15 Декабрь 2007 - 22:29


#27 Печкуренко Отправлено 16 Декабрь 2007 - 08:23

  • смэ
  • 1 368 сообщений

Просмотр сообщенияАНТ (16.12.2007, 4:44) писал:

Подготовка-то по неврологии есть у всех. Базовая, по специальности диплома - лечебное дело. Но сейчас требуется еще и сертификат специалиста. Нужны сертификационные курсы. Травматологи в больницах также не правомочны без невролога или нейрохирурга выставлять СГМ.

По моему сертификат специалиста в Данном случае не нужен. Мы поставили диагноз, как его видим, но ЛЕЧЕНИЕ не назначаем, и дальнейшие действия лечебного характера с больным не проводим. Вреда ему причинить не можем. Травматологи у нас выставляют диагнозы СГМ, но назначают консультацию невролога, а если травматологи ставят СГМ по вопросом, то и неврологи сразу прячутся и сопят в дырочку, чем в большинстве случаев и подтверждается диагноз травматологов, т.е. нет никакого СГМ.

#28 АНТ Отправлено 17 Декабрь 2007 - 15:36

  • team
  • 3 498 сообщений
Выписка из Приказа МЗ РФ № 151 от 7 мая 1998 года "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям при сотрясении головного мозга":

В стандарт обследования входят: клинический анализ крови с кратностью обследования 2; общий анализ мочи с кратностью обследования 2; рентгенография черепа в 2 проекциях; ЭхоЭГ с кратностью обследования 2; консультации: невропатолога с кратностью обследования 2; окулиста с кратностью обследования 2; лечебные мероприятия: диакарб, панангин или аспаркам, аскорутин, нооотропы.

Если обследование и лечение не соответствуют стандарту, то можно диагноз не оценивать. И спать при этом спокойно.

Клинический стандарт 392170 определяет срок лечения СГМ без открытой внутричерепной раны - 12 дней, отраслевой стандарт - 7-14 дней при неосложненном течении и до 14 дней при осложненном.

О какой средней степени при СГМ можно вести речь?

Стандартов для лечения взрослых у меня нет.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru