Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Язва желудка с кровоточащим сосудом


Сообщений в теме: 10

#1 Edwin Отправлено 30 Ноябрь 2007 - 16:46

  • tеаm
  • 6 376 сообщений
Уважаемая Bella поделилась с нами интересным случаем гастродуоденального кровотечения. В процессе обсуждения возник вопрос:

А точно ли это пенёк сосуда, который видно в дне язвы? Почему мы видим пересечённый сосуд? Где вторая часть? И почему мы не стенку сосуда со стороны видим, а какой-то "пенёк". Большинство экспертов сразу подтвердило, что на практике действительно так всё и выглядит. Объяснения феномену не было дано. Андрей совершенно справедливо заметил, что неплохо было бы гистологически подобный случай поисследовать.

Делюсь моим недавним наблюдением

Мужчина средних лет обнаружен мёртвым дома. На вскрытии: смертельное кровоизлияние из язвы желудка.
Прикрепленное изображение: GastrA.jpg Фото 1
Случай банальный если бы не обратил на себя внимание торчащий в просвет желудка, как "пенёк", сосудик, который располагался на краю язвы
Прикрепленное изображение: GastrB.jpg Фото 2
Т.е. макроскопически это было единственное место, где были видны не только свёртки крови на поверхности, но и участок на фото.
Было принято решение сделать серию гистосрезов для того, чтобы найти вторую "отрезанную" часть этого сосудика.
Привожу серию гистосрезов начиная с центра "сосудика". Первая фотография для ориентации. В левом углу видны остатки слизистой желудка, которая пропадает при переходе на стенку и дно язвы.
Прикрепленное изображение: Gastr1.jpg Фото 3
Видно, на срезе округлое образование, которое открывается в просвет желудка. Одновременно под слизислой видно артерию, но она никак не изменена и связи с нашим "образованием на поверхности" не имеет.
Прикрепленное изображение: Gastr2.jpg Фото 4
При продвижении к периферии становится видно, что "образование" на поверхности переходит в канал, т.е. очень похоже на сосуд. Одновременно артерия в глубине начинает подходить к поверхности и, тем самым, к нашему "пеньку".
Прикрепленное изображение: Gastr3.jpg Фото 5
На следующем срезе видно, что артерия разрывается и открывается в идущий с поверхности канал от нашего "пенька".
Прикрепленное изображение: Gastr4.jpg Фото 6
Следующий срез подтверждает это ещё раз. Артерия действительно разорвана на стороне, обращённой к поверхности слизистой желудка. Последующие срезы показывают, что за отрезком с разрывом стенки артерия опять пропадает в подслизистом слое и никаких особенностей не имеет.
Прикрепленное изображение: Gastr5.jpg Фото 7
Прикрепленное изображение: Gastr6.jpg Фото 8

реклама

#2 Edwin Отправлено 30 Ноябрь 2007 - 17:32

  • tеаm
  • 6 376 сообщений
И наверное последние снимки. Переход стенки артерии или переход разрыва в канал в конгломерате тромботических масс.
Прикрепленное изображение: Gastr7.jpg

И ближайщее рассмотрение самого "пенька" показывает, что это вообще никакой и не сосуд, а просто полость в толще смешанного тромба с сеткой фибрина и пойманными в ней красными и белыми клетками крови.
Прикрепленное изображение: Gastr8.jpg

Выводы:
1. Причиной смерти явился действительно разрыв артерии стенки желудка на краю язвы желудка с кровоизлиянием в просвет желудка.
2. Разрыв артерии располагался на стороне, обращённой к просвету желудка.
3. Саму автерию на поверхности язвы было не видно.
4. Видимый "пенёк" на стенке язвы импонирующий, как "сосуд" на самем деле таковым не является. Это обманчивое впечатление создаётся в результате наблюдения разрыва полости или канала в толще покрывающего дно язвы желудка тромба. Этот тромб формирует в своей глубине канал, который выполняя роль сосуда и открывается, собственно слепо в полость желудка.
5. Наличие "пенька" важно с морфологической точки зрения, так как позволдяет с большой долей вероятности в его близи найти разрыв стенки повреждённого язвой сосуда.

Резюме:
Выссказанные сомнения в анатомической возможности наблюдения "среза сосуда" в дне язвы подтвердились. На самом деле при описании сосудов в краю язвы, когда они выглядят, как "пенёк" речь должна идти не о кончике сосуда, а об отверстии канала в глубине тромботических масс.

#3 Valerich Отправлено 01 Декабрь 2007 - 07:49

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Edwin, просто класс! Наблюдение, на мой взгляд, имеет огромное значение не столько с нашей судебно-медицинской, сколько с клинической точки зрения. Ведь получается, что пытаться остановить, пусть даже временно, кровотечение из этого "пенька" во время операции бесполезно!

#4 Andrey Отправлено 01 Декабрь 2007 - 09:55

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Спасибо Эдвин!

Однако этой серии снимков можно дать иное объяснение.
Давайте пронумеруем гистологическую серию сверху вниз.
Сразу закрадывается подозрение, что второй и третий снимок перепутаны. Но не суть дело.
Уберем лишнее и наложим дырки одну на другую.
См рисунки.
Прикрепленное изображение: 1231_001.jpg


Затем просто соединим в одну трубу.
Прикрепленное изображение: 1231_002.jpg
Получится вполне нормальная извилистая труба, которая ветвится (ветви я стер) и тянется себе в стенке желудка.
Только гистологически разные отделы этой трубы выглядят несколько иначе. То что сверху некротизировано, те колена, что снизу - как им и положено быть, нормальные.

Т.е. на всех снимках есть одна и таже артерия.

К вопросу о концах.
Теперь насчет пенька не дающего покоя доблестному Эдвину.
Можно сходу придумать массу объяснений. Что-нить там о сокращении оставшихся в живых мышц и втягивании одного конца и т.д. Но не будем ударяться в схоластику.
Совершенно очевидно, что концы находятся в неодинаковом состоянии. По одному из низ кровь притекает, сохраняется какое-никакое давление, другой - в сложных условиях: давления в его просвете нет, крови тоже, контакт с кислотой - ну как тут не съежиться от горя. Или свертком не прикрыться. Там на снимке есть много таких участков.

Гистология и серийные срезы тут скорее всего мало помогают. Слишком большие расстояния для гистологии. Проще макроскопически препарировать. Если сосуд виден глазом, то и отпрепарировать его не сложно. И второй конец найти тоже можно.

Эдвин конечно прав - не все так просто для въедливого ума.
В общем если кто вскроет аналогичную язву и не сфоткает ее и не поищет второй конец будет записан в предатели :)/>

#5 Edwin Отправлено 01 Декабрь 2007 - 10:23

  • tеаm
  • 6 376 сообщений
Андрей! Спасибо за классную реконструкцию.
Дело в том, что никакой стенки артерии в тромботических массах небыло. Смотрите предпоследний срез. Я специально его сделал. Это место перехода артерии в тромб. Да и последний срез показывает, что это часть тромба. Так что не исключаю, что в других каких-то случаях может и сам сосуд на поверхность выходить, но в моём случае такого небыло.

Естественно с одним случаем шашкой махать глупо :)/> Надо дальше понаблюдать. Ещё бы парочку случаев набрать и тогда уже уверенность придёт.

Какое это значение для клиники имеет? Дело в том, что в живую всё иначе выглядело. Всё дно язвы было покрыто толстыми красными свёртками. Я долго мыл язву под струёй проточной холодной воды, но кое где всё равно красные фрагменты красного тромба висеть остались. Так что думаю, что если бы клиницисты эндоскопом залезли, то им бы пришлось всё мыть. И они, если не ошибаюсь, ищут глазом источник кровотечения и коагулируют это место до тех пор пока ничего больше не течёт. Я написал, что "пенёк" вообще-то помогает здорово разрыв искать. Так что если бы они начали в этом месте всё прижигать, то видимо и глубже лежащую артерию прижгли бы.

#6 vulture Отправлено 01 Декабрь 2007 - 11:22

  • смэ
  • 3 032 сообщений
Андрей, мысль твоя, конечно, оригинальная и рисуешь ты красиво, но для доказательсттв этого маловато.
Если уж йсть сомнения "тромб или артерия" (на г+э кто-то видит артерию, кто-то нет) - надо красить на эластику (присутствие эластической мембраны - достоверный признак сосуда артериального коллектора)и по ВАн Гизону (фиброз стенок артерии в дне язвы - один из обязательных признаков хронического течения язвы). И все дела!
Без этих признаков доказать стенку артерии в "верхне полости" на снмках нельзя.

#7 Edwin Отправлено 01 Декабрь 2007 - 12:16

  • tеаm
  • 6 376 сообщений
Эти срезы и есть фото с окраски на эластику. Гемотоксилин-эозин я не стал фотографировать. Видно плохо.
Фото 6 я оставил в оригинальном размере. Кликните на картинку и посмотрите. Эластическую мембрану даже так видно.

Это конечно самые малые обзорные увеличения. Больше не впихивается под мой микроском, да и поле освещается очень неровно, хотя у меня даже специальная линза есть для обзорных снимков. В общем, качество меня не удовлетворяет. Но это предел моей системы. Лучше фото не выходят. Большие увеличения, кстати лучше получаются, но там на снимке из-за малого поля обзора вообще не разобраться где и что.

Так что эластику посмотрел, поэтому и пишу, что не сосуд это никакой. Ну а фото с микроскопа по качеству меня удовлетворяют, но не более. Даже хорошими снимки назвать не могу. Всё же в фотографии техника на 70% всё определяет.

#8 Andrey Отправлено 01 Декабрь 2007 - 21:27

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Тогда давайте разберемся.
1. Какая окраска использовалась в данном случае. Об этом неичего нет в первом сообщении, позже есть указание, что это окраска на эластику. Хотелось бы уточнить какая именно.
Тут мало какой-то одной окраски. Непременно нужен и ГЭ и эластика и ван Гизон.

2. У меня есть сомнения, что верхний отрезок трубы не является сосудом. Даже при таком увеличении там прослеживаются какие-то структуры. Не забывайте, что этот участок подвергался воздействию ферментов желудочного сока и соляной кислоты и структура его может сильно измениться. Поэтому ван Гизон ни как не помешал бы.

Нельзя ли дать картинку стенки части трубы на поверхности с большим увеличением, например, из среза на картинке Gastr5.

Мои сомнения объясняются тем, что макроскопически этот пенек не похож на тромботические массы ни по своему виду, ни по цвету. Обычно после разрыва сосуда проходит не так уж много времени и фибрин попросту не успевает так организоваться, чтобы строить сложные макро структуры и каналы. В этом случае помогают окраски на степень зрелости фибрина, типа MSB или ее руского аналога ОКГ.

Я не припомню работ, посвещенных этим пенькам, когда бы утверждалось что-либо подобное. Не значит, что их нет, но вот не попадались. Так что если версия Эдвина подтвердится, то ему срочно публиковать такое надо :)/>

#9 Edwin Отправлено 08 Декабрь 2007 - 12:23

  • tеаm
  • 6 376 сообщений
Выставляю серию фотографий. Это срез Gastr5. Окраска Ван-Гизон. Снимал по левой стенке сосуда и шёл снизу-вверх. Почти все фотографии должны перекрываться. Их можно теоретически "склеить", то тогда получится гигантский файл. Я вообще все фотки до 1000 пикселей по ширине сжал. Вообще-то для разбора гистосрезов нужна какая-то другая техническая платформа. Хочется как бы самому по кадру в полном разрешении полазить, но это требует больших файлов. Опять же трафик и скорость будут страдать. Мне лично всё равно, но у многих не безлимитка стоит, да и скорость ограничена. Может специальный Histo-Space для тех у кого скорость доступа большая сделать и там оригиналы в больших разрешениях выкладывать?
Прикрепленное изображение: Gastr5_1.jpgПрикрепленное изображение: Gastr5_2.jpgПрикрепленное изображение: Gastr5_3.jpg_3.jpg]Прикрепленное изображение: Gastr5_4.jpg
Прикрепленное изображение: Gastr5_5.jpgПрикрепленное изображение: Gastr5_6.jpgПрикрепленное изображение: Gastr5_7.jpg_7.jpg]Прикрепленное изображение: Gastr5_8.jpg

#10 Bella Отправлено 11 Декабрь 2007 - 20:54

  • смэ
  • 492 сообщений
Повторюсь, что очень благодарна за наблюдения.
С меня тот еще фотограф, но мне приспичило, я попробую дойти до кафедры и перефотать препараты. Дискусия будет обязательна показана врачу, который вскрывал наш случай.
Такое у нас на моей пямяти - второе. То есть рано или поздно будет, думаю, еще, и предателем не буду - заставлю весь желудок нарезать :)/>

#11 Andrey Отправлено 12 Декабрь 2007 - 07:23

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Я все-таки хотел бы в начале уточнить. Что первая серия, что вторая, такое впечатление, раскрашены одинаково. Однако было указано, что первая серия - это окраска на эластику, а эта, вторая, по ван Гизону.

Ни та ни эта не похожи ни на эластику ни на ван Гизон. Конечно существуют всяческие модификации, но что одна, что другая - окраски селективные и не зная что и как красится трудно анализировать.

У меня под рукой нет книг, потому пишу по памяти. Поправте, если ошибся. Классическая окраска на эластику - с орсеином. Все красится в мутно-розовато или коричневато бледный цвет, а эластические мембраны в интенсивный красно-коричневый, иногда почти черный.

Окраска ван Гизона использует пикрофуксин и гематоксилин Вейгерта. Поэтому в классике ядра должны быть почти черными, коллагеновые волокна ярко-красные, мышечные и эластика - желтые, нервные волокна, кстати, желто-серые, что пролучается в умелых руках.

Но вот на разнице ярко-красного коллагена и желтой мышечной (да и, пожалуй, остальной ткани) и строится дифдиагностика (особенно это удобно во всякого рода мягкотканных опухолях).

В данном случае я вообще не вижу желтого ни там ни там, хотя в обоих случаях присутствует ярко-красный, что, однако мало что доказывает - коллаген и так крастится весьма интенсивно.

Тем не менее хотелось бы прояснить этот момент. Это важно, поскольку окраски эти капризные, зависят от многих факторов: и традиций, и квалификации лаборантов, и реактивов, и конкретных методов, и личных предпочтений...



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru