Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Прерванная асфиксия


Сообщений в теме: 30

#1 Вован Отправлено 03 Декабрь 2007 - 11:40

  • смэ
  • 1 682 сообщений
Коллеги, меня интересует вопрос о пресловутой прерванной странгуляционной асфиксии. Знаю, что в разных регионах, разных Бюро подходы к этой патологии несколько различаются. Меня интересует:
1.Кто и как пишет свидетельства о смерти?
2.Кто и от чего "хоронит"?
3. Как звучит СМдиагноз?
4. Как в заключении обосновывают причину смерти?

Сообщение отредактировал Вован: 03 Декабрь 2007 - 15:37


реклама

#2 Andrey Отправлено 07 Декабрь 2007 - 10:57

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Хорошая тема. Судя по всему, что до сих пор никто на нее не ответил - актуальная - все готовят ответы.

К имеющимся вопросам я бы добавил свои:
5. Существует ли такая асфиксия? Это миф или реальность?
6. Есть ли какие-нибудь общие установки или в каждом слдучае надо решать индивидуально?
7. Существуют ли четкие критерии такой асфиксии или дело в уровне фантазийности отдельных СМЭ или Бюро?

#3 qwer Отправлено 07 Декабрь 2007 - 11:19

  • K
  • 3 185 сообщений
Эти вопросы до сих пор остаются без ответов не только здесь, но и в специальной литературе.

Мне кажеться, что само выражение "прерванная асфиксия" есть не что иное как судебно-медицинский фольклор. Наверное нет такого состояния.
Есть постасфиктичекская энцефалопатия с некрозами мозга, различной распространенности и степени (тотальные или парциальные). Их очень хорошо описали Н.К.Пермяков, А.В. Хучуа, В.А.Туманский в своей монографии "Постреанимационная энцефалопатия".
Есть вегететивная дисфункция разной степени выраженности (клинически), как проявление поражения среднего мозга и ствола.
Как осложнения этих состояний возможны пневмонии.

#4 Вован Отправлено 07 Декабрь 2007 - 12:39

  • смэ
  • 1 682 сообщений

 Andrey (7.12.2007, 8:57) писал:

Хорошая тема. Судя по всему, что до сих пор никто на нее не ответил - актуальная - все готовят ответы.

К имеющимся вопросам я бы добавил свои:
5. Существует ли такая асфиксия? Это миф или реальность?
6. Есть ли какие-нибудь общие установки или в каждом слдучае надо решать индивидуально?
7. Существуют ли четкие критерии такой асфиксии или дело в уровне фантазийности отдельных СМЭ или Бюро?

Вот, вот! Как-то у меня нет четкого восприятия и понимания этого скользкого вопроса. Хоть и не так часто это попадается, но каждый раз смотрю на такой труп, медицинские документы из реанимации, а затем в и микроскоп с видом совершеннейшего барана.

#5 Yablok_By Отправлено 07 Декабрь 2007 - 20:30

  • team
  • 2 793 сообщений
У меня один раз был такой труп, давно, на интернатуре. Диагноз ставила - Странгуляционная болезнь. Акт искала, но что-то делся куда-то, а то бы попробовала отчитаться, так не помню :Р/> .

#6 Andrey Отправлено 08 Декабрь 2007 - 01:12

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Прерванная асфиксия - так или иначе фигурирует в СМЭ. Поэтому неплохо бы разобраться.
Может быть стоит определиться, что понимать под этим понятием.

Представим себе 3 ситуации.
1. Самоубийство. Некто делает петлю, вешается. Затем, спустя N минут веревка обрывается, но человек умирает.
Имеются все признаки: борозда, повреждение хрящей гортани и т.д. - все как при обычном повешении за исключением того, что тело не висит в петле, а лежит с этой петлей на шее.

Есть ли это прерванная асфиксия? Скорее всего нет. Скорее всего веревка оборвалась в последние мгновения жизни, когда уже все механизмы реализованы и изменить уже ничего нельзя.

2. Все то же, но после обрыва веревки человек самостоятельно встал, снял петлю, какое-то время был жив, совершал самостоятельные осознанные действия, а после, через N минут, загрузился и умер. Никаких иных механических повреждений не обнаруженно.

Есть ли это прерванная асфиксия? Без сомнения есть. Вот только я не припоминаю таких случаев. Случаи обрыва петли были, случаи с бороздами, переломаными хрящами гортани и субконъюнктивальными кровоизлияниями были, но пострадавшие оставались живы. Этого сколько угодно. Был случай смерти, спустя час после неудачного повешения, но там алкоголя в крови было столько, что осталось загадкой как человек мог в петлю-то влезть.

3. Не повешение. Воздействие на шею при том, что гистологически имела место некоторая "давность", исчисляемая часами. Часто сочетается с повреждением других регионов, например, ЧМТ.
Есть ли это прерванная асфиксия? ...

Все три ситуации принципиально различаются между собой.
Вот сколько раз я слышал об этом понятии, так всегда оно возникало в ситуации № 3.
№1 вопросов не вызывала, №2 в моей практике не встречалась, а № 3 сколько угодно.

Так вот, что считать "прерванной асфиксией"?
Определившись с этим понятием можно лучше понимать друг друга.

#7 Вован Отправлено 08 Декабрь 2007 - 06:04

  • смэ
  • 1 682 сообщений
А вот такая ситуация, Андрей. Человек - мужчина во цвете лет, абсолютно трезвый - одел на шею петельку и повис, ногами касаясь пола. Чере 2-3 мин. вбегает сын, перерезает веревку, снимат папу - папа-без сознания, вызывает скорую, мужика в реанимацию, там его приводят в чувство , он уже начинает садится на кровати, правильно в контакт вступает, а еще через сутки умирает.

#8 Andrey Отправлено 08 Декабрь 2007 - 08:33

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

А вот такая ситуация

Хорошая ситуация. Лично мне напоминает ситуацию №2.
Можно попробовать поразбираться, тем более, что смерть последовала в стационаре. После эпизода прожил больше суток.

Цитата

а еще через сутки умирает

Сразу возникает один из главных в таких ситуациях вопрос:
"При каких обстоятельствах наступила смерть"?
Это вопрос можно сформулировать иначе:
"Что обусловливало тяжесть состояния перед смертью"? Подразумевается: симптомы, синдромы, гемодинамика и анализы. Еще лучше нозология, но тогда бы и вопросов не возникало.

#9 Вован Отправлено 08 Декабрь 2007 - 09:54

  • смэ
  • 1 682 сообщений
Были с-мы отека головного мозга, выраженные причем. Все(!) анализы в норме. На секции - выраженная странгуляция на миндалинах морзжечка - тот же отек, в принципе - и более ничего. Даже легкие не особо асфиктические. Гистологии исчо нету.

#10 Boroda Отправлено 08 Декабрь 2007 - 11:34

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Крайне интересно от чего мужчина через сутки умирает. О гипоксическом повреждении гол. мозга при странгуляции говорить не приходится. Если он в контакт вступал и двигался самостоятельно, то гол. мозг на этот момент был не повреждён.

Отчего умер тогда? Классическим осложнением в подобых случаях является тромбозирование одной или двух a. carotis communis на месте надрывов интимы, возникших при перерастяжении сосудов при странгуляции.

Ещё нередко встречаются отёки гортани после попытки удавления.

Что было с сосудами шеи?

#11 vulture Отправлено 08 Декабрь 2007 - 11:46

  • смэ
  • 3 016 сообщений
У нас термин "прерванная" для асфиксии не в ходу, употребляется обычно "пролонгированная" асфиксия для случаев обрыва/вынимания из петли и смерти в стационаре, куда доставляют после покушения на самоубийство. Т.е. близко к 1-й группе по классификации Андрея. Как правило, потерпевший все время пребывания в больнице до наступления смерти находится в коме. Встречаются такие случаи нечасто: за все время моей работы СМЭ - не более десятка.
Случаев, отнесенных ко 2-й группе, не встречал ни разу! Очень интересно!

#12 Вован Отправлено 08 Декабрь 2007 - 12:11

  • смэ
  • 1 682 сообщений
У меня был случай еще почище лет 15 назад: петля-вытащили-без сознания сутки в реанимации-пришел в себя - нормальный контакт-в терапию - через 5 суток после петли тихохонько и незаметненьно отшел. Насклько помню макро не было ничего. Гистологи нашли мелкоочаговые некрозы в-ва мозга, причем во всех областях. Благо взял много кусочков и из разных отделов мозга. Насчет сосудов шеи - Борода - ни Амюссе, ни тромбозов я не увидел. Термин: "Прерванная асфиксия" в принципе вызывает внутреннее неприятие у всех экспертов, типа как реакция кошки на собаку .

#13 Alexey Отправлено 10 Декабрь 2007 - 08:09

  • смэ
  • 716 сообщений
Была где-то книга Фёдорова "Постасфиктические состояния" или что-то в этом роде. Там описывается много случаев "отсроченной", "пролонгированной" асфиксии. Сам такого не встречал

#14 for-for Отправлено 10 Декабрь 2007 - 10:55

  • смэ
  • 1 944 сообщений

 Alexey (10.12.2007, 9:09) писал:

Была где-то книга Фёдорова "Постасфиктические состояния" или что-то в этом роде. Там описывается много случаев "отсроченной", "пролонгированной" асфиксии. Сам такого не встречал

Прошу прощения, что не могу участвовать в обсуждении – совсем нет времени. При этом предлагаю пособие Ю.А. Молина по постстрангуляционной болезни 2001 г.
В нем есть разделы, которые обсуждаются в этой теме.
скачать.

Присоединяю фото дарственной надписи автора, в которой отражается его отношение к асфиксии.

Прикрепленные изображения

  • Прикрепленное изображение: mol.jpg


#15 Andrey Отправлено 12 Декабрь 2007 - 08:58

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
В англоязычной литературе есть подобного рода статьи. Можно попробовать поискать, используя ключевое слово "Near-hanging".
Например,
Salim A, Martin M, Sangthong B, Brown C, Rhee P, Demetriades D.
Near-hanging injuries: a 10-year experience.
Injury. 2006 May;37(5):435-9. Epub 2006 Feb 28.
Там в частности отмечается, что за десятилетний период исследований было обнаружено 63 выживших пациента, переживших странгуляционную асфиксию.
У них отмечены разные нарушения и повреждения. В частности имемл место опасный подъем артериального давления (? причин они не объясняют и не искали), и аноксические повреждения головного мозга, связанные с гипоксией. Отмечено, что КТ позволяет выявить такие повреждения головного мозга. Так же отмечено, что прогноз благоприятен у пациентов с GCS (шкала ком Глазго) меньше или равной 8.

Что касается диагноза, то почему бы так и не написать: Состояние после прерванной механической асфиксии от сдавления... и т.д. А затем расписать, что было найдено.

#16 Вован Отправлено 12 Декабрь 2007 - 09:53

  • смэ
  • 1 682 сообщений

 Andrey (12.12.2007, 6:58) писал:

Что касается диагноза, то почему бы так и не написать: Состояние после прерванной механической асфиксии от сдавления... и т.д. А затем расписать, что было найдено.

Слово "прерванной" в данном контексте - лишнее. Коли -"Состояние после..." то и так ясно, что прерванная. А в принципе - наверное так и надо. Хотя в диагнозе, в качестве основного заболевания писать "Состояние ..." как то не по врачебному. Похоже на синдромальный диагноз!

#17 for-for Отправлено 12 Декабрь 2007 - 20:25

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Термином "состояние" я бы тоже не стал пользоваться, равно, как и "последствиями". Слишком много у них значений не только медицинского, но и статистического характера.
Почему мы, используя статистический код "асфиксия" Т71.х, выдумываем какую-то новую нозологическую единицу. Асфиксия, она и есть асфиксия. Кто-то умер сразу, кто-то прожил подольше, но в основе-то один процесс.
По-моему, мы просто зациклились на сроке наступления смерти - первые 10 минут, все же другие сроки вызывают тревогу и сомнения. И хочется редкому отступлению от привычного срока дать новое название.

#18 практик Отправлено 08 Март 2008 - 14:16

  • смэ
  • 51 сообщений
29.02. выезжал на "труп" - висельник. Когда приехали - узнали, что 5-ый по счету сосед, которому демонстрировали женщину 57лет с петлей из полотенца на шее в ванной комнате под трубами, на которых был завязан второй конец полотенца \ мы не поднимались в квартиру, но предполагаю, что это было неполное повешение \ - заметил, что она вроде как дышит. Была вызвана скорая, на которой до нашего приезда ее увезли в больницу. Я, видимо, "накаркал", и вот 7.03. из реанимации прикатили к нам.
Глянул на нее 1-им глазом - борозды не видел. Пока историю оформили, пока следак приехал дежурный, вообщем, учитывая дату - вскрытие будет в понедельник. В историю тоже пока только на титульный лист посмотрел - " Суицидальная попытка. Постасфиктическое состояние...".
Кто что может посоветовать по методологии исследования \ про ГМ я понял \.
Может чего специально посмотреть, сделать, набрать, сфоткать и т.д , учитывая редкую встречаемость - предлагаю возможность виртуально поучаствовать любому форумчанину в исследовании.

#19 Andrey Отправлено 09 Март 2008 - 09:34

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Поскольку случай явно не стереотипный, у вас есть редкая возможность получить достойный материал.
Исследовать тщательно. Можно изменить порядок вскрытия и выделить комплекс "без шеи", вскрыть голову. Дать трупу "отлежаться" пока вскрываются внутренние органы и мозг и только после вскрыть шею.

Рекомендую послойный метод вскрытия шеи. Описан здесь>>>
Мозг желательно осмотреть и взвесить сразу после извлечения.
Если борозда не видна можно поупражняться с кожей и взять на компрессию (с контролем).

Словом все осматривать и желательно фотографировать. Другого такого случая у вас может и не быть.

Сообщение отредактировал АНТ: 03 Ноябрь 2012 - 10:41


#20 kriminalist.ua Отправлено 13 Декабрь 2009 - 23:33

  • участник
  • 2 сообщений
"Крайне интересно от чего мужчина через сутки умирает. О гипоксическом повреждении гол. мозга при странгуляции говорить не приходится. Если он в контакт вступал и двигался самостоятельно, то гол. мозг на этот момент был не повреждён." "Сдавление шеи петлей вызывает размятие подкожно-жирового слоя и травматизацию малых сосудов, что создает условия для возникновения жировой эмболии легких" Судебная медицина учебник Н.Н. Тагаев. Что там в препаратах легких видно?

#21 pisockij Отправлено 03 Ноябрь 2012 - 07:34

  • участник
  • 22 сообщений

 Вован (08 Декабрь 2007 - 06:04) писал:

А вот такая ситуация, Андрей. Человек - мужчина во цвете лет, абсолютно трезвый - одел на шею петельку и повис, ногами касаясь пола. Чере 2-3 мин. вбегает сын, перерезает веревку, снимат папу - папа-без сознания, вызывает скорую, мужика в реанимацию, там его приводят в чувство , он уже начинает садится на кровати, правильно в контакт вступает, а еще через сутки умирает.

КЛАССИКА,ТАКОЕ ПРОИСХОДИТ В 100% СЛУЧАЕВ.

#22 pisockij Отправлено 03 Ноябрь 2012 - 07:37

  • участник
  • 22 сообщений
ВОПРОС МОЖЕТ И НЕ ПО ТЕМЕ. А ВОТ ОВАЛЬНЫЕ КРОВОПОДТЕКИ И ПОЛУ ЛУННЫЕ ССАДИНЫ КАК С НИМИ БЫТЬ? ГИСТОЛОГИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНА? И ЧТО ТАМ МОЖНО ОБНАРУЖИТЬ?

#23 Дудок Отправлено 03 Ноябрь 2012 - 17:25

  • K
  • 978 сообщений
Недавно было вскрытие трупа, где смерть наступила через 5 часов после операции протезирования тазобедренного сустава. Больной в ходе операции во время разработки костного канала дал одышку и судороги. Из состояния вывели и операцию продолжили. Затем все повторилось.
На вскрытии: неравномерное малокровие лёгких, отек-набухание головного мозга с ущемлением ствола в БЗО, парциальные некрозы в дне 4 желудочка. Гистологически - жировая эмболия сосудов легких средней степени (по Аддкину).
Обратило внимание, что некрозы мозга располагались в бассейне базилярной артерии, которая, в отличие от других, была скомпрометирована стенозирующей до 20% бляшкой. Где тонко - там и рвется. При отсутствии скомпрометированного бассейна кровообращения, постаноксическая энцефалопатия проявляется равномерно во всех отделах головного мозга. Наиболее подвержены действию гипоксии высокоспециализированные элементы, т.е.- кора и подкорковые ядра.

#24 Aklim Отправлено 05 Ноябрь 2012 - 08:53

  • K
  • 283 сообщений

 Вован (08 Декабрь 2007 - 06:04) писал:

А вот такая ситуация, Андрей. Человек - мужчина во цвете лет, абсолютно трезвый - одел на шею петельку и повис, ногами касаясь пола. Чере 2-3 мин. вбегает сын, перерезает веревку, снимат папу - папа-без сознания, вызывает скорую, мужика в реанимацию, там его приводят в чувство , он уже начинает садится на кровати, правильно в контакт вступает, а еще через сутки умирает.

Ничего не напоминает? Мне напомнило клинику ДАП (диффузное аксональное повреждение). Почему то сбросили со счетов чистую механику – перерастяжение аксонов с повреждениями миелиновых оболочек и полными контрактурами аксонов в стволовых отделах мозга и ниже лежащих отделах спинного мозга. Может стоит поискать на этих участках эозинофильные шары, участки демиелинизации, разрывы аксонов? Может выйдем на другой механизм наступления смерти при повешении?

Сообщение отредактировал Aklim: 05 Ноябрь 2012 - 08:54


#25 LEX Отправлено 05 Ноябрь 2012 - 15:58

  • K
  • 5 176 сообщений

Цитата

Мне напомнило клинику ДАП
это кто ж с ДАПом приходит в сознание, сам садится и разговаривает. а потом помирает?

#26 Deni Отправлено 05 Ноябрь 2012 - 16:58

  • K
  • 3 063 сообщений
да и шея вытягивается за 2-3 минуты не настолько, чтобы аксоны в стволе рвались 8(/> хотя, если надо "внести вклад в науку", то почему бы и нет...

#27 Aklim Отправлено 05 Ноябрь 2012 - 21:21

  • K
  • 283 сообщений

 LEX (05 Ноябрь 2012 - 15:58) писал:

это кто ж с ДАПом приходит в сознание, сам садится и разговаривает. а потом помирает?

По моему подобных случаев описано достаточно много. Во время так называемого терапевтического "окна" пострадавший вполне может совершать активные действия.

Что касаемо повреждений аксонов при повешении. Об этом упоминается во многих источниках, но там была смерть на месте, и особого значения такому факту не придавалось, так как очевидной была причина смерти - асфиксия. Согласен что за 2-3 минуты у висельника который повесился на батарее или спинке кровати, шея не вытянется. А спрыгнув со стола, чтобы ноги касались пола, порвутся аксоны? Так что есть повод проверить эту версию при прерваной асфиксии при повешении, возможно с другим механизмом наступления смети- Аксональные повреждения стволового отдела мозга при повешении- и никакой асфиксии.

#28 Edwin Отправлено 06 Ноябрь 2012 - 11:40

  • tеаm
  • 6 327 сообщений
Уважаемый Aklim!

Никакого "терапевтического окна" при ДАП не бывает и быть не может. ДАП имеет классическую клиническую картину, которая характеризуется комой с момента травмы до момента наступления смерти. ДАП клиницисты так и выставляют.

- в анамнезе травма головы
- с момента травмы кома
- на КТ и магнитном резонансном томографе никаких изменений в гол. мозге нет
подозрение на ДАП.

Если была фаза просыпания пациента с возможностью активного общения, то это не ДАП.

Дап это прямое травматическое повреждение аксонов, которые в момент повреждения разрушаются и уже никогда не могут функционировать. Это всё равно что при полных переломах всех костей нижних конечностей после падения с 5 этажа вы вдруг начнёте ожидать, что потерпевший в момент "терапевтического окна" убежит с места происшествия. Если он убежал и спрятался, то ноги ему позднее переломали, а не в момент падения. Так и с ДАП. Если проснулся и общался, то аксоны были не повреждены. Иначе бы не смог он этого делать.

#29 LEX Отправлено 06 Ноябрь 2012 - 15:27

  • K
  • 5 176 сообщений

Цитата

Аксональные повреждения стволового отдела мозга при повешении- и никакой асфиксии.
что-то никак представить не могу- вешается человек за шею- с чего именно в стволе мозга аксоны перерастянутся ?Где точки приложения сил. их растягивающих? вроде бы растягиваться должны ткани ниже петли- петля держит. вес тела вниз тянет ...а ствол тут причем ? :wow:/> или тут какие-то неизвестные мне механизмы в дело включаются?тогда поясните тупому, пожалуйста

#30 Aklim Отправлено 06 Ноябрь 2012 - 18:22

  • K
  • 283 сообщений

 LEX (06 Ноябрь 2012 - 15:27) писал:

Цитата

Аксональные повреждения стволового отдела мозга при повешении- и никакой асфиксии.
что-то никак представить не могу- вешается человек за шею- с чего именно в стволе мозга аксоны перерастянутся ?Где точки приложения сил. их растягивающих? вроде бы растягиваться должны ткани ниже петли- петля держит. вес тела вниз тянет ...а ствол тут причем ? :wow:/> или тут какие-то неизвестные мне механизмы в дело включаются?тогда поясните тупому, пожалуйста

Конечно я имел в виду прежде всего стволовую часть мозга. Спинной мозг более менее фиксирован в позвоночнике на месте своими корешками ( может поэтому они по русски так и называются), в то время как выше лежащие участки ничем не фиксированы. По этому вполне логично ожидать каких либо повреждений на этом участке мозга, когда череп фиксирован на определенном уровне а тело продолжает двигаться по инерции после придания ему ускорения( соскакивание с возвышения с петлей на шее). Я уже упоминал, что повреждения аксонов при повешении описаны многими авторами. Как мне представляется степень повреждения аксонов может быть различная, и определяться кроме индивидуальных особенностей организма, именно тем приданным ускорением и это напрямую может повлиять на клинику. Более всего страдают от перерастяжения именно миелиновые оболочки аксонов. Они(миелиновые оболочки)прервавшись, когда сам аксон еще цел, как резинка подтягиваются к разным концам аксона. В итоге мы получаем так называемые эозинофильные шары, видные на ГЭ. Этот процесс не мгновенный, при ДАП яркая картина возникает по прошествии суток. Конечно это мои домыслы, которые нужно проверять.
Что касается клиники ДАП. Источник, который вплотную занимался этой темой, и приводил конкретные примеры на семинаре в том числе и с кратковременным светлым промежутком при ДАП, подтвердил что это конечно не классика но это встречается, и обещал дать ссылки после праздника ( в РБ 7.10 - как в старые времена праздник, только по другому называется). По моему ДАП достаточно актуальная тема, чтобы ее вновь поднять на форуме.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru