Сообщений в теме: 21

[Вован]

Коллеги, меня интересует вопрос о пресловутой прерванной странгуляционной асфиксии. Знаю, что в разных регионах, разных Бюро подходы к этой патологии несколько различаются. Меня интересует:
1.Кто и как пишет свидетельства о смерти?
2.Кто и от чего "хоронит"?
3. Как звучит СМдиагноз?
4. Как в заключении обосновывают причину смерти?

Сообщение отредактировал Вован: 03 Декабрь 2007 - 13:37

[Andrey]

Хорошая тема. Судя по всему, что до сих пор никто на нее не ответил - актуальная - все готовят ответы.

К имеющимся вопросам я бы добавил свои:
5. Существует ли такая асфиксия? Это миф или реальность?
6. Есть ли какие-нибудь общие установки или в каждом слдучае надо решать индивидуально?
7. Существуют ли четкие критерии такой асфиксии или дело в уровне фантазийности отдельных СМЭ или Бюро?

[qwer]

Эти вопросы до сих пор остаются без ответов не только здесь, но и в специальной литературе.

Мне кажеться, что само выражение "прерванная асфиксия" есть не что иное как судебно-медицинский фольклор. Наверное нет такого состояния.
Есть постасфиктичекская энцефалопатия с некрозами мозга, различной распространенности и степени (тотальные или парциальные). Их очень хорошо описали Н.К.Пермяков, А.В. Хучуа, В.А.Туманский в своей монографии "Постреанимационная энцефалопатия".
Есть вегететивная дисфункция разной степени выраженности (клинически), как проявление поражения среднего мозга и ствола.
Как осложнения этих состояний возможны пневмонии.

[Вован]

Andrey (7.12.2007, 8:57) писал:

Хорошая тема. Судя по всему, что до сих пор никто на нее не ответил - актуальная - все готовят ответы.

К имеющимся вопросам я бы добавил свои:
5. Существует ли такая асфиксия? Это миф или реальность?
6. Есть ли какие-нибудь общие установки или в каждом слдучае надо решать индивидуально?
7. Существуют ли четкие критерии такой асфиксии или дело в уровне фантазийности отдельных СМЭ или Бюро?

Вот, вот! Как-то у меня нет четкого восприятия и понимания этого скользкого вопроса. Хоть и не так часто это попадается, но каждый раз смотрю на такой труп, медицинские документы из реанимации, а затем в и микроскоп с видом совершеннейшего барана.

[Yablok_By]

У меня один раз был такой труп, давно, на интернатуре. Диагноз ставила - Странгуляционная болезнь. Акт искала, но что-то делся куда-то, а то бы попробовала отчитаться, так не помню .

[Andrey]

Прерванная асфиксия - так или иначе фигурирует в СМЭ. Поэтому неплохо бы разобраться.
Может быть стоит определиться, что понимать под этим понятием.

Представим себе 3 ситуации.
1. Самоубийство. Некто делает петлю, вешается. Затем, спустя N минут веревка обрывается, но человек умирает.
Имеются все признаки: борозда, повреждение хрящей гортани и т.д. - все как при обычном повешении за исключением того, что тело не висит в петле, а лежит с этой петлей на шее.

Есть ли это прерванная асфиксия? Скорее всего нет. Скорее всего веревка оборвалась в последние мгновения жизни, когда уже все механизмы реализованы и изменить уже ничего нельзя.

2. Все то же, но после обрыва веревки человек самостоятельно встал, снял петлю, какое-то время был жив, совершал самостоятельные осознанные действия, а после, через N минут, загрузился и умер. Никаких иных механических повреждений не обнаруженно.

Есть ли это прерванная асфиксия? Без сомнения есть. Вот только я не припоминаю таких случаев. Случаи обрыва петли были, случаи с бороздами, переломаными хрящами гортани и субконъюнктивальными кровоизлияниями были, но пострадавшие оставались живы. Этого сколько угодно. Был случай смерти, спустя час после неудачного повешения, но там алкоголя в крови было столько, что осталось загадкой как человек мог в петлю-то влезть.

3. Не повешение. Воздействие на шею при том, что гистологически имела место некоторая "давность", исчисляемая часами. Часто сочетается с повреждением других регионов, например, ЧМТ.
Есть ли это прерванная асфиксия? ...

Все три ситуации принципиально различаются между собой.
Вот сколько раз я слышал об этом понятии, так всегда оно возникало в ситуации № 3.
№1 вопросов не вызывала, №2 в моей практике не встречалась, а № 3 сколько угодно.

Так вот, что считать "прерванной асфиксией"?
Определившись с этим понятием можно лучше понимать друг друга.

[Вован]

А вот такая ситуация, Андрей. Человек - мужчина во цвете лет, абсолютно трезвый - одел на шею петельку и повис, ногами касаясь пола. Чере 2-3 мин. вбегает сын, перерезает веревку, снимат папу - папа-без сознания, вызывает скорую, мужика в реанимацию, там его приводят в чувство , он уже начинает садится на кровати, правильно в контакт вступает, а еще через сутки умирает.

[Andrey]

Цитата

А вот такая ситуация

Хорошая ситуация. Лично мне напоминает ситуацию №2.
Можно попробовать поразбираться, тем более, что смерть последовала в стационаре. После эпизода прожил больше суток.

Цитата

а еще через сутки умирает

Сразу возникает один из главных в таких ситуациях вопрос:
"При каких обстоятельствах наступила смерть"?
Это вопрос можно сформулировать иначе:
"Что обусловливало тяжесть состояния перед смертью"? Подразумевается: симптомы, синдромы, гемодинамика и анализы. Еще лучше нозология, но тогда бы и вопросов не возникало.

[Вован]

Были с-мы отека головного мозга, выраженные причем. Все(!) анализы в норме. На секции - выраженная странгуляция на миндалинах морзжечка - тот же отек, в принципе - и более ничего. Даже легкие не особо асфиктические. Гистологии исчо нету.

[Boroda]

Крайне интересно от чего мужчина через сутки умирает. О гипоксическом повреждении гол. мозга при странгуляции говорить не приходится. Если он в контакт вступал и двигался самостоятельно, то гол. мозг на этот момент был не повреждён.

Отчего умер тогда? Классическим осложнением в подобых случаях является тромбозирование одной или двух a. carotis communis на месте надрывов интимы, возникших при перерастяжении сосудов при странгуляции.

Ещё нередко встречаются отёки гортани после попытки удавления.

Что было с сосудами шеи?

[vulture]

У нас термин "прерванная" для асфиксии не в ходу, употребляется обычно "пролонгированная" асфиксия для случаев обрыва/вынимания из петли и смерти в стационаре, куда доставляют после покушения на самоубийство. Т.е. близко к 1-й группе по классификации Андрея. Как правило, потерпевший все время пребывания в больнице до наступления смерти находится в коме. Встречаются такие случаи нечасто: за все время моей работы СМЭ - не более десятка.
Случаев, отнесенных ко 2-й группе, не встречал ни разу! Очень интересно!

[Вован]

У меня был случай еще почище лет 15 назад: петля-вытащили-без сознания сутки в реанимации-пришел в себя - нормальный контакт-в терапию - через 5 суток после петли тихохонько и незаметненьно отшел. Насклько помню макро не было ничего. Гистологи нашли мелкоочаговые некрозы в-ва мозга, причем во всех областях. Благо взял много кусочков и из разных отделов мозга. Насчет сосудов шеи - Борода - ни Амюссе, ни тромбозов я не увидел. Термин: "Прерванная асфиксия" в принципе вызывает внутреннее неприятие у всех экспертов, типа как реакция кошки на собаку .

[Alexey]

Была где-то книга Фёдорова "Постасфиктические состояния" или что-то в этом роде. Там описывается много случаев "отсроченной", "пролонгированной" асфиксии. Сам такого не встречал

[for-for]

Alexey (10.12.2007, 9:09) писал:

Была где-то книга Фёдорова "Постасфиктические состояния" или что-то в этом роде. Там описывается много случаев "отсроченной", "пролонгированной" асфиксии. Сам такого не встречал

Прошу прощения, что не могу участвовать в обсуждении – совсем нет времени. При этом предлагаю пособие Ю.А. Молина по постстрангуляционной болезни 2001 г.
В нем есть разделы, которые обсуждаются в этой теме.
скачать.

Присоединяю фото дарственной надписи автора, в которой отражается его отношение к асфиксии.

Прикрепленные файлы

•  mol.jpg (63,01К)
  Количество загрузок:: 120

[Andrey]

В англоязычной литературе есть подобного рода статьи. Можно попробовать поискать, используя ключевое слово "Near-hanging".
Например,
Salim A, Martin M, Sangthong B, Brown C, Rhee P, Demetriades D.
Near-hanging injuries: a 10-year experience.
Injury. 2006 May;37(5):435-9. Epub 2006 Feb 28.
Там в частности отмечается, что за десятилетний период исследований было обнаружено 63 выживших пациента, переживших странгуляционную асфиксию.
У них отмечены разные нарушения и повреждения. В частности имемл место опасный подъем артериального давления (??? причин они не объясняют и не искали), и аноксические повреждения головного мозга, связанные с гипоксией. Отмечено, что КТ позволяет выявить такие повреждения головного мозга. Так же отмечено, что прогноз благоприятен у пациентов с GCS (шкала ком Глазго) меньше или равной 8.

Что касается диагноза, то почему бы так и не написать: Состояние после прерванной механической асфиксии от сдавления... и т.д. А затем расписать, что было найдено.

[Вован]

Andrey (12.12.2007, 6:58) писал:

Что касается диагноза, то почему бы так и не написать: Состояние после прерванной механической асфиксии от сдавления... и т.д. А затем расписать, что было найдено.

Слово "прерванной" в данном контексте - лишнее. Коли -"Состояние после..." то и так ясно, что прерванная. А в принципе - наверное так и надо. Хотя в диагнозе, в качестве основного заболевания писать "Состояние ..." как то не по врачебному. Похоже на синдромальный диагноз!

[for-for]

Термином "состояние" я бы тоже не стал пользоваться, равно, как и "последствиями". Слишком много у них значений не только медицинского, но и статистического характера.
Почему мы, используя статистический код "асфиксия" Т71.х, выдумываем какую-то новую нозологическую единицу. Асфиксия, она и есть асфиксия. Кто-то умер сразу, кто-то прожил подольше, но в основе-то один процесс.
По-моему, мы просто зациклились на сроке наступления смерти - первые 10 минут, все же другие сроки вызывают тревогу и сомнения. И хочется редкому отступлению от привычного срока дать новое название.

[практик]

29.02. выезжал на "труп" - висельник. Когда приехали - узнали, что 5-ый по счету сосед, которому демонстрировали женщину 57лет с петлей из полотенца на шее в ванной комнате под трубами, на которых был завязан второй конец полотенца \ мы не поднимались в квартиру, но предполагаю, что это было неполное повешение \ - заметил, что она вроде как дышит. Была вызвана скорая, на которой до нашего приезда ее увезли в больницу. Я, видимо, "накаркал", и вот 7.03. из реанимации прикатили к нам.
Глянул на нее 1-им глазом - борозды не видел. Пока историю оформили, пока следак приехал дежурный, вообщем, учитывая дату - вскрытие будет в понедельник. В историю тоже пока только на титульный лист посмотрел - " Суицидальная попытка. Постасфиктическое состояние...".
Кто что может посоветовать по методологии исследования \ про ГМ я понял \.
Может чего специально посмотреть, сделать, набрать, сфоткать и т.д , учитывая редкую встречаемость - предлагаю возможность виртуально поучаствовать любому форумчанину в исследовании.

[Andrey]

Поскольку случай явно не стереотипный, у вас есть редкая возможность получить достойный материал.
Исследовать тщательно. Можно изменить порядок вскрытия и выделить комплекс "без шеи", вскрыть голову. Дать трупу "отлежаться" пока вскрываются внутренние органы и мозг и только после вскрыть шею.

Рекомендую послойный метод вскрытия шеи. Описан тут >>>
Мозг желательно осмотреть и взвесить сразу после извлечения.
Если борозда не видна можно поупражняться с кожей и взять на компрессию (с контролем).

Словом все осматривать и желательно фотографировать. Другого такого случая у вас может и не быть.

[kriminalist.ua]

"Крайне интересно от чего мужчина через сутки умирает. О гипоксическом повреждении гол. мозга при странгуляции говорить не приходится. Если он в контакт вступал и двигался самостоятельно, то гол. мозг на этот момент был не повреждён." "Сдавление шеи петлей вызывает размятие подкожно-жирового слоя и травматизацию малых сосудов, что создает условия для возникновения жировой эмболии легких" Судебная медицина учебник Н.Н. Тагаев. Что там в препаратах легких видно?