Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

переохлаждение


Сообщений в теме: 29

#1 Гость_ПАТО._* Отправлено 05 Декабрь 2007 - 19:34

  • Гости
Здравствуйте.
Я работаю в отделении патологической анатомии и хотел бы с вами проконсультироваться...так как редко с таким встречаюсь.
Ко мне поступил труп пожилого мужчины (85 лет). Мужчина был найден без сознания на полу в квартире, где жил один. Из анамнеза известно, что страдал старческим слабоумием и гипертонической болезнью. При поступлении в больнице температура 35, пульс 60, давление 90/55. В больнице пробыл 2 дня, лечение симптоматическое. Поступил на вскрытие с диагнозом- сепсис и острая почечная недостаточность (гипотермия клинически не диагностирована).
На вскрытии: пятна Вишневского на слизистой желудка, кишечник практически на всем протяжении с признаками энтерита (гиперемичная отечная слизистая). *Суховатые* легкие, на разрезе пестрые светлокрасно-белые, с небольшими очагами бронхопневмонии. Селезенка соскоба не дает, без патологических изменений.
Отек мозга. Почки бледные, с множественными кистами. Левый желудочек сердца гипертрофирован, коронарные артерии примерно на 30% сужены. Выраженного полнокровия внутренних органов не было.
Есть ли у меня основания основной причиной смерти указать общее переохлаждение. Или в данном случае смерть скорей наступила от сердечной, кишечной, почечной, легочной патологии? Может ли острая почечная недостаточность быть вызвана гипотермией? При температуре 35- можно ли говорить о переохлаждении?
(к сожалению обстоятельства при которых нашли мужчину мне не известны- одежда, температура окр. среды итд.)
Буду благодарен за комментарии и советы.

реклама

#2 Vil Отправлено 05 Декабрь 2007 - 19:50

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Думаю, что только "пятен Вишневского" и суховатых легких маловато для переохлаждения организма. Тем более 2-е суток в стационаре.
Кроме того интересно какая клиника была на протяжении этих 2-х суток?

#3 ТМВ Отправлено 05 Декабрь 2007 - 20:30

  • team
  • 6 305 сообщений

Просмотр сообщенияПАТО. (5.12.2007, 20:34) писал:

Есть ли у меня основания основной причиной смерти указать общее переохлаждение.

Больше склоняюсь к вынесению "общего переохлаждения" в сопутствующий диагноз.

#4 dospan Отправлено 05 Декабрь 2007 - 21:27

  • смэ
  • 526 сообщений

Просмотр сообщенияПАТО. (5.12.2007, 20:34) писал:

Здравствуйте.
Я работаю в отделении патологической анатомии и хотел бы с вами проконсультироваться...так как редко с таким встречаюсь. Буду благодарен за комментарии и советы.

Здравствуйте, коллега! Согласен с Vil"ом, данные истории болезни в студию! Что с кровью, с АД, с чего вдруг ОПН? Как я понимаю, на вскрытии Вы обнаружили достаточно много разной соматической патологии, почему Вы склоняетесь к переохлаждению? Может это не пятна Вишневского были, а острые эрозии какие-нибудь? Нет ли фотографий? А то не патологоанатомический диагноз получается :)/>

#5 АНТ Отправлено 05 Декабрь 2007 - 22:07

  • team
  • 3 462 сообщений
Рано или поздно гипертрофированное сердце отказывается качать кровь, о чем косвенно свидетельствуют брадикардия с гипотонией, пневмония. Наверно еще анемия, пневмосклероз, эмфизема. Может просто старость?

#6 Печкуренко Отправлено 06 Декабрь 2007 - 13:03

  • смэ
  • 1 368 сообщений
Нет здесь переохлаждения. Просто больной человек возможно с явлениями ознобления при поступлении в стационар. Гусиная кожа, признак Пупарева, розоватая окраска трУпных пятен, холодовая эритема, переполнение кровью и смешанными свертками полостей сердца и сососудов, карминовые легкие, более светлая окраска крови и правой половины чем из левой (выливать на чистую кожу трупра для сравнения), переполнение мочевого пузыря мочой, поза зябнущего человека, кровоизлияния в слизистую лоханок почек, пустой, уменьшенный в размерах желцдок,, пятна Вишневского,наличие сосулек у входа в дыхательные пути. Вроде все? Или что пропустил. Но это при классике-нашли на улице. А в вашем случае, просто больной, старый человек с букетом заболеваний. Температура низкая? а вот у меня она в норме всегда 35и6.

#7 Boroda Отправлено 06 Декабрь 2007 - 13:55

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Выставить переохлаждение не решился бы. Кровоизлияния на слизистой желудка наблюдаются нередко и при патологии поджелудочной железы, а также при сахарном диабете. Что было с поджелудочной железой? Есть клинические данные за сахарный диабет?

Если да, то кровоизлияния на слизистой можно "списать" на эту патологию. Причину смерти искал бы в полиорганной недостаточности... Переохлаждение объясняется скорее всего недостаточностью кровообращения на момент поступления в стационар, что само по себе, кстати, также может давать кровоизлияния на слизистой желудка.

#8 Гость_Пато_* Отправлено 06 Декабрь 2007 - 16:17

  • Гости
Макроскопически никаких изменений поджелудочной железы не заметил. Гистология будет попозже.
Если честно- то история болезни скудная, да и не обследовали его особо, так как впринципе, больной без прогноза.
Вот некоторые данные из истории болезни в дополнение к выше изложенным: Состояние тяжелое, словесного контакта нет, реагирует на боль. Неухоженный, грязный, худощавый. АД 90/55, пульс регулярный 60. Рентген легких- без патологии. Кардиограмму делала скорая- ничего острого там нет.
Анализы: с реактивный белок 146. лейкоциты 10,4, эритроциты 4,74, гемоглобин 136, гематокрит 39,1, калий 6,3, натрий 159, мочевина 88,9, креатинин 652, лактацидоз pH крови 7,26. В моче белок 1+.
Сахар в крови 6,5.
Клинический диагноз- уросепсис и почечния недостаточность.

#9 АНТ Отправлено 06 Декабрь 2007 - 16:41

  • team
  • 3 462 сообщений
С такими анализами это безусловно патология почек. Только не может быть уровень гемоглобина и эритроцитов в норме при таких цифрах мочевины и креатинина.

#10 Гость_Гость_* Отправлено 06 Декабрь 2007 - 16:51

  • Гости

Цитата

Только не может быть уровень гемоглобина и эритроцитов в норме при таких цифрах мочевины и креатинина.

Только что списал из истории болезни и перепроверил. Такие уж у них там цыфры... :)/> анемии нет, а почечная недостаточность есть.

#11 Andrey Отправлено 07 Декабрь 2007 - 10:50

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

С такими анализами это безусловно патология почек.

Я бы уточнил - нарушение функции почек и не больше. А обусловлено оно может быть целым рядом причин.

В сущности на вопрос уже ответили. Говорить о переохлаждении в данном случае сложно. За это нет ну равно никаких данных. Температура не показатель (может там вообще градусник сломан), глюкозы в крови навалом. Есть, судя по всему сопутствующая сердечная патология.

Пятна Вишневского - вещь мутная. Если честно (мое мнение) как диагностический признак они несостоятельны. Доказательности в них нисколько. Они хорошо видны при 100% обморозе. Шаг в сторону и начинаются сомнения.

Вопрос о причине смерти не задавался. Имеющихся данных не хватает для обсуждения и интерпретации имеющихся данных. Так что если это нужно, то надо предоставить больше информации.

Есть что-то напоминающее энтерит, что для 85-летнего человека может оказаться смертельно опасно. Вполне возможен эндотоксикоз, который обусловил и гипотонию (заметьте при нечастом пульсе) и нарушения почек. На фоне имеющейся патологии этого вполне достаточно.

#12 Вован Отправлено 07 Декабрь 2007 - 14:12

  • смэ
  • 1 680 сообщений

Просмотр сообщенияAndrey (7.12.2007, 8:50) писал:

Пятна Вишневского - вещь мутная. .

Зато как красиво и звучно:пятна ВИШНЕВСКОГО!Все менты знают... Это тебе не признак какого то Пупырева!

#13 Печкуренко Отправлено 09 Декабрь 2007 - 09:33

  • смэ
  • 1 368 сообщений
Если не ошибаюсь, они в процентах 20-25 встречаются. Но если в купе с другими признаками, то все очень красиво пишется и выглядит.

#14 Boroda Отправлено 09 Декабрь 2007 - 13:13

  • tеаm
  • 3 821 сообщений

Цитата

Если не ошибаюсь, они в процентах 20-25 встречаются.
Не совсем. в 70-80%

#15 Ледигист Отправлено 30 Январь 2008 - 13:06

  • смэ
  • 663 сообщений
Что до признаков переохлаждения, дорогой Печкуренко, так еще не упомянуты "фигуры колосьев", описанные Осьминкиным (Ижевск) и выявляемые при исследовании легких.
Я же считаю, что в данном случае - это смерть от декомпенсации хронической патологии, скорее всего почек (хорошо бы гистологию глянуть).
"Уросепсис" - красивое слово, только непонятно, чем же оно подтверждено у клиницистов без бакпосева?!

#16 LEX Отправлено 30 Январь 2008 - 13:57

  • K
  • 5 127 сообщений

Просмотр сообщенияBoroda (9.12.2007, 18:13) писал:

Цитата

Если не ошибаюсь, они в процентах 20-25 встречаются.
Не совсем. в 70-80%

Может, мне какие-то нетипичные все трупы попадаются, но я бы скорей согласился с Печкуренко.Уж точно не 70-80%. А иногда попадаются там , где переохлаждения в помине не было. А если Ганса Селье вспомнить, то такие эрозии почти любой стресс может вызвать. Так что в их диагностической значимости я то же что-то сомневаюсь.

#17 Вован Отправлено 30 Январь 2008 - 14:20

  • смэ
  • 1 680 сообщений
Кстати о переохлаждении! То, что мы берем печень на гликоген в спирте - понятно. А вот недавно наткнулся у одного своего коллеги: он у все берет кровь на сахар и отправляет в клинич. лаборатория свой ЦРБ. Я несколько не понимаю а что это дасть? Если труп промерзший - сахара так и так не будет, даже если он и умер от того, что его двинули по голове ломиком. Что то я забыл про этот сахар и под рукой литре. источников нет.

#18 Ледигист Отправлено 04 Февраль 2008 - 15:34

  • смэ
  • 663 сообщений

Просмотр сообщенияВован (30.1.2008, 16:20) писал:

если он и умер от того, что его двинули по голове ломиком. Что то я забыл про этот сахар и под рукой литре. источников нет.


Если у него была ЧМТ и он от нее умер, то сахар крови должен повысится. Пронаблюдайте ЧМТ из стационаров - сахар крови или на верхней границе, или же гораздо выше нормы.
У нас кровь на сахар у трупов при переохлаждении не берут.
А гистологическое исследование печени на гликоген при переохлаждении имеет относительное значение.
Т.к. вне зависимости от причины смерти к 24 часам после ее наступления гликогена в печени не будет.

#19 myt Отправлено 04 Февраль 2008 - 18:26

  • tеаm
  • 7 927 сообщений
Не уверен про печень. При известной давности смерти заведомо более суток гликоген у нас находят. И не так уж редко. Снижен бывает часто - это да.

Но я на гликоген не только печень беру. Еще миокард и скелетную мышцу (подвздошно-поясничную как правило).

#20 for-for Отправлено 04 Февраль 2008 - 19:45

  • смэ
  • 1 944 сообщений

Просмотр сообщенияmyt (4.2.2008, 19:26) писал:

Но я на гликоген не только печень беру. Еще миокард и скелетную мышцу (подвздошно-поясничную как правило).


Именно это и предусмотрено рекомендованной методикой.

#21 vulture Отправлено 04 Февраль 2008 - 20:32

  • смэ
  • 3 016 сообщений

Просмотр сообщенияЛедигист (30.1.2008, 14:06) писал:

Что до признаков переохлаждения, дорогой Печкуренко, так еще не упомянуты "фигуры колосьев", описанные Осьминкиным (Ижевск) и выявляемые при исследовании легких.


Наши гистологи тоже пользуются ижевскими разработками. Был даже доклад на эту тему на конференции в Бюро. Про "колосья" не помню. Упоминались слендующие: спазм бронхов с признаками повышения секреторной активности бронхиального эпителия (вакуоли в цитоплазме эпителиальных клеток, придающие ей просветленной "пенящийся" вид), острая эмфизема легких, отсутствие отека, набухание и фуксинофильная дегенерация кардиомиоцитов, базофилия стромы миокарда. Сам работы Осьминкина не читал, признаюсь. Но комплекс признаков по опыту достаточно специфичен. Если он есть, да еще и макропризнаки наличествуют, ставим переохлаждение, независимо от результатов биохимического исследования. Если гистологических признаков нет, на биохимию не обращаем внимание.

Кстати пятна Вишневского у нас встречаются редко - до показателей Печкуренко не дотягиваем.

#22 Yablok_By Отправлено 05 Февраль 2008 - 06:34

  • team
  • 2 793 сообщений
Биохимию брала раньше, когда работала в городе. В районе биохимию не беру, так как довести её в течении суток до лаборатории нет возможности. Диагноз ставлю по макропризнакам и по "Осьминкину". Раньше два года сама смотрела гистологию - выраженные классические колосья конечно встречались, но скорее в каждом втором или даже третьем случае, а вот просто спазм бронхиол (колосья как таковые не видны, но клетки эпителия немного так хаотично присборены :)/>), ну и секрет в бронхах, встречались практически во всех случаях.

#23 for-for Отправлено 05 Февраль 2008 - 19:18

  • смэ
  • 1 944 сообщений

Просмотр сообщенияvulture (4.2.2008, 21:32) писал:

Кстати пятна Вишневского у нас встречаются редко - до показателей Печкуренко не дотягиваем.


Да и наши морозы до сибирских не дотягивают...

#24 Boroda Отправлено 05 Февраль 2008 - 19:51

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Доктор Вишневский в Чувашии свои наблюдения делал, там вроде тоже не очень холодно.

#25 Yablok_By Отправлено 05 Февраль 2008 - 20:09

  • team
  • 2 793 сообщений
Перечитала начало темы - Печкуренко писал о 20-25%. Разве это много? У нас даже почаще наверно, практически у каждого третьего с переохлаждением они есть.

#26 Печкуренко Отправлено 06 Февраль 2008 - 10:02

  • смэ
  • 1 368 сообщений
Борода сказал, что чаще, до 75% встречаются. У нас наблюдаются реже, и я их в комплексе в дургими признаками оцениваю. Вообще (если можно это любит) люблю работать с переохлажденными. Очень интересные картины переохлаждения плюс хорошая доза алкоголя, переохлаждение с отогреванием и снова переохлаждением. В этом году погибло несколько человек от типичного переохлаждения, вишневский был да какой то не яркий. А так все идет олбвчно. иолько вообще трупов много чересчур

#27 LEX Отправлено 07 Февраль 2008 - 13:38

  • K
  • 5 127 сообщений
Интересно, а никто не сравнивал выраженность признаков при замерзших в разных температурах? Насколько будут выражены при -10, на сколько при -40, и в чем отличие?Может, есть литература, просто я по отдаленности от цивилизации её не читал?

#28 Дудок Отправлено 17 Январь 2013 - 20:21

  • K
  • 976 сообщений
Не хотелось открывать новую тему, поэтому пишу здесь.
Меня интересует объем гистологического исследования при переохлаждении. Сердце, легкие, печень - проблем не вызывают.

Слышал, что в некоторых Бюро гистологи доказывают переохлаждение и по другим органам, например селезенке, яичкам, щитовидной железе.
Так в яичках, говорят, происходит угнетение сперматогенеза. Не могу понять как они это оценивают и с чем сравнивают.

Может кто-нибудь пояснит какие микроизменения наступают в этих и других "непопулярных" органах и какова степень доказательности этих изменений.

#29 Пантера Отправлено 17 Январь 2013 - 21:54

  • K
  • 1 037 сообщений
При замерзании часто наблюдают кровоизлияния в поджелудочной железе, при этом паренхима - бесструктурного вида. Иногда бывают кровоизлияния и в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.

В слизистой оболочке тонкой кишки могут возникать очаги некробиоза и некроза. Их следует искать на месте солитарных фолликул и пейеровых бляшек; аналогичные изменения встречаются в фолликулах селезенки. Характерным является нахождение очагов некроза в ткани яичек.
В гистологических препаратах можно встретить изменения, связанные с посмертным промерзанием ткани. В веществе головного мозга, в ткани печени, миокарде находят трещины и щели, которые представляются оптически пустыми. Больше я информации не встречала. Беру участок тонкой кишки, почки с участком лоханок, иногда ( несколько раз) брала яичко ( в спорніх случаях) . Гистологически в ткани яичка - только очаги некроза.
Кстати... такая же гистокартина органов при поражении молнией или єлектротоком ( вісокого напряжения)

Сообщение отредактировал Пантера: 17 Январь 2013 - 21:56


#30 for-for Отправлено 18 Январь 2013 - 07:17

  • смэ
  • 1 944 сообщений
У нас гистологи пользуются вот этой книжкой
http://www.forens-me...ook.php?id=1393
Эксперты тоже на нее ориентируются, ну а дальше, все от лукавого.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru